Детский церебральный паралич. Правосторонний центральный гемипарез

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО Минздрава России

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И.Пирогова

Педиатрический факультет

Кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

История болезни

«Детский церебральный паралич. Правосторонний центральный гемипарез».

Куратор: студентка 5 курса, группы 2.5.54

Дилигенская Анастасия Юрьевна

Заведующий кафедрой: Заваденко Николай Николаевич

Преподаватель: профессор, Бембеева Раиса Цеденкаевна

Москва 2017



1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФИО: ***

Дата рождения: 23/09/2015.

Возраст: 1 год 4 месяца.

Пол: женский

Постоянное место жительства: Россия, Чукотский АО, Билибинский р-н.

Дата поступления в стационар:15.02.2017, 10:29

Дата курации: 20.02.2017

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жалобы.

Со слов матери: неуверенная походка, незначительно хромает на правую ногу. Слабость в правых конечностях. Так же мать ребенка жалуется на переразгибание в правом коленном суставе.

История настоящего заболевания(Anamnesis morbi).

Больна с рождения. С 3х месяцев мама заметила, что ребенок прижимает правую руку к груди и сжимает руку в кулак, отсутствие движений и снижение чувствительности в правых конечностях.

Обследована в стационарах г. Москвы, диагноз установлен в ноябре 2016, начато лечение (медикаментозное, ЛФК, массаж) с частичным положительным эффектом в виде увеличения объема движений в правых конечностях.

В ПНО-2 РДКБ направлена впервые для дообследования и дальнейшего лечения.



3. ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ)

Мать: 32 года - вредных привычек нет, хронических заболеваний нет.

Отец: 37 лет - вредных привычек нет, хронических заболеваний нет.

Наследственность не отягощена.

Девочка от 3 беременности, Роды 2, доношенная.

Оперативное вмешательство при родах: кесарево сечение.

Физическое развитие: масса при рождении составляла 3600г, рост - 55 см.

Вскармливание грудное: нет.

Растет и развивается нормально.

Травм нет. Врождённых аномалий не имеет.

Заболевания на 1-ом месяце жизни: не было

Нервно-психическое развитие: задержка моторного развития.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ларинготрахеит, острый тонзиллит.

Профилактические прививки: по возрасту до 1 года, БЦЖ в роддоме.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость лекарственных веществ отрицает. На учете у аллерголога не состоит.

Наследственность не отягощена.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Семья полная, второй ребенок.. Условия проживания семьи: Отдельная трехкомнатная квартира, количество проживающих - 4 человек. Хорошая освещенность, умеренная влажность и постоянное тепло. Ребенок имеет отдельную комнату.

Эпидемиологический анамнез.

В контакте с инфекционными больными (туберкулёзом, гепатитом, герпесом, сифилисом, ВИЧ-инфицированными и др.) не состояла. Контакты с инфекционными больными в последние 2 - 3 недели не отмечались.



4. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общий осмотр.

Общее состояние больного: Средней тяжести по заболеванию.

Положение больного: активное.

Температура тела: 36.7°С.

Частота дых. Движений: 26

ЧСС: 86

Телосложение: Нормостеническое.

5. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, умеренно влажные, высыпаний нет.

Склеры белого цвета.

Зев обычной окраски. Налетов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, чистые.

Ногти округлой формы, розового цвета, без патологических изменений.

Волосы темно русые, мягкие, густые, без патологических изменений.

Подкожно-жировой слой развит достаточно. Отеков нет.

Опорно-двигательный аппарат.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Костная система: развита пропорционально, форма и конфигурация костей нормальная, патологической подвижности, ограничений не выявлено, пассивные и активные движения несколько ограничены в правых конечностях, правая ступня ротирована вправо (незначительно). Деформации, искривления костей нет.

Суставы: Деформации, припухлости, гиперемии близлежащих тканей, болезненности при пальпации и движении нет. Отмечается рекурвация в правом коленном суставе.

Органы дыхания.

На момент курации жалоб не предъявляет. Форма носа не изменена Дыхание через нос -- свободное. Выделений из носа нет. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура участия в дыхании не принимает. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии на симметричных участках определяется ясный легочный звук. Дыхание на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон - везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Вены и артерии шеи не изменены. Выпячиваний в области сердца нет. Видимых пульсаций (верхушечный, сердечный толчок, эпигастралъная пульсация) не определяется. Границы сердца в пределах нормы. Ритм сердечных сокращений правильный. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов и шум трения перикарда не определяется. Пульс на правой и левой лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частотой 86 уд. в минуту на обеих руках. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях 120/80мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Ротовая полость санирована. Язык не обложен, влажный. Живот не увеличен в объёме, не участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируются.

Симптом Ортнера отрицательный.

Диспепсических явлений нет.

Стул ежедневный, однократный, оформленный.

Мочевыделительная система.

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Мочеиспускание свободное. Болей при мочеиспускании не отмечает. Поясничная и надлобковая области не изменены. Симптом Пастернацкого -- отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная, однородной консистенции.

Неврологический статус.

Общемозговые симптомы

Сознание не нарушено. Пациент ориентирован в пространстве и времени, адекватен, инструкции выполняет, правильно отвечает на вопросы.

Головная боль, тошнота, рвота, несистемное головокружение, судороги отсутствуют.

Менингеальные симптомы

Общая гиперестезия не наблюдается. Ригидность затылочных мышц отсутствуют.

Симптом Кернига (невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в каленном и тазобедренном суставе) -- отсутствует;

Симптом Брудзинского верхний (сгибание ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди) - отсутствует;

Симптом Брудзинского скуловой (сгибание ног в коленных суставах при постукивании по скуловой дуге) -- отсутствует;

Симптом Брудзинского щечный (при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья) - отсутствует;

Симптом Брудзинского лобковый (сгибание ног в коленных суставах при надавливание на лобковое сочленение) - отсутствует;

Симптом Брудзинского нижний (при попытке разогнуть ногу в коленном суставе, вторая нога сгибается в колене и приводится к животу) - отсутствует.

Симптом Бехтерева (при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и непроизвольно возникает «болевая» гримаса на соответствующей половине лица) - отсутствует.

Менингеальная поза

Больной лежит с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой, живот втянут, руки прижаты к груди (разгибательная менингеальная поза, «легавой собаки») - отсутствует;

Больной сидит, наклонив туловище вперед, опираясь на руки и касаясь лицом коленей (симптом качания лицом коленей, симптом поцелуя в колено) - отсутствует;

Больной сидит, опираясь на руки, расположенные позади ягодиц (симптом треножника) - отсутствует;

Черепные нервы.

I пара - п. olfactorii, обонятельный нерв.

Запах ароматических веществ пациентка воспринимает правильно. Аносмии (не ощущение запаха), гипосмии (сниженное восприятие запаха), гиперосмии (обостренное восприятие запаха), дизосмии (извращенное восприятие запаха), обонятельные галлюцинации (ощущение не существующего запаха), обонятельная агнозия (ощущение, но не узнавание запаха) - отсутствуют.

II пара - п. opticus, зрительный нерв.

Острота зрения: зрение и светоощущение не нарушено.

Поля зрения: ориентировочно не изменены.

Скотомы (черные или бесцветные пятна, точки перед глазами с одной или с обеих сторон) отсутствуют.

Концентрическое сужение полей зрения отсутствует. Гомонимная гемианопсия правосторонняя или левосторонняя (выпадение одноименных полей зрения), гетеронимная гемианопсия: битемпоральная -- выпадение височных полей зрения, биназальная -- выпадение внутренних полей зрения, квадрантная гомонимная гемианопсия (выпадение верхних или нижних квадрантов зрительного поля) - отсутствуют.

Цветоощущение не нарушено: пациент правильно определяет цвета.

Ахроматопсии (цветовая слепота), дисхроматопсии (нарушение восприятия отдельных цветов) не выявлено.

Зрительных галлюцинаций, простых или сложных, нет.

III пара - п. oculomotorius, глазодвигательный нерв.

IV пара - п. trochlearis, блоковый нерв.

VI пара - п. аbducens, отводящий нерв.

Глазные щели равномерные. Птоз (верхнее веко не поднимается и полностью прикрывает глаз), полуптоз (верхнее веко поднимается не полностью) отсутствуют. Энофтальм (западение глазного яблока), экзофтальм (выстояние глазного яблока из орбиты) не выявлено. Синдром Горнера -- сужение глазной щели и зрачка - не выявлен.

Движения глазных яблок в полном объеме. Парез взора (недоведение глазных яблок), офтальмоплегия, косоглазие (страбизм) - сходящееся, расходящееся, паретическое, альтернирующее -- не выявлены.

Симптом Гертмига -- Мажанди (разностояние глазных яблок по горизонтали) -- отрицательный.

Диплопии нет.

Зрачки округлой формы. Миоз, мидриаз, анизокория не выявлены. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена.

Симптом Аргайла Робертсона (прямой) -- выпадение прямой и содружественной реакции зрачков на свет, при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию -- отрицательный.

Симптом Аргайла Робертсона (обратный) -- сохранение зрачковой реакции на свет при выпадении реакции на конвергенцию и аккомодацию -- отрицательный.

V пара - п. trigeminus, тройничный нерв.

Чувствительная функция: болей и парестезии не выявлено.

Точки выхода ветвей тройничного нерва:

супраорбитальные справа и слева -- безболезненные,

инфраорбитальные справа и слева -- безболезненные,

ментальные справа и слева -- безболезненные.

Болезненная, температурная и тактильная чувствительность не нарушена.

Нарушения чувствительности:

- по периферическому типу (нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва);

- по сегментарному типу (нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации);

- по проводниковому типу (нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути) - не выявлены.

Двигательная функция: при открывании рта нижняя челюсть по средней линии, трофика жевательных мышц не нарушена, атрофии не выявлено, тонус жевательных мышц не нарушен.

Рефлексы тройничного нерва:

корнеальный (дуга рефлекса -V и VII нервы) -- живой,

коньюнктивальный (дуга рефлекса -V и VII нервы) -- живой,

нижнечелюстной - (дуга рефлекса -- чувствительные и двигательные волокна V нерва) -- живой.

VII пара - п. facialis, лицевой нерв.

Осмотр и объём активных движений мимической мускулатуры: Носогубная складка сглажена справа, более видимая при улыбке.

Лагофтальм (глазная щель шире, при зажмуривании не смыкается), симптом Белла (глазные яблоки отходят кверху) -- не выявлены. Саливация не нарушена.

VIII пара -- п. vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв.

Слуховые галлюцинации (простые, сложные), слуховая агнозия - не выявляются.

Вестибулярный нерв: Системное головокружение, тошнота, рвота - не отмечались.

Нистагм (ритмическое подёргивание глазных яблок) - отсутствует.

IX пара - п. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв.

Хпара - п. vagus, блуждающий нерв.

Голос: Звонкий, сильный. Дисфония, афония не выявлены.

Мягкое нёбо при фонации: поднимается симметрично.

Язычок (uvula) - по средней линии.

Глоточные, нёбные рефлексы справа и слева - выявляются. Глотание - не нарушено.

Саливация не нарушена.

XI пара - п. accesorius, добавочный нерв.

Положение головы в вертикальном и горизонтальном положении - по средней линии. Лопатки - прилегают к грудной клетке. Плечи расположены - горизонтально, симметрично. Напряжения, гипотрофии, атрофии, псевдогипертрофии трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц не наблюдается.

Активные движения:

Поворот головы вправо и влево не ограничен.

Приподнимание плеч не затруднено.

Поднимание правой руки выше горизонтальной линии затруднено, левой руки - не затруднено.

Мышечная сила трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц 5 баллов.

XII пара - п. hypoglossus, подъязычный нерв.

Фасцикуляции мышц языка не выявляются.

Атрофия, гипотрофия мышц языка не отмечается.

Тонус мышц языка -- сохранен.

Гипертонус -- язык приподнят к верхнему небу, симптом «блюдца» - не выявлены.

В ротовой полости и при высовывании язык по средней линии.

Объем движений языка полный.

Артикуляция речи не нарушена.

Механическая возбудимость языка: при легкой перкуссии спинки языка миотонического «ролика» не выявляется.

Альтернирующие синдромы при поражении среднего мозга:

Альтернирующий синдром Вебера (симптомы поражения III нерва - расходящееся косоглазие, экзофтальм, птоз, мидриаз, диплопия, паралич аккомодации, нарушение конвергенции на стороне очага и контрлатеральная спастическая гемиплегия, а также центральный паралич мышц лица и языка (вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам VII и XII нервов) -- отсутствует.

Альтернирующий синдром Бенедикта (с вовлечением в процесс черного вещества и красного ядра при относительной сохранности пирамидного пути: на стороне очага -- периферический паралич глазодвигателей, на противоположной стороне -- интенционный гемитремор) -- отсутствует.

Альтернирующий синдром Клода (сочетание периферического паралича глазодвигательных мышц -- ядро III нерва, с нарушением координации движений, гемигиперкинезом и мышечной гипотонией на противоположной стороне -- верхняя ножка мозжечка) -- отсутствует.

Альтернирующий синдром Нотнагеля (наблюдается при обширных поражениях среднего мозга с вовлечением ядер глазодвигательного нерва, верхних ножек мозжечка, латеральной петли, пирамидного и корково-ядерного пути и характеризуется на стороне поражения атаксией, периферическим парезом глазодвигательных мышц, мидриазом и нарушением слуха, гемипарезом с центральным парезом мышц, иннервируемых VII и XII нервами) -- отсутствует.

Альтернирующие синдромы при поражении моста:

Синдром Мийяра-Гюблера (поражение ядра или волокон VII нерва и пирамидного пути -- периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и центральная гемиплегия на противоположной стороне) -- отсутствует.

Синдром Фовилля (более обширное поражение с вовлечением в патологический процесс ядра или волокон VI нерва - паралич отводящей мышцы глаза: сходящееся косоглазие, диплопия, недоведение глазного яблока кнаружи) -- отсутствует.

Синдром Бриссо-Сикара (спазм мимической мускулатуры на стороне поражения -- раздражение лицевого нерва, контрлатерально - спастический гемипарез - поражение пирамидного пути) - отсутствует.

Синдром Раймона-Сестана (обусловлен сочетанным поражением заднего продольного пучка и мостового центра взора, средней ножки мозжечка, медиальной петли и пирамидного пути, наблюдается парез взора в сторону очага поражения, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, контрлатерально спастический гемипарез и гемианестезия) - отсутствует.

Синдром Грене (поражение ядра поверхностной чувствительности V нерва и спиноталамического пути - выпадение поверхностной чувствительности - болевой и температурной на лице по сегментарному типу на стороне очага, контрлатерально - выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на туловище и конечностях) - отсутствует.

Альтернирующие синдромы при поражении продолговатого мозга:

Синдром Джексона (поражение на уровне ядра подъязычного нерва - на стороне очага - периферический паралич мышц языка, контрлатерально-центральная гемиплегия) - отсутствует.

Синдром Авеллиса (обусловлен сочетанным поражением nucl. ambiguus или связанных с ним волокон IX, X нервов и пирамидного пути - на стороне поражения парез мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания, фонации, речи, контрлатерально -- спастический гемипарез) -- отсутствует.

Синдром Шмидта (обусловлен сочетанным поражением двигательных ядер или волокон IX, X, XI нервов и пирамидного пути -- на стороне очага парез голосовой связки, мягкого неба, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц, контрлатерально - спастический гемипарез) -- отсутствует.

Синдром Валленберга-Захарченко (на стороне поражения - симптомы вовлечения в процесс nucl. ambiguus-- паралич мягкого неба и голосовой связки, нисходящих симпатических волокон к мышцам глаза -- синдром Бернара-Горнера, веревчатого тела (вестибулярно-мозжечковые расстройства), nucl. spinalis (расстройство чувствительности на лице), на противоположной стороне -- выпадение болевой и температурной чувствительности (поражение волокон спиноталамического пути), синдром наблюдается при нарушении кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии) - отсутствует.

Синдром Тапиа (обусловлен сочетанным поражением ядер или волокон XI, XII нервов и пирамидного пути - на стороне очага паралич трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной мышц и половины языка, контрлатерально-спастический гемипарез) -- отсутствует.

Синдром Волештейна (обусловлен сочетанным поражением орального отдела nucl. ambiguus и спиноталамического пути -- на стороне очага парез голосовой связки, контрлатерально -- гемианестезия поверхностной чувствительности) -- отсутствует.

Альтернирующие синдромы, связанные с поражением нескольких отделов ствола мозга:

Синдром Глина (характеризуется сочетанным поражением II, V, VU, X нервов и пирамидного пути, на стороне очага парез мимической мускулатуры со спазмом, боль в супраорбитальной области, понижение зрения или амовроз и затруднение глотания, контрлатерально спастический гемипарез) -- отсутствует.

Бульварный и псевдобульбарный паралич.

Бульварный паралич - синдромокомплекс двигательных расстройств периферического характера при сочетанном поражении ядер, корешков или нервных стволов IX, X, XII нервов (дизартрия, дисфагия, дисфония) - отсутствует.

Псевдобульбарный паралич (при двустороннем поражении корково-ядерных путей, центрального характера: нет атрофии и реакции перерождения мышц, характеризующийся наличием рефлексов орального автоматизма) -- не выявлен.

Двигательная сфера

Общий осмотр мускулатуры конечностей и туловища.

Трофика мышц не нарушена.

Гипотрофия, атрофия диффузная или определённых мышечных групп: локализация (мышц шеи, лица, плечевого, тазового пояса, спины, по геми-типу, конечностей - проксимальных, дистальных отделов, кистей, стоп, мозаичная атрофия) -- не выявлены.

Гипертрофия, псевдогипертрофия (икроножных, ягодичных, дельтовидных, прямых мышц живота, языка, лица и др.) -- не выявлены.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания (быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или пучков) в мышцах при осмотре, перкуссии, нагрузки не выявляются.

Активные движения и сила мышц

Объём активных движений: снижен в правых конечностях (в руке больше в проксимальных отделах).

Оценка мышечной силы в баллах:

0 баллов - полное отсутствие активных движений

1 балл - минимальные активные движение, не невозможность преодолеть силу тяжести конечности

2 балла - способность преодолеть тяжесть конечности и лёгкое сопротивление обследующего

3 балла - при выполнении определённого движения способность преодолеть достаточное сопротивление обследующего

4 балла - незначительное снижение мышечной силы

5 баллов - сохранность двигательной функции

Мышечная сила снижена в дистальной группе мышц правых конечностей до 4,5 балла, проксимально 4 балла.

Проба Мингаццини-Барре (в положении сидя или лёжа удерживает обе руки на одном уровне вытянутые перед собой, в положении лежа - удерживает согнутые в коленных суставах голени под углом в 45°) - положительная справа.

Симптом Боголепова: бедро распластано, стопа ротирована -- положительный справа.

Выявлен спастический правосторонний гемипарез.

Пассивные движения и мышечный тонус. При пальпации мышц и пассивных движениях в суставах выявляется: мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу в правых конечностях. Объем пассивных движений снижен в правых конечностях.

Рефлекторная сфера.

Рефлексы:

Рефлекс	Вид	Мышцы	Нервы	Cегмент	Оценка
сгибательно-локтевой	сухожильный	m.biceps brachii	n. musculocutaneus	CV-CVI	Справа >слева с расширением зон
разгибательно-локтевой	сухожильный	m.triceps brachii	n. radialis	CVII-CVIII	Справа >слева с расширением зон
Карпо-радиальный	периостальный	т.pronatores m. flexores digitorum т.brachioradialis m. biceps	n. medianus n. radialis n.musculocutaneus	СV-CVII	Справа >слева
лопаточно-плечевой	периостальный	m. teres major m. subscapularis	n. subscapularis	СV-СVI	нормальной высоты
верхний брюшной	поверхностный кожный	m. transverses m. oblicvus m.rectus abdominalis	n. intercostalis	DVII-DVIII	Справа <слева
средний брюшной	поверхностный кожный	m. iransversus m. oblicvus m. rectus obdominalis	n. intercostalis	DIC-DX	Справа <слева
нижний брюшной	поверхностный кожный	т. transversus т. Oblicvus m. rectus abdominalis	n. intercostalis	DXI-DXII	Справа <слева
кремасторный	поверхностный кожный	т. cremaster	n. genitofemoralis	LI-LII	не проводится
коленный	сухожильный	т. quadriceps т. femoris	n. femoris	LII-LIV	Справа >слева
ахиллов	сухожильный	m. riceps surae	n.tibialis (ischiadicus)	SI-SII	Справа >слева
анальный	поверхностный кожный	т. Sphincter ani externus	n. anococcygei	SIV-Sv	не проводился

Изменение рефлексов:

Выявлена анизорефлексия: Справа >слева

Патологические рефлексы	Оценка
Рефлексы орального автоматизма	Дистантные оральные рефлексы - сокращение губных и ментальных мышц при резком приближении к лицу какого-либо предмета.	отрицательный
	Носогубный рефлекс Аствацатурова - при легком постукивании молоточком по корню носа возникает сокращение круговой мышцы рта.	отрицательный
	Губной рефлекс Вюрпа - при легком постукивании молоточком по верхней губе - возникает вытягивание губ в виде хоботка.	отрицательный
	Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи.	отрицательный
	Сосательный рефлекс Оппенгейма - при легком штриховом раздражении губ -- возникает сосательное движение.	отрицательный
Сгибательные рефлексы	кистевые	Россолимо - рефлекторное сгибание II-Vпальцев кисти в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами врача или молоточком, кисть в состоянии пронации.	Положительный справа
		Вендеровича - рефлекторное сгибание II-V пальцев кисти в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами врача или молоточком, кисть в состоянии супинации.	Положительный справа
		Жуковского - вызывается ударом молоточка по ладонной поверхности кисти, рефлекторный ответ - сгибание	Положительный справа
		Якобсона - Ласка - при нанесении удара молоточком по шиловидному отростку лучевой кости больного появляется сгибание пальцев кисти.	Положительный справа
Сгибательные рефлексы	стопные	Россолимо - рефлекторное сгибание II-V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами врача или молоточком	отрицательный
		Жуковского - вызывается ударом молоточка по подошве или ладонной поверхности кисти, ответным рефлекторным движением является сгибание.	Положительный справа
		Бехтерева 1 - при нанесении удара молоточком по тыльной поверхности стопы в области 4-5 плюсневых костей появляется сгибание пальцев стопы	Положительный справа
Разгибательные рефлексы	стопные	Пуусеппа - отведение мизинца при штриховом раздражении тыла стопы.	Положительный справа
		Бабинского - извращенный подошвенный рефлекс.	Положительный справа
		Оппенгейма - тыльной поверхностью средних фаланг 2 и 3 пальцев врач проводит по ости большеберцовой кости: появляется разгибание большого пальца стопы	Положительный справа
		Гордона - при сжатии рукой икроножной мышцы больного появляется разгибание пальца стопы.	Положительный справа
		Шеффера - при щипковом раздражении ахиллова сухожилия появляется разгибание большого пальца стопы.	Положительный справа



Защитные рефлексы.

При воздействие выраженного раздражителя (например, болевого) на конечность в состоянии пареза или паралича возникает плохо дифференцированная двигательная реакция отстранения от раздражителя - отсутсвуют.

Симптом Бехтерева-Мари-Фуа - при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает тройное сгибание ноги - в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, если паретичная конечность была предварительно согнута, то после болевого раздражения она разгибается. Данный симптом отсутствует.

Патологические синкинезии.

Глобальные - при напряжении группы мышц на здоровой стороне возникают сокращение мышц парализованной конечности, проявляющееся в обычных для её функции движениях. При попытке подняться из положения, лёжа или встать из положения, сидя на паретической стороне рука сгибается, а нога разгибается - присутствуют.

Координационная - при попытке совершить паретичной конечностью какое-либо движение в ней возникает другое движение- отсутствует.

Пронаторная - при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе возникает одновременно пронация предплечья. Радиальная синкинезия - при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти - отсутствуют.

Имитационные - непроизвольное повторение в паретичной конечности тех движений, которые совершаются в здоровой конечности - отсутсвуют.

Исследование стриопаллидарной системы.

Стриарный синдром (гипотонически-гиперкинетический синдром).

Гиперкинезы:

Тремор (дрожание) - локализация (конечности, голова, язык), амплитуда (мелкий, крупный), ритм (редкий, частый) в покое или во время произвольных движений.

Тики - быстрые стереотипные подёргивания отдельных мышц. Описать характер тиков.

Миоклонии - короткие, внезапные, чаще ритмичные, нестереотипные тонические подергивания отдельных мышечных пучков, мышц или мышечных групп. Локальные (в одной мышце, ограниченной группе мышц), генерализованные.

Хореический гиперкинез - насильственные, нерегулярные, беспорядочные, стремительные по темпу движения, захватывающие преимущественно проксимальные отделы конечностей и мышцы лица. Напоминают целенаправленные двигательные акты, гримасы.

Атетоз - медленные, вычурные движения в дистальных отделах конечностей.

Хореоатетоз - сочетание хореического гиперкинеза с атетозом Баллизм, гемибализм - крупные размашистые, с большой силой «бросковые» движения конечностей (каких).

Торсионная дистония - тонические сокращения мышц туловища, часто сопровождающиеся штопорообразным изгибанием туловища, поворотом головы и движением рук.

При осмотре гиперкинезы не обнаружены.

Паллидарный синдром (акинетико-ригидный гипертонически-гиперкинетический синдром).

Олигокинезия - маловыразительноеть, бедность движений. Брадикинезия - замедленность движений. Брадилалия - речь монотонна, тиха

Брадипсихия - мышление замедленно, поза восковой куклы, акайрия-вязкость в общении,

Микрография - почерк мелкий не чёткий.

Феномен катаплексии - при переходе из положения покоя к движению застывание в неудобной позе.

Паркинсоническая походка - больной передвигается мелкими, частыми шажками, туловище слегка согнуто, голова наклонена вперёд, руки согнуты и приведены к туловищу.

Паркинсоничесоке топтание - в начале ходьбы.

Ахейрокинез - руки при ходьбе неподвижны.

Пропульсия, латеропульсия, ретропульсия.

Паркинсонический тремор - статический (тремор покоя, положения) ритмичный тремор, 3-7 колебаний в 1 сек различной амплитуды. Наиболее выражен в дистальных отделах конечностей: сгибателъно-разгибателъные движения пальцев и противопоставление 1 пальца остальным - «катание пилюль», «счёт монет», часто в сочетании с ротирующими движениями кисти. Может наблюдаться дрожание языка, губ, нижней челюсти, головы (по типу «да-да», «нет-нет»). При целенаправленных движениях тремор уменьшается, исчезает.

Изменение мышечного тонуса по пластическому типу.

При осмотре паллидарный синдром не выявлен.

Координация движений

Статические пробы.

Проба Ромберга -- отрицательная.

- отрицательная: пациент стоит устойчиво, в стороны не отклоняется.

- положительная: пациент отклоняется (вперёд, назад, вправо, влево или равномерно во все стороны).

Статическая атаксия:

- Мозжечковая,

- Вестибулярная - атаксия сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением,

- Сенситивная - атаксия усиливается при закрытых глазах,

- не выявлена.

Динамические пробы.

При выполнении пальценосовой пробы: пробу выполняет точно. Дисметрия, гиперметрия не выявляются Интенццонный тремор - динамический - (тремор усиливается по амплитуде во время движения, особенно при приближении к цели) -- не отмечается. Положительный симптом Седерберга -- Шилдера (пациент задерживает руку перед намеченной целью) -- не отмечается

Адиадохокинез (движения супинации и пронации избыточны) - не выявляется.

Асинергия Бабинского (при попытке сесть (пациент лежит на спине со скрещенными на груди руками) происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание одной ( правой, левой), двух ног) - не выявляется.

Скандированная речь (речь затруднена, замедленна, подчёркнуто разделена на слоги, иногда с паузами между ними, толчкообразная ударение ставится ритмично, через равные промежутки. Модуляции голоса не соответствует смыслу речи) - не выявлена.

Походка.

Походка по гемипаретическому типу - нога выпрямлена в коленном суставе, пациент описывает ногой.

Полукруг («косит»), чтобы не «цеплять» носком «удлиненной» ноги за пол, рука согнута и приведена к груди).

Чувствительная сфера.

Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) -- не нарушена.

Глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационного чувства, чувства давления и веса) -- не нарушена.

Сложная чувствительность (чувство локализации, двухмерно-пространственное чувство, стереогноз) -- не нарушена.

Симптомы натяжения.

- Нери (боль в спине при пассивном сгибании головы),

- Дежерина (боль в спине при кашле и чихании),

- Ласега (болезненность по ходу седалищного нерва при поднимании выпрямленной в коленном суставе ноги положении лёжа на спине),

- Сикауа (болезненность по задней поверхности ноги при форсированном подошвенном сгибании стопы),

- Турина (болезненность по задней поверхности ноги при тыльном сгибании I пальца стопы)

- Вассермана (болезненность по передней поверхности бедра и в паху при поднимании ноги выпрямленной в коленном суставе в положении лежа на животе),

- Маикевича (болезненность по передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении на животе)

Не выявлены.

Супраорбитальные, инфраорбитальных, орбитальные, височные (в височном углублении) точки, ментальные, точки между сосцевидным и 1-м шейным позвонком, по середине по заднему краю m. sternocledomastoideus, над- и подключичной области, задняя и передняя точка Тара, точки Дежерина, Бехтерева, точки межрёберных нервов безболезненные.

Вегетативная нервная система.

Головных болей типа мигрени, обмороков, крапивницы, ангионевротических отеков не наблюдалось.

Кожные покровы светлые, умеренно влажные

Волосы темно русые, без патологических изменений. Ногти правильной формы, розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка достаточно.

Местный штриховой дермографизм - красный не разлитой, нестойкий.

Глазосердечный рефлекс Ашнера (при надавливании на переденебоковые поверхности глазных яблок пульс замедляется на 8 ударов в минуту) - отрицательный.

Функции тазовых органов: нарушения мочеиспускания и дефекации нет.

Высшие психические функции.

Исследование гностических функций:

Гнозис - способность познавать или узнавать окружающий мир, в частности, различные предметы окружающего мира, используя информацию, поступающую от различных корковых анализаторов - не нарушен.

- Узнает лицо лечащего врача, предметы, воспринимает целостный зрительный образ, смысл предлагаемых картинок; правильно определяет предметы по их характерному звуку (часы, машина, собака), определяет предметы ощупыванием с закрытыми глазами правильно, идентифицирует запахи и вкусовые ощущения. Хорошо ориентируется в отношении своих конечностей. По заданию показывает правой рукой левое ухо, левой рукой - правую ногу и др.

Агнозия - расстройства гнозиса возникающие при корковых очагах поражения при отсутствии нарушений чувствительности, зрения, слуха, обоняния, вкуса:

- Зрительная агнозия -- при поражении задних отделов головного мозга теменной и затылочной области.

лицевая агнозия- больной не узнаёт знакомые лица

предметная агнозия - больной видит предмет, но не может узнать его, хотя может описать различные признаки предмета (форма, размер и т.д.)

оптикопространственная агнозия - при поражении верхней части теменно-затылочной области у больного нарушается способность ориентироваться в пространстве.

буквенная агнозия - больной не узнает буквы, вследствие чего может возникнуть первичная алексия, а также лицевая агнозия - нарушение узнавания лиц.

апперцептивная агнозия - больной узнаёт части предметов, но не может определить предмет в целом.

Симультантная - больной узнаёт отдельные предметы изображённые на картине, но не может составить по ней целостного представления и смысла изображённого.

Не выявлены.

- Слуховая агнозия

нарушение речевого фонематического слуха (при поражении височной доли доминантного полушария) - сенсорная афазия.

нарушение интенционной стороны речи (при повреждении правой височной области) теряется восприятие эмоциональных характеристик голоса, различение мужских и женских голосов, теряется выразительность собственной речи. Такие больные не могут петь.

нарушение неречевого слухового гнозиса. (при поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария). Больной не способен определить значение различных бытовых шумов, могут встречаться аритмии (больные не могут правильно оценивать на слух различные ритмичные структуры - серия хлопков, постукивания и не могут их воспроизвести) и амузии (нарушение способности узнавания даже хорошо известных мелодий). Не отмечалось.

Праксис - это способность человека выполнять последовательно комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану - не нарушен.

Исследование функции праксиса производят с помощью специальных заданий: умывается, причесывается, одевается самостоятельно. Правильно выполняет простейшие движения: наморщивает лоб, зажмуривает глаза. С реальными предметами манипулирует правильно (наливает воду внолику, заправляет постель). Правильно подражает показным действиям.

Выполняет без ошибок следующие действия: как погрозить пальцем, как пить воду из стакана, как забить гвоздь и др. Предлагаемый газетный рисунок, разрезанный на 8 частей, складывает правильно.

Апраксия - утрата навыков выработанных в процессе индивидуального опыта. Сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции) без выраженных признаков центрального пареза или нарушения координации движения. Моторная, идеаторная, конструктивная апраксия.

- Кинестетическая апраксия - при поражении нижних отделов постцентральной извилины больших полушарий большого мозга, левого полушария. Нарушается управляемость движений.

- У больных нарушается движения письма, правильного воспроизведения позы руки, они не могут без предмета показать, как совершается то или иное движение (закурить сигарету, причесаться)

- Пространственная апраксия - при поражении теменных отделов коры при двустороннем поражении;|jили изолированном поражении левого полушария. Нарушается соотнесение собственных движений с пространством, пространственное представление вверх, вниз, право, влево. Разновидность - конструктивная апраксия (трудность конструирования целого из отдельных предметов).

- Кинетическая апраксия - при поражении нижних отделов премоторной отделов. Нарушается временной организации движения, автоматизации движения.

Не отмечалось.

Речь.

Не нарушена.

Афазия - полная или частичная утрата речи, наступающая после периода его нормального становления, обусловлена локальным поражением коры и прилежащих подкорковых образований (у правшей левого полушария головного мозга).

- Сеносорная афазия - нарушение характеризующаяся невозможностью нормально восприятия как чужой, так и своей устной речи. Возникает при поражении задней трети височной извилины у правшей.

- Моторная афазия - нарушение произнесения слов при относительной сохранности восприятия речи.

- Амнестическая афазия - при поражении нижних и задних отделов теменной и височной области коры большого полушария. Хорошо повторяют слова, плавно говорят, но не могут называть предметы, знают назначение предметов, однако не могут вспомнить их название.

- Акустикомнестическая афазия - больной правильно понимает звуки родного языка, обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал вследствии грубого нарушения речевой памяти.

Импрессивная речь -- восприятие устной, письменной речи, её декодирование, осознание смыслы и соотнесение с предыдущим опытом.

Не нарушена: хорошо понимает предлагаемые слова, объясняет смысл, показывает названные предметы правильно, выполняет простейши задания (дайте ручку, покажите на ложку). Различает близкие фонемы (бона, ло-мо, да-та).

Сенсорная афазия (пациент не понимает обращенную к нему речь) - тотальная, частичная, литерная, вербальная парафазия, персеверации, акустико-мнестическая афазия -- не выявлена.

Экспрессивная речь - не нарушена: речь правильная, спонтанная без затруднений. Повторяет отдельные слоги, короткие слова, простые фразы правильно. Показываемые предметы называет правильно, без ошибок. Запас произносимых слов 30-40, из них много облегченных, слова, сопровождаемые мимикой и жестами, выполняют функцию предложений.

- моторная афазия: полная или частичная утрата способности пользоваться словами при отсутствии расстройства артикуляционного аппарата при сохранности понимания устной речи письменной речи, при поражении центра Брока) - тотальная, частичная, речевой эмбол, литерная, вербальная парафазия не выявлена.

Память.

Память - сохранение информации о раздражители, после того как его действие уже прекратилось

- Мгновенная память

- Кратковременная память

- Долговременная память --

Не нарушена.

Нарушения памяти:

Гипомнезия (ослабление памяти), амнезия (утрата способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания),

Корсаковский синдром (при поражении на уровне лимбической системы) -отсутствие памяти на текущие события в тоже время сохраняется память на далёкое прошлое,

фиксационная амнезия (при нарушении новых фактов и обстоятельств развивается дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий),

псевдомнезия (при массивных поражений лобных долей мозга) - нарушение целенаправленного запоминания - не выявлены.

Мышление.

- замедленность или ускорение ассоциативного процесса

- навязчивые идеи

- бредовые высказывания

- критическая оценка больным своего состояния

Не выявлены.

Интеллект - ориентировочно возрасту.



6. СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

1. Ограничены активные движения в правых конечностях (в руке больше в проксимальных отделах).

2. Определяются патологические кистевые и стопные рефлексы (справа).

3. Отсутствует полная опора на правую ступню. Правая стопа ротирована наружу.

4. Тонус мышц равномерно повышен по пластическому типу в правых конечностях.

5. Сухожильные рефлексы с рук оживлены, с расширением зон в правых конечностях .

6. Сила мышц правых конечностей снижена до 4,5 балла, проксимально до 4 баллов.

7. Походка гемипаретическая - нога выпрямлена в коленном суставе, пациентка описывает ногой.

7. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной и неврологического статуса: снижение силы в дистальной группе мышц правой конечности до 4.5 балла, проксимально до 4 баллов, повышение тонуса правых конечностей, походка по типу гемипаретическая, появления патологических кистевых и стопных рефлексов, можно предположить центральный гемипарез справа.

8. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Повышение тонуса в правых конечностях, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение силы мышц, появление патологических рефлексов в конечностях справа. Можно предположить поражение мотонейронов левой передней центральной извилины в любом их участке - двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге.

Учитывая данные анамнеза (считается больной с рождения. С 3 месяцев мама заметила, что ребенок прижимает правую руку к груди, сжимает руку в кулак. Также заметила отсутствие движений в правых конечностях и поверхностной чувствительности на правой половине тела. В октябре 2016 года была, поставлен диагноз: «Детский церебральный паралич. Синдром двигательных нарушений средней степени тяжести в виде правостороннего гемипареза. Отставание моторного развития». Получала лечение. После чего была отмечена некоторая положительная динамика (ребенок пошел самостоятельно).

- Данных клинического обследования: Ограничены активных и пассивных движений в правых конечностях. Тонус мышц равномерно повышен в правых конечностях. Сухожильные рефлексы с рук (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой) высокие, с расширение зон. Коленные рефлексы - повышены, ахилловы - повышены. Сила мышц снижена в дистальной группе мышц нижних конечностей до 4,5 балла, проксимально до 4 баллов. Походка гемипаретическая - нога выпрямлена в коленном суставе, пациент описывает ногой, можно поставить клинический диагноз: «Детский церебральный паралич, гемипаретическая форма. Правосторонний центральный гемипарез»

9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. МРТ головного мозга

Данные дополнительных инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови - без патологии.

2. МРТ: МР - картина выраженного кистозного расширения левого бокового желудочка с замещением структур таламуса, белого вещества левого полушария и компрессией мозолистого тела, поперечная дислокация вправо до 4 мм, компрессии дистрофии серого вещества левой теменной доли, кист левого вентрикулярного сосудистого сплетения. МР- признаков структурной патологии интракраниальных артерий не выявлено.

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы, данные анамнеза, данные клинического обследования, данные дополнительных инструментальных исследований, можно поставить клинический диагноз: «Детский церебральный паралич. Правосторонний центральный гемипарез».

11. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

детский церебральный паралич гемипарез

Поликомпанентная терапия:

1. Прикладная кинезотерапия по методу Войта.

2. Физиолечение (транскраниальная микрополяризация, ванны)

3. Нейротрофическая терапия (кортексин)

Прогноз для жизни благоприятный.

Размещено на Allbest.ru