Травмы области локтевого сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Травмы области локтевого сустава составляют 40-50% от общего числа повреждений опорно-двигательной системы у детей.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в дагностике и лечении травм области локтевого сустава у детей, число неудовлетворительных результатов остается высоким и составляет 16-21% . Вместе с тем, публикаций по проблеме травм локтевого сустава в последние годы чрезвычайно мало.

Трудности лечения переломов костей локтевого сустава у детей обусловлены рядом особенностей: сложным анатомо-топографическим расположением, малыми размерами дистального фрагмента при переломе, частотой повреждения суставной капсулы, сосудов и нервов. В настоящее время применяется несколько методов лечения.Самой распространенной методикой является закрытая репозиция костных фрагментов,образующих октевой сустав с последующей гипсовой иммобилизацией. Процент неудач при закрытых репозициях достаточно велик и достигает 35%. Однако некоторым авторами при закрытых репозициях дистального отдела плечевой кости удалось достичь сопоставления отломков у 24-25% больных. При репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости в ближайшие сроки после получения травмы процент хороших результатов можно увеличить до 40-70% [9]. Но это достигается несколькими попытками, что небезразлично для мягких тканей конечностей. Плохие исходы и неудачи закрытых репо-зиций объясняются несколькими причинами: чем больше времени проходит после получения перелома, тем труднее и менее эффективна закрытая репозиция, кроме того, велика вероятность вторичных смещений по мере регрессии отека [9]. К тому же результативность закрытой репозиции определяется величиной и направлением смещения отломков. Так, со смещением дистального отломка в лучевую сторону и без бокового смещения одномоментная репозиция была безуспешной только у 14% больных, а со смещением дистального отломка в локтевую сторону - в 78% случаев.

Самым благоприятным временем для оказания специализированной помощи больным являются первые часы после травмы, когда еще не успевают развиться такие патологические процессы, как значительный отек, кровоизлияние и трофические изменения [4, 37]. Эти явления резко выражены начиная со вторых суток, что в значительной степени затрудняет репозицию отломков, а по мере их развития эффективность репозиции снижается. Некоторые авторы считают, что основной причиной неудовлетворительных результатов данного метода лечения является вторичное смещение отломков, которое наблюдается в 9,3-24% случаев [25, 50]. Поэтому данный метод лечения, включающий закрытую репозицию и иммобилизацию конечности гипсовой лангетой, при лечении чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей имеет множество недостатков, а неудовлетворительные результаты составляют от 3,8% до 14% [43].

Однако, по мнению В.Н. Меркулова, данный метод лечения детей на сегодняшний день все же имеет право на существование [22]. Метод иммобилизации конечности после закрытой репозиции с помощью поддерживающей повязки Блаунта, состоящей из воротника и манжеты [39], также имеет историческое значение.

При переломе шейки лучевой кости наиболее распространенным методом лечения также является закрытая репозиция, которая позволяет устранить смещение головки и отказаться от открытой репозиции [31]. А.В. Белецкий с соавторами при переломах шейки лучевой кости под контролем ЭОП производили репозицию головки лучевой кости и фиксацию ее спицей Киршнера через дистальный метаэпифиз лучевой кости [5]. Преимуществами данного способа являются малая травматичность, точность репозиции, надежность фиксации, возможность раннего применения лечебной физкультуры.

Методика закрытой репозиции переломов дистального отдела плечевой кости с последующей чрескожной фиксацией отломков металлическими спицами занимает одно из ведущих мест в лечении детей c травмами области локтевого сустава [29, 40]. Данный метод лечения разработали J. Judet и Rap, назвавшие его «диафиксацией» [29, 50]. Неудовлетворительные результаты, встречающиеся в 4-6% случаев, обусловлены сохранившимся вследствие неточной репозиции ротационным смещением дистального отломка и техническими ошибками при проведении спиц [56, 58]. Некоторые авторы считают, что данный метод лечения трудно выполним и требует идеальных условий, а эффективность репозиции и безопасность проведения спиц зависят от практического опыта хирурга [2].

При лечении переломов костей области локтевого сустава применяют также клеевое (по методу Матти) и скелетное вытяжение, а при неудачной закрытой коррекции - постоянное скелетное вытяжение [10, 36]. В последующем вытяжение демонтируют и производят повторную закрытую репозицию с целью устранения остаточного смещения. Значительное смещение отломков при чрезмыщелковом переломе, выраженный отек мягких тканей и явления пареза срединного и локтевого нервов, а также ущемления и повреждения нервов являются показаниями к наложению скелетного вытяжения [18]. К тому же одномоментное вправление таких переломов, как правило, дополнительно травмирует мягкие ткани и нервные стволы, значительно ухудшая функциональный результат. Однако при использовании данного метода лечения возможны осложнения: инфицирование кости, неврит локтевого нерва, прорезывание спицы. В 31,2% случаев наблюдаются неудовлетворительные результаты лечения.

В связи с широким внедрением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами различных конструкций (Илизарова, Волкова-Оганесяна и др.) предложены различные методики репозиции и удержания отломков с помощью чрескостной фиксации.

Чрескостный закрытый остеосинтез имеет ряд неоспоримых преимуществ: он малотравматичен, позволяет в большинстве случаев добиться точной репозиции закрытым путем, стабильно фиксировать костные отломки на весь период сращения с возможностью ранних движений в суставе как с использованием шарниров, так и без них.

С другой стороны, этот технически сложный метод лечения увеличивает и количество разнообразных осложнений. Недостаточная рентгенологическая обзорность зоны перелома из-за наслоения рентгенологической тени деталей аппарата может стать причиной невыявленного смещения отломков. Также существует опасность развития воспалительного процесса вокруг спиц, что происходит в 5,7-7,4% случаев.

Частым осложнением является травматический неврит лучевого нерва. Кроме того, проведение спиц в окружности локтевого сустава способствует увеличению размеров костной мозоли и является причиной ограничения функции локтевого сустава. Тактической ошибкой считается применение аппаратов у детей до 3 лет.

В 1911 году Эмиль Теодор Кохер в своей книге «Учебник оперативной хирургии» представил описание оперативного доступа к локтевму суставу при травме. Однако первые попытки хирургического лечения переломов и вывихов костей области локтевого сустава у детей предпринял G.W. Van Golden . Г.А. Баиров считает, что в ряде случаев вмешательства у детей предпринимаются без учета анатомо-физиологических особенностей растущего организма.

До настоящего времени открытый метод лечения детей с повреждениями области локтевого сустава используется недостаточно широко вследствие риска повреждения дистальной зоны роста плечевой кости при выполнении остеосинтеза. Однако необходимые для сращения перелома точная репозиция и стабильная фиксация отломков возможны лишь при хирургическом лечении. Даже при ротационном смещении дистального отломка кнутри свыше 10-15° периферический отломок имеет тенденцию к варусной деформации.

Многие авторы подчеркивают, что при остео- и эпифизиолизах головки мыщелка плечевой кости оперативный метод лечения является наиболее оптимальным. W.P. Blount и B.F. Morrey рекомендуют удалять костные фрагменты и производить сопоставление головки мыщелка плечевой кости . При переломах локтевого отростка со смещением фрагментов целесообразна малотравматичная операция по Веберу - Мюллеру . Таким образом, идеальное сопоставление фрагментов, которое является обязательным условием при лечении данных переломов, может быть достигнуто только с помощью операции .

Однако признавая эффективность и целесообразность оперативного метода лечения, многие хирурги делают это с определенной долей осторожности, предлагая делать репозицию через «щадящие» доступы. С другой стороны, при оперативных доступах малых размеров травмируются края операционной раны из-за растяжения их крючками, что наносит дополнительную травму оперируемой области.

Отсутствие единого мнения в отношении выбора хирургического доступа к локтевому суставу и способа фиксации при переломах области локтевого сустава у детей привело к их применению без учета строгих показаний и противопоказаний [3, 65]. При этом цена ошибки оперирующего хирурга слишком высока ввиду значительной технической трудности восстановления застарелого или неправильно сросшегося повреждения локтевого сустава. локтевой сустав репозиция перелом

В последние годы все большую роль в лечении детей с травмами локтевого сустава занимает артроскопический метод. Основными показаниями к артроскопическому лечению являются наличие свободных внутрисуставных тел и переломы венечного отростка локтевой кости. Противопоказаниями к артроскопическому лечению, по мнению Г.И. Жабина, являются ранее проведенные хирургические вмешательства с изменением расположения нейроваскулярных структур. В.Н. Меркулов считает, что методом артроскопии у детей должны лечиться только трансхондральные переломы локтевого сустава.

Однако в настоящее время применение данного метода у детей находится в стадии накопления опыта.

Таким образом, несмотря на множество существующих методов лечения переломов области локтевого сустава, как оперативных, так и консервативных, доля осложнений и неудовлетворительных исходов составляет 18-85%, что свидетельствует об актуальности разработки тактики лечения детей с переломами костей локтевого сустава. Одной из основных задач является выработка алгоритма выбора метод лечения каждом виде перелома с позиций получения хороших результатов.

Размещено на Allbest.ru