Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Дата рождения, Возраст: 07.08.1972 г.р.

3. Пол: мужской

4. Образование: Неполное среднее

5. Место жительства (адрес): г. Краснодон

6. Место работы: Военнослужащий

7. Профессия

8. Дата и время поступления в стационар: 14.04.2016г. в 10:00; Дата выписки: 26.04.2016г.

9. Клинический диагноз:

Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.

Осложнения: ОДН 0 степени.

Жалобы больного

При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль.

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля, озноба и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы в г. Алчевск, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ. Назначенные в медроте препараты назвать затрудняется. Госпитализирован в пульмонологическое отделение ЛРКБ по направлению консультирующего пульмонолога по поводу острой внебольничной левосторонней пневмонии 14.04.16г.

3. Анамнез жизни

Родился 07.08.1972 г. в г. Алчевске в семье рабочего. Рос и развивался соответственно возрасту. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Пошел в школу в возрасте 7 лет, училась хорошо, после окончания 9 классов работал разнорабочим, далее шахтером в г. Алчевске. С 2014 года является военнослужащим, проходит службу в в/ч Л 74347 г. Алчевска.

Материально-бытовые условия и питание в детском возрасте и в данное время удовлетворительные.

Состоит в браке. Имеет 1 ребенка.

Оперативные вмешательства: аппендэктомия (2003г.).

Гемотрансфузий не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, грипп.

Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез не отягощен. На диспансерном учете не состоял.

Курит 12 сигарет в день.

4. Данные объективного исследования

Объективное исследование

На момент курации общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост - 170 см; Вес - 69 кг; ИМТ - 24

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно розовые, чистые, тургор кожи в норме. Пигментации, депигментации, кровоизлияния, сыпи, рубцы, расчесы, трофические изменения на коже отсутствуют.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

При осмотре увеличенных лимфатических узлов не выявлено. При пальпации затылочные, заушные, подбородочные, над и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы единичные, округлые, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Переднешейные лимфатические узлы множественные, округлые, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Подмышечные и паховые лимфатические узлы единичные, округлые, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

Мышечная система

Мышечная система без особенностей, тонус и мышечная сила не изменены, развитие мышечного аппарата умеренное, симметричное, при пальпации болезненности нет, уплотнений не обнаружено.

Костно-суставной аппарат

Костная система без особенностей, болезненности при пальпации, деформаций нет, позвоночник без искривлений.

Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами нормальной окраски, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. Лопатки прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, ключицы расположены симметрично, шейно-плечевые углы и треугольники талии симметричны. Утолщений ребер на границе костной и хрящевой части не выявлено.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное. Голос нормальный, звонкий.

При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, межреберные промежутки выражены; вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка синхронно принимает участие в акте дыхания, экскурсия грудной клетки 5 см. Тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 19 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	Над ключицей 3см.	Над ключицей 3см
Сзади	На уровне 7-го шейного позвонка	На уровне 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	6 см	6 см

Нижние границы

Линия	Справа на уровне ребер	Слева на уровне ребер
Среднеключичная	VI	-
Средне подмышечная	VIII	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	XI	XI

Подвижность нижних краев легких справа и лева

Место перкуссии	На вдохе	На выдохе	Общая
По средней подмышечной линии	2,5 см	2,5 см	5 см

Симптомы Кораньи, Филатова, чаши Философова, Аркавина, Маслова отрицательны. При аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено в нижне-боковых отделах слева, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы слева. Бронхофония в норме.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций сонных артерий, шейных вен не выявлено. Область сердца не изменена. Сердечный толчок и надчревная пульсация визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ? 2 см 2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Перкуторно границы относительной сердечной тупости:

Место определения	Относительная тупость
Правая	По правому краю грудины в IV межреберье
Левая	В V межреберье слева на 1 см к нутрии от среднеключичной линии
Верхняя	На III ребре слева

При аускультация тоны сердца ритмичные, приглушены, без патологических шумов. Частота сердечных сокращений 95 уд/мин. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. на обеих руках

Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, обычной формы, 95 уд/в мин. Пульс и сердечные сокращения синхронны.

Пищеварительная система

Губы розовые, умеренно влажные, без сыпи, трещин и эрозий. Цвет слизистой полости рта бледно-розовый. Слизистая влажная, без изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова - Коплика, разрыхлений, кровоточивости дёсен. Запах изо рта отсутствует. Язык бледно розовый, влажный, не обложен, без язв. Зубы постоянные, числом 32, без кариеса и налётов. Зубная формула

3212	2123
3212	2213

Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненные, без припухлости, кожа над областью желез не изменена, боли при жевании и открывании рта не отмечаются. Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Зон кожной гиперестезии, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, расхождения прямых мышц живота не выявлено. Симптомы раздражения брюшины: Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательны.

При глубокой пальпации отделов кишечника по Образцову - Стражеско патологии не выявлено. Желудок располагается в эпигастральной области.

При пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, по краю реберной дуги. При перкуссии по Курлову размеры печени 10х 9х 8.

При пальпации желчного пузыря точка Кера безболезненна, болевые симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Грекова, Мюсси - Георгиевского, Харитонова - Ляпине, Яновера, рефлексогенных зон Захарьина - Геда отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Стул 1 р/д, без особенностей.

Нервная система

Сознание ясное, настроение спокойное, сон глубокий, контактен. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Лицо симметричное, косоглазия, нистагма не выявлено. Реакция зрачков на свет содружественная, D=S. Речь не нарушена, память в норме. Тактильная и болевая чувствительность сохранена. Менингиальные симптомы отсутствуют. Пальценосовая и коленопяточная проба положительны, устойчив в позе Ромберга. Слух, зрение в пределах нормы. Сухожильные рефлексы верхних и нижних (коленный, ахиллов) конечностей без патологии

Мочеполовая система

При осмотре области поясницы кожа бледная, отёки отсутствуют. Нижний полюс почек не пальпируется. При перкуссии мочевой пузырь на 1 см выше лобкового симфиза. Симптом "поколачивания" отрицательный. Верхняя и нижняя мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание 3-4 раза в сутки, безболезненное.

Предварительный диагноз

На основании:

- жалоб на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль;

- анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г., заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ.

- данных объективного исследования: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу, при аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено в нижне-боковых отделах слева, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы слева, ЧСС - 95 уд/мин, АД - 90/60 мм.рт.ст;

Можно выставить предварительный диагноз: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0 ст.

5. План обследования больного

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4. Кровь на RW

5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях

6. Анализ кала на я/г

7. Биохимический анализ крови

8. ЭКГ

9. УЗИ плевральной полости

10. Общий анализ мокроты

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Клинический анализ крови 14.04.16г.

Гемоглобин 157 г/л

Эритроциты 4,8 х 1012 /л

ЦП 0,98

Лейкоциты 12,4х 109 /л

Палочкоядерные 14%

Сегментоядерные 63%

Эозинофилы 2%

Базофилы 0,5%

Лимфоциты 21%

Моноциты 2%

СОЭ 25 мм/ч

Заключение: в анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. кашель мокрота гнойный

2. Клинический анализ мочи 15.04.16г.

Количество -100 мл

Цвет солом.-желтая

уд. вес- 1010

Прозрачность- прозрачная

Рh-кислая

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Слизь - умерен.

Заключение: без патологиии

3. Анализ крови на сахар 14.04.16г.

6,0 ммоль/л

4. Кровь на RW 18.04.16г.- отрицательно

5. Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.

Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.

6. Анализ кала на я/г от 14.04.16г. - отрицательно

7. Биохимический анализ крови 18.04.16г

Билирубин общий- 7,3 мкмоль/л

АсАт- 0,23 ммоль/л

АлАт-0,13 ммоль/л

Креатинин- 80,0 мкмоль/л

Общий белок- 62 г/л

Мочевина 4,8 ммоль/л

Заключение: без патологии.

8. ЭКГ от 19.04.16г.

Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 95 уд/мин., электрическая ось сердца отклонена влево.

Заключение: без патологии

9. УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.

Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.

10. Общий анализ мокроты от 19.04.16г: консистенция вязкая, серо-желтого цвета, слизисто-гнойная; эпителий бронхов - 2/3 в поле зрения; лейкоциты - 2/3 поля зрения; эритроциты - 1/2 поля зрения; альвеолярные макрофаги - 4/5 в поле зрения; кристаллы - единичные, волокон, фибрина, спиралей Куршмана и др. эл-тов неклеточного происхождения нет, МБТ, пневмоцисты не обнаружены.

Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.

6. Дифференциальный диагноз

В дифференциальной диагностике важным является отличить пневмонию от таких заболеваний, как туберкулез, рак легкого, ТЭЛА.

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны.

Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии - с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе - лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.

2. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы.

Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице:

Признак	Острая внегоспитальная пневмония	Периферический рак легкого	Туберкулез
Возраст	В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет	Чаще у лиц старше 50 лет	В любом возрасте
Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин-курильщиков	Чаще у мужчин
Начало болезни	Обычно острое с лихорадкой	Может быть незаметным или с повышением температуры	Острое, подострое с малым количеством симптомов
Кашель	Вначале может не быть	Часто отсутствует	Сухой или покашливание
Одышка	При большом поражении легочной ткани	Может отсутствовать	При обширном поражении легочной ткани
Кровохарканье	Редко	Редко	Нередко
Боли в грудной клетке	Возникают при вовлечении плевры	Возможны	Чаще отсутствуют
Интоксикация	Не выражена	Часто не выражена	Выражена, непрерывно прогрессирует
Физикальные данные	Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы	Скудные или отсутствуют	Скудные или отсутствуют
Лабораторные данные	Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии	Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов	Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются
Рентгенологические данные	Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого	Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и "усиками"	Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть "дорожка" к корню и очаги обсеменения
Эффект от антибиотиков	Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней	Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются	Отсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются

3. Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

· цианоз;

· отдышка;

· артериальная гипотензия;

· тахикардия.

При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование - ишемические "холодные" зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

Клинический диагноз

На основании:

- жалоб на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, насморк, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль;

- анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ.

- данных объективного исследования: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу, при аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено в нижне-боковых отделах слева, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы слева, ЧСС - 95 уд/мин, АД - 90/60 мм.рт.ст;

-данных дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови 14.04.16г.

Заключение: В анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.

Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.

Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.

УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.

Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.

Общий анализ мокроты от 19.04.16г. Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.

Можно выставить клинический диагноз:

Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.

Сопутствующий: -

Осложнения: ОДН 0 степени.

7. Этиология и патогенез заболевания

Пневмония - острое инфекционное экссудативное воспаление респираторных отделов легких, которое вызывается микроорганизмами различной природы и охватывает дистальные отделы дыхательных путей.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae.

Патогенез Заболевание возникает в условиях суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и снижением иммунитета - с другой. В легочную ткань микроорганизмы проникают одним из четырех путей: вдыханием с воздухом; аспирацией из рото- или носоглотки; гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции; лимфогенным (из соседних органов) при ранении грудной клетки. Наиболее типичным является ингаляционный путь инфицирования. Определенную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты, нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.

Предрасполагающими факторами для внебольничной пневмонии являются курение, стресс, переохлаждение, физическое утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с работающим кондиционером, нарушение сознания любой этиологии, эпилепсия при частых припадках, искусственной вентиляции легких, алкогольное опьянение, иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные). Эти факторы, подавляя местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению бронхиол и альвеол.

8. Лечение

Режим палатный

Стол № 10

Этиопатогенетическое лечение:

1. Цефтриаксон 1,0 в/м 1 р/д №7

2. Азитромицин 0,5 внутрь 2 р/д (7 дней)

3. Арбидол внутрь 200 мг х 4 р/д (7 дней)

4. Амброксол внутрь 30 мг х 3 р/д (7 дней)

После 7-дневного курса Цефтриаксона и Азитромицина при необходимости продолжения лечения в связи с отсутствием достижения полной реконвалисценции пациента:

1. Аугментин 875/125 мг 1т. х 2 р/д (5 дней)

Симптоматическое лечение:

1. Парацетамол 500 мг 1т х 2 р/д (5 дней)

Хилак форте 40 капель х 3 р/д

Дневник

22.04.16г.
АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС - 86 уд/мин ЧД - 18 в мин. Т - 36,9	Жалобы на эпизодический кашель со скудной трудноотделяемой мокротой, слабость, одышку при ходьбе. Об-но: общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые чистые. Зев спокоен. Периферические л/у не увеличены, б/б. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах слева ниже угла лопатки, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы слева. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические оправления без особенностей.
25.04.16г.
АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 79 уд/мин ЧД - 17 в мин. Т - 36,7	Жалобы на эпизодический влажный кашель со скудной мокротой. Об-но: общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые чистые. Зев спокоен. Периферические л/у не увеличены, б/б. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы слева в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические оправления без особенностей.

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности благоприятный.

При выписке трудоспособен. К труду с 27.04.2016г.

9. Эпикриз

Ханин Андрей Александрович 07.08.1972 г.р. находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с 14.04.2016г.по 26.04.2016г. с диагнозом:

Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.

Сопутствующий: -

Осложнения: ОДН 0 степени.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение ЛРКБ по направлению консультирующего пульмонолога по поводу острой внебольничной левосторонней пневмонии 14.04.16г.

Из анамнеза жизни: простудные заболевнаия, грипп, аппендэктомия. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Перкуторно: притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу. Аускультативно дыхание жесткое, резко ослаблено в н/боковых отделах слева, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 95 уд/мин. При пальпации живот мягкий, б/болезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме.

Проведены дополнительные методы исследования:

1. Клинический анализ крови 14.04.16г.

Гемоглобин 157 г/л

Эритроциты 4,8 х 1012 /л

ЦП 0,98

Лейкоциты 12,4х 109 /л

Палочкоядерные 14%

Сегментоядерные 63%

Эозинофилы 2%

Базофилы 0,5%

Лимфоциты 21%

Моноциты 2%

СОЭ 25 мм/ч

Заключение: в анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.

2. Клинический анализ мочи 15.04.16г.

Количество -100 мл

Цвет солом.-желтая

уд. вес- 1010

Прозрачность- прозрачная

Рh-кислая

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Слизь - умерен.

Заключение: без патологиии

3. Анализ крови на сахар 14.04.16г.

6,0 ммоль/л

4. Кровь на RW 18.04.16г.- отрицательно

5. Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.

Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.

6. Анализ кала на я/г от 14.04.16г. - отрицательно

7. Биохимический анализ крови 18.04.16г

Билирубин общий- 7,3 мкмоль/л

АсАт- 0,23 ммоль/л

АлАт-0,13 ммоль/л

Креатинин- 80,0 мкмоль/л

Общий белок- 62 г/л

Мочевина 4,8 ммоль/л

Заключение: без патологии.

8. ЭКГ от 19.04.16г.

Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 95 уд/мин., электрическая ось сердца отклонена влево.

Заключение: без патологии

9. УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.

Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.

10. Общий анализ мокроты от 19.04.16г: консистенция вязкая, серо-желтого цвета, слизисто-гнойная; эпителий бронхов - 2/3 в поле зрения; лейкоциты - 2/3 поля зрения; эритроциты - 1/2 поля зрения; альвеолярные макрофаги - 4/5 в поле зрения; кристаллы - единичные, волокон, фибрина, спиралей Куршмана и др. эл-тов неклеточного происхождения нет, МБТ, пневмоцисты не обнаружены.

Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.

Проведено лечение:

Режим палатный

Стол № 10

Этиопатогенетическое лечение:

5. Цефтриаксон 1,0 в/м 1 р/д №7

6. Азитромицин 0,5 внутрь 2 р/д (7 дней)

7. Арбидол внутрь 200 мг х 4 р/д (7 дней)

8. Амброксол внутрь 30 мг х 3 р/д (7 дней)

После 7-дневного курса Цефтриаксона и Азитромицина при необходимости продолжения лечения в связи с отсутствием достижения полной реконвалисценции пациента:

2. Аугментин 875/125 мг 1т. х 2 р/д (5 дней)

Симптоматическое лечение:

2. Парацетамол 500 мг 1т х 2 р/д (5 дней)

Хилак форте 40 капель х 3 р/д

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности благоприятный.

Выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением 26.04.2016 г.

Рекомендовано: "Д" учет у терапевта по месту жительства 12 месяцев, избегать переохлаждений, контроль Р-графия ОГК через 1 месяц.

Использованная литература

1. Виноградова Т.А. Клиническая пульмонология. - Гродно: ГрГМУ, 2011. - 192с.

2. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю. Внебольничная пневмония. - Благовещенск, 2012. - 124с.

3. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 1. Учебник - К., 2009. - 784с.

4. Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 336с.

5. Чучалин А.Г. Пульмонология: национальное руководство. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960с.

Размещено на Allbest.ru