Хроническая почечная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Хроническая почечная недостаточность

2. Клиника ХПН

3. Лечение ХПН

4. Принципы ухода за пациентами с ХПН

Заключение

Список литературы

Приложение



Введение

Помчка (лат. ren) -- парный бобовидный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма. Входит в систему органов мочевыделения (мочевыделительную систему) у позвоночных животных, в том числе человека.

Анатомия

У человека почки расположены за пристеночным листком брюшины в поясничной области по бокам от двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Прилегают к задней брюшной стенке в проекции 11-12-го грудного -- 1-2-го поясничного позвонков, причем правая почка в норме расположена несколько ниже, поскольку сверху она граничит с печенью (у взрослого верхний полюс правой почки обычно достигает уровня 11-го межреберья, верхний полюс левой -- уровень 11-го ребра).

Размеры одной почки составляют примерно 11,5-12,5 см в длину, 5-6 см в ширину и 3-4 см в толщину. Масса почек составляет 120-200 г, обычно левая почка несколько больше правой.

Каждая почка покрыта прочной соединительнотканной фиброзной капсулой, и состоит из паренхимы и системы накопления и выведения мочи. Капсула почки представляет собой плотный чехол из соединительной ткани, покрывающий почку снаружи. Паренхима почки представлена внешним слоем коркового вещества и внутренним слоем мозгового вещества, составляющим внутреннюю часть органа. Система накопления мочи представлена малыми почечными чашечками (6-12), которые, сливаясь между собой по 2-3, образуют большую почечную чашечку (2-4), которые, сливаясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник. Правый и левый мочеточники впадают в мочевой пузырь. В каждой почке у человека насчитывается около миллиона нефронов, которые являются структурными единицами, обеспечивающими работу почки. Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые отходят непосредственно от аорты. Из чревного сплетения в почки проникают нервы, которые осуществляют нервную регуляцию функции почек, а также обеспечивают чувствительность почечной капсулы. Морфо-функциональной единицей почки является нефрон -- специфическая структура, выполняющая функцию мочеобразования. В каждой почке насчитывается более 1 миллиона нефронов. Каждый нефрон состоит из нескольких частей: клубочка, капсулы Шумлянского-Боумена и системы канальцев, переходящих один в другой. Клубочек представляет собой ни что иное, как скопление капилляров по которым протекает кровь. Петли капилляров составляющих клубочек, погружены в полость капсулы Шумлянского-Боумена. Капсула имеет двойные стенки, между которыми имеется полость. Полость капсулы переходит непосредственно в полость канальцев. Большая часть нефронов расположена в корковом веществе почки. Только 15 % от всех нефронов расположены на границе между корковым и мозговым веществом почки. Таким образом, корковое вещество почек состоит из нефронов, кровеносных сосудов и соединительной ткани. Канальцы нефронов образуют что-то наподобие петли, которая проникает из коркового вещества в мозговое. Также в мозговом веществе расположены выводящие канальцы, по которым моча, образовавшаяся в нефроне, выводится в почечные чашечки. Мозговое вещество образует так называемые «почечные пирамиды», вершины которых заканчиваются почечными сосочками, выступающими в полость малой почечной чашечки. На уровне сосочков происходит объединение всех почечных канальцев, по которым выводится моча.

Строение почки:

1. Мозговое вещество и почечные пирамиды (Pyramides renales)

2. Выносящая клубочковая артериола (Arteriola glomerularis efferens)

3. Почечная артерия (Arteria renalis)

4. Почечная вена (Vena renalis)

5. Почечные ворота (Hilus renalis)

6. Почечная лоханка (Pelvis renalis)

7. Мочеточник (Ureter)

8. Малая почечная чашка (Calices minores renales)

9. Фиброзная капсула почки (Capsula fibrosa renalis)

10. Нижний полюс почки (Extremitas inferior)

11. Верхний полюс почки (Extremitas superior)

12. Приносящая клубочковая артериола (Arteriola glomerularis afferens)

13. Нефрон (Nephron)

14. Почечная пазуха (Sinus renalis)

15. Большая почечная чашка (Calices majores renales)

16. Вершина почечной пирамиды (Papillae renales)

17. Почечный столб (Columna renalis)

Функции почек

· Экскреторная

· Осморегулирующая

· Ионорегулирующая

· Эндокринная (внутрисекреторная)

· Метаболическая

· Участие в кроветворении

Основная функция почек -- выделительная -- достигается процессами фильтрации и секреции. В почечном тельце из капиллярного клубочка под высоким давлением содержимое крови вместе с плазмой (кроме клеток крови и некоторых белков) процеживается в капсулу Шумлянского-Боумэна. Образовавшаяся жидкость - первичная моча продолжает свой путь по извитым канальцам нефрона, в которых происходит обратное всасывание питательных веществ (таких как глюкоза, вода, электролиты и др.) в кровь, при этом в первичной моче остаются мочевина, мочевая кислота и креатин. В результате этого образуется вторичная моча, которая из извитых канальцев идет в почечную лоханку, затем в мочеточник и мочевой пузырь. В норме за день через почки проходит 1700-2000 литров крови, образуется 120-150 литров первичной мочи и 1.5-2 литра вторичной мочи.

Вода и электролиты свободно проходят через базальную мембрану, тогда как вещества с более высокой молекулярной массой фильтруются избирательно. Определяющим фактором для фильтрации средне- и высокомолекулярных веществ является размер пор и заряд базальной мембраны клубочка.

Почки играют существенную роль в системе поддержания кислотно-щелочного равновесия плазмы крови. Почки также обеспечивают постоянство концентрации осмотически активных веществ в крови при различном водном режиме для поддержания водно-солевого равновесия.

Через почки из организма выводятся конечные продукты азотистого обмена, чужеродные и токсические соединения (включая многие лекарства), избыток органических и неорганических веществ, они участвуют в обмене углеводов и белков, в образовании биологически активных веществ (в частности -- ренина, играющего ключевую роль в регуляции системного артериального давления и скорость секреции альдостерона надпочечниками, эритропоэтина -- регулирующего скорость образования эритроцитов).



Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХПН -- симптомокомплекс терминальной стадии функций почек, когда вследствие гибели функционирующей паренхимы и замещения ее соединительной тканью (вторичносморщенная почка) нарушение основных функций почки становится несовместимым с жизнью пациента.

Почечная недостаточность -- интоксикация (самоотравление) организма, обусловленная нарушением функций почек.

Тяжелые формы почечной недостаточности обозначаются как уремия (от греч. urina - «моча», haima - «кровь», т.е мочекровие). Уремия - клинико-биохимическое проявление выраженной острой или хронической почечной недостаточности.

Почечная недостаточность и уремия могут развиться как в острых, так и в хронических случаях.

Острая уремия (почечная недостаточность) возникает при отравлении нефротоксическими ядами (соединениями ртути, свинца, четыреххлористым углеродом, барбитуратами и др.), переливании несовместимой крови и массивном гемолизе, шоковых состояниях, как осложнение острого нефрита, острого ПН (ренальная уремия).

Хроническая уремия развивается в конечной стадии многих хронических почечных заболеваний.

Термины «ХПН», «уремия», «вторичносморщенная почка» являются синонимами.

ХПН -- клинический термин.

Уремия -- лабораторный термин.

Вторичносморщенная почка -- морфологический термин.

Клиническая картина хронической почечной недостаточности

Для единого подхода к трактовке тяжести больных, оценки функциональных и органических нарушений Международной ассоциацией нефрологов принята классификация тяжести ХПН, удобство пользования которой не оспаривается. Эта классификация предложена Национальным почечным фондом США.

В основе классификации лежит лабораторный показатель СКФ.

Согласно классификации, начальная стадия ХПН (т.е. когда можно уверенно говорить о наличии ХПН) -- это когда СКФ = 30--59 мл/мин. При тяжелой форме заболевания (терминальной) СКФ снижается менее 5 мл/мин. При таком показателе только срочный гемодиализ может помочь больному.

Однако, к сожалению, определение этого показателя еще не является рутинным, и не в каждой поликлинике и клинике его можно определить. С другой стороны, не всегда показатели СКФ абсолютно коррелируют с клинической картиной и самочувствием больного.

Клиническая картина ранних стадий ХПН часто очень скудна.

Начальная (ранняя) стадия хронической почечной недостаточности

Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомля емость, снижение аппетита. Постепенно больные начинают терять в массе тела. Появляется артериальная гипертензия, у некоторых отмечается анемия. Постоянный характер анемии у всех больных будет иметь место лишь в четвертой и в терминальных стадиях ХПН, при снижении СКФ менее 30 мл/мин.

Развернутая (уремическая) стадия хронической недостаточности

В основе клинических проявлений этой стадии лежит уремическая интоксикация. хронический почечный недостаточность

Жалобы больных

У больных нарастают слабость, сонливость, утомляемость, апатия, появляется мышечная слабость. С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд (иногда мучительный), кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные), подкожные геморрагии.

Ярким признаком уремии является диспепсический синдром: тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, диарея, реже запор. Усиливаются признаки почечной недостаточности -- полиурия и никтурия. Усиливается выраженность признаков гипопластической анемии, связанной со снижением кроветворной функции почек (снижением выработки эритропоэтина).

Характерны лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, способствующая кровоточивости.

Осмотр больных

Характерен внешний вид больных уремией: они вялы, бледны, сонливы, кожа сухая, дряблая, коричневатая, на ней могут быть кристаллы мочевины -- «уремическая пудра», видны следы расчесов. Обращают на себя внимание бледно-желтоватый цвет лица, «синяки» на руках и ногах. Моча светлая, с очень низкой концентрацией или относительной плотностью (удельным весом) мочи, т.е. почки неспособны концентрировать и выводить мочу, и поэтому удельный вес мочи равен удельному весу плазмы. Нарастает кахексия.

Развиваются бурситы и синовиты, мышечная слабость, миопатия. Появляются полиневриты, парестезии. Ухудшается зрение.

Постоянно беспокоит чувство жажды. Ее удовлетворение ведет к «водному отравлению» (нарушено и выведение почками воды), застою крови в легких и их отеку. Выслушиваются влажные хрипы, появляются признаки дыхательной недостаточности. Развиваются признаки сердечной, а затем и легочной сердечной недостаточности.

Выделение накапливающихся в крови ядовитых веществ осуществляется и серозными оболочками. Констатируются плеврит и перикардит, появляются боли в грудной клетке. Уремический перикардит определяется при выслушивании сердца по характерному грубому шуму трения перикарда. Этот шум обычно появляется в терминальном периоде и свидетельствует о близкой смерти больного. В связи с этим шум трения перикарда называют «похоронным звоном уремика»

.Азотистые вещества, продукты распада выводятся через кожу, потовые и сальные железы, ЖКТ.

Усиливается кожный зуд, больные все время расчесывают кожу.

Изо рта ощущается уремический запах мочи и аммиака -- foetor uraemicas.

Нарушаются вкус и обоняние.

Развиваются уремический стоматит, гингивит, гастрит, энтероколит и т.д., дистрофия внутренних органов.

Раздражение выделяемыми продуктами слизистых оболочек дыхательных путей ведет к ларингиту, трахеиту, бронхиту.

Конечная стадия уремии -- уремическая кома. Больной становится вялым, сонливым, нарушается внимание, появляются галлюцинации, бред. Возникают нарушения дыхания: патологическое дыхание Куссмауля (шумное, редкое дыхание с очень редкими вдохами), а при тяжелом ацидозе -- дыхание Чейн-Стокса (с переменным нарастанием и ослаблением дыхательных движений). АД высокое, в крови -- анемия, лейкоцитоз.

Уремия сопровождается тяжелым поражением печени и нарушением обмена. Усиливаются трофические расстройства, «мочевинные поты» в последние дни болезни, выраженная анемия.

В конечной стадии больной находится в глубокой коме, через некоторое время наступает смерть.

Лечение хронической почечной недостаточности

Основные цели при лечении ХПН:

- поддержание гомеостаза;

- замедление прогрессирования поражения почек

- улучшение самочувствия больного.

Лечение ХПН включает следующие этапы.

Предупреждение и устранение причин, вызывающих обратимое ухудшение функций почек.

Лечение основных клинических проявлений ХПН:

- водно-электролитных нарушений (гипергидратации, гипер-калиемии);

- метаболического ацидоза;

- артериальной гипертензии;

- анемии;

- остеодистрофии.

Применение мер, направленных на замедление прогрессирования ХПН (нефропротективная терапия).

Консервативные методы лечения необходимы при ХПН III и IV стадии, когда СКФ составляет от 60 до 15 мл/мин. По возможности желательно раннее начало консервативной терапии.

ЗПТ применяют в IV-V стадии ХПН, когда имеет место выраженное нарушение функций почек, СКФ -- менее 15 мл/мин.

К ЗПТ (ее называют еще экстракорпоральным методом лечения) относят:

- гемодиализ -- аппарат «искусственная почка»;

- перитонеальный диализ;

- трансплантацию (пересадку почки от донора).

Принципы ухода за пациентами с хронической почечной недостаточностью

Лечение урологических и нефрологических больных -- сложная и многоступенчатая задача, для решения которой используют все методы воздействия на заболевание. На первом месте в урологии и в нефрологии, конечно, стоят наблюдение за пациентом, осуществление сестринского ухода.

Наблюдение за больными с нарушенными функциями мочевыделительной системы требует особого внимания.

Медицинская сестра контролирует соблюдение больными предписанного им двигательного режима. Это особенно относится к больным после приступа почечной колики, с острым или обострением хронического ПН, острым ГН или обострением ХГН, когда нарушения ими постельного режима могут привести к тяжелым осложнениям. Таких больных необходимо обеспечить подкладным судном, специальным столиком, позволяющим питаться, не вставая с постели.

Сестринская деятельность включает также контроль соблюдения режима проветривания палат, освещения, общего режима отделения. В многоместных палатах запрещается пользоваться радио, телевизором без индивидуальных наушников.

Медицинская сестра следит затем, чтобы подопечный не переохлаждался. У него должны быть теплые постель, постельное и нательное белье, носки, шерстяной пояс.

Постоянно общаясь с пациентами, выполняя сестринские зависимые и независимые вмешательства, медицинская сестра, являясь незаменимым помощником врача, постоянно психотерапевтически воздействует на пациента, помогая ему справиться с его психологическими проблемами, повышает его мотивацию к выздоровлению, отказу от вредных привычек (курения, пристрастия к алкоголю).

Осуществляя сестринский уход, медицинская сестра наблюдает реакцию пациента на вмешательства, прислушиваясь к его мнению о качестве сестринского ухода, самокритично оценивает полученные результаты, а также качество оказанной помоши, т.е. влияние ухода на пациента, проводит корректировку плана по уходу за больным в том случае, если результат не достиг ожидаемого.

Медицинская сестра, осуществляя наблюдение и уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, оценивает некоторые наиболее важные симптомы, улавливая малейшие изменения их в худшую сторону, чтобы сообщить об этом врачу.

Медицинская сестра внимательно выслушивает больного и вовремя обращает внимание на наличие болей или дискомфортных ощущений в поясничной области, расстройство мочеиспускания. Осматривая больного, медицинская сестра обращает внимание на цвет, тургор, влажность кожи, наличие отеков, расчесов.

Медицинская сестра должна знать об особенностях ухода за пациентом при наличии или уже развившейся ХПН: уходе за кожей, профилактике пролежней, технике промывания желудка и постановке высоких клизм с щелочными растворами.

Медицинская сестра обращает внимание на отрицательную динамику в облике и состоянии пациента, немедленно сообщая об этом - врачу:

- появление отеков на лице;

- изменение цвета лица - нарастающая бледность, желтушность кожи и слизистых оболочек;

- повышение температуры тела;

- изменение гемодинамических показателей (пульса, АД, ЧДД);

- увеличение массы тела и одновременно уменьшение диуреза, т.е. изменение водного баланса (соотношение выделяемой больным за сутки мочи и введенной в организм жидкости, а также данные о массе тела заносят утром в историю болезни);

- появление рефрактерности к диуретикам;

- изменение окраски мочи -- моча стала мутной, в ней появилась кровь.

Медицинская сестра обращает внимание на появление новых симптомов, которых раньше не было:

- диспепсические расстройства, отсутствие аппетита;

- зуд кожи, ее сухость;

- расстройство сна из-за усиления никтурии и др.

Медицинская сестра оказывает помощь:

- при затруднениях мочеиспускания (включить кран воды, тепло на низ живота);

- при анурии (моча присутствует в мочевом пузыре) -- по согласованию с врачом проводит катетеризацию мягким резиновым катетером;

- по назначению врача осуществляет промывание мочевого пузыря;

- взвешивает больного регулярно, по показаниям рассчитывает индекс массы тела ИМТ).

Значительное место в лечении больных с заболеваниями мочевыводящей системы отводится питанию. Наиболее часто таким больным показаны диеты №7а, 7б, 7 (Приложение №1). Медицинская сестра следит за тем, чтобы больному из дома не приносили продуктов, запрещенных назначенными диетами.



Заключение

В настоящее время количество пациентов с ХПН неуклонно растет в результате увеличения распространенности заболеваний, приводящих к ней. Заболеваемость ХПН в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения с ежегодным увеличением на 10--15%, среди детей в возрасте до 15 лет -- от 4 до 10 случаев на 1 млн. детского населения (Лопаткин Н.А. и др., 2007).

Диагноз «хроническая почечная недостаточность» еще несколько десятков лет назад звучал как смертный приговор, не оставляющий больным никаких шансов выжить. Да и сейчас на каждый миллион жителей планеты ежегодно около 50 человек умирают от почечной недостаточности.



Список литературы

1. Сестринская помощь при заболеваниях мочевыводящей системы

Р. Г. Сединкина Москва 2012г.

2. Терапия с курсом первичной медико - санитарной помощи

Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос Ростов-на-Дону 2013г.

3. Сестринское дело в терапии Э.В. Смолева Ростов-на-Дону 2007г.

4. Журнал «Медицинская сестра» № 1 2009г.



Приложение

Диета при заболеваниях почек

Диета № 7а

Показания; острый гломерулонефрит после проведенных рисово-яблочных, картофельных или сахарных дней; хронический нефрит в стадии почечной недостаточности.

Общая характеристика: диета с резким ограничением белков; жиры и углеводы в пределах физиологической нормы; бессолевая, гипонатриевая диета (пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб); содержание натрия в продуктах питания составляет 400 мг, что соответствует 1 г поваренной соли; больным с недостаточностью функции почек при наличии азотемии по назначению лечащего врача добавляют 1-3 г поваренной соли, им разрешают давать столько жидкости, сколько выделено мочи за предыдущие сутки.

¦ Кулинарная обработка: без механического щажения; овощи, фрукты и ягоды используют в достаточном количестве, часто в сыром виде, белков -- 25-30 г, в повышен-ном количестве вводят витамины С и В.

Режим питания: 5 раз в день.

Диета № 76

Показания: острый гломерулонефрит после диеты №7а_; обострение хронического нефрита с отеками, повышенным артериальным давлением, но с сохраненной функцией почек.

Общая характеристика: содержание жиров и углеводов в пределах физиологической нормы, но количество белков увеличено до 45-50 г, с добавлением одной порции отварного мяса или отварной рыбы и 200 г молока или кефира; в остальном по набору продуктов и характеру кулинарной обработки диета такая же, как и № 7а; содержание поваренной соли в продуктах увеличивается до 1,5 г.

Диета № 7

Показания: острый гломерулонефрит в период выздоровления; хронический нефрит с мало выраженными изменениями в осадке мочи: гипертоническая болезнь, нефропатия беременных.

Общая характеристика: бессолевая, по набору продуктов и характеру кулинарной обработки такая же, как и диеты 7а и 76, но количество белков увеличивается до 80 г путем добавления мяса или рыбы в отварном виде, а также творога; содержание поваренной соли в продуктах около 2 г; в повышенном количестве дают витамины С, Р и группы В.

Размещено на Allbest.ru