Роды II срочные в головном предлежании. БП 6ч 40мин. ОАГА. ЭКО Iст. Интергенетический интервал 10 лет

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Роды II срочные в головном предлежании. БП 6ч 40мин. ОАГА. ЭКО Iст. Интергенетический интервал 10 лет

КУРАТОР-СТУДЕНТ ГРУППЫ №31, 4-ГО КУРСА,

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА: Герасина Юлия Вячеславовна

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ И. А. Салов

РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ К.М. Карагезян

Общие сведения о больной

Фамилия, имя, отчество: ХХХ

Возраст: 28.08.1987г. (29лет)

Профессия: Домохозяйка

Место жительства: г. Саратов

Дата поступления: 31.01.2017г.

Дата начала и окончания курации: 31.01.17 - 3.02.17г.

Жалобы: На отхождение околоплодных вод с 22.00, в большом количестве (1,5 литра), регулярные схватки с 21.00 30.01.17г.

История жизни больной

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Условия быта удовлетворительные.

Общие заболевания: ветряная оспа, чесотка, истинная экзема. Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен.

Курение с 13 лет.

Менструация с 12 лет по 5 дней через 28 дней.

Начало половой жизни с 16 лет.

Гинекологические заболевания: ДЭК п/ эрозии шейки матки (2010г.)

Предыдущие беременности: I-в 2007 г. Роды срочные, в срок, вес 3450, осложнение - расхождение швов на промежности, заживали вторичным натяжением, II,III,IV,V,VI - артифициальный аборт, без осложнений, VI- данная.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное. Кожа, зев и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы без патологии, мягкие. Региональные лимфатические узлы не увеличены. Видимых отеков нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличен за счет беременности до 40 недель матки. Сердебиение плода 140 в минуту, ясное, ритмичное.

Система органов дыхания

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластичная, резистентная, безболезненная. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный легочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 6 см по средней подмышечной линии. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сердечный горб отсутствует, выпячиваний и втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 76 уд/мин. АД на правой руке 110 и 70 мм рт.ст., на левой - 100 и 70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 76 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.

Система органов пищеварения

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

Специальное акушерское исследование

Размеры таза. Distantia spinarum - 26 см. Distantia cristarum - 28 см. Distantia trochanterica - 34 см. Conjugata externa - 20 см. Крестцовый ромб - - 12х12 см. Индекс Соловьева - 16 см.

Матка соответствует 40 неделям беременности, безболезненная, схватки по 40 секунд через 5 минут, регулярные, с полным расслаблением миометрия в паузах. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Влагалищное исследование

срочные роды околоплодный излитие

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена. Раскрытие маточного зева 5-6см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка плода, слегка прижата ко входу в малый таз. Крестцовая впадина емкая. Деформаций костей малого таза нет. Диагональная конъюгата больше 12 см. Выход таза без особенностей. Ампула прямой кишки свободная. Слизистая подвижная. Выделения - обильные околоплодные воды 1,5 л.

Предполагаемая масса плода:

А. по Жорданиа И.Ф.: 3566г

Б. По Бубличенко Л .И.: 4100г

В. По Стройковой З.С: 3570г

Г. по Ланковицу: 3890г

Д. По Джонсону: 3685г

Срок беременности:

по дате последней менструации - 01,02,17г.

первому шевелению плода - не помнит

первой явке в консультацию - 08,02,17г.

данным ультразвукового исследования - 08,02,17г.

Клинический диагноз

I период II срочных родов в головном предлежании. Ранее излитие околоплодных вод. Многоводие. БП 6ч 40мин. Интергенетический интервал 10 лет. ОАГА. ЭКО Iст. Хронический бронхит курильщика, ремиссия. Ожирение I ст. Гестационный тиреотоксикоз. Истинная экзема. Хронический бескаменный холецистит, ремиссия. ХВГП

План обследования больной

ОВД, режим стационарный

ОАК, т/ц

Группа крови, Rh, RW

Протеинограмма, коагулограмма

ПТИ, ВСК, Ht, V, Ur, Cr

АлТ, АсТ, Chol, Bil, ЩФ

ОАМ, бак.посев мочи, кал на я/г

Мазок на g/n, бак.посев из с/канала

ЭКГ, УЗИ+ДМИ, КТГ плода

План ведения родов

Учитывая предполагаемое соответствие размеров головки плода размерам таза матери, роды вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков, адекватного обезболивания.

В родах следить за сократительной деятельностью миометрия, вставлением и продвижением головки, внутриутробным состоянием плода ( КТГ - мониторинг).

Учитывая ОАГА, VII беременность - роды вести с иглой в вене с профилактикой кровотечения во II и III периоде родов.

Окончательный диагноз

Роды II срочные в головном предлежании. Ранее излитие околоплодных вод. Многоводие. БП 6ч 40мин. ОАГА. ЭКО Iст. Интергенетический интервал 10 лет. Хронический бронхит курильщика, ремиссия. Ожирение I ст. Гестационный тиреотоксикоз. Истинная экзема. Хронический бескаменный холецистит, ремиссия. ХВГП. Эпизиотомия, эпизиоррафия по Шуте -Донати.

Дневники

Эпикриз

ФИО: ПОВ, 29 лет

Находилась в роддоме с 31.01.2017 по 04.02.2017г.

Основной: Роды II срочные в головном предлежании. Ранее излитие околоплодных вод. Многоводие. БП 6ч 40мин. ОАГА. ЭКО Iст. Интергенетический интервал 10 лет. Хронический бронхит курильщика, ремиссия. Ожирение I ст. Гестационный тиреотоксикоз. Истинная экзема. Хронический бескаменный холецистит, ремиссия. ХВГП. Эпизиотомия, эпизиоррафия по Шуте -Донати.

Родился ребенок живой, женского пола, вес: 3080г, рост: 50см, оценка по Апгар: на 1минуту: 8 баллов, на 5 минуту: 9 баллов.

Дата родов: 31.01.17 03:40

Роды произошли через естественные родовые пути

Общая продолжительность родов: 6ч. 45 мин.

Характер околоплодных вод: светлые

Родился ребенок женского пола, вес 3080г, рост 50 см, окружность головы 36см, груди 35 см

Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.

Течение послеродового периода гладкое. УЗИ гениталий 02.02.17 норма.

ОАК: эр - 3,78, лейкоциты - 10,2, Hb - 112, тромбоциты - 241, СОЭ - 25

ОАМ: 01.02.17 норма

Мазок на флору от 01.02.17 норма

Бак исследование плаценты - норма

Рекомендации

1. Наблюдение врача гениколога в женской консультации.

2. Контроль ОАК, ОАМ, мазков на флору амбулаторно.

3. Барьерный метод контрацепции.

4. Половой и физический покой 2 месяца.

5. УЗИ молочных желез амбулаторно.

6. Проведена беседа о необходимости грудного вскармливания и контрацепции.

Размещено на Allbest.ru