Желчнокаменная болезнь. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение камней в желчном пузыре

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Областное государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

«Братский медицинский колледж»

Курсовая работа

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАМНЕЙ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

Выполнил: Студент III курса 145 группы

Соколова Екатерина Константиновна

Проверил: Ибрагимова Анна Михайловна

Братск, 2016

Содержание

Введение

1. Понятие о холецистите

1.1 Анатомия и физиология желчного пузыря

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Классификация и клинические проявления холецистита

1.3.1 Классификация и клинические проявления острого холецистита

1.3.2 Классификация и клинические проявления хронического холецистита

2. Принципы диагностики, профилактики, лечения

2.1 Диагностика

2.2 Лечение

2.2.1 Лечебное питание

2.2.2 Медикаментозное лечение

2.2.3 Хирургическое лечение

2.2.4 Немедикаментозное лечение

2.5 Профилактика

Заключение

Список литературных источников



Введение

В настоящее время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются актуальными для современной медицины проблемой.

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря. По данным ВОЗ, им страдает 10 - 15 % населения планеты в основном в возрасте от 30 до 80 лет. По статистике женщины болеют в 2 3 раза чаще мужчин.

Развивается заболевание из _ за малоподвижного образа жизни, неправильного питания, эндокринных нарушений. Сложность в диагностики является его бессимптомное протекание, самолечение пациентов, а также недостаточность сведений, раскрывающих многообразие клинических проявлений, психоэмоциональных изменениями в организме и не достаточно разработанных подходов к диагностике, лечению, профилактики. Исходя из выше перечисленных данных, были определены: цель, определен объект и предмет исследования, а также предположительная гипотеза.

Цель исследования: изучить этиологию, клиническую картину, принципы диагностики, лечения, профилактики острого и хронического холецистита.

Объект исследования: острый и хронический холецистит.

Предмет исследования: клиника, диагностика, лечение, профилактика острого и хронического холецистита.

Гипотеза: При соблюдении здорового образа жизни и ранней диагностики холецистита, количество пациентов с данным диагнозом должно уменьшиться. холецистит желчнокаменный болезнь хронический

Задачи исследования:

- изучить теоретические источники по данной проблеме;

- проанализировать современные принципы диагностики, лечения, профилактики;

- провести наблюдение за пациентом с данным диагнозом,

- разработать информационные материалы по профилактике холецистита.

Методы исследования:

- эмпирический: анализ литературных данных,

- методы обработки данных: количественный, качественный.

База исследования: ОГАУЗ «ЦРБ» г. Братск.

1. Основные понятия о холецистите

1.1 Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь является частью внепеченочной системы желчевыделения и тесно связан анатомически и функционально с печенью и, прежде всего, с ее протоковой системой, а также - с поджелудочной железой (см. рисунок 1).

Выходящие из ворот печени два печеночных протока (правый и левый) образуют общий печеночный проток длиной 3 _ 5см. На своем пути он принимает в себя пузырный проток, после чего получает название общего желчного протока, который лежит в толще печеночно дуоденальной связки.

Схема анатомического строения панкреатодуоденальной зоны:

1. печень,

2. желчный пузырь,

3. пузырный проток,

4. общий печеночный проток,

5. общий желчный проток,

6. поджелудочная железа,

7. главный панкреатический проток,

8. двенадцатиперстная кишка.

В среднем длина пузырного протока составляет 3-5см, диаметр 2-3 мм, но могут быть существенные отклонения в размерах. (см. рисунок 2). Чаще пузырный проток подходит к общему печеночному протоку под небольшим острым углом и впадает в его правую боковую стенку. Возможны самые разнообразные варианты впадения:

- соединение его с одним из печеночных протоков;

- добавочный проток;

- параллельное и спиральное отношение с общим желчным протоном;

- отсутствие пузырного протока.

Варианты анатомического строения пузырного протока:

Общий желчный проток в среднем имеет длину 7 - 8см, диаметр 0,5 см. Увеличение его диаметра более 1,0 см считается патологическим расширением и свидетельствует о препятствии нормальному пассажу желчи.

В общем желчном протоке различают четыре отдела:

1. супрадуоденальный - выше двенадцатиперстной кишки,

2. ретродуоденальный - позади двенадцатиперстной кишки,

3. панкреатический - между стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы (иногда в толще поджелудочной железы),

4. дуоденальный - в стенке двенадцатиперстной кишки.

Схема строения общего желчного протока:

- Ретродуоденальный отдел;

- Панкреатический отдел;

- Дуоденальный отдел;

- Двенадцатиперстная кишка;

- Панкреатический проток;

- Головка поджелудочной железы.

Общий желчный проток открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области ее нисходящей части, где в месте впадения существует большой дуоденальный сосок. Часто имеется совместное впадение с панкреатическим протоком, хотя возможно раздельное впадение. Если оба протока впадают совместно, то образуется ампула (60 - 75%). Возможно впадение панкреатического протока в общий желчный.

Стенка общего желчного протока имеет слизистую оболочку, мышечную оболочку и систему сфинктеров, главный из которых - сфинктер Одди.

Сфинктер Одди состоит из трех частей, образующих функционально единый замыкательный аппарат: самый мощный сфинктер самого протока, сфинктер панкреатического протока и единый сфинктер для обоих протоков.

Желчный пузырь располагается на висцеральной поверхности печени в передней части правой сагиттальной борозды. С тканью печени он чаще всего связан рыхлой соединительной тканью. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в области угла, образованного наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой. Желчный пузырь имеет грушевидную форму, длина его 6-12см, ширина 3-5см, вместимость - в среднем 50-60мл.

В желчном пузыре различают дно, тело и конически суженный отдел - шейку. Шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток. В месте перехода часто имеется мешковидное выпячивание, называемое карманом Гартмана.

Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Мышечный слой развит слабо. Между мышечными волокнами глубоко проникает слизистая оболочка, она даже может соприкасаться с серозной оболочкой. Образующиеся щели или синусы называются синусами Рокитанского - Ашоффа. Иногда они в виде протоков проникают через стенку пузыря в печень (там, где нет серозной оболочки) и соединяются с печеночными протоками (ходы Люшка).

Слизистая оболочка желчного пузыря желто коричневого цвета, ячеистая, выстлана однородным цилиндрическим эпителием, обладающим большой всасывающей способностью.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, которая в 90% случаев отходит от правой печеночной артерии. Артерия часто находится в непосредственной близости с пузырным протоком, патологические процессы в котором могут сопровождаться тромбозом ее и развитием гангрены пузыря. Атеросклеротические изменения этой артерии у пожилых и стариков также могут сопровождаться гангреной пузыря. Венозный отток осуществляется по одноименной вене, впадающей в воротную вену.

Желчный пузырь имеет развитую сеть лимфатических путей, которые анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы, желудка, селезенки, кишечника и правой почки.

Функция желчного пузыря непосредственно связана с функцией печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Прежде всего, она связана с перемещением желчи из печени в желудочно-кишечный тракт.

Желчный пузырь наполняется желчью под влиянием секреторного давления печени, которое достигает 300 мм. В желчном пузыре желчь концентрируется в 7-10 раз. Относительная плотность повышается с 1010 до 1026. Таким образом, первая функция - концентрационная.

Существует вторая функция - двигательная, которая определяет опорожнение желчного пузыря, благодаря чему порции желчи поступают для участия в пищеварении в строго определенные периоды. Двигательная функция осуществляется за счет тонуса и моторики стенки пузыря, протоков и запирательного аппарата пузырного протока и общего желчного протока.

Первичная реакция опорожнения зависит от рефлексов из полости рта, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем важную роль в регуляции моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер пищи. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает с прохождением перистальтической волны через привратник желудка. Длительность периода сокращения зависит от содержания жира в пище.

Регуляция функции желчного пузыря осуществляется нейрогуморальным путем. Кроме рефлексов при акте еды и прохождении пищи большое значение имею гормоны двенадцатиперстной и тощей кишки.

Холецистокинин вызывает сокращение стенки желчного пузыря. В регуляции желчеобразования и желчевыделения играют определенную роль секретин, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гормоны воздействуют через вегетативную нервную систему.



1.2 Этиология и патогенез

В возникновении и развитии острого или хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря имеет значение несколько факторов, ведущими среди которых являются бактериальная инфекция и застой желчи. Воспаление желчного пузыря вызывается разнообразной микрофлорой. Микроорганизмы проникают в желчный пузырь из двенадцатиперстной кишки (восходящий путь), а также гематогенным или лимфогенным путём из других очагов хронический инфекции, например, при кариесе зубов, пародонтозе, хронический тонзиллите, отите, гайморите, аднексите и другие

Фактором, способствующим развитию холецистита, является застой желчи. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть (см. рисунок 14):

- дискинезия желчных путей;

- врождённая деформация выходного отдела желчного пузыря;

- нарушение нервно-рефлекторной регуляции сфинктерного аппарата;

- воспалительные изменения области фатерова соска (большого дуоденального сосочка);

- ранее образовавшиеся камни;

- обтурирующие пузырный и общий желчный протоки;

- опухоли брюшной полости;

- беременность;

- малоподвижный образ жизни и другие.

При воспалении в желчном пузыре отмечается нарушение физических химических свойств желчи, изменение её холатохолестеринового индекса (отношение желчных кислот к холестерину), уменьшение содержания других ингредиентов желчи, что приводит к повышению её литогенности. Наблюдающееся при этом снижение концентрации желчных кислот в застойной желчи уменьшает её бактерицидные свойства и способствует созданию благоприятных условий для дальнейшего развития воспалительного процесса.

При воспалении изменяется pH желчи в кислую сторону, в связи с чем нарушается её коллоидная структура. Это один из ведущих факторов, способствующих выпадению ингредиентов желчи в осадок и, соответственно, образованию желчных камней. Наличие хронического гепатита, панкреатита, дуоденита значительно повышает возможность возникновения холецистита в связи с тем, что при этих заболеваниях изменяется моторика желчных путей и физических свойств желчи. Застой желчи и изменения холатохолестеринового индекса приводят к повышению давления в желчном пузыре, его растяжению и выраженному отеку стенки, сдавлении сосудов и нарушению микроциркуляции, что усугубляет воспалительный процесс и может привести к инфаркту и гангрене участка стенки желчного пузыря.

Сосудистые нарушения могут быть первопричиной воспалительных изменений стенки желчного пузыря, например, при капилляротоксикозе, узелковом периартериите, перекруте желчного пузыря, гипертонических кризах, атеросклеротическом поражении сосудов органов брюшной полости, в том числе и желчного пузыря.

Наличие в желчном пузыре конкрементов и их перемещение сопровождается повреждением его слизистой оболочки, способствует поддержанию воспалительного процесса и нарушению эвакуации содержимого из пузыря. Крупные конкременты могут вызвать эрозии и изъязвления слизистой оболочки желчного пузыря с последующим формированием перифокального спаечного процесса, деформацией желчного пузыря и нарушением оттока пузырной желчи. Кром того, сами конкременты являются как бы резервуаром хронический инфекции

Причиной холецистита может быть также попадание в просве желчного пузыря ферментов поджелудочной железы. Такой холецистит протекает с бурной воспалительной реакцией и сопровождается развитием желчного перитонита без нарушения целости стенки желчного пузыря.

Поражения желчевыводящих путей при паразитарных заболеваниях, например, лямблиозе, амебиазе, аскаридозе, могут способствовать возникновению заболевания или поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре.

1.3 Классификация холецистита

Холецистит делиться на острый и хронический. Острый (см. рисунок 3) в свою очередь на:

- калькулёзный ( см. рисунок 8, 16);

- некалькулёзный.

Для острого холецистита характерно неспецифическое воспаление. По характеру воспаления выделяют:

- катаральный;

- деструктивный холецистит, который делиться на:

- гнойный;

- флегмонозный (см. рисунок 4);

- флегмонозный язвенный;

- гангренозный.

При остром катарально холецистите желчный пузырь увеличен, напряжён, заполнен водянистой желчью (в связи с примесью серозного экссудата). Слизистая оболочка желчного пузыря гиперемирована, отёчна, покрыта мутной слизью. В стенке желчного пузыря слизистом и подслизистом слоях отмечаются инфильтрат. Обычно острое катаральное воспаление желчного пузыря заканчивается полным восстановлением его структуры.

Острый гнойный холецистит чаще всего развивается при наличии в желчном пузыре камней. Желчный пузырь при этом увеличен, напряжён, его серозная оболочка тусклая, покрыта налётом фибрина. В просвете желчного пузыря содержится гнойный экссудат, окрашенный желчью, иногда с примесью крови.

Острый гнойный холецистит чаще протекает по типу флегмонозного воспаления. При флегмонозном холецистите в утолщённой стенке желчного пузыря отмечаются участки некроза (смотри полный свод знаний) и расплавления ткани. Слизистая оболочка полнокровная, набухшая, с кровоизлияниями, эрозиями или изъязвлениями. Микроскопически отмечается диффузная инфильтрация стенки желчного пузыря полиморфно ядерными лейкоцитами. В случае массивного кровоизлияния в стенку желчного пузыря воспаление принимает гнойно-геморрагический характер. Нередко при гнойном холецистите в стенке желчного пузыря образуются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться в просвет пузыря с образованием язв ил в брюшную полость, что приводит к перитониту.

При отторжении детрита на месте некроза слизистой оболочки образуются глубокие язвы. Если некротический процесс распространяется на всю толщу желчного пузыря, развивается гангренозный холецистит. При этом стенка желчного пузыря приобретает грязно-бурую окраску, становится тусклой, дряблой.

Развитие гангренозного холецистита связано с нарушением гемодинамики в результате воспалительных и некротических изменений в стенке сосудов при гнойном холецистите и развития гнойных васкулитов и тромбоваскулитов, а также фибриноидного некроза. Гангренозный холецистит может развиваться также в результате первичного поражения кровеносных сосудов, например, при гипертонической болезни, узелковом периартериите.

Клиническая картина:

Острый холецистит, как калькулёзный, так и некалькулёзный, чаще начинается как обострение хронический холецистита, иногда внезапно на фоне кажущегося благополучия. Основным симптомом являются боли, которые носят характер печёночной (желчной) колики. Колика возникает внезапно, чаще ночью, проявляется резкими схваткообразными болями в правом подреберье с иррадиацией в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица.

Боль обусловлена судорожными сокращениями пузыря, вызванными обтурацией пузырного протока камнем, воспалительным процессом, рубцовыми изменениями, дискинезией шейки пузыря.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, которая, как правило, не приносит облегчения, иногда брадикардией и повышением температуры. Боль бывает настолько сильной, что больные иногда теряют сознание.

Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и сопровождаться аритмией.

Болевой приступ при холецистите продолжительный; он может длиться от нескольких дней до 1-2 недель интенсивность болей со временем несколько снижается; они становятся постоянными, тупыми, периодически усиливающимися. В случае возникновения острого холецистита на фоне хронического приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать тяжесть в эпигастральной области, тошнота. Приступ холецистита провоцируется, как правило, погрешностью в диете, физической или эмоциональной нагрузкой.

При прогрессировании в желчном пузыре воспалительного процесса появляется озноб, температура повышается до 38 39°, ухудшается общее состояние, появляется слабость и другие симптомы интоксикации.

Острый холецистит может сопровождаться вследствие нарушения проходимости общего желчного протока (закупорка камнем, отёк головки поджелудочной железы при холецистопанкреатите), развития холангита или обострения гепатита.

Острый катаральный холецистит отличается сравнительно доброкачественным течением: быстро исчезает боль, нормализуется температура; в ряде случаев катаральное воспаление может перейти в гнойное.

Для гнойного флегмонозного холецистита характерны тяжёлое общее состояние, выраженная температурная реакция, продолжительный болевой синдром.

Наиболее тяжёлой формой острого холецистита является гангренозный холецистит. При гангренозном холецистите локальный болевой синдром может отсутствовать в связи с некротическим процессом в стенке желчного пузыря и гибелью его нервного аппарата.

Ферментативный холецистит начинается с типичной печёночной колики, вслед за которой быстро нарастают признаки интоксикации, усиливаются боли и присоединяются симптомы локального раздражения брюшины ограничение подвижности брюшной стенки в области расположения желчного пузыря, защитное напряжение мышц. Боли и мышечное напряжение распространяются затем на другие отделы брюшной стенки.

Длительность острого холецистита от 2--3 недель до 2--3 месяцев Острый холецистит может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря (проявляется тупыми болями в правом подреберье, лихорадкой, в области проекции желчного пузыря пальпируется опухолевидное образование), холангитом. У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулёзный холецистит. Заболевание часто протекает атипично.

Клинические, картина характеризуется в основном диспепсическими расстройствами, боли мало выражены, температурная реакция и изменения в крови в ряде случаев не соответствуют интенсивности воспалительного процесса, что связано с возрастными изменениями желчевыводящих путей (атонией, понижением концентрационной и сократительной функции желчного пузыря), снижением реактивности организма.

Своеобразие течения холецистита в этом возрасте определяется частым сочетанием его с патологией других органов пищеварения и сердечно сосудистой системы, что может затушёвывать симптомы холецистита; в ряде случаев даже при развитии желчного перитонита клинические, картина бывает стёртой.

1.3.2 Хронический холецистит

Хронический холецистит может возникнуть самостоятельно или явиться исходом острого холецистита. Он бывает калькулёзным и некалькулёзным. Определение формы заболевания имеет большое практическое значение при выборе тактики лечения больного.

Патологическая анатомия. Хронический холецистит может быть катаральным и гнойным. При хроническом катаральном холецистите стенка желчного пузыря плотная, склерозированная, отмечается атрофия слизистой оболочки и гипертрофия мышечного слоя. Микроскопически под эпителием выявляются многочисленные макрофаги, содержащие холестерин, а также лимфоплазмоцитарные инфильтраты в склерозированной строме. При рецидиве заболевания наблюдается полнокровие сосудов, отёк стенки желчного пузыря и инфильтрация её полиморфно-ядерными лейкоцитами. В ряде случаев микроскопически выявляют утолщение и полиповидные изменения складок слизистой оболочки с диффузной инфильтрацией стенок липидами, создающие характерное сетчатое её строение. Микроскопически эпителий на отдельных участках отсутствует, на других разрастается с образованием мелких полипов.

При хронический гнойном холецистите процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря, что приводит к её склерозированию. В толще стенки из синусов Рокитанского - Ашоффа образуются псевдодивертикулы и абсцессы, являющиеся источниками повторных обострений процесса.

Слизистая оболочка атрофична, утолщена, под ней среди тяжей фиброзной ткани и гипертрофированных мышечных волокон определяются воспалительные инфильтраты, на её поверхности появляются изъязвления. Язвы н слизистой оболочке заполняются грануляционной тканью, рубцуются и в последующем эпителизируются за счёт сохранившихся клеток ходов Лушки.

Среди грануляционной ткани встречаются аденоматозные структуры. Местами в толще стенки откладываются соли кальция, которые в редких случаях могут инкрустировать весь желчный пузырь. Постепенно происходит деформация желчного пузыря, образование спаек с соседними органами. Серозная оболочка в местах, свободных от спаек, имеет вид глазури. В результате этих изменений желчный пузырь утрачивает свои функции, превращается в очаг хронический инфекции. В далеко зашедших случаях он представляет собой склерозированный деформированный мешок, заполненный конкрементами и гноем.

Микроскопически в стенке желчного пузыря отмечаются выраженные склеротические изменения, а также участки лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью макрофагов и эозинофильных лейкоцитов. Иногда встречаются лимфоидные фолликулы со светлыми центрами размножения.

Воспалительный процесс в желчном пузыре при хронический холецистите может сопровождаться различными осложнениями как со стороны самого желчного пузыря, так и со стороны окружающих органов.

Длительное нахождение конкрементов в просвете пузыря может вызвать пролежень его стенки и развитие внутреннего желчного свища, при котором возникает сообщение желчного пузыря с другими полыми органами (поперечной ободочной кишкой, двенадцатиперстной кишкой, желудком). При обострении процесса возможно образование абсцессов, при прорыве абсцесса через переднюю брюшную стенку может образоваться наружный желчный свищ.

В связи с тем, что желчный пузырь находится в анатомической и физиологической связи с печенью, желчными протоками и поджелудочной железой, изолированный хронический холецистит наблюдается редко.

В поджелудочной железе могут возникнуть токсический отёк, очаговый некроз, хронический интерстициальный панкреатит с переходом в фиброз. Это обусловлено панкреатобилиарным рефлюксом в результате холестаза, а также лимфогенным распространением инфекции на ткань поджелудочной железы. При попадании инфицированной желчи в проток поджелудочной железы может развиться острый геморрагический некроз поджелудочной железы (при лимфогенном распространении инфекции воспалительный процесс в поджелудочной железе носит хронический характер). Редко развивается специфическое воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина. При хроническом холецистите больной длительное время ощущает горечь во рту, умеренную болезненность или чувство тяжести в области правого подреберья. Интенсивность болей зависит от степени и длительности воспалительного процесса в желчном пузыре и сопутствующей дискинезии. При дискинезии по гипотоническому типу боль незначительная, монотонная, постоянная.

При перихолецистите боль отличается постоянством и связана с изменением положения тела. Боли иррадиируют в правую поясничную область, правое плечо и лопатку, иногда отмечается иррадиация болей влево, в область сердца.

Больные жалуются на диспептические расстройства (отрыжку, тошноту, рвоту). Температура может повышаться до субфебрильных высоких цифр.

Хронический холецистит протекает с периодическими обострениями, сопровождающимися усилением описанных выше симптомов. Обострения чаще бывают вызваны погрешностями в диете, чрезмерной физической нагрузкой, острыми воспалительными заболеваниями других органов.

Хронический холецистит чаще протекает доброкачественно. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную и рецидивирующую формы заболевания.



2. Принципы диагностики, лечения, профилактики

2.1 Диагностика холецистита

Жалобы и анамнез.

1) Боль: периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;

2) Приступ желчной колики:

- острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20-30мин;

- иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер;

- появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;

- вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10-12ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;

- боли рецидивируют.

3) Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, но с итнервно - рефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений.

4) Рвота: Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.

5) Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.

Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период:

- постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;

- тошнота;

- изжога;

- постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;

- отрыжка воздухом или пищей;

- снижение аппетита;

- неустойчивый стул со склонностью к запорам;

- неустойчивый стул со склонностью к поносам;

- вздутие живота.

Физикальное обследование:

1) Объективно во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна;

2) Пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность, также болезненность в точке:

- Маккензи (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой);

- Боаса (на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка);

- Мюси (правая надключная область между ножками грудинно - ключично сосцевидной мышцы);

- Бергмана (место выхода глазничного нерва под правой орбитой и другие);

- Симптомы: Мерфи - болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе;

- Кера - боль в правом подреберье во время глубокого вдоха;

- Алиева - появление наряду с локальной болезненностью при пальпации,

- В точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю;

- Айзенберга - удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» - в области желчного пузыря;

3) Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

4) Пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. Иногда может определяться и симптом локальной мышечной защиты;

5) У лиц пожилого возраста в случае выраженной боли могут наблюдаться гемодинамические нарушения: цианоз, падение АД, нарушения сердечного ритма;

6) При закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении в ампуле большого дуоденального сосочка развивается механическая желтуха (кожный зуд, моча «цвета пива», ахоличный кал);

7) Возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.

Лабораторные исследования:

- Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ;

- Общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);

- Биохимические показатели гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза.

- Иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;

- Кал на я/г трижды;

- Копрологическое исследование.

Инструментальные исследования:

- УЗИ - основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса - более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря -- густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи;

- Эндоскопическая ретроградная холангиография (см. рисунок 10) применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови.

- Компьютерная томография и магнитно - резонансная томография (МРТ) - весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени;

- Рентгенконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней.

- Обзорная рентгенография правого подреберья (см. рисунок 6,7,8) как метод диагностики не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).

Показания для консультации специалистов:

- хирург - с целью уточнений к показанию хирургическому лечению;

- онколог - при выявлении образования желчного пузыря и желчевыводящих путей;

- психотерапевт - при наличии симптомов психопатии, лабильности характера, синдрома психоэмоционального перенапряжения.

2.2 Лечение острого и хронического холецистита

2.2.1 Диета при холецистите

Прием пищи должен быть дробным, небольшими порциями 5-6 раз в день. Температура пищи должна быть - если холодные блюда, то не ниже 15 градусов, а если горячие блюда, то не выше 62 градусов Цельсия.

Запрещенные продукты:

- алкогольные напитки;

- бобовые, в любом виде приготовления;

- молочные продукты с повышенной жирностью (сливки, жирное молоко);

- любые жареные блюда;

- мясо из жирных сортов (гусь, утка, свинина, баранина);

- жирная рыба, соленая, копченая рыба, икра;

- любые виды консервов;

- грибы;

- свежий хлеб (особенно горячий хлеб);

- специи, пряности, солености, маринованные продукты;

- кофе, шоколад, какао, крепкий чай;

- соленые, твердые и жирные виды сыра.

Продукты, рекомендованные для употребления:

- хлеб должен быть испечен из муки 2 сорта.

- сыры можно употреблять, но нежирные

- овощи следует употреблять в отварном, запеченном виде (картофель, морковь). Допускается употребление мелкорубленой капусты, спелых огурцов, помидор. Зеленый лук, петрушка использовать, как добавление в блюда

- мясо из не жирных сортов (говядина, телятина, кролик), а также (курятина и индейка без кожи). Мясо следует употреблять в вареном или запеченном виде. Также рекомендуется использовать мясо в рубленом виде (котлеты)

- рекомендуется употреблять блюда из различных круп (гречка, овсянка),

- разрешены вермишель и макароны,

- сладкие спелые фрукты и ягоды, а также различные джемы и варения,

- напитки: не крепкий чай, не кислые соки, различные муссы, компоты,

- сливочное масло (30 грамм) в блюда,

- разрешается нежирные виды рыбы (судак, треска, щука, лещ, окунь, хек). Рыбу рекомендуется, использовать в отварном виде, в виде котлет, заливного.



2.2 Медикаментозное лечение острого холецистита

Для устранения болевого приступа используют анальгезирующие и антиспастические медикаменты (Дротаверин и др.), в тяжелых ситуациях Тимепиридин и др. Целесообразно рекомендация антибиотиков, по большей части выводимых с желчью. В зависимости от активности выделения антибиотиков с желчью они делятся на группы со слабым выведением (Пенициллин и др.), средним (Тетрациклин), сильным (Ампициллин), весьма сильным (Рифампицин и др.) В начале заболевания используют антимикробные препараты широкого спектра действия, а после выбор препаратов определяет чувствительность обнаруживаемой микрофлоры.

Длительность антибиотикотерапии не должна превышать 2 недели, т.к. ее побочные эффекты (аллергия, дисбактериоз, действие на слизистую желудочно-кишечного тракта) часто отодвигают на II-й план потребность полной стерилизации желчевыводящих путей.

Сульфаниламидные медикаменты при болезнях желчевыводящих путей используют нечасто, так как они не только уступают по результативности антибиотикам, но еще и способны оказывать неблагоприятное действие на печень. Хотя при непереносимости антибиотиков в ситуациях сопровождающего энтероколита их, возможно, назначать коротким курсом (3-5 суток).

При лямблиозе показаны нитрофурановые медикаменты (Фуразолидон и др.) - 2-3 курса с перерывом в 5-7 суток.

Лечение желчегонными препаратами должно назначаться с учетом их влияния на внешнесекреторную функцию печени. Выделяют медикаменты, увеличивающие секрецию желчи (холеретики) и стимулирующие желчеотделение (холекинетики).

Посреди холеретиков выделяют средства, активизирующие образование желчи и синтез солей желчных кислот (холатов) в печени, а, значит, увеличивающие их содержание в желчи (подлинные холеретики), и медикаменты, усиливающие секрецию желчи за счет повышения объема ее водной составляющей.

Холекинетики способствуют оттоку желчи из пузыря в кишечник. Их делят на 2 группы: средства, усиливающие сократительную функцию желчного пузыря и вместе с тем понижающие тонус сфинктерного аппарата желчных путей, и действующие лишь на тонус сфинктерного аппарата желчных путей - устраняющие его судороги (холеспазмолитики).

Тактика использования желчегонных средств определяется особенностями заболевания: характера течения, присутствия сопутствующей болезни.

Желчегонные медикаменты холецистокинетического действия не рекомендуются при калькулезном холецистите, однако они оказываются действенными при гипотонических дискинезиях, нередко сочетающихся с аномалией верхних отделов желудочно кишечного тракта. При застойном желчном пузыре, гипотонии его мускулатуры показано промывание двенадцатиперстной кишки 25-33-процентным раствором сульфата магния при помощи зонда. Могут к тому же использоваться маннит, ксилит, сорбит, берберина сульфат.

Использование препаратов, содержащих желчь или желчные кислоты (Холензим, Аллохол и др.). Нужно рассматривать как особого рода заместительную терапию, так как при билиарной болезни (чаще всего это патологии кинетики желчевыводящих путей) в желчи понижается концентрация некоторых составляющих: липидного комплекса, холевой кислоты, холестерина и др. Это вызывает нарушения процессов усвоения пищевых веществ, в т.ч. жира.

Подобные синтетические медикаменты как Никодин, Цикловалон, Оксафенамид, Гемикромон (Одестон) обладают холеретическими свойствами и способны оказывать как бактериостатическое, так и бактерицидное воздействие.

При указанном типе дискинезии назначаются также спазмолитические медикаменты (Дротаверин, Платифиллин и др.) Седативные препараты (Валериана, Пустырник, Бром и др.). Если диагностика типа дискинезии осложнена, то в ситуациях дискинезии назначают желчегонные лекарства растительного происхождения.

Из комбинированных холеретиков рекомендуется указанные выше Аллохол, Холензим, и Холагогум, включающий экстракты Чистотела, Шпината, Куркумы, масла Мяты перечной, эссенциальные фосфолипиды.

При отсутствии возможности дуоденального зондирования назначают терапевтический тюбаж по Демьянову. Показано использование минеральных вод с учетом функционального состояния секреторной работы желудка и минерализации воды.

При повышенной секреторной функции желудка разумна рекомендация слабоминерализованных щелочных вод в подогретом виде (35 - 45 градусов).

Одним из патогенетических способов лечения болезней желчевыводящих путей является витаминотерапия. Для этого применяют витамин С, витамины группы В1, В2, В6. В комплексной терапии хронического холецистита, учитывая воспалительные процессы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, используют антацидные препараты, преимущественно не адсорбируемые, включающие гидроокись алюминия, которая обладает явным связывающим свойством желчных кислот, в том числе хенодезоксихолевую (доказано, что желчные кислоты, являясь сильнейшими детергентами, в неионизированном состоянии производят разрушительное влияние на слизистую оболочку желудка).

При патологиях внешнесекреторной функции поджелудочной железы в программу лечебных мероприятий включают ферментативные средства, содержащие панкреатин.



2.2.2 Хирургическое лечение

Основная задача проводимого лечения -- удалить желчный пузырь (место образования камней), удалить камни из желчевыводящих путей, восстановить свободный пассаж желчи и создать все условия для предотвращения возможных рецидивов.

Для достижения этих результатов требуется рациональная тактика и дифференцированный подход при оперативном вмешательстве.

Объем вмешательства зависит степени тяжести заболевания и наличия характерных повреждений желчевыводящих путей. Методика проведения лечения определяется после тщательной ревизии желчных протоков. Она выполняется с использованием как деструктивных методов исследования (зондирование), так и при помощи интраоперационной холангиографии. Полученные данные позволяют достоверно судить о проходимости желчных протоков.

При холецистите, кроме удаления самого желчного пузыря и камней, необходимо восстановить отток желчи, чтобы предотвратить процессом камнеобразования. С этой целью выполняется холецистэктомия. При закрытии общего желчного протока восстанавливается его проходимость. Для этого производят холедохотомию, удаляют камни, после чего снова проверяют проходимость с помощью зонда. Дальнейшая тактика проведения операции зависит от характера выявленных изменений, возраста больного и его общего состояния. При наличии осложнений (разлитой перитонит, сопутствующие заболевания) считается целесообразным выполнить операцию соответственно изменениям, имеющимся в желчных путях.

Необходимо не только удалить воспаленный желчный пузырь, но и ликвидировать выявленную в желчных путях гипертензию путем дренирования желчного протока, особенно при наличии холангита и панкреотита. Желчный проток рассекается и дренируется не только для удаления из его просвета камней, но и при наличии в нем песка, гнойной желчи и выраженного воспаления.

У чрезмерно ослабленных пациентов и лиц старческого возраста, показано выполнить более легкую операцию -- холецистостомию (удаление камней и гнойного содержимого из желчного пузыря). Эта операция, хоть и является паллиативным вмешательством, дает возможность не только ликвидировать воспаление в желчном пузыре, но и спасти жизнь таким больным.

2.2.4 Немедикаментозное лечение

Лечебная Физкультура:

В комплексе лечебных мероприятий в фазе ремиссии хронического холецистита существенное место занимает упорядочение трудовой деятельности и ритмичное чередование работы и отдыха. Важную роль, особенно при гипокинезии желчного пузыря, играет лечебная физкультура. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища, в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом боку, с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. При использовании упражнений для брюшного пресса следует избегать статических напряжений. Следует также обращать внимание на развитие диафрагмального дыхания.

Примерная схема лечебной гимнастики при хроническом холецистите:

- ходьба простая и усложненная. Простые активные упражнения для рук и ног в положении стоя в чередовании с дыхательными упражнениями;

- в положении стоя - поднять руки вверх, в стороны; наклоны туловища вперед, назад; повороты туловища в стороны; пружинящие приседания; поочередное сгибание ног. Включаются упражнения с предметами - палками, булавами, гантелями малой массы;

- в положении лежа на спине - поднятие рук и ног с прижиманием согнутых ног к животу, «велосипед», «ножницы»;

- в положении лежа на боку - поднятие рук и ног с прогибом туловища, отведение и приведение ног в чередовании с дыхательными упражнениями;

- в положении лежа на животе - «плавание», переход в положение на четвереньках, сесть на пятки, влево, вправо и т. д.;

- упражнение на гимнастической стенке в чередовании с упражнениями на стуле верхом и дыхательными упражнениями.

Лечение минеральной водой:

При лечении питьевыми минеральными водами активируются продукция гормонов желудка, кишечника, поджелудочной железы, надпочечников, щитовидной железы, тканевых ферментов и функция иммунной системы, меняется электролитный и ферментный состав пищеварительных соков, состав электролитов в крови, тканях внутренних органов, изменяется содержание натрия, калия, кальция меди, цинка и других электролитов. Курсовое применение минеральных вод повышает устойчивость организма к повреждающему, в том числе токсическому, воздействию. Оказывает противовоспалительное действие, нормализует моторную и секреторную функции, влияет на все виды обмена веществ, в том числе на обмен жиров, белков, углеводов и водно-солевой обмен, способствует восстановлению тканей поврежденных органов, восстановлению нарушенных функций организма при многих заболеваниях.

1. Выбор минеральной воды.

Для лечения холецистита используются воды, содержащие сульфаты. Это объясняется тем, что сульфаты оказывают выраженный желчегонный эфект. Для лечения холецистита используются гидрокарбонатно сульфатные минеральные воды «Славяновская» и «Джермук», хлоридно сульфатная вода «Ижевская», а также гидрокарбонатно хлоридно натриевые воды «Ессентуки 4», «Ессентуки-17», «Боржоми», «Березовская».

2. Время приема минеральной воды.

Первый раз минеральная вода принимается за 1--1,5 ч до еды (в это время как раз желчь поступает в желчный пузырь), а второй раз - за 20--30 мин до приема пищи, что вызовет выход желчи, поступившей в желчный пузырь, в кишечник для участия в процессе пищеварения.

3. Также важное значение имеет температура принимаемой вами воды. Помните, вода должна быть горячей, т.е. примерно 40 50°С. Иногда прием горячей воды можно чередовать с приемом теплой (25 30 °С). Холодную воду нельзя принимать ни в коем случае, так как она может вызвать резкую боль и длительный спазм желчных путей. Горячая вода, помимо своих целебных свойств, за счет температуры оказывает болеутоляющий эффект, снимая спазм желчного пузыря и желчевыводящих путей.

4. Разовая доза минеральной воды 200--250 мл. В начале лечения и при повышенной чувствительности к минеральной воде дозу следует уменьшить до 100--150 мл.

5. Противопоказания к лечению минеральными водами.

Нельзя лечиться минеральной водой, если есть острые заболевания или обострение заболеваний желудка, печени, поджелудочной железы, явления кишечной непроходимости кровотечения любой локализации, выраженные кровообращения у сердечно - сосудистых больных, циррозы печени, нефрозы, нефриты, наличие в анамнезе инфаркта или инсульта.

Водолечение:

Вода является прекрасной теплопроводящей средой, она способна быстро передавать или отнимать у тела тепло. Максимально эффективна вода, температура которой резко отличается от температуры кожи. В лечебных целях применяют воду:

- очень холодную (ниже 12 °С);

- холодную (18--24 °С);

- прохладную (24--30 °С);

- индифферентную (30--37 °С);

- теплую (38--42 °С);

- горячую (выше 43 °С).

Первые 3 группы воды используются только для кратковременных процедур (обливания, обтирания, контрастного душа), обеспечивающих закаливание, стимулирующих работу иммунной и гормональной систем, улучшающих кровоснабжение. При ознобе или частичном переохлаждении к воде с такими температурами не прибегают. Подобные лечебные процедуры следует применять в период ремиссии (т. е. стихания обострения) хронического холецистита с целью улучшения сопротивляемости организма и предупреждения обострения заболевания.

Ванны с индифферентной температурой являются великолепным средством для снятия мышечного напряжения. Их расслабляющее действие обусловлено выталкивающей силой воды, делающей тело невесомым. Такие ванны рекомендуются при запорах, повышенном напряжении желчного пузыря, спазмах желчевыводящих путей.

Теплые ванны «растворяют» усталость, способствуют глубокому расслаблению и хорошему сну. Продолжительность теплых ванн - не более 20 мин. Мы рекомендуем их тем людям, у которых развитие холецистита стало следствием постоянного нервного напряжения, стресса, неспособности полностью расслабиться и отдохнуть.

Вода способствует лучшему проникновению в кожу активных компонентов целебных веществ (растительных или минеральных), которые добавляются в лечебную ванну.

2.3 История болезни пациента

Возраст: 35 года

Место работы: ИП «Кедр»

Место жительства г. Братск, Курчатова 34, 4.

Поступление 30.11.2015 года

Диагноз при поступлении: Острый холецистит

Клинический диагноз: Хронический холецистит, обострение

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание: нет.

Операции: 10.11.2015 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Жалобы при поступлении:

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с начала ноября 2015 г, когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной, и больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия, на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной ухудшилось вечером 30.11.2015 была доставлена СПМ.

Anamnesis vitae:

Мариям А.А родилась в 1981 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончила 8 классов, курсы бухгалтеров. Переехала в 1996 году переехала в Братск по семейным обстоятельствам. Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ.

Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось. В настоящее время материально-бытовые условия хорошие. Наследственность не отягощена.

Status praesens:

Общий осмотр:

Общее состояние: больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения - живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы в норме.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания:

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.