Ревматоидный артрит, полиартрит серопозитивного типа с медленно прогрессирующим течением и высокой степени активности

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ХХХХ

2. Возраст: 62 года.

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: вдова.

5. Образование: неполное среднее.

6. Место работы: пенсионерка.

7. Домашний адрес: ул. Русская 52-28.

8. Дата и время поступления в клинику: 02.10.10 г. в 9.00.

2. Жалобы больного

На выраженную скованность движений по утрам; боль в суставах кистей, стоп, коленных и локтевых по типу выкручивания и сверления, которая появляется во вторую половину ночи или утром, и уменьшающуюся в течение дня и к вечеру; припухание и деформацию данных суставов; скованность рук по типу «перчаток», онемение и парестезии в кистях; появление в области суставов ревматоидных узелков; нарушение сна, слабость, утомляемость.

3. История заболевания

Anamnesic morbi.

Пациентка считает себя больной с 2002 года, когда поднялась температура тела до 38,0 С°, появился озноб, тяжесть в левой нижней конечности, слабость, утомляемость. Вызвала врача на дом, диагностировано ОРВИ и назначено лечение антибиотиками. Через неделю начали опухать суставы: сначала коленный на левой ноге, а через месяц - на правой. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где диагностировали артрит и назначили противовоспалительное лечение. Заболевание протекало с обострениями и ремиссиями. В 2005 году начали появляться скованность движений по утрам, боли в суставах кистей, стоп, локтевых и голеностопных, которые появлялись во вторую половину ночи или утром; припухание и деформация суставов, появились ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях суставов. Пациентка госпитализируется в ревматологическое отделение ГКБ № 2, где выставляется диагноз ревматоидный артрит. Назначено лечение метотрексатом и диклофенаком, в результате которого боли купировались, ревматоидные узелки исчезли и движение в суставах восстановилось. Пациентка неоднократно направлялась на санаторно-курортное лечение. За последние 5 лет отмечает постоянные обострения. Больная госпитализировалась в ревматологическое отделение ГКБ № 2. Последнее ухудшение наступило в конце сентября 2010 года и связано со стрессом, в результате чего появились выраженная скованность движений по утрам. Боли в суставах кистей, стоп, локтевых и коленных по типу выкручивания и сверления, которые появлялись во вторую половину ночи или утром и уменьшались в течение дня к вечеру; припухание и деформация данных суставов; скованность рук по типу «перчаток», онемение и парестезии в кистях; ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях суставов; нарушение сна, слабость, утомляемость, в связи с чем пациентка была направлена на госпитализацию в ревматологическое отделение ГКБ № 2.

Anamnesic vitae.

Пациентка родилась в полной семье в Казани, в срок, от 2 беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание в настоящее время полноценное, регулярное.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

В детстве болела корью. В настоящее время ОРВИ - редко.

В 1995 году перенесла операцию аппендэктомию и резекцию левой доли щитовидной железы.

В 2001 году диагностирована гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степень риска.

Оперирована в 2002 году по поводу травмы левой малоберцовой кости.

Гинекологический анамнез не отягощен. Климактерический период с 45 лет, без особенностей.

Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез не отягощен: в контакте с инфекционными больными не находилась, укусам насекомых и грызунов не подвергалась, за последние 6 месяцев за пределы страны не выезжала.

Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens.

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, походка скованная.

Рост 165 см, вес 74 кг.

Конституциональный тип нормостенический (эпигастральный угол равен 90є).

Кожные покровы обычной окраски, слизистые бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор ее снижен, в области суставов кистей, стоп, локтевых и коленных атрофична; на передней и боковых поверхностях живота имеются участки пигментации. Сыпь и шелушение кожи не выявлены.

На задней поверхности левой голени имеется шрам после оперативного лечения перелома малоберцовой кости; в правой подвздошной области - шрам посте аппендэктомии; на передней поверхности шеи - шрам после резекции левой доли щитовидной железы. Лимфатические узлы не пальпируются. Отеки не выявлены.

Тип оволосения - женский, характерно поседение. Надбровные дуги умеренно выражены. Волосы и ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, околопупочная складка около 3,5 см, распределена равномерно. Боли в мышцах не беспокоят. Болезненность при пальпации мышц не выявлена.

Межкостные и четырехглавая мышцы атрофичны, тонус остальных снижен. Уплотнение мышц не определяется.

Поражены пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы II-IV пальцев кистей, плюстно-фаланговые суставы II-IV пальцев стоп, лучезапястные, локтевые и коленные суставы.

Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы II-IV пальцев кистей припухлые, дефигурированные, деформированные, болезненные при пальпации. Пальцы имеют веретенообразную форму. Ниже суставов межпястные пространства западают вследствие атрофии межкостных мышц. Характерна «ульнарная девиация» кистей. Определяются ревматоидные узелки по разгибательной поверхности суставов. Суставы теплые на ощупь, кожа над ними атрофична, истончена, чувствительность снижена. Объем активных и пассивных движений ограничен, движения безболезненны. Хруст и флюктуация в суставах не определяются. Пациентка не может сжать кисти в кулак и крепко удержать предмет.

Лучезапястные суставы припухлые, деформированные. Определяются ревматоидные узелки на разгибательной поверхности. Суставы теплые на ощупь, безболезненны, кожа над ними атрофична, истончена, чувствительность снижена. Объем активных и пассивных движений ограничен. Хруст и флюктуация в суставах.

Локтевые суставы припухлые, деформированные. Определяются ревматоидные узелки на разгибательной поверхности суставов. Локти фиксированы в положении полусгибания и полупронации. Суставы теплые на ощупь, безболезненные, кожа над ними атрофична, истончена. Объем активных и пассивных движений ограничен. Хруст и флюктуация в суставах не определяются.

Плюснефаланговые суставы II-IV пальцев стоп припухлые, деформированные. Характерна деформация стопы: передний свод опущен, образуется halux valgus и молоткообразная деформация остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. Определяются ревматоидные узелки на разгибательной поверхности. Суставы теплые на ощупь, кожа над ними атрофична, истончена. Объем активных и пассивных движений ограничен. Хруст и флюктуация не определяются.

Коленные суставы припухлые, деформированные; характерна дефигурация вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полости сустава и в ее заворотах. Коленный сустав находится в положении сгибания. Определяются ревматоидные узелки на разгибательной поверхности. Суставы теплые на ощупь, кожа над ними атрофична. Объем активных и пассивных движений ограничен. Хруст и флюктуация не определяется.

Отведение в тазобедренных суставах безболезненное на 45°; внутренняя ротация бедра безболезненна на 40°.

Органы дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа: лопатки плотно прилегают к спине, над- и подключичные ямки выражены умеренно; деформации не выявлены.

Грудная клетка резистентна, межреберные промежутки не изменены. Дыхание смешанное с преобладанием грудного. Обе половинки грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. ЧД - 17 в 1 мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание с симметричных участков легких на поверхность грудной клетки проводится одинаково.

При топографической перкуссии нижние границы легких определяются: справа по оклогрудинной линии - V межреберье, по срединно-ключичной - VI межреберье, по передней подмышечной - VII межреберье, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX межреберье, по лопаточной - Х межреберье, по околопозвоночной - остистый отросток ХI грудного позвонка; слева по оклогрудинной и срединно-ключичной - III межреберье, по передней подмышечной - VII межреберье, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX межреберье, по лопаточной - Х межреберье, по околопозвоночной - остистый отросток ХI грудного позвонка.

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии - по 5 см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония с симметричных участков легких на поверхность грудной клетки проводится одинаково.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Он средней высоты и силы, нерезистентный, площадью 1,5 см2.

Сердечный толчок, патологическая пульсация и симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлены.

При перкуссии правая граница относительной тупости сердца располагается в IV межреберье на 1 см кнаружи от правой грудинной линии; верхняя граница относительной тупости сердца располагается в III межреберье по левой парастернальной линии; левая граница относительной тупости сердца совпадает с верхушечным толчком и располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При аускультации в I и IV точках аускультации лучше выслушивается I тон: он более громкий, продолжительный, после длинной паузы; во 2, 3 и 5 точках аускультации лучше выслушивается II тон: он более тихий, короткий. После короткой паузы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, определяется акцент II тона над аортой. ЧСС - 86 уд/мин.

Пульс - 86 уд/мин., удовлетворительных качеств.

АД - 150/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Язык влажный, обложен беловатым налетом.

Живот обычной конфигурации, увеличен за счет развития подкожной жировой клетчатки. Подкожные вены не расширены. Жидкость в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации правая и левая подреберная, правый и левый фланки живота, правая и левая подвздошные, надлобковая. Околопупочная и собственно эпигастральная области безболезненны. Мышцы брюшной стенки не напряжены, прямые мышцы не расходятся. Грыжи не выявлены.

При глубокой пальпации в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде жгута диаметром 4 см, безболезненная, неурчащая, эластичная; в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде жгута диаметром 4 см, безболезненная, неурчащая, плотноватая.

Методом аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы кишки не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Стул оформленный, нерегулярный.

Печень и желчный пузырь. Выбухание, пульсация в правом подреберье не выявлены. Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии располагается по нижнему краю реберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге - на уровне VIII ребра.

Размеры печени по Курлову: 9 см х 8 см х 7 см.

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.Размеры селезенки - 4 см х 6 см. Селезенка не пальпируется.

Мочевыводящая система. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы:

Сознание ясное, интеллект не нарушен, память сохранена, головная боль и головокружения не беспокоят. Настроение бодрое. Общительна.

Походка скованная. Чувствительность в области суставов кисти, стоп, локтевых и коленных снижена. Определяются анемение и парестезии кистей. Патологические рефлексы нет.

Реакция зрачков на свет прямая, быстрая, содружественная. Слух сохранен.

Пальпируется и визуально определяется правая доля щитовидной железы.

Предварительный диагноз:

Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный тип, медленно прогрессирующие течение, высокая степень активности, 4 рентген-стадия, НФС 2.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., артериальная гипертензия 2 ст, риск 3 ст . Дислипидемия.

4. План обследования

1. клинический анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. биохимический анализ крови:

- непрямой билирубин;

- А LТ, АSТ;

- холестерин;

- Я-липопротеиды;

- мочевая кислота;

- общий белок;

4. сахар крови;

5. анализ крови по Васлер-Роузе;

6. иммунограмма;

7. кал на яйца гельминтов;

8. проба Реберга;

9. ЭКГ;

10. рентгенологическое исследование костей правых и левых кистей и стоп, правого и левого коленных суставов.

Результаты обследования:

1. Клинический анализ крови:

Эритроциты - 4,0 1012/л.

Нв - 134 г/л.

Нt - 38 %.

СОЭ - 21 мм/ч.

ЦП - 1,0.

Лейкоциты - 5,3 10 9/л.

п/я - 1%.

с/я - 57%.

э - 1%.

л - 39%.

м - 2%.

2. Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый.

Прозрачная.

Уд. вес 1010.

Рh - слабокислая.

Белок - отр.

Сахар - отр.

Lе - 1-2 в п/зр

Эр. - 0-1 в п/зр.

Эпителий - 1-2 в п/зр.

Бактерии - отр.

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин н. - 12,0 мкмоль/л.

АLТ - 0,3 мм.

АSТ - 0,5 мм.

Холестерин - 7,9 ммоль/л.

Я-липопротеиды - 8,5 г/л.

мочевая кислота - 0,22 ммоль/л.

общий белок - 70 г/л.

4. Сахар крови: 4,8 ммоль/л.

5. Анализ крови по Васлер-Роузе:

Реакция Васлер-Роузе в разведении 1/32.

6. Иммунограмма:

Лейкоциты - 2,9 (абс).

Л - 1,9 (абс).

Е - рок 77% 1,46.

ЕСТ - рок 72% 1,36.

АУТО - рок 35% 0,66.

Еакт - РОК 70% 1,33.

ТР - РОК 39% 0,74.

ТЧ - РОК 36% 0,68.

Индекс ТР/ТЧ 1,08.

М - РОК 15% 0,28.

Иммуноглобулин.

G 9,6 г/л.

М 2,7 г/л.

А 2,77 г/л.

ЦИК 40 ед.

Общий комплемент 94,8 ин. ед.

Фракции комплемента:

С1 - 4.

С2 - 5.

С3 - 5.

С4 - 4.

С5 - 4.

Фагоцитоз:

ФП баз 65%.

ФЧ баз 2,9%.

ФП ст 51%.

ФЧ ст 4,1.

Фагоцитарный резерв 0,79:

НСТ-тест:

СВ 29%.

ИАИ 0,42.

АВ 13%.

ИАИ 0,17.

Фагоцитарный резерв 0,45.

СВ 29%.

Индекс чувствительности в иммуномодуляторам:

Тимолин 4,05.

Левализол 1,17.

Тимоген 0,87.

Т-активин 0,82.

ЦРБ +++.

Криопротеиды - отр.

Серомукоид 0,94 ед.

7. Кал на яйца гельминтов:

Результат отрицательный.

8. Проба Реберга:

Суточный диурез 1550 мл.

Проба Реберга: креатинин крови 0,07 ммоль/л.

Креатинин мочи 0,28 ммоль/л.

Минутный диурез 1,07 мл/ми.

Клубочковая фильтрация 83,8 мл/мин.

Реабсорбция 98,7%.

9. ЭКГ:

Ритм синусовый с ЧСС 78 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

10. Рентгенологическое исследование костей правых и левых кистей и стоп:

Диффузный умеренный остеопороз, эрозии в головках плюсневых костей, основных фаланг, выраженное сужение суставной щели, суммарная дефиация кистей, анкилоз.

Рентгенологическое исследование правого и левого коленных суставов: гонартроз 2 стадии справа, 2 слева.

5. План лечения

пациент хронический ревматоидный артрит

Р II, Д10.

1. Пульс - терапия ГКС:

Rp: Sol. Dexometazoni 32 мг № 3.

D.S. в/в кап на 200 мл физ. р-ра

2. НПВС.

Rp: Tab.Movalis 15 мг.

D.S. по 1 т. в день.

3. Иммунодепрессивные средства:

Rp: Tab. Metotrexati: 5 мг № 20.

D.S.: в 1-ый день - 1 т. внутрь, во 2-ой - 2 таблетки, перерыв 5 дней.

4. Rp: Sol. Trentali 5,0 № 10.

D.S. в/в.

5. Гипотензивные средства:

Rp: Tab. Dirotoni 20 мг № 28

D.S. по 1 таб. в сутки.

6. Статины:

Rp: Tab. Simvastoli 20 мг № 28.

D.S.: по 1 таб. вечером.

Пациентка предъявляет жалобы на скованность движений по утрам, скованность рук по типу «перчаток», периодически возникающее онемение кистей, слабость, нарушение сна.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, походка скованная.

Кожа обычного цвета, сухая, тургор ее снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Имеется атрофия межкостных мышц кистей. Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы II-IV пальцев кистей, плюсно-фаланговые суставы II-IV пальцев стопы, лучезапястные, локтевые и коленные суставы припухлые, деформированные, характерна ульпарная «девиация» кистей. По разгибательной поверхности суставов имеются ревматоидные узелки, диаметр которых уменьшается. Суставы теплые на ощупь, кожа над ними атрофична и снижена чувствительность. Объем активных и пассивных движений уменьшен. Хруст и флюктуация в суставах не определяется.

Грудная клетка правильной формы, нижние границы легких в норме, межреберные промежутки не изменены. ЧД - 16 в/мин. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук и выслушивается везикулярное дыхание.

Область сердца визуально не изменена. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные, определяется акцент II тона на аорте. PS - 76 уд/мин. АД - 150/80 мм рт. ст.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, нерегулярный.

Печень и селезенка не пальпируются.

Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Лечение начала в полном объеме. Переносит хорошо.

6. Обоснование диагноза

Наличие у пациентки утренней скованности движений по утрам продолжительностью более 1 ч., припухлость более трех суставов, артрит мелких суставов (проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные), симметричность поражения, наличие ревматоидных узелков на разгибательных поверхностях суставов, обнаружение РФ в сыворотке крови и типичные изменения рентгенограмм указывают на ревматоидный артрит.

Поражение нескольких суставов указывает на полиартрит.

Выявление РФ при анализе крови на Васлер-Роузе в титре 1:32 говорит о серопозитивном типе заболевания.

Хроническое прогрессирующее поражение суставов без явного вовлечения внутренних органов; развитие костных деструкций и анкилозов указывают на медленно прогрессирующий РА.

Необходимость пациентке около 2 ч. на расхождение при утренней скованности движений, повышение СОЭ до 21 мм/ч, повышение уровня №2-глобулина в крови до 17 п/л, СРБ +++ указывают на высокую активность заболевания.

Наличие на рентгенограммах сужения суставных щелей, множественные узуры, околосуставной остеопороз, анкилоз суставов указывают на 4 рентген-стадию.

Возможность пациентки себя обслуживать, но неспособность к профессиональной работе указывают на нарушение функциональной способности 2 степени.

Таким образом, окончательный клинический диагноз:

Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный тип, медленно прогрессирующее течение, высокая степень активности, 4 R ст., НФС 2 степени. Ревматоидные узелки.

Пациентка предъявляет жалобы на утреннюю скованность движений, наличие ревматоидных узелков на разгибательной поверхности суставов, слабость.

Состояние удовлетворительной, сознание ясное, положение активное, походка скованная.

Суставы (пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые II-IV пальцев кистей, плюстно-фаланговые II-IV пальцев стопы, лучезапястные, локтевые и коленные) деформированы, безболезненны, кожа над ними атрофирована, истончена, чувствительность ее снижена. Межкостные мышцы кистей атрофированы. Объем активных и пассивных движений уменьшен.

Грудная клетка правильной формы, нижние границы легких в норме. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, выслушивается везикулярное дыхание. ЧД - 18 в/м.

Область сердца визуально не изменена. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные, определяется акцент II тона на аорте. Рs - 75 уд. в мин. АД - 150/80 мм рт. ст.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка, почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

Даны рекомендации:

1. Общий режим, Д10.

2. Прием препаратов: Movalis 15 мг в сутки, Metotrexati 5 мг по схеме, Dirotoni 10 мг в сутки, Mertenili 10 мг вечером.

3. Выполнение комплекса упражнений для разрабатывания суставов.

4. Избегать стрессовых ситуаций и других провоцирующих факторов.

5. Наблюдение у ревматолога по месту жительства.

6. Контроль АД, PS, липидного спектра.

Размещено на Allbest.ru