Внутрибрюшинные осложнения острого аппендицита

Размещено на http://www.allbest.ru/

УИРС на тему:

«Внутрибрюшинные осложнения острого аппендицита »

Гродно 2016

Проблема осложнений острого аппендицита и операции аппендэктомии является чрезвычайно актуальной, если учесть то количество операций, которой производится каждый год. В связи с этим, совершенно понятны стремления четко установить причины тех осложнений, которые являют собой смертельную опасность для оперируемого больного. С другой стороны, не столь тяжелые осложнения, особенно при вялом торпидном течении заболевания, затягивают сроки лечения и последующую реабилитацию больных, что наносит огромный экономический ущерб.

В литературе приведены различные классификации осложнений.

Нам представляется целесообразной следующая классификация осложнений:

1. Осложнения самого заболевания

2. Послеоперационные осложнения.

· Осложнения, непосредственно связанные с операцией аппендэктомией, вследствие технических, тактических ошибок, допущенных хирургом.

· Осложнения, зависящие от операционной травмы и травмы органов брюшной полости.

3. Непредвиденные осложнения.

Такое разделение осложнений важно не только с медицинских, но и с юридических позиций.

Иногда трудно разграничить осложнения заболевания от послеоперационных осложнений.

Если осложнения констатируются еще до операции, то они включаются в клинический диагноз и не являются послеоперационными.

Осложнения острого аппендицита.

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Аппендикулярный абсцесс.

3. Гнойный тромбофлебит воротной вены (пилефлебит).

4. Острый перитонит:

4.1. местный;

4.2. распространенный:

a) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны);

b) разлитой (охватывает значительную или всю зону полости брюшины);

5. Кишечный свищ.

6. Забрюшинная флегмона.

7. Абсцессы брюшной полости:

7.1. межпетельные;

7.2. поддиафрагмальные;

7.3. тазовый.

1. Со стороны раны.

· Инфильтрат.

· Гематома.

· Нагноение.

· Лигатурный свищ.

· Послеоперационная грыжа.

2. В брюшной полости.

· Воспалительный инфильтрат в илеоцекальной области.

· Тазовый абсцесс.

· Межпетельные абсцессы.

· Поддиафрагмальные абсцессы.

· Послеоперационный перитонит.

· Кишечные свищи.

· Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

· Внутрибрюшное кровотечение.

· Перикультевой абсцесс.

· Внутрикишечное кровотечение.

3. Общего характера. аппендицит инфильтрат дренирование

· Пневмония.

· Сердечно-сосудистая недостаточность.

· Инфаркт миокарда.

· Инсульт.

· Тромбофлебит глубоких вен.

· Тромбоэмболия легочной артерии.

Аппендикулярный инфильтрат

Это осложнение встречается от 3 до 4,3% всех случаев острого аппендицита. По нашим данным - в 0,7% случаев.

У больных старше 60 лет оно наблюдается в 6 раз чаще, нежели у молодых людей.

Следует подчеркнуть, что в зависимости от иммунологической реактивности организма, вирулентности возбудителей, положения червеобразного отростка, адгезивных свойств брюшины, времени от начала заболевания, инфекция от свободной брюшной полости может быть полностью или не полностью отграниченной. Это будет диктовать лечебную тактику при аппендикулярном инфильтрате. Морфологически он представляет собой воспалительную опухоль, включающую в себя червеобразный отросток, окутанный прилежащим сальником и петлями кишечника, которые отграничивают источник инфекции от свободной брюшной полости.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата довольно характерна. Обычно, на 3-4 сутки после приступа острого аппендицита боли стихают или становятся незначительными. Температура несколько повышается. Пульс соответствует температуре. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в брюшной полости определяется округлой формы гладкое или слегка бугристое образование. Оно редко бывает подвижным, чаще не смещается, слегка болезненное. Следует подчеркнуть, что местоположение инфильтрата будет зависеть от вариантов положения червеобразного отростка. В связи с этим, некоторые авторы (В.А. Бондаренко, В.И. Лупальцев, 1993) предлагают классифицировать аппендикулярный инфильтрат по локализации: подвздошный, тазовый, надлобковый, межкишечный, подпеченочный, ретроцекальный.

В анализах крови обычно наблюдается небольшой лейкоцитоз с умеренным нейтрофилезом и ускорение СОЭ.

Диагностика инфильтрата не представляет больших трудностей при соответствующем анамнезе и клинической картине. Уточнить диагноз позволяет УЗИ.

Следует дифференцировать его с опухолью слепой кишки. Опухоль кишки часто дает клинику частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. При наблюдении за инфильтратом чаще он разрешается (исчезает), опухоль же не уменьшается в размерах. Но необходимо помнить и о возможной микроперфорации опухоли слепой кишки с появлением симптомов, характерных для острого аппендицита и развитием воспалительного инфильтрата. Поэтому, при обнаружении опухолевидного образования в правой подвздошной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста необходимо всегда исключить рак кишки и выполнить, при необходимости, ирригоскопию, фиброколоноскопию, КТ.

Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной. До 80% случаев под влиянием консервативного лечения он рассасывается.

Консервативное лечение показано при четко ограниченном инфильтрате и при отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Показаны:

1. Полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол).

2. Холод на живот.

3. Стол №1.

4. После стихания воспаления назначается УВЧ.

В типичных случаях процесс рассасывания инфильтрата длится 8-12 суток, иногда 15-16 суток, редко, в течение месяца.

Через 2-3 месяца необходимо произвести аппендэктомию, так как чаще бывает рецидив острого воспаления в червеобразном отростке. Иногда аппендикулярный инфильтрат вообще не проявляет тенденции к рассасыванию. Избыточно развивается соединительная ткань, пальпаторно определяется бугристая опухоль с возможными повторяющимися эпизодами кишечной непроходимости и даже при рентгенологическом исследовании, фиброколоноскопии не всегда удается исключить рак илеоцекального угла. Возникают показания к правосторонней гемиколэктомии. Только гистологическое исследование позволяет установить природу опухоли. Подобная форма аппендикулярного инфильтрата получила название фибропластического аппендицита. (В.Р. Братцев, 1946). Вероятно, развитие соединительной ткани в таких случаях связано с индивидуальными особенностями реакции брюшины на длительно существующее воспаление.

При наличии симптомов раздражения брюшины, которые указывают что процесс недостаточно отграничен от свободной брюшной полости, показана операция под общим обезболиванием, с достаточным доступом. При рыхлом инфильтрате необходимо отросток удалить, при плотном - отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами и дренировать брюшную полость. Попытка выделить червеобразный отросток из плотного инфильтрата заканчивается плачевно. Из-за неразличимости границ между органами, участвующими в образовании инфильтрата, будет вскрыт просвет тонкой или толстой кишки с образованием свищей, развитием перитонита. После операции необходимо назначить антибиотики, проводить дезинтоксикационную, инфузионную терапию. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол №1. сроки удаления червеобразного отростка устанавливаются индивидуально, но не ранее, чем через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.

Аппендикулярный абсцесс наиболее часто развивается вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата. Реже он развивается вследствие вторичного образования гнойного выпота при перфорации червеобразного отростка. При нагноении аппендикулярного инфильтрата состояние больного ухудшается, боли усиливаются, размеры инфильтрата увеличиваются. Нарастают явления интоксикации (вследствие резорбции гнойного экссудата, содержащего большое количество микробных токсинов, продуктов распада тканей), что проявляется повышением температуры тела, которая сравнительно быстро приобретает гектический характер. Нередко значительное повышение температуры тела сопровождается ознобом. Появляется ощущение разбитости, слабости. Частота пульса не соответствует температуре тела. Если в обычных условиях на 1С повышения температуры пульс учащается на 10 ударов в 1 мин., то при гнойной интоксикации она может значительно превышать данный показатель. В анализе крови увеличивается количество лейкоцитов, наблюдается палочкоядерный сдвиг, иногда до юных форм, появляется токсическая зернистость. Если аппендикулярный инфильтрат прилежит к передней брюшной стенке и легко доступен при пальпации, то такие объективные признаки развивающегося абсцесса как расширение границ инфильтрата, усиление его болезненности выявляются без труда. В случае глубокого расположения инфильтрата, пропальпировать его границы порой невозможно.

Аппендикулярные абсцессы могут располагаться и в других отделах брюшной полости, что будет определяться вариантами расположения червеобразного отростка. Так, могут быть - тазовый абсцесс при нисходящем расположении отростка, подпеченочный - при высоком, межкишечные абсцессы при медиальном положении отростка. При тазовом расположении аппендикулярный абсцесс доступен пальцевому обследованию через прямую кишку, а у женщин - через влагалище. Нередко формирование тазового абсцесса сопровождается частым поносом, с примесью слизи в кале, учащенным и болезненным мочеиспусканием. Всем больным с подозрением на аппендикулярный абсцесс необходимо выполнить УЗИ. Ультразвуковые признаки абсцесса следующие.

Динамическое УЗИ брюшной полости позволяет на ранних стадиях диагностировать образование абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс, возникающий после перфорации червеобразного отростка, несколько отличается по клиническому течению от гнойника, формирующегося при нагноении аппендикулярного инфильтрата. При нагноении аппендикулярного инфильтрата сначала имеется симптоматика острого аппендицита, затем, при образовании инфильтрата, клиническая симптоматика идет на убыль и в течение какого-то времени остается стабильной и, вдруг, начинает быстро прогрессировать. Формирование же гнойника, вследствие перфорации отростка, является продолжением воспалительно-деструктивного процесса, и явления общей интоксикации организма нарастают. Гнойники, при перфорации червеобразного отростка, как правило, локализуются в правой подвздошной области и малом тазу. При медиальном и подпеченочном расположении червеобразного отростка его перфорация, как считает большинство хирургов, приводит к быстрому развитию неотграниченного перитонита.

Лечение аппендикулярного абсцесса.

Удаление гноя, дренирование полости абсцесса. Этой цели можно достичь, прибегнув к традиционному хирургическому вмешательству или дренированию гнойника под УЗИ контролем. Хирургический доступ выбирается с учетом локализации абсцесса. Операцию следует выполнять под общим обезболиванием. При локализации абсцесса в правой подвздошной области следует стремиться вскрыть его доступом по Н.И. Пирогову.

Следует вскрыть гнойник внебрюшинно, чтобы не было контакта со свободной брюшной полостью.

После вскрытия абсцесса ни в коем случае не следует стремиться выполнить аппендэктомию. Поиски отростка в гнойной ране, среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель, не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишечника с последующим образованием кишечного свища. Следует удалить гной и свободно лежащие фрагменты червеобразного отростка. Полость абсцесса дренируется полоской перчатки и трубки. После операции назначается дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, а после идентификации микрофлоры, с учетом ее чувствительности к антибиотикам. Назначается легкоусвояемая диета, содержащая мало растительной клетчатки. Удаление отростка или его частей производится через 3-4 месяца после ликвидации абсцесса.

Дренирование под УЗИ контролем. Перитонит является грозным и одним из частых осложнений острого аппендицита и аппендэктомии. Проблеме острого перитонита будет посвящена отдельная лекция. Здесь же мы обратим внимание на моменты, которые важны с позиции целостного восприятия осложнений острого аппендицита и аппендэктомии.

В большинстве случаев, причиной является осложнение самого заболевания. Согласно последней принятой классификации в 1999 г. (г. Ростов-на-Дону) перитонит при остром аппендиците является вторичным и по распространенности процесса может быть местным и распространенным. Последний в свою очередь делится на диффузный и разлитой.

При местном перитоните возможны два пути развития: купирование и прогрессирование перитонита. Если во время операции выявляются предпосылки к прогрессированию перитонита (есть выпот) и хирург принял предупредительные меры (дренировал брюшную полость, назначил необходимое лечение), то он ответственности нести не должен, и такое осложнение нельзя отнести к послеоперационному. Причиной прогрессирования перитонита в такой ситуации может быть высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунологической защиты организма. Такое развитие событий следует расценивать как осложнение заболевания.

Но, если прогрессирование перитонита происходит в связи с тем, что хирург не дренировал брюшную полость и, тем самым, способствовал прогрессированию перитонита, то это следует рассматривать как осложнение послеоперационное, возникшие вследствие тактических ошибок, допущенных хирургом.

Развитие и прогрессирование перитонита может быть связано с технической ошибкой - при наложении кисетного шва нить проходила через просвет слепой кишки и это явилось дополнительным источником инфицирования брюшной полости.

Это осложнение относится к категории послеоперационных и связано всецело с операцией, с действиями хирурга.

Клиническая картина распространенного воспаления полости брюшины характеризуется нарастающей интоксикацией - бледность, адинамия, тахикардия, сухой язык, заостренные черты лица, рвота, вздутие живота.

Напряжены мышцы живота, определяются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Значительные диагностические сложности возникают, когда перитонит наблюдается до операции и прогрессирует после вмешательства, на фоне проводимого лечения: анальгетики, адекватная инфузионная терапия, достаточная оксигенация. Здесь важное значение приобретает внимательное наблюдение за больным. К 3-4 дню при благоприятном течение послеоперационного периода должны восстановиться перистальтика и функция кишечника. Длительный парез, застой в желудке, тахикардия, диспропорция между частотой пульса и температурой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови говорит о неблагополучии.

Важную информацию в такой ситуации дает УЗИ органов брюшной полости.

Ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости и грудной полости - имеются признаки динамической кишечной непроходимости, выпот в плевральных полостях, высокое стояние куполов диафрагмы.

Послеоперационный перитонит, возникающий вследствие несостоятельности швов культи отростка, прорыва инфицированной гематомы, межкишечных абсцессов и др. характеризуется тем, что на фоне благоприятного периода на 5-6 сутки появляются клинические признаки «острого живота»

Лечебная тактика при перитоните.

1. Устранить источник перитонита или отграничить его.

2. Санация брюшной полости.

3. Адекватное дренирование брюшной полости с учетом распространенности процесса.

4. Борьба с энтеральной недостаточностью (восстановить функцию кишечника).

5. Детоксикационная терапия.

6. Антибактериальная терапия.

7. Лечение сопутствующих заболевания и осложнений.

8. Лечение водно-электролитных расстройств.

Интенсивное лечение перитонита не гарантирует от возникновения отграниченных гнойников брюшной полости.

Межкишечные абсцессы формируются при остром аппендиците, осложнившемся распространенным перитонитотом. Образуются они вследствие отграничения петлями кишки инфицированного экссудата. Межкишечные абсцессы бывают одиночные и множественные. Они могут прорываться в свободную брюшную полость и вызывать пилефлебит, абсцессы печени.

Клиническая картина начальной фазы формирования межкишечного абсцесса проявляется рядом общих симптомов системной воспалительной реакции - общая слабость, недомогание, прогрессирующее повышение температуры тела, особенно по вечерам, тахикардия, изменения со стороны периферической крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево). Больные могут жаловаться на разлитую или локализованную боль в животе, метеоризм. Степень выраженности общих и местных симптомов формирующихся гнойников зависит от их величины, глубины залегания. Поэтому, своевременно поставить диагноз межпетельного абсцесса бывает очень трудно. Постепенно увеличиваясь в размерах, гнойник достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфильтрата.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости иногда удается обнаружить полость с наличием уровня жидкости и газа (наличие газообразующей микрофлоры). Иногда определяется паретичная петля тонкой кишки - синдром дежурной петли (чаша Клойбера при отсутствии кишечной непроходимости).

При недоступности МИХТЛ или отсутствии условий для перкутанного дренирования показана лапаротомия. Необходимо стремиться избрать наименее травматичный доступ. Неоценимую помощь в выборе доступа может оказать ультразвуковая или компьютерная локализация абсцесса. Во время операции не следует без нужды разрушать спайки и сращения, отграничивающие гнойник от свободной брюшной полости. Вскрывать абсцесс необходимо в точке наибольшего размягчения. Если гнойник при пальпации не найден, целесообразно выполнить диагностическую пункцию в различных направлениях и, в случае получения гноя, вскрыть абсцесс по ходу иглы.

В особо сложных диагностических случаях следует выполнить широкую релапаротомию с подробной ревизией брюшной полости.

Перекультевой абсцесс образуется вокруг погруженной культи червеобразного отростка. Считаем, что этому способствует большой кисет, перевязка культи отростка не рассасывающимся шовным материалом. Культю отростка следует перевязывать тонким кетгутом. Даже в случае формирования абсцесса, возможно его самоизлечение путем вскрытия в просвет кишки, так как кетгут относительно быстро рассасывается. Диагностика перекультевого абсцесса связана с большими трудностями. Небольшие размеры, глубина расположения делают его недоступным физикальным исследованиям. Боли в правой подвздошной области могут быть объяснены оперативным вмешательством. Упорно держащаяся высокая температура тела, при исключении других источников, должна навести на мысль о наличии перекультевого абсцесса.

В литературе описаны случаи хронического воспаления культи червеобразного отростка (симптомы, которые были по течению схожи с клиникой хронического аппендицита). Повторное оперативное вмешательство избавляло больных от страданий. Описаны случаи развития нейрофибромы в культе отростка.

Пилефлебит. (септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким, но самым тяжелым осложнением острого аппендицита.

Это осложнение встречается, как правило, при деструктивных формах аппендицита. Воспалительный процесс переходит на брыжейку червеобразного отростка и ее вены, вены илеоцекального угла, верхнюю брыжеечную, воротную, селезеночную вены. При наличии признаков тромбофлебита вен брыжейки отростка, ее следует удалить единым комплексом. Оно может начинаться до операции, но чаще диагностируется в послеоперационном периоде. Появление до операции приступов озноба должно насторожить в плане начинающегося гнойного тромбофлебита вен брыжейки червеобразного отростка. У больных с первого дня послеоперационного периода наблюдается гипертермия, картина тяжелой интоксикации, метеоризм, парез кишечника без симптомов раздражения брюшины. Увеличивается печень, появляется желтуха. Быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность и больной умирает на 7-10 сутки.

Некоторые авторы указывают, что при проведении массивной антибактериальной терапии возможно купирование процесса, излечение больного и подчеркивают, что непонятные случаи длительной послеоперационной гипертермии можно объяснить, видимо, пилефлебитом. Когда упорные поиски гнойников безуспешны, а больной постепенно в процессе интенсивного лечения поправляется.

Лечение. Лечебные мероприятия проводятся в объеме помощи, показанной тяжелому септическому больному - это антибиотики, антикоагулянты, иммунокорректоры, детоксикационная терапия и др. Рекомендуется катетеризация пупочной вены и длительное введение лекарственных веществ в портальную систему.

Пилефлебит может привести к образованию абсцессов печени.

2. Осложнения, непосредственно связанные с операцией аппендэктомией (тактические и технические ошибки).

Внутрибрюшные кровотечения являются следствием дефектов оперативной техники. Обычно возникают при соскальзывании лигатуры с брыжейки отростка или же недостаточном сдавлении лигатурой. Возможно кровотечение и из спаек.

Клинические проявления внутрибрюшного кровотечения зависят от величины кровопотери. Опасные для жизни кровотечения после аппендэктомии бывают редко и обычно источником их является артерия червеобразного отростка. При таком осложнении за незначительный промежуток времени может образоваться большая гематома между листками брюшины или гемоперитонеум.

Появляются клинические признаки кровопотери - бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и ЦВД. Снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В случае наличия дренажа в брюшной полости кровь начинает изливаться через дренажную трубку, но следует помнить, что при закупорке дренажной трубки тромбом, кровь по нему поступать не будет.

При небольшом скоплении крови, что бывает чаще, это осложнение диагностируется поздно, так как кровь является естественной средой организма вначале не вызывает заметного раздражения брюшины и лишь после ее инфицирования через 5-6 дней может появиться картина развивающегося перитонита или симптомы формирующегося гнойника. Всем больным после операции аппендэктомии на 5-6 день должны быть выполнены клинический анализ крови. В случае существенного снижения количества эритроцитов и гемоглобина необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение. Широко необходимо использовать УЗИ брюшной полости.

При отсутствии ультразвуковых признаков внутрибрюшного кровотечения, но при наличии клинической картины кровопотери, лабораторно подтвержденных, показана диагностическая лапароскопия.

Наличие гемоперитонеума является показанием к релапаротомии. Хирург обязан удалить кровь из брюшной полости, свертки крови, тщательно промыть брюшную полость антисептиками.

Чаще всего не удается обнаружить источник кровотечения. Реже виден кровоточащий сосуд - его тщательно лигируют. В случае наличия гематомы, свертки удаляют и область ее выполняется тампоном, кроме того, подводится дренажная трубка. Показания к дренированию брюшной полости выставляются с учетом степени инфицированности излившейся крови. Послеоперационное кровотечение является грубой технической ошибкой с возможными тяжелыми последствиями для здоровья больного и юридическими для хирурга.

Кровотечение в просвет кишечника из культи червеобразного отростка проявляется симптомами кровопотери, а также признаками кишечного кровотечения - жидкий стул дегтеобразного цвета. Показана релапаротомия (можно воспользоваться имеющимся операционным доступом) и повторная перевязка культи червеобразного отростка.

Перитонит. Частота возникновения перитонита как осложнения аппендэктомии трудно поддается учету. Сюда больше относятся: нагноение гематомы, кровотечение в брюшную полость с последующим нагноением, несостоятельность культи червеобразного отростка, сквозное прошивание стенки кишки при наложении кисетного шва, перфорация некротизированных участков слепой кишки и другие повреждения кишечника, а также тактические ошибки при выборе способа дренирования, особенно, при отказе от него.

Считаем целесообразным еще раз остановиться на важности правильной трактовки таких понятий, как осложнение заболевания, послеоперационные осложнения.

Если у больного до операции был местный или же распространенный перитонит, который прогрессирует несмотря на удаление его источника, адекватное дренирование, то такое воспаление брюшины не может быть отнесено к послеоперационным осложнениям. Клинические проявления послеоперационного перитонита разнообразны и во многом определяются его источником: так в случае перфорации слепой кишки, перикультевого абсцесса, нагноившейся гематомы на 3-6 сутки на фоне, казалось бы, благоприятного течения послеоперационного периода внезапно появляется боль в правой подвздошной области, которая быстро распространяется на другие отделы живота. Может быть тошнота, многократная рвота. Появляется вздутие живота, определяются положительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Значительные трудности могут возникнуть для своевременного подтверждения факта прогрессирования перитонита, имевшегося до операции или факта развития перитонита вследствие инфицирования крови, излившейся в полость брюшины. На фоне проводимой инфузионной терапии, введения обезболивающих средств такие клинические признаки как боль, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины могут быть завуалированы. Сохраняющиеся тошнота, сухость во рту, гастростаз, признаки динамической кишечной непроходимости к исходу 3-х суток, токсические изменения в анализе крови должны насторожить врача в отношении прогрессирования перитонита. Необходимо выполнить рентгенологическое исследование брюшной и грудной полости. На прогрессирование перитонита будет указывать парез кишечника (пневматоз петель, чаши Клойбера), гидроторакс, признаки РДСВ.

В особо затруднительных случаях необходимо выполнить лапароскопию. На не купирующийся перитонит будет указывать наличие мутного выпота, нитей фибрина на петлях кишечника, сальника, раздутые петли тонкой кишки.

Своевременная релапаротомия с устранением источника перитонита и адекватной санацией брюшной полости позволяет надеяться на благоприятный исход заболевания.

Инородные тела в брюшной полости (инструменты, салфетки) относятся к разряду ятрогений, вследствие небрежного отношения к своим обязанностям.

Удаление вместо червеобразного отростка маточной трубы, мочеточника указывает на низкую квалификацию хирурга и на ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей.

Осложнения, зависящие от операционной травмы и травмы органов брюшной полости.

Лериш предложил термин операционная болезнь, утверждая, что операционная травма является глубоким потрясением, в котором оказываются заинтересованными все физиологические системы.

Острая кишечная непроходимость является чаще всего ранней спаечной, в редких случаях механической при сдавлении просвета кишечника воспалительным инфильтратом.

Спайки образуются как в результате действия на брюшину инфекционного агента, так и вследствие механического повреждения мезотелия салфетками, дренажными трубками, химическими веществами (концентрированные растворы антибиотиков и антисептиков, которые вводятся в брюшную полость).

Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения (ПВТЭО). аппендикулярный абсцесс дренирование перитонит

Операция аппендэктомия относится к хирургическим вмешательствам с низким риском послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, но риск значительно увеличивается, если острый аппендицит развивается на фоне ожирения, пожилого возраста, у онкологических больных, а также в случаях острого аппендицита, осложнившегося перитонитом, аппендикулярным абсцессом и т.д. В таких случаях пациенты относятся в группу с умеренным риском ПВТЭО.

К счастью, не каждый тромбоз в системе нижней полой вены осложняется эмболией. Истинную ее распространенность оценить крайне сложно. Статистические данные в основном учитывают массивную эмболию, приведшую к летальному исходу. Симптомы тромбоза глубоких вен могут появляться не сразу, а спустя больший или меньший промежуток времени, в течение которого он нарастает, иногда уже после выписки пациента из стационара. Кроме того, венозный тромбоз может протекать вообще без клинических проявлений. Иногда первым и единственным указанием на подобный тромбоз является массивная тромбоэмболия легочных артерий.

Свести к минимуму опасность легочной эмболии у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики венозного тромбоза и проведения активных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение его прогрессирования, возможного отрыва и миграции эмбола в малый круг кровообращения. В принципе такой подход достаточно реален, однако он чрезвычайно трудоемок и требует значительных финансовых затрат. Вот почему логичнее заниматься профилактикой венозного тромбоза, предотвращая тем самым возможность легочной эмболии.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде И продолжаться во время и после операции. Перед плановой операцией эффективной доступной мерой является двигательная активность больного. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц. Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление. В группе низкого риска этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно.

Для пациентов с умеренным риском наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов, В современной международной клинической практике. Для этого используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), хорошо предотвращающие тромбообразование при малом числе геморрагических осложнений. Важным достоинством НМГ по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином, является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (около суток). При умеренном риске используются малые дозу НМГ: 20 мг клексана (эноксипарин натрия) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ фрагмина (дальтепарин натрия) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл фраксипарина (надропарин кальция) также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в тойже дозе не менее 7-10 суток, до полной активизации больного.

Осложнения со стороны послеоперационной раны.

Кровотечение, образование гематом возникают в результате выскакивания тромба из просвета сосуда в раннем послеоперационном периоде. Эти осложнения связывают с техническими погрешностями при выполнении операции. Очень редко это может быть связано с нарушениями в свертывающей системе крови, что можно подтвердить изучив коагулограмму.

Необходимо снять швы и произвести его окончательную остановку, наложив лигатуру или прошить кровоточащее место. Гематому следует опорожнить путем повторных пункций или снять 1-2 шва.

Воспалительные инфильтраты, нагноение раны возникают в случае отклонения от обычного течения раневого процесса. Каждая операционная рана проходит обе фазы раневого процесса - гидратации и дегидратации. Отклонение от обычного течения зависит от вирулентности микрофлоры, ее количества, иммунологической реактивности организма, а также от сопротивляемости местных тканей. Предрасполагают к образованию инфильтратов и нагноению раны чрезмерная травма тканей во время операции. Поэтому, бережное отношение к тканям передней брюшной стенки и защита их во время операции от контакта с гнойным выпотом служит профилактикой этих осложнений. В этом русле важное значение имеют дренирование раны, наложение первично-отсроченных швов. О нагноении раны, как послеоперационном осложнении говорят тогда, когда операция завершилась наложением первичных швов, т.е. хирург предполагал, что рана заживет первичным натяжением, если же хирург в предвидении гноеотделения, вызванного основным заболеванием, установил дренаж в процессе вмешательства, в этих случаях не говорят о нагноении.

Воспалительный инфильтрат в большинстве случает успешно лечится консервативными методами- антибиотики, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с антибиотиками).

В случае неблагоприятного течения важно своевременно распознать нагноение инфильтрата. Об этом можно судить по следующим признакам: ухудшение общего состояния больного, усиление болей в ране, повышение температуры тела, особенно вечером. Обнаруживается увеличение отека краев раны, изменения окружающей кожи, усиление болезненности при пальпации. Некоторые трудности из-за невыраженности изменений в коже и подкожной клетчатке представляют нагноения, локализующиеся под апоневрозом наружной косой мышцы живота.

В сомнительных случаях не следует задерживаться с ревизией раны - снимается 1-2 шва с кожи и исследуются ткани с помощью пуговчатого зонда.

В дальнейшем проводится лечение по схеме лечения гнойных ран.

Для диагностики нагноения раны следует использовать УЗИ тканей передней брюшной стенки.

Нагноение раны обычно приводит к формированию лигатурных свищей. Инфицированные не рассасывающиеся нити будут поддерживать хроническое гнойное воспаление до тех пор, пока они не будут удалены или самостоятельно отторгнутся.

Чрезвычайно тяжелым, а порой и смертельным осложнением со стороны операционной раны является развитие анаэробной флегмоны передней брюшной стенки, возбудителем которой является чаще всего неклостридиальная анаэробная инфекция, а иногда и классическая клостридиальная. В ране появляются распирающие боли, прогрессирует отек передней брюшной стенки, бедер. Процесс может быстро распространяться на туловище. Кожа бледная с цианотичным оттенком и бронзовыми пятнами. При появлении газа появляется крепитация. Рана покрыта грязно-серым налетом с гнойным запахом. Выраженные признаки общей интоксикации - повышение температуры тела, тахикардия, бессонница. При исследовании крови отмечается прогрессирующая анемия, высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Бактериологическое изучение микрофлоры подтверждает анаэробный характер инфекции. Лечение заключается в широком иссечении некротизированных тканей, назначения комплексной интенсивной терапии.

Тяжелыми осложнениями со стороны операционной раны является расхождение краев раны на всю глубину, эвентерация.

О расхождении краев раны говорят тогда, когда дном раны являются органы брюшной полости (сальник, кишечник).

Лечебная тактика включает постельный режим, тщательную защиту петель кишечника мазевыми повязками, чтобы не допустить вскрытие их просвета, увязывание живота. Продолжается борьба с инфекцией, общеукрепляющая терапия. С ростом грануляций петли кишечника плотно спаиваются с краями раны, больному разрешается более активный режим. В конечном итоге дефект передней брюшной стенки закрывается образующейся эпителиально-рубцовой мембраной, покрытой изнутри брюшиной. В отдаленном периоде у больного формируется послеоперационная вентральная грыжа. Под эвентерацией понимают случаи когда в результате расхождения краев раны на всю глубину из брюшной полости выпадают на кожу сальник, петли кишечника. Эвентерация проявляется обильным промоканием повязок, возникающим внезапно после подъема внутрибрюшного давления.

Выпавшие органы осторожно вправляют в брюшную полость и рану зашивают. Способствуют расхождению краев раны, эвентерации длительные гнойные процессы в брюшной полости, ране, что в совокупности может привести к формированию кишечных свищей. Кишечные свищи могут возникнуть вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишки, развивается при переходе деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, технической погрешности, допущенной при наложении кисетного шва или в результате прорезывания технически правильно наложенного шва на воспаленные ткани слепой кишки.

Лечение кишечных свищей представляет собой очень трудную задачу абдоминальной хирургии. Для более подробного ознакомления с этой проблемой необходима специальная лекция. В настоящем сообщении считаем необходимым обратить внимание на тот факт, что чем проксимальнее свищ, тем труднее компенсировать водно-электролитные и белковые потери. Высокие тонкокишечные свищи подлежат раннему хирургическому лечению. Свищи слепой и подвздошной кишки могут излечиваться консервативно.

Уровень локализации свища определяют с помощью фистулографии и контрастного исследования кишечника, включая ирригоскопию.

Размещено на Allbest.ru