Неврологический статус

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Кафедра нервных болезней

Неврологический статус

Пациентка Б.З.

Возраст - 58 лет

Пол - женский

Семейное положение - замужем

Профессия - врач фтизиатор, в данный момент пенсионер по инвалидности. неврологический мозжечковый атаксия тетрапарез

Жалобы:

· Слабость в обеих нижних конечностях

· Онемение дистальных отделов нижних конечностей

· Неловкость и онемение в пальцах рук

· Простреливающие боли при попытке поднять голову из лежачего положения, распространяющиеся от шеи вниз по спине

· Ощущение пелены перед глазами

· Ощущение заложенности в ушах

· Головокружение

· Двоение в глазах

· Постоянные головные боли в области висков и лба

Неврологический статус:

Сознание ясное. Ориентирована в собственной личности, месте и цели нахождения. Контактна. Нет расстройства памяти и внимания. Сон спокойный. Тошноты, рвоты нет.

Менингеальные симптомы:

Кернига - отрицательный

Верхний Брудзинского - отрицательный

Нижний Брудзинского - отрицательный

Средний Брудзинского - отрицательный

Бехтерева - отрицательный

Фотофобия, фонофобия, гиперэстезия кожных покровов отсутствует

Черепно-мозговые симптомы:

I - обоняние сохранено, без нарушений

II - площадь полей зрения нормальная, острота зрения снижена

III, IV, VI - ширина глазных щелей одинакова с обеих сторон, зрачки одинакового размера, одинаково реагируют на свет, конвергенция сохранна. Оба глазных яблока совершают одинаковый объем движений, без отставания. Нистагма нет. Ранее в анамнезе наблюдалась диплопия в горизонтальной плоскости.

V - чувствительность на лице снижена слева, преимущественно в лобной и скуловой областях. Чувствительность по зонам Зельдера снижена слева, с улучшением чувствительности по направлению к носу. Роговичные, надбровные и нижнечелюстные рефлексы сохранны. Жевательные мышцы симметричны.

VII - лицо симметрично, мимические пробы без отклонений. Слезотечения нет, вкусовая чувствительность в норме.

VIII - ощущение заложенности в ушах, на момент осмотра головокружения нет, но ранее в анамнезе наблюдалось головокружение в стоячем и лежачем положении.

IX, X - глотание не нарушено, дисфонии и дизартрии нет. Глоточный и небный рефлексы сохранны, небные дужки симметричны. При фонации мягкое небо сокращается равномерно.

XI - поднятие плеч, наклоны головы не вызывают затруднений. Атрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не наблюдается.

XII - язык при высовывании находится по средней линии, симметричен, фасцикуляций нет.

Двигательная сфера:

Верхние конечности.

Правая рука.

Объем пассивных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставе нормальный, мышечный тонус незначительно снижен. Активные движения не затруднены.

Мышечная сила: сила мышц плечевого пояса, мышц сгибателей и разгибателей плеча, пронаторов и супинаторов нормальная.

Симптомы «складного ножа», «зубчатого колеса» не выявлены.

Сопротивление мышц - 5 баллов.

Фасцикуляций нет.

Левая рука.

Объем пассивных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставе нормальный, мышечный тонус незначительно снижен. Активные движения не затруднены.

Мышечная сила: сила мышц плечевого пояса, мышцы сгибателей и разгибателей плеча, пронаторов и супинаторов снижена.

Симптомы «складного ножа», «зубчатого колеса» не выявлены.

Сопротивление мышц - 4 балла.

Фасцикуляций нет.

Нижние конечности.

Правая нога

Объем пассивных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе увеличен, тонус мышц снижен. Активные движения затруднены .

Мышечная сила: сила мышц бедра, мышцы сгибателей и разгибателей голени снижена.

Симптом «складного ножа» отрицателен, симптом «зубчатого колеса» отрицателен.

Сопротивление мышц - 2 балла

Фасцикуляций нет.

Левая нога

Объем пассивных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе увеличен, тонус мышц снижен. Активные движения затруднены .

Мышечная сила: сила мышц бедра, мышцы сгибателей и разгибателей голени снижена.

Симптом «складного ножа» отрицателен, симптом «зубчатого колеса» отрицателен.

Сопротивление мышц - 2 балла

Фасцикуляций нет.

Сенсорная система

Верхние конечности: нарушение тактильной и болевой чувствительности дистальных отделов, нарушения глубокой чувствительности не выявлено.

Нижние конечности: нарушена тактильная и болевая чувствительность дистальных отделов, нарушение глубокой чувствительности.

Чувствительность лица снижена с левой стороны в области лба и скуловой дуги.

Сухожильные рефлексы

Верхние конечности

Правая и левая рука:

Бицепс - рефлекс, трицепс- рефлекс - снижены

Карпорадиальный рефлекс - отсутствует

Кистевой рефлекс Россолимо - отрицательный.

Нижние конечности

Правая нога:

Коленный рефлекс - оживлен

Ахиллов рефлекс - есть

Симптом Бабинского - положительный

Стопный симптом Россолимо - отрицателен

Левая нога:

Коленный рефлекс - оживлен

Ахиллов рефлекс - есть

Симптом Бабинского - положительный

Стопный симптом Россолимо - отрицателен

Брюшные рефлексы:

Нижний - без изменений

Средний - без изменений

Верхний - без изменений

Рефлексы орального автоматизма:

Хоботковый - отрицательный

Пальмоментальный - отрицательный

Координаторная сфера

Проба в позе Ромберга: с открытыми глазами неустойчива; с закрытыми глазами теряет равновесие.

Пальценосовая проба - удовлетворительная как с открытыми, так и с закрытыми глазами, присутствует интенционный тремор.

Проба на диадохокинез - асимметричные движения, неудовлетворительная.

Пяточно - коленная проба - удовлетворительная, присутствует интенционный тремор.

Походка с открытыми глазами - сильно затруднена, ходит на широкой платформе, присутствует сильная неустойчивость, связанная со слабостью нижних конечностей, а так же мозжечковой атаксией.

Пробы на дисметрию удовлетворительные.

Функции тазовых органов

Нарушение функции тазовых органов, проблемы с удержанием мочи.

Высшие мозговые функции

Афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная - отсутствуют.

Алексия, апраксия, деменция - отсутствуют.

Анозогназия, аутотопагнозия - отсутствуют

Депрессия, возбуждение - отсутствуют.

В неврологическом статусе можно выделить следующие синдромы:

- Центральный трипарез в левой руке и нижних конечностях - 2 балла - оживление коленного рефлекса. Гипотония и переразгибание суставов за счет нарушения глубокой чувствительности.

- Нарушение глубокой чувствительности

- Нарушение поверхностной чувствительности левой половины тела, обеих нижних конечностей, левой руки

- Мозжечковая атаксия

- Недержание мочи (сфинкторно - детрузорная диссинергия)

- Симптом Лермитта - ощущение удара током вдоль позвоночника и в ногах при сгибании шеи или других движениях, приводящих к натяжению спинного мозга

- Снижение чувствительности в зоне иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва, снижение чувствительности в области латеральной зоны Зельдера

Топический диагноз:

- Центральный тетрапарез может быть обусловлен множественными очагами демиелинизации в спинном и головном мозге на уровне ствола, обнаруженными на МРТ

- Нарушение глубокой чувствительности по проводниковому типу на уровне ствола

- Нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на уровне ствола

- Мозжечковая атаксия обусловлена множественными очагами демиелинизации в стволе мозга, мозжечке

- Сфинкторно - детрузорная диссинергия - поражение на уровне спинного мозга

Размещено на Аllbеst.ru