Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция



План

• Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
• Острый панкреатит. Классификация, причины, предрасполагающие факторы, клиника, методы исследования
• Острая кишечная непроходимость. Классификация, причины
• Схема (правила) обследования брюшной полости ОКН при клиническом обследовании
• Особенности ухода за больными после операций на органах брюшной полости


Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

Поджелудочная железа представляет собой продолговатый, призматический по форме непарный многодольчатый орган, расположенный забрюшинно и лежащий почти поперёк задней стенки брюшной полости. Она располагается перед позвоночным столбом, позади желудка в забрюшинном пространстве и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезёнки. Длина органа колеблется от 10 до 23 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса поджелудочной железы составляет в среднем 60-80 г. Максимальной массы железа достигает к 25-40 годам, к старости масса снижается до 50-60 г. В поджелудочной железе условно различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, соединяясь особенно тесно с нисходящей её частью.

В послевоенные годы в Ростовском медицинском институте определение анатомического положения и опасности болезней поджелудочной железы давал студентам заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии доцент А.А. Голубев, большой знаток литературы и музыки, всегда очень умело насыщавший свои лекции впечатляющими образами. О поджелудочной железе он с вдохновением говорил: «Как нежащаяся пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки - затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред!» Так и поджелудочная железа.

Внешнесекреторная, или экзокринная, деятельность поджелудочной железы сводится к секреции панкреатического сока, богатого ферментами и бикарбонатами, что обеспечивает расщепление пищи до частиц, способных всасываться в кишечнике. В целом экзокринная деятельность проявляется выделением в двенадцатиперстную кишку до 1,5-2 л панкреатического сока, содержащего 15 ферментов, которые могут обеспечить переваривание всех питательных веществ, поступающих с пищей. Основные ферменты: амилаза - переваривает углеводы, липаза - переваривает жиры (с участием желчи), протеаза - переваривает белки.

Эндокринная деятельность поджелудочной железы в основном реализуется в островках Лангерханса, расположенных большей частью в её хвосте. Форма островков чаще шаровидная. У взрослого человека их поперечник составляет 120-600 мкм, количество - в среднем около 1,5 млн., суммарная масса - 1-3,5% всей массы поджелудочной железы.

Анатомо-физиологический очерк.

Желчный пузырь. Образованная в печени желчь поступает через систему выводных протоков в желчный пузырь. Он имеет стенку, состоящую из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, выстланные однослойным каемчатым призматическим эпителием, способным всасывать воду и другие вещества из желчи. Мышечная оболочка характеризуется преимущественно циркулярным направлением гладких миоцитов, а наружная - адвентициальная состоит из плотной соединительной ткани. Со стороны брюшной полости желчный пузырь покрыт серозной оболочкой с мезотелием.

Анатомо-физиологический очерк.

Кишечник человека разделяется на два основных отдела - тонкую и толстую кишки.

Тонкая кишка простирается от привратника желудка до подвздошно-слепокишечной заслонки и представляет собой цилиндрическую трубку, несколько суживающуюся в дистальном направлении (терминальный отдел). Длина ее у новорожденных колеблется от 120 до 300 см (у взрослых 6,5 - 7 м), поперечный диаметр от 7 до 17 мм. Располагается тонкая кишка преимущественно в мезо- и гипогастральной областях. Брыжейкой кишка фиксируется к задней стенке живота. Направление линии прикрепления корня брыжейки - сверху слева вниз направо. Относительно большая длина брыжейки у детей обусловливает более частое развитие у них заворотов и инвагинаций кишечника. В тонкой кишке различают три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. При переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется угол Трейтца (дуоденоеюнальный изгиб). Между тощей и подвздошной кишками четкой анатомической границы нет; принято считать, что на долю тощей кишки приходится 2/5 длины тонкого кишечника, а остальные 3/5 - на долю подвздошной.

Дистальный отдел подвздошной кишки носит название терминального отдела. В месте перехода подвздошной кишки в слепую имеется подвздошно-слепокишечное отверстие с так называемой заслонкой (баугиниевой заслонкой), образованной слизистой оболочкой и имеющей воронкообразную форму с выпуклостью в сторону просвета слепой кишки. Относительная слабость баугиниевой заслонки у детей раннего возраста обусловливает заброс содержимого слепой кишки в подвздошную с дальнейшим развитием воспалительного процесса в ее терминальном отделе. Петли тощей кишки располагаются преимущественно левее срединной линии, а петли подвздошной - правее; часть петель тонкой кишки помешается в тазу. Позади тонкого кишечника располагаются почки, нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные сосуды (нижняя полая вена, брюшной отдел аорты); сверху - поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка; снизу - мочевой пузырь, сигмовидная и прямая кишки (у женщин, кроме того, матка). По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой кишкой и восходящим отделом ободочной - справа, с нисходящим отделом - слева.

Стенка тонкой кишки имеет три оболочки: серозную, мышечную и слизистую. В свою очередь, слизистая оболочка представлена четырьмя слоями: подслизистой основой, мышечной пластинкой, собственным слоем слизистой оболочки и цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка с подслизистой основой образуют продольные и круговые складки тонкой кишки. Кроме того, слизистая оболочка (без подслизистой основы) имеет множество «выпячиваний», кишечных ворсинок, а каждая клетка тонкокишечного эпителия - энтероцит - в апикальной своей части имеет 3 - 4 тысячи ворсинчатых выростов своей плазматической мембраны - кишечные микроворсинки, которые образуют «щеточную кайму» эпителия. За счет всех этих образований значительно увеличивается площадь контактной поверхности кишечной стенки с пищевым химусом. Толстый кишечник начинается от илеоцекального отверстия и баугиниевой заслонки и заканчивается анальным отверстием. В толстой кишке различается четыре отдела: слепая кишка с червеобразным отростком; ободочная кишка, в свою очередь подразделяющаяся на восходящий, поперечный и нисходящий отделы; сигмовидная и прямая кишки (рис. 10). Положение толстого кишечника в брюшной полости в первые месяцы жизни детей меняется, его развитие заканчивается в первые 1 - 1,5 года жизни ребенка. Длина толстой кишки в любом возрасте примерное равна длине тела и у новорожденных колеблется от 35 до 65 см, но левая половина оказывается в 1,5 - 2 раза длиннее правой. В толстой кишке имеются следующие изгибы: печеночный (правый изгиб ободочной кишки), селезеночный (левый изгиб ободочной кишки), ректосигмоидальный и два изгиба прямой кишки в сагиттальной плоскости (крестцовый и копчиковый).

Слепая кишка у детей имеет разнообразную форму (воронкообразную, мешковидную и др.). У детей раннего возраста она более подвижна, чем у взрослых, и с возрастом постепенно опускается до уровня гребешка подвздошной кости. Располагается слепая кишка в правой подвздошной области и проецируется на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Положение ее варьирует; она может располагаться медиальнее и ниже, непосредственно над входом в малый таз или же значительно выше - в области правого подреберья под правой долей печени.

Червеобразный отросток чаще располагается медиальнее и книзу от слепой кишки, однако нередко может находиться в малом тазу, за слепой кишкой и т.д. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся справа между наружной и средней третями поперечной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Прямая кишка у детей дошкольного возраста располагается над входом в малый таз, в более старшем возрасте - в малом тазу. Недостаточно развитый мышечный слой, слабая фиксация слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки у детей раннего возраста создают предпосылки к ее выпадению.

Острый панкреатит. Классификация, причины, предрасполагающие факторы, клиника, методы исследования

Различают следующие формы острого панкреатита:

- острый отек поджелудочной железы - интерстициальный панкреатит;

- геморрагический панкреатит -- кровоизлияния в ткань железы;

- панкреонекроз -- железа плотная с очагами распада;

- острый холецистопанкреатит -- сочетание острого холецистита и панкреатита;

- гнойный панкреатит -- в поджелудочной железе очаги гнойного расплавления.

Патогенез. Основная причина острого панкреатита - обильная жирная закуска на фоне приема алкоголя. Но это лишь пусковой механизма патогенеза. Алкоголь стимулирует аппетит, а обильная закуска обеспечивает переполнение 12-перстной кишки с развитием дуоденостаза. По законам физики, повышенное давление передается на все стенки кишки равномерно, включая панкреатический проток, желчевыводящие пути. Постепенно увеличивающееся давление приводит к механическому повреждению мелких протоков поджелудочной железы и панкреатический сок поступает в ткань поджелудочной железы, осуществляя практически ее самопереваривание. Через сутки-двое в очаги самопереваривания (некроза) присоединяется инфекция, обеспечивая их превращение из асептических в гнойно-некротические с последующим развитием перитонита.

Справедливости ради следует заметить, что далеко не каждый любитель выпить и хорошенько закусить оказывается на больничной койке с приступом панкреатита. Определенную роль играет и наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Случается, что толчком к развитию панкреатита служит нервное перенапряжение и стресс, которые вызывают спазм сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.



Нарушение нормального оттока панкреатического сока вызывают попавшие в протоки аскариды, различные заболевания двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок (язвенная болезнь, энтерит, колит, энтероколит, дивертикулы и др.), сопровождающиеся запором. Острый панкреатит может быть также вызван физической травмой -- ударом в живот или падением на живот, неудачной операцией или диагностическими процедурами в области печени, желчного пузыря и желчных протоков. Относительно недавно возникла еще одна причина -- самолечение, когда некоторые любители полечиться «на всякий случай» бесконтрольно употребляют гормональные лекарства, фуросемид, тетрациклин и многие другие препараты.

Ну а у каждого десятого больного причину обострения панкреатита выяснить не удается.

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы: Воскресенского - ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу. Причина симптома Воскресенского: инфильтрация забрюшинного пространства в этой области вследствие панкреатита,

Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (точка поджелудочной железы).

Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Принципы консервативного и оперативного лечения. Осложнения и их профилактика.

Лечение панкреатита у взрослых, как правило, направлено на облегчение симптомов и предотвращение дальнейшего обострения их в поджелудочной железе. Некоторые осложнения либо острого панкреатита или хронического панкреатита, могут потребовать хирургического вмешательства или переливания крови.

Лечение острого панкреатита.

В случае острого панкреатита, выбор способа лечения основан на тяжести приступа. Если никаких осложнений нет, уход обычно фокусируется на облегчении симптомов и поддержке функции организма, так чтобы поджелудочная железа могла восстанавливаться.

- Большинство людей, которые испытывают приступ острого панкреатита, должны отправляться на лечение в больницу.

- Те люди, которым трудно дышать при панкреатите, переводятся на искусственный кислород.

- Назначение лекарств и жидкостей внутривенно, чтобы заменить жидкость, потерянную в результате рвоты или от неспособности пить, помогая человеку чувствовать себя лучше.

- При необходимости, назначаются лекарства против боли и тошноты.

- Антибиотики при панкреатите назначаются, если врач подозревает присутствие инфекций.

- Никакой еды или жидкостей не следует принимать внутрь в течение нескольких дней. Такое воздержание дает кишечному тракту и поджелудочной железе шанс начать исцеление.

- Некоторым людям, возможно, потребуется назогастральная интубация. В ходе лечения панкреатита в стационаре, больному через нос вставляются тонкие, гибкие пластиковые трубки, которые идут вниз в желудок, чтобы высасывать соки желудка. Эта процедура помогает восстановить поджелудочную железу.

- Если приступ острого панкреатита длится дольше, чем несколько дней, пищевые добавки вводят через капельницу.

Оперативное лечение острого панкреатита начинается с развитием перитонита. Перитонит, как правило, разлитой, поначалу больше ферментативный, затем присоединяется инфекция, и перитонит становится разлитым бактериальным. Проводимые при этом операции: срединная лапаротомия, ревизия и санация брюшной полости. При этом делается новокаиновая блокада поджелудочной железы, иногда рассекается ее капсула для снятия воспалительного напряжения. Брюшная полость обильно промывается антисептиком. Сальниковая сумка, под которой располагается поджелудочная железа, дренируется, к ней подводятся трубки для пропускания через них холодных растворов с целью охлаждения поджелудочной железы. Сальниковая сумка, брюшная полость (подпеченочное пространство и полость малого таза) широко дренируются.

Прогнозы оперативного лечения больше зависят от Бога.

- При тотальном панкреонекрозе - как правило, смерть;

- При местном панкреонекрозе - формирование кист поджелудочной железы с последующим хирургическим лечением, т.е. инвалидность

- При поражениихвоста поджелудочной железы - тяжелый диабет, инсулинозависимый

Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Организация сестринского процесса.

В связи с тем, что оперативное вмешательство показано на высоте перитонита, требуется интенсивная предоперационная подготовка с целью снятия интоксикации и созданию наиболее оптимальных условий. Послеоперационный период сответствует ведению больного при перитоните

Причины синдрома печеночной колики, механической желтухи и холецистита.

Колика - спатическое состояние полого органа, сопровождающееся приступом боли, связанной с его спазмом. Существует несколько видов колик. Самой распространенной является кишечная колика. Ее может спровоцировать неправильное питание, избыточное употребление жирной и плохо перевариваемой еды, а также воспалительные заболевания, рубцы и спайки брюшной полости. Кишечную колику также могут вызвать брожение и гнилостные процессы, вследствие которых появляется избыточное газообразование и растяжение стенок кишечника. Отравление и интоксикация также являются причиной колики - например, при отравлении свинцом.

Причинами желчной (печеночной) колики становятся заболевания желчевыводящих путей, а также нарушенного оттока желчи. Боли возникают вследствие быстрого сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков. Это происходит, когда желчный песок, камни (желче-каменная болезнь) встречает препятствия в желчных путях. Это может создавать острый холецистит, холелитиаз, опухоли головки поджелудочной железы, рубцовые стрикутры желчных протоков.

Панкреатическая колика является следствием резкого увеличения объема панкреатического сока или нарушения его химического состава. Причинами этого становится переедание, потребление жирной, мясной и острой пищи, употребление алкоголя. Эти факторы вызывают развитие воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Почечные колики возникают, когда на пути оттока мочи из почечной лоханки внезапно возникает какое-либо препятствие. Также причинами могут служить почечные камни или плотные кристаллы (мочекаменная болезнь), перемещающиеся по мочеточнику, перегиб мочеточника или воспалительные заболевания.

Симптомокомплекс печеночной колики, механической желтухи и холецистита

Острый холецистит - это острое воспаление желчного пузыря связанное с нарушением оттока желчи из-за конкрементов или воспаления шейки пузыря. Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).

Патоморфологическая классификация острого холецистита:

А. Неосложненный: катарральный, флегмонозный, гангренозный

В. Осложненный: прободением желчного пузыря (перфоративный), перитонит, околопузырный воспалительный инфильтрат, паравезикальный абсцес, механическая желтуха, холангит и абсцессы печени, острый панкреатит, наружные и внутренние свищи, эмпиема желчного пузыря, реактивный гепатит, биллиарный сепсис.

Этиология и патогенез.

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг».

Клиника заболевания. Проекция поджелудочной железы и желчного пузыря на переднюю брюшную стенку показана на рис. ниже.

Как правило, начальный этап приступа проявляется желчной коликой. Больной жалуется на интенсивные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью, но чаще без примеси желчи. Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием: холедохолитиаза, холангита. Развитие желтухи после болевого приступа достоверно говорит о желчекаменной болезни у пациента. При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье (у пожилых, ослабленных больных и при катаральной форме острого холецистита мышечное напряжение может отсутствовать), определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы:

Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения),

Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Считается, что на высоте вдоха возникает боль в точке желчного пузыря из-за выступания его за край реберной дуги вследствие сокращения диафрагмы при вдохе и опущения печени вниз,

Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря (точка Кера, механизм - см.симптом Кера), возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).

Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при холецистите, а при переходе воспалительного процесса на брюшину - симптом Щеткина-Блюмберга.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелонефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

Осложнения ЖКБ:

Острый холецистит.

Острый холангит - воспаление внутрипеченочных желчных протоков

Холедохолитиаз - камень в общем желчном протоке

Рубцовые стриктуры холедоха и большого дуоденального соска.

Водянка желчного пузыря.

Сморщенный желчный пузырь.

Рак желчного пузыря и т.д.

Дифференциальная диагностика желтух.

Желтуха -- один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина.

При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи.

Различают гемолитическую, печеночную и механическую желтуху (рис. 9 - 11).

Рис. 9. Обтурационная желтуха (рак головки поджелудочной железы).

Рис. 10. Паренхиматозная желтуха.

Рис. 11. Гемолитическая желтуха. Под каждым рисунком соответственно указан цвет мочи (а) и кала (б).

Гемолитическая желтуха (синоним: надпеченочная, уробилиновая) является результатом избыточного образования билирубина при усилении кроворазрушения в организме.

Встречается при гемолитической анемии (см.), а также при сепсисе, крупозной пневмонии, болезни Аддисона - Бирмера, малярии, затяжном септическом эндокардите, при интоксикации ядами, вызывающими гемолиз.

Окраска кожи при гемолитической желтухе лимонно-желтого цвета с зеленоватым оттенком. Больные больше бледны, чем желты. Цифры свободного билирубина (см.) в крови умеренно повышены. Желтуха не сопровождается кожным зудом. Она может носить волнообразный характер. Брадикардия обычно отсутствует. При выраженном малокровии можно выслушать систолический шум. Печень обычно не пальпируется, иногда может быть увеличена. Функциональные пробы ее не изменены. Селезенка обычно увеличена. Могут образовываться пигментные камни, и присоединяется клиническая картина желчнокаменной болезни (см.). При исследовании мочи обнаруживают повышенное содержание уробилина, а билирубин отсутствует. В кале - повышенное содержание стеркобилина. При исследовании крови - гипохромного типа анемия, понижение осмотической резистентности эритроцитов и положительная реакция Кумбса (см. Кумбса реакция).

Печеночная желтуха (синоним: печеночная, паренхиматозная, гепатоцеллюлярная) наблюдается при поражениях печеночной ткани инфекционного или токсического характера. При повреждении печеночной клетки снижается функциональная способность по выделению билирубина из крови в желчные пути.

При исследовании сыворотки крови обнаруживают повышенное содержание связанного и свободного билирубина. В моче появляются билирубин и желчные кислоты, количество их постепенно нарастает. Количество стеркобилина в кале уменьшается. В разгар печеночной желтухи в моче отсутствует уробилин, а в кале - стеркобилин. Дуоденальное содержимое обесцвечено. По мере уменьшения желтухи в моче появляется уробилин, количество билирубина в крови начинает убывать; дуоденальное содержимое и кал приобретают обычную окраску. Характерной особенностью данного вида желтухи является изменение всех функциональных проб печени. Наиболее чувствительным тестом для диагноза печеночной желтухи является бромсульфалеиновая проба.

Наиболее типичным клиническим проявлением печеночной желтухи является желтуха при эпидемическом гепатите (см. Гепатит эпидемический).

Механическая желтуха (синоним: подпеченочная, застойная, обтурационная) возникает в результате закрытия печеночного или общего желчного протока (камнем, опухолью, сдавленней извне, например опухолью головки поджелудочной железы). Вследствие наличия механического препятствия в желчных протоках повышается давление в вышележащих желчных путях, нарушается экскреция связанного билирубина в желчные канальцы. Желчные капилляры расширяются, разрываются. Печеночные клетки наполняются желчью, и она поступает в лимфатические щели и кровь.

При механической желтухе желтушная окраска кожи нарастает постепенно. При полной непроходимости желчных путей кал обесцвечен, стеркобилин отсутствует, моча цвета черного пива, содержит билирубин в большом количестве, уробилин отсутствует. В сыворотке крови обнаруживается повышенное содержание связанного билирубина, холестерина, желчных кислот и возрастает активность щелочной фосфатазы. Желтуха сопровождается зудом, брадикардией. Печень увеличена. Иногда обнаруживается положительный симптом Курвуазье - Терье (пальпируется растянутый желчный пузырь). Выраженных нарушений функциональных проб печени обычно не наблюдается.

При затянувшейся механической желтухе кожа приобретает серо-зеленую окраску, иногда появляются геморрагические высыпания, связанные с недостатком витамина К и изменениями сосудистой стенки. Уменьшается всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, К), кальция, а также нарушается способность переваривания мяса и жиров в кишечнике.

Принципы диагностики и лечения.

Схема предоперационного обследования при остром холецистите:

- Общий анализ крови.

- Общий анализ мочи.

- Амилаза мочи.

- RW.

- Глюкоза крови.

- Группа крови и резус фактор.

- Коагулограмма.

- Билирубин, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ионы, L-амилаза, общий белок, ЩФ, печеночные пробы.

- УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедоха, Вирсунгова протока).

- ФГДС с осмотром БДС (РХПР по показаниям).

- Флюрография или R-графия органов грудной клетки (по показаниям).

- Диспансерный объем (для больных старше 40 лет: ЭКГ, ВГД, для женщин осмотр гинеколога, для мужчин - мужской смотровой кабинет).

Осмотр смежных специалистов:

- при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции.

- при неясности в диагнозе.

- всем больным старше 60 лет.

Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Хирургическая лечебная тактика.

Лечебная тактика при остром холецистите сдержанная. Суть лечебного подхода - комбинированный. Лечебные мероприятия начинаются с консервативных мер: спазмолитики, антибиотики, аналгетики, трансфузионная терапия. В случае отсутствия улучшения в ближайшие 3 дня - оперативное лечение. При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика - операция холецистэктомия. Наличие камней в желчном пузыре является безальтернативным поводом для оперативного лечения - операции холецистэктомии. Раговоры о растворении камней любыми средствами следует пресекать по одной простой причине: растворение камней не ликвидирует причину камнеобразования и их восстановление - дело весьма короткого времени. А риск ношения камней в желчном пузыре равноценен жизни на пороховой бочке.

Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита.

Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать.

поджелудочный железа панкреатит кишечный

Острая кишечная непроходимость. Классификация, причины

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний (опухоли кишечника, спаечная болезнь, грыжи при ущемлении, паралитическая непроходимость при перитоните). Классификация острой кишечной непроходимости:

I. Динамическая непроходимость:

а) спастическая - кишечная колика;

б) паралитическая - парез кишечника при перитоните.

II. Механическая непроходимость:

а) странгуляционная - сдавливающая (заворот, узлообразование, ущемление)

б) обтурационная (закупоривающая):

- интраинтестинальная форма - препятствие в просвете кишки;

- экстраинтестинальная форма - препятстие вне просвета кишки;

в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, механического препятствия для продвижения кишечного содержимого нет. Механическая непроходимость: при странгуляционной непроходимости наряду с препятствием пассажу кишечного содержимого имеется сдавление элементов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки. При обтурационной кишечной непроходимости брыжейка кишки и кровоснабжение не страдают. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами, кистами. К смешанным формамОКН относятся инвагинация и спаечная кишечная непроходимость, если наряду с обтурацией просвета кишечника имеется нарушение кровоснабжения кишечника.

Рис. Спаечная кишечная непроходимость

Рис. Кишечная непроходимость вследствие тромбоза мезентериальных сосудов

Этиология: Острая кишечная непроходимость может быть вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте - спайки, сращения способствующие патологическому положению кишечника, сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника, различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника, карманы брюшины и отверстия в брыжейке.

К предрасполагающим причинам относят и нарушение функционального состояния кишечника в результате длительного голодания. В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и кишечную непроходимость. С. И. Спасокукоцкий заметил эту особенность и назвал острую кишечную непроходимость «болезнью голодного человека». Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности петель кишечника, или, наоборот, его фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка смогут занимать патологической положение, при котором пассаж кишечного содержимого нарушается.

Производящие факторы - это реальные препятствия пассажу пищи по кишечной трубке: опухоли, спайки, атрезии кишечника у новорожденных, тромбоз сосудов брыжейки, интоксикация при перитоните, парализующая перистальтику, пережатие кишечника при ущемлении грыж и т.п.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления, перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей. Патогенез и патофизиологические изменения: при механической ОКН моторная функция кишечника претерпевает значительные изменения. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящем отделе кишечника значительно снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии, и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкого кишечника при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположения обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается.

Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов. В начальном периоде непроходимости преобладают газы. Чем дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс, которые при продолжающейся непроходимости довольно быстро разлагаются и загнивают, и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки.

Жидкость и газы вызывают вздутие кишечника, что приводит к нарушению кровообращения в кишечной стенке и атонии кишечника. В этот период жом привратника тоже парализуется и разложившееся содержимое тонкого кишечника беспрепятственно поступает в желудок, откуда оно извергается в виде так называемой «каловой рвоты».

Перитонеальный экссудат в большом количестве накапливается в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, когда имеется застой крови и лимфы в тканях кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки. Экссудат по своему составу близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начальной стадии ОКН экссудат прозрачен и бесцветен, а поздний приобретает геморрагический характер. По мере нарастания проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают не только форменные элементы крови, но и микробные тела и их токсины. Перитонеальный экссудат из прозрачного становится мутным, темным, а в далеко зашедших случаях даже буро-черным с ихорозным запахом. Наличие подобного выпота свидетельствует о глубоких и необратимых изменениях в кишечнике, требующих его резекции.

ОКН вызывает целый ряд очень тяжелых общих нарушений в организме, определяющих тяжесть течения заболевания:

- Гуморальные нарушения.

- Аутоинтоксикация.

- Болевой шок.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков как наружу при рвоте, так и в просвет кишечника и в брюшную полость в виде выпота. В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит калия и хлоридов в организме в результате потери их с желудочным соком и желчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с мочой. В этих условиях уровень калий в плазме может усиливаться ниже 3,0 ммоль/л, в результате чего наступает алкалоз. Интенсивная потеря воды и электролитов, особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления и даже шоку. Поэтому у больных можно уже в раннем периоде встретиться со снижением клубочковой фильтрации и уменьшением диуреза.

В поздних стадиях ОКН происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, которые проявляют тенденцию к перемещению в обратном направлении, чем это имело место в раннем периоде непроходимости. Запасы гликогена быстро сгорают, а после их истощения наступает сгорание жиров и белков организма. Параллельно этому уменьшается клеточная масса и запасы жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются кислые метаболиты, реакция крови перемещается в направлении ацидоза.

Эти изменения развиваются быстро, так как в этом периоде уже имеет место расстройства функции почек. Распад клеточной массы приводит к высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины в крови.

Аутоинтоксикация связана с застоем содержимого в кишечных петлях, что приводит к гниению и брожению пищевых масс, к усиленному развитию бактериальной флоры, появлению бактериальных токсинов и продукции аммиака, индола, скатола. При странгуляционной непроходимости некроз кишечной петли вызывает образование токсических продуктов тканевого аутолиза, что значительно усиливает интоксикацию. Токсические продукты проникают через поврежденную кишечную стенку в брюшную полость, всасывают и оказывают свое токсическое действие на организм.

Болевой шок чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости. Сдавление кишечной стенки и ее брыжейки сопровождается повреждением большого количества нервных элементов, что вызывает резкий болевой синдром. При этом развиваются выраженные расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение странгуляционной кишечной непроходимости с самого начала заболевания.

Клиника, принципы диагностики:

Ведущие симптомы ОКН:

- боли в животе, вначале приступообразные (кишечная колика), затем постоянные;

- задержка стула и газов;

- вздутие живота;

- рвота.

Перечисленные симптомы наблюдаются почти при всех формах ОКН, но имеют различную степень выраженности в зависимости от вида, уровня и времени, прошедшего от начала заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Для кишечной непроходимости наиболее характерны схваткообразные боли, что связано с перистальтикой кишечника.

Четкой локализации болей в каком-либо отделе брюшной полости не отмечается. При обтурационной кишечной непроходимости боли вне схваткообразного приступа обычно исчезают. В случае странгуляционной кишечной непроходимости боли бывают стойкими, резко усиливающимися во время приступа. Стихают боли лишь на 2-3 сутки, когда наступает истощение перистальтики кишечника. Прекращение болей при наличии кишечной непроходимости служит плохим прогностическим признаком. При паралитической кишечной непроходимости боли постоянные, распирающие, умеренной интенсивности.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости развивается рвота застойным содержимым, в позднем периоде при развитии перитонита рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Чем выше непроходимость, чем выраженнее рвота. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия наблюдается рвота с большими промежутками.

Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой кишечной непроходимости. При высокой кишечной непроходимости в начале заболевания у некоторых больных может быть стул. Это происходит за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При кишечной непроходимости на почве инвагинации из заднего прохода иногда наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода, что может служить причиной диагностической ошибки, когда ОКН ошибочно принимают за дизентерию.

Важное значение в успешной диагностике ОКН имеет анамнез. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, внезапное физическое напряжение помогает в постановке диагноза.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в зависимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала ОКН. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда развиваются коллапс и шок, температура снижается до 36С. В дальнейшем, при развитии перитонита, температура повышается до субфебрильной. Пульс в начале заболевания не изменяется, при нарастании явлений непроходимости появляется тахикардия. Обращает на себя внимание расхождение между низкой температурой хи частым пульсом.

Осмотр живота больного, у которого имеется кишечная непроходимость, проводится системно (см. ниже).

Схема (правила) обследования брюшной полости ОКН при клиническом обследовании

I. ОПРОС - жалобы, анамнез. Больной жалуется на приступообразные интенсивные боли в животе без определенной локализации, задержку стула, газов, вздутие живота, тошноту, многократную рвоту. Пациент может указать на наличие у него сопутствующих заболеваний: спаечной болезни брюшной области, опухолей кишечника, перенесенных острых хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, грыжевых выпячиваний и пр.

II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.

При осмотре:

- живот может быть неправильной, не симметричной формы, увеличен в размерах. Иногда отмечается видимая на глаз перистальтика кишечника;

- участие передней брюшной стенки в акте дыхания сомнительное;

- наличие вздутия живота из-за отсутствия перистальтики (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);

- язык сухой, обложен серым, а позже - коричневым налетом;

Специальные приемы клинического обследования:

1. Пальпация, можно определить раздутые петли кишечника в виде продолговатых баллонов при поверхностной (всей ладонью) пальпации. Глубокая пальпация может быть не доступной из-за вздутия живота.

2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.

3. Аускультация, оценка перистальтики (ослаблена или вообще отсутствует, шум падающей капли)

4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

Дополнительные методы обследования:

1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов. На фоне раздутых петель кишечника определяются горизонтальные уровни и чаши Клойбера над ними.

2. Эндоскопический метод: ректороманоскопия можно диагносцировать низко расположенное препятствие ходу каловых масс.

3. Метод УЗИ

4.Лабораторная диагностика: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ, увеличенный гематокрит (обезвоживание)

Особое внимание следует уделить обследованию типичных мест грыжевых ворот, чтобы исключить наличие наружной ущемленной грыжи. Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам ОКН относится вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень метеоризма. Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости.

Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника (см. рис. выше). Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку - симптом Валя - является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается, как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана). При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика - симптом Шланге - более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника. При пальпации живот до развития перитонита болезненный. Напряжение мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. Иногда при пальпации живота иногда удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости. При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Наличие этого симптома свидетельствует обычно о запущенности заболевания и является показанием к операции. При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки. При аускультации в начальном периоде ОКН, когда перистальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях. Иногда можно уловить «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого-Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов.

При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли - выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются.

Исследование больного с ОКН обязательно должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием. При этом можно определить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком, характерным для низкой кишечной непроходимости, является атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цэге-Мантейфеля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 - 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно. В клиническом течении ОКН выделяют три стадии: Начальная стадия - стадия местных проявлений - имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота. Промежуточная стадия - стадия кажущегося благополучия - продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. Поздняя стадия - терминальная стадия - наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит, клиника которого соответствует клинике острой механической (паралитической) кишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН.

При этом выявляются следующие признаки: Чаша Клойбера - горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более даетоснование заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.