Тревожность как фактор риска неблагополучного течения ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тревожность как фактор риска неблагополучного течения ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования

Белан И.А., Ложникова Л.Е., Барбухатти К.О.

Аннотация

В статье предоставлены результаты исследования уровня тревожности по Спилбергеру -- Ханину и Дж. Тейлору в адаптации Немчинова пациентов с ишемической болезнью сердца до проведения аортокоронарного шунтирования и через год после него. Прослежено течение заболевания на раннем послеоперационном периоде и через год от его проведения. Определено неблагополучное влияние высокого уровня тревожности на клиническое течение ишемической болезни сердца.

Ключевые слова: уровень тревожности; ишемическая болезнь сердца; кардиохирургические больные; аортокоронарное шунтирование.

тревожность ишемический сердце шунтирование

Введение

Психическое состояния человека в социальной и медицинской сферах его деятельности имеет огромное значение. Особенно важны такие понятия, как тревожность и тревога. Впервые эти состояния были описаны З. Фрейдом, он описал их как ощущение ожидания и беспомощности [5]. В настоящее время изучению тревоги стала отводиться значимая роль в научных публикациях. В современной медицине в сфере лечения ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается рост количества проведенных операций на сердце. Среди них особое место занимают открытые хирургические вмешательства, к которым относятся аортокоронарное шунтирование (АКШ), в том числе в сочетании с реконструктивными операциями на коронарных артериях и самом сердце, а также аутотопическая трансплантация сердца [2]. Так, за истекший 2013 г. в Российской Федерации было проведено более 28000 операций аортокоронарного шунтирования, около 60% из них -- лицам пенсионного и старческого возраста [Там же].

Важным вопросом остается дальнейшее течение ИБС, предотвращение его рецидивов и дестабилизации, а также улучшение качества жизни пациентов. Таким образом, поиск причин, приводящих к этим состояниям, достаточно важен. Так, повышение уровня тревожности у лиц, страдающих ИБС со стабильным ее течением, может неблагоприятно сказаться на течении послеоперационного периода, вызывать рецидивы стенокардии и ее прогрессирование [5; 6]. Все это приводит к развитию повторных инфарктов миокарда, вплоть до развития необходимости в повторной реваскуляризации. Важное место в номенклатуре психогенных факторов развития ИБС отведено стрессу. Его негативное влияние на работу сердечно-сосудистой системы в целом, а также на течение ИБС определено и показано в научных исследованиях [4; 6]. Таким образом, рассматриваемая проблема является как клинически, так и социально значимой, но в литературе освещена недостаточно, научных исследований по этой теме также очень мало [5; 7]. А если рассматривать пациентов после перенесенного АКШ, то можно отметить, что работы по исследованию их уровня тревожности единичны.

Цель исследования: изучить уровень тревожности у пациентов с ИБС, планируемых на коронарное шунтирование, и через год после его проведения.

1. Организация и методы исследования

Исследование проводилось на базе Научно-исследовательского института «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского». Набор пациентов производился в 2013 г. В исследование было включено 50 пациентов, проходивших лечение в кардиологическом отделении с целью подготовки к проведению планового аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

При этом имелись следующие критерии исключения:

1. Любые сочетанные операции как на сердце, так и на других органах.

2. Наличие гемодинамически значимых приобретенных пороков сердца и гипертрофической кардиомиопатии.

3. Острый инфаркт миокарда и любое нестабильное состояние ИБС.

4. Больные с психическими расстройствами, эндогенными психозами (шизофренией, бредовыми расстройствами (рубрики F20 -- F29 по МКБ-10) или другими тяжелыми психическими расстройствами, включая органическое поражение ЦНС (F00 -- F09)).

Оценивались уровень тревожности и качество жизни до коронарного шунтирования и через один год после перенесенной операции. У всех пациентов лично исследовались анамнез заболевания, его длительность, наличие первичных жалоб и жалобы в настоящее время, данные осмотра пациента, результаты лабораторных, а также инструментальных методов обследований, формулировался диагноз.

В дооперационном периоде были проведены следующие обследования:

- биохимический анализ крови с определением уровня холестерина крови и его фракций;

- общий анализ крови;

- регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях;

- трансторакальная ЭХО-КГ (определение нарушений глобальной (расчет фракции выброса) и локальной сократимости миокарда левого желудочка);

- рентгенография органов грудной клетки, при показаниях -- компьютерная томография органов грудной клетки;

- коронароангиография;

- ультразвуковая диагностика сонных артерий (по возрастным показаниям -- старше 40 лет);

- компьютерная томография головного мозга пациентов (по показаниям -- старше 60 лет);

- ультразвуковая диагностика органов брюшной полости;

- эзофагогастродуоденоскомия.

Показания к аортокоронарному шунтированию определялись на консилиумах ведущих специалистов НИИ, состоящих из кардиолога, кардиохирурга и рентгенхирурга, главных внештатных специалистов, согласно данным проведенной коронарной ангиографии.

Показания для аортокоронарного шунтирования:

1. Рефрактерная к проводимой медикаментозной терапии стенокардия.

2. Многососудистое поражение коронарных сосудов, включая вовлечение ствола левой коронарной артерии.

3. Гемодинамически значимый стеноз проксимального отдела передней нисходящей артерии и огибающей артерии в том случае, когда они являются эквивалентами ствола левой коронарной артерии.

4. Гемодинамически значимое сужение проксимального сегмента передней нисходящей артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом огибающей артерии и правой коронарной артерии.

5. Проксимальные бифуркационные и трифуркационные поражения с выраженным кальцинозом.

6. Наличие длительных окклюзий сосудов сердца.

2. Методы исследований

- Теоретические: анализ имеющейся литературы, синтез данных, конкретизация.

- Эмпирические: опросный метод, в качестве методик исследования были применены тесты на определение уровня тревожности Тейлора (в адаптации Немчинова), Спилбергера -- Ханина.

- Методы математической обработки.

Методики исследований уровня тревожности, использованные в работе:

1. Личностная шкала Дж. Тейлора в адаптации Т.А. Немчинова.

2. Опросник Спилбергера -- Ханина.

Личностная шкала Дж. Тейлора используется для определения личностной тревожности, когда исследуемому в течение 15--20 мин. необходимо дать один из ответов: «да» или «нет». Популярна методика в адаптации Т.А. Немчинова, который пополнил ее опросником «Шкала лжи», верифицирующей неискренность ответов [3]. Опросник Спилбергера -- Ханина состоит из шкалы тревоги и тревожности по группам личностных опросников. Спилбергер определял тревожность и тревогу как свойство личности и как состояние [1]. Ю.Л. Ханин стандартизировал и модифицировал методику, что позволяет определять уровень ситуативной и личностной тревожности. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica, версия 6.0. Достоверность различий между группами оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых и зависимых выборок. Различия считались достоверными при р < 0,05.

3. Характеристика пациентов в предоперационном периоде АКШ (n = 50)

Демографические показатели. В исследование включено 50 пациентов, из которых 40 (66,6%) мужчин и 10 женщин (33,4%). Средний возраст составил 56,9 ± 8,8 лет. Средняя продолжительность предоперационного периода составила 3,8 ± 1,3 дней.

Кардиологические показатели. Средняя длительность ИБС была 2,6 ± 2,2 года. Среди исследуемых число перенесших инфаркт миокарда до операции -- 46 (92,0%), причем 70% из них -- в течение этого года. Клиническая характеристика пациентов до проведения представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов перед проведением АКШ

В клиническом течении ИБС больше половины пациентов -- 27 (54%) человек -- имели стенокардию напряжения II функционального класса, 13 человек (26,0%) стенокардию III ФК. Дисциркуляторная энцефалопатия I и II степени в дооперационном периоде имелась у 8% и 6% пациентов соответственно. Средняя фракция выброса по данным эхокардиографии составила 54,4 ± 10,1%. Конечный диастолический размер -- 47,8 ± 3,1 мм. Положительная проба с физической нагрузкой была у 88,0% обследуемых. В 100% случаев выполнялась коронароанграфия в разные сроки предоперационного периода с целью определения анатомии коронарного русла. В большинстве случаев (72,0%) было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, что повлекло за собой необходимость шунтирования 2-х сосудов и более. У всех пациентов было стабильное течение ИБС. Условия стационарного пребывания у всех пациентов были одинаковы.

4. Результаты исследования

В группе всех исследуемых больных накануне операции было проведено тестирование на определение уровня тревожности по Спилбергеру -- Ханину и Дж. Тейлору в адаптации Т.А. Немчинова. Результаты тестирования приведены в табл. 2 и 3. Сравнение полученных результатов схематически изображено на рисунке 1.

Таблица 2 Измерение уровня тревожности по Спилбергеру -- Ханину перед проведением АКШ

Таблица 3 Изменение уровня тревожности по Дж. Тейлору (адаптация Т.А. Немчинова) перед АКШ

Через полгода и год после АКШ все пациенты прибыли на контрольный осмотр в поликлинику НИИ «ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского». Всем пациентам на осмотре через год после операции были проведены регистрация ЭКГ, ЭХО-КС, повторно тесты на определение уровня тревожности по Дж. Тейлору в адаптации Т.А. Немчинова, Спилбергера -- Ханина; при появлении жалоб на боли в грудной клетке проводилась проба с физической нагрузкой. Средний период наблюдения был 11,8 ± 0,4 мес.

Рисунок 1. Распределение уровней тревожности у исследуемых пациентов перед АКШ

За год после АКШ летальность в группе отсутствовала. У 15 (30%) пациентов отмечались жалобы на одышку при нагрузке, дискомфорт в грудной клетке, которые могли клинически расцениваться как стенокардия I и II ФК. Стенокардии напряжения III и IV ФК, нестабильного ее течения и развития острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения за истекший год после АКШ не диагностировано. Течение стенокардии напряжения до АКШ и через год после АКШ отражено в табл. 4 и на рис. 3.

Через год после АКШ качество жизни больных ИБС значительно улучшилось. Самооценка пациентами своего состояния в большинстве случаев была хорошей. До реваскуляризации миокарда 92% исследуемых оценивали состояние здоровья как неудовлетворительное, после его проведения в 74% случаев отмечали состояние здоровья как хорошее и в 26% случаев как удовлетворительное. Так, по самооценке пациентов после АКШ отмечается значительное улучшение самочувствия, ухудшения не было ни в одном случае.

Таблица 4 Распределение стенокардии напряжения по функциональным классам у больных ИБС до и после АКШ

Рисунок 2. Распределение стенокардии по функциональным классам

С учетом данных по определению уровня тревожности Тейлора (в адаптации Немчинова) и Спилбергера -- Ханина исследуемые пациенты были разбиты на 2 подгруппы. В 1-ю были включены пациенты со средним уровнем тревожности (n = 26), во 2-ю -- с высоким уровнем тревожности (n = 23), с низким уровнем тревожности был лишь один пациент (n = 1). По результатам анализа исследования через год после АКШ были диагностированы различия в клиническом течении у пациентов с разными уровнями тревожности. Результаты определения уровня тревожности через год после АКШ по Спилбергеру -- Ханину и Дж. Тейлору (адаптация Т.А. Немчинова) представлены в таблице 5.

Таблица 5 Измерение уровня тревожности по Дж. Тейлору в адаптации Т.А. Немчинова, по Спилбергеру -- Ханину через год после АКШ

После операции по уровню ТФН статистически значимых различий не было выявлено: в 1-й подгруппе ТФН составила 97,3 ± 4,7, во 2-й -- 93,6 ± 7,0 (р < 0,05), что означает улучшение клинического течения ИБС после АКШ и не зависит от психоэмоциональных особенностей пациентов и уровня стрессов. Средний уровень тревожности до операции сопровождался низким уровнем соблюдения рекомендаций лечащего врача по лекарственной терапии и режиму. Те исследуемые больные, которые имели высокий уровень тревожности до операции, выполняли данные им рекомендации полностью. Более половины исследуемых пациентов с высоким уровнем личностной тревожности имели узкий круг социальной поддержки, не имели никотиновой (80%) и алкогольной зависимости (100% случаев).

Через год после проведенной операции на контрольном осмотре пациенты со средним и высоким уровнем тревожности исходно, 6 (23,1%) пациентов и 9 (39,1%) соответственно, предъявили жалобы на дискомфорт в области сердца, для уточнения диагноза им была проведена проба с физической нагрузкой. Таким образом, диагноз стенокардии напряжения I ФК установлен у одного больного (4% из 2-й подгруппы) и стенокардии напряжения II ФК у одного больного (3,8% из 1-й подгруппы), последний от проведения шунтографии с целью уточнения анатомии коронарного русла и проходимости установленных шунтов воздержался. После проведенного обследования у одного пациента выявлен диастаз грудины, не требующий повторного хирургического вмешательства, который и послужил причиной боли в грудной клетке. Из всех обследуемых 10 (20%) человек через год после операции АКШ состояли под наблюдением у невролога, получая нейропротективную и сосудистую терапию.

5. Обсуждение результатов

Проведенное исследование подтверждает целесообразность дифференцированного подхода к подготовке пациента до аортокоронарного шунтирования и в послеоперационном периоде пациентов с ИБС после аортокоронарного шунтирования. Эти данные могут быть основой для разработки психологических программ перед проведением АКШ с целью оптимизации результатов хирургического лечения больных, особенно при высоком уровне тревожности ИБС в рамках комплексного подхода в лечении таких больных на разных этапах после АКШ. В такую работу должны быть вовлечены как кардиохирург, кардиолог и психолог, так и сам пациент.

Выводы

1. Показатель интенсивности боли через год после АКШ невысок. Общее социальное здоровье и жизненная активность также статистически достоверно улучшаются после хирургического лечения (р < 0,05).

2. Через год после аортокоронарного шунтирования по самооценке пациентов после АКШ отмечается значительное улучшение самочувствия, ухудшения не было ни в одном случае.

3. При исходно высоком уровне тревожности клиническое течение ИСБ протекает несколько хуже, нежели при среднем и низком, ввиду сохраняющейся тревожности, при полном отсутствии явных клинических признаков ухудшения ИБС, подтверждённых инструментально.

4. Необходим индивидуальный подход в хирургическом лечении пациентов при комплексной работе разных специалистов.

5. Полученные данные могут носить рекомендательный характер при проведении бесед, занятий в школах пациентов с ИБС, планируемых на аортокоронарное шунтирование и после его проведения.

Литература

1. Батаршев А.В. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: практическое руководство по психологической диагностике. -- СПб.: Речь, 2005. - 208 с.

2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2014. - 220 с.

3. Дерманова И.Б. Личностная шкала проявлений тревоги (Дж. Тейлор, адаптация Т.А. Немчина) // Диагностика эмоционально-нравственного развития. - СПб.: 2002. - С. 126-128.

4. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. - 2007. - № 2. - С. 65-72.

5. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев [и др.]. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 784 с.: ил.

6. Тревожно-депрессивные расстройства и сердечно-сосудистые заболевания: клинические взаимосвязи и современные подходы к терапии / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, М.В. Семиглазова [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - Том 11, № 3(65). - С. 155-164.

7. Domanski M.J. Prognostics factors for atherosclerosis progression in saphenous vein grafts the Post coronary artery bypass graft (Post-CABG) trial // Am. Coll. Cаrdiоl. - 2000. - Vol. 36. - P. 1877-1983.

8. Association of panic disorder and panic attack with hypertension / S. Davies, P. Ghakramani, P.R. Jaerson [et al.] // Am J Med. - 1999. - Vol. 107(4). - P. 310-316.

Размещено на Allbest.ru