Наблюдение за детьми с задержкой внутриутробного развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Смирнова Мария Владимировна

Ижевск - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор Колесникова Маргарита Борисовна

Официальные оппоненты: Маланичева Татьяна Геннадьевна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Пенкина Надежда Ильинична доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, профессор кафедры педиатрии и неонатологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «_____» марта 2013г в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 426034,г.Ижевск, ул.Коммунаров, д.281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИГМА и на сайте ВАК РФ http: vak.ed.gov.ru, на сайте академии www.igma.ru.

Автореферат разослан «22» февраля 2013г.

Учетный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Казакова Ирина Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Демографическая ситуация в Удмуртии улучшается, происходит увеличение рождаемости и снижение смертности, но качественные показатели особенно детского населения остаются неудовлетворительными. Снижается число детей, имеющих средние темпы физического и полового развития, растет количество детей с органическими и функциональными отклонениями. Одна из причин ухудшения здоровья детей - отягощенный перинатальный анамнез, нормальные роды составляют всего около 20%. По данным ежегодного доклада Минздравсоцразвития РФ в 2006 году у 7 из 10 новорожденных выявилась патология при рождении, каждый 12 ребенок рождался с низкой массой тела при доношенной беременности. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) - важная проблема педиатрии, поскольку является интегральным показателем внутриутробного неблагополучия, предиктором повышенной заболеваемости, развития хронической и инвалидизирующей патологии, смертности в перинатальном и младенческом возрасте (А.А. Баранов с соавт.,2005г.). В последние годы частота данной патологии возросла более, чем в 2 раза (В.В. Абрамченко,2004г.). Исследований, касающихся влияния неблагоприятных перинатальных факторов на здоровье новорожденных проведено достаточно (Евсюкова И.И.,2007г., Хохлова С.П.,2007г., Калинина Н.Ю.,2010г. и др.). Установлено, что нарушение фето-плацентарного кровообращения приводит к задержке морфологического и биологического развития плода, а степень выраженности изменений тем больше, чем раньше плод начинает испытывать патогенные воздействия (Deter R.L.,1995г). Доказано, что у новорожденных с ЗВУР отсутствует циклическая организация сна, нарушено становление биологических ритмов, наблюдаются патологические неврологические симптомы, расстройства системы гомеостаза, терморегуляции, иммунитета, дыхания, сердечно-сосудистой системы, что значительно затрудняет постнатальную адаптацию и увеличивает вероятность неблагоприятных последствий (Л.В. Удодова, Н.В. Тарасов,2004г., Н.Ю. Калинина,2010г.). В доступной литературе исследования в основном касаются новорожденных и детей 1 года жизни, рожденных с ЗВУР и недостаточно работ, отражающих влияние перенесенной ЗВУР на последующее развитие ребенка. Мало изучены закономерности физического и нервно-психического развития, комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР в раннем, школьном и подростковом возрасте. Все выше сказанное обусловило актуальность диссертационной работы, определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать принципы диспансерного наблюдения и реабилитации доношенных детей, рожденных с ЗВУР на основании комплексного изучения состояния их здоровья в разные возрастные периоды.

Задачи исследования:

1. Установить причины ЗВУР у доношенных детей и выявить наиболее значимые из них.

2. Проследить в динамике развитие детей, рожденных с ЗВУР с момента рождения до подросткового возраста, дать комплексную оценку состояния их здоровья в основные возрастные периоды.

3. Оценить качество жизни детей подросткового возраста, рожденных с ЗВУР.

4. Разработать план диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий на педиатрическом участке для детей, рожденных с ЗВУР.

Научная новизна:

· Впервые проведено лонгитудинальное исследование развития и состояния здоровья доношенных детей с ЗВУР в Удмуртской Республике.

· Впервые разработана скрининговая таблица для определения риска ЗВУР плода у беременных женщин.

· Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья доношенных детей, рожденных с ЗВУР в динамике от рождения до подросткового возраста.

· Впервые дана оценка качества жизни подростков, рожденных с ЗВУР.

· Впервые предложена схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей, рожденных с ЗВУР в амбулаторно-поликлинических условиях.

Практическая значимость: Прогноз угрозы ЗВУР плода у беременных позволит своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия по улучшению фетоплацентарного кровообращения. Комплексная оценка в динамике состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР позволила объективно обосновать проведение диспансерного наблюдения за этими детьми в условиях поликлиники, активизировать профилактическое направление в сохранении здоровья и повысить значимость для педиатров диагноза ЗВУР, как определяющего в дальнейшем развитие ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами риска развития ЗВУР плода у беременных женщин являются: возраст матери старше 35 лет, курение, злоупотребление алкоголем, аборты в анамнезе, наличие инфекций, передаваемых половым путем. Плацента детей с ЗВУР отличалась не только низкой массой, но и низкими компенсаторно-приспособительными реакциями, которые находились в прямой зависимости от хронической плацентарной недостаточности.

2. Доношенные дети, родившиеся с ЗВУР, имели стабильно низкие темпы физического развития, задержку нервно-психического, полового развития и высокую частоту хронической патологии во все возрастные периоды.

3. Качество жизни подростков, рожденных с ЗВУР отличалось от группы сравнения более низкими показателями физического, психического и социального функционирования.

4. Разработанная скрининговая таблица прогнозирования ЗВУР плода, позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Факторы риска последующей задержки развития детей, рожденных с ЗВУР, позволили обосновать особенности их диспансерного наблюдения.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» (г.Ижевск,2009г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа,2009г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов»(Ижевск,2010); региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (Ижевск,2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «ИГМА», 2012г.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность участковой службы в МУЗДГП №8, №2, №5 г. Ижевска, в учебный план кафедры детских болезней ФПК и ПП с курсом неонатологии ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии». Разработано и издано два информационных письма, утвержденные МЗ Удмуртской Республики: «Наблюдение на участке за новорожденными с задержкой внутриутробного развития»(2010г), «Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с ЗВУР»(2013г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе статья и двое тезисов в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 205 наименований литературы, из них 146 - отечественных, 59 - иностранных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 34 таблицами.

Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в формировании цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, анализе протоколов исследования плацент, проведении комплексной оценки состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР от рождения до подросткового возраста, формировании базы данных, статистической обработке, анализе материалов, обобщении результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: В соответствии с целью и задачами исследования под динамическим наблюдением находилось 105 детей, рожденных доношенными с ЗВУР и 160 детей, родившихся в срок с нормальными антропометрическими показателями, которые составили группу сравнения. Обследовано 80 детей подросткового возраста - 50 человек, имевших ЗВУР в анамнезе, 30 подростков, родившихся с нормальными массо-ростовыми показателями. Были проанализированы результаты исследования 138 последов: из которых 97 принадлежали детям, родившимися с ЗВУР и 41 - детям, родившимися доношенными без ЗВУР. Наблюдение носило ретроспективный и проспективный характер в течении 12 лет работы на педиатрическом участке и проводилось и с информированного согласия родителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993). В процессе исследования были использованы истории родов (Ф096/у), истории развития новорожденных (Ф097/у) родильных домов г.Ижевска, амбулаторные карты детей (Ф112/у) детской городской поликлиники №8 г.Ижевска, компьютерная база данных отделения детской патологии Республиканского патологоанатомического бюро г.Ижевска. Внутриутробное развитие ребенка изучали на основании анализа данных историй родов. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар при рождении, исследовали антропометрические, в том числе массо-ростовые показатели при рождении, течение периода адаптации. В динамике изучили данные лабораторно-инструментальных методов: общий анализ крови, мочи, копрограммы, УЗИ, НСГ, ЭКГ. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась по стандартным критериям в декретированные сроки в соответствии с рекомендациями РМАПО (1982г.) при выписке из родильного дома, на первом году жизни, в три года, в раннем школьном возрасте и подростковом возрастах. Онтогенетическое развитие оценивали при анализе генетического, биологического, социального анамнезов (З.С. Макарова, 1996г.). Физическое развитие - по центильным таблицам Г.В. Дементьевой (1985), В.П. Осотовой, Л.Ф. Молчановой (2000г.), нервно-психическое развитие - количественно-качественной оценкой в модификации К.Л. Печоры, Т.Я. Черток (1987г.), В.А. Доскина (1999г.). Резистентность у детей определяли согласно критериям А.А. Баранова, Ю.В. Альбицкого (1985г.). Функциональное состояние организма оценивали комплексно, на основании клинико-лабораторных, инструментальных показателей, поведенческих реакций, биологической зрелости ребенка. Оценка вторичных половых признаков (ВПП) проводилась по градациям, обозначенным Теннером (1969г.). Группу здоровья определяли согласно критериям С.М. Громбаха (1950г.) в модификации В.А. Доскина (2002г.). Была проведена оценка качества жизни (КЖ) детей подросткового возраста с помощью опросника, разработанного кафедрой общественного здоровья ИГМА (Л.Ф,Молчанова, 2010г.) на основе опросника «SF-36 Нealf Status Survey» (Boston, США). Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с рекомендациями С,Гланца (1999г.), учебного пособия под редакцией Л.Ф. Молчановой (2004г.) на персональном компьютере «Intal Pentium IV» в операционной системе Windows XP с использованием таблиц Microsoft Exel. Статистический анализ выполнен стандартными методами параметрической статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента, критерия согласия Х², количественные данные представлены относительными величинами (Р), М±m (средняя величина ± ошибка средней), различия считались достоверными при р<0,05. Проведен расчет величин относительного риска (ОР) по методике Стоногиной (1980г.), характеризующие силу связи между влияющим и результативным признаком. Математический прогноз проводили на основе корреляционной матрицы методикой анализа главных компонент с использованием прикладного статистического пакета программы «Statistica 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение. С целью изучения основных причин ЗВУР плода мы проанализировали анамнез и сводку патологических данных у матерей исследуемых групп. Установлено, что самый высокий риск возникновения ЗВУР был при возрасте матери старше 35 лет - 20,9±3,9% в группе наблюдения, против 7,5±2,1% группы сравнения (p?0,05). Женщины из группы наблюдения чаще были незамужними - 32,9±4,6% против 12,2±2,3% группы сравнения (p?0,001). Уровень безработицы среди обоих родителей в 2 раза выше был в группе наблюдения. Вредные привычки повышали вероятность развития ЗВУР, так курящих матерей в группе наблюдения, было - 36,2±4,7%, в группе сравнения - 7,5±2,1%; злоупотреблявших алкоголем - 9,5±2,9% и 3,1±1,4% соответственно (р<0,001). Отягощенный акушерский анамнез достоверно чаще имели матери, родившие детей с ЗВУР, причем наиболее значимы ми факторами являлись: кратность беременности 3 и больше (ОР = 7,5), нали чие двух и более абортов (ОР = 5,25), патологическое течение беременности, осложнившееся присоединением гестоза (71,4±4,4% против 43,8±3,9%) и ФПН - 84,5±3,5% в группе наблюдения против 20,1±3,3% в группе сравнения (р<0,001) (рис.1). У 62,9±4,7 % женщин группы наблюдения было носительство инфекций (ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес), в группе сравнения у 21,3 ±3,2 % (р<0,05). У матерей группы наблюдения отмечался достоверно (р<0,05) высокий уровень заболеваемости урогенитальной сферы (66,7±4,6% против 31,3±3,7% группы сравнения), соматической патологии (сердечно-сосудистые заболевания - 36,2±4,7% против 6,2±1,9% группы сравнения; болезни ЖКТ - 22,9±4,1% в группе наблюдения и 11,2±2,5% в группе сравнения; миопия - 14,3±3,4% против 7,5±2,1% группы сравнения; анемия - 49,5±4,9% в группе наблюдения и 31,3±3,7% в группе сравнения).

При анализе особенностей родов установлено, что частота родоразрешения путем кесарева сечения в группе матерей, родивших детей с ЗВУР была достоверно (p?0,001) больше (35,3±4,7% против 7,5±2,1% группы сравнения). При изучении плацент детей исследуемых групп установлено, что средняя масса плаценты была достоверно меньше в группе наблюдения и составляла 376,2 ± 5,8г, а в группе сравнения - 465,6 ± 13,0г (р < 0,001). Компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) плаценты были выше в группе сравнения (57,1 ± 1,0 %), а в группе наблюдения лишь 29,9 ± 1,7 % (p?0,05), чем выше КПР плаценты, тем лучше взаимодействие организма матери и плода. Тесно связан с КПР показатель хронической плацентарной не достаточности (ХПН), который в группе наблюдения был 67,0±4,8% (высокий уровень), а в группе сравнения - 28,8±7,1% (средний уровень). Во всех плацентах группы наблюдения отмечались признаки ХПН, причем в последах группы наблюдения преобладали декомпенсированная (39,2%) и субкомпенсированная (51,5%) ХПН, а в группе сравнения - компенсированная ХПН (73,2%). Результатом ХПН являлось замедление роста и развития плода. Чем тяжелее ХПН, тем меньше была масса плаценты и новорожденного и выше риск рождения ребенка в состоянии интранатальной асфиксии (Н.В. Калинина,2010г.). Большинство детей группы наблюдения родились с признаками асфиксии (78,1±4,0% против 23,7±3,4% группы сравнения), причем, если среди новорожденных с ЗВУР была асфиксия средней и тяжелой степеней тяжести, то в группе сравнения - только легкая степень асфиксии. Средняя масса тела при рождении у новорожденных с ЗВУР была 2,747 ± 142,5г в группе сравнения - 3,456 ± 255г (р <0,05), длина тела в группе на блюдения - 47,7±2,0см, в группе сравнения - 53,7±1,0см (р<0,05). Нами отмечено преобладание гипотрофического варианта ЗВУР - 86,7%. Из них с гипотрофией I степени родилось 52,4% детей, II степени - 37,1% и с гипотрофией III степени - 10,5 %. У 9,5 % новорожденных группы наблюдения диагностировался гипопластический вариант, у 3,8 % - диспластический вариант ЗВУР. Важное значение для ранней адаптации новорожденного играет первое прикладывание к груди. Достоверно меньше (12,4±3,2%) детей с ЗВУР были приложены к груди в родовом зале (в группе сравнения - 66,3±3,7%)(p?0.001). Физиологическая убыль массы тела в роддоме у детей обеих групп была в пределах 6-8%, но дети с ЗВУР медленнее восстанавливали первона чальную массу тела. Так позднее 10 дня жизни восстановили массу тела 36,2 ± 4,7 % детей с ЗВУР и 8,7 ± 2,2 % детей группы сравнения (р<0,05). Наличие полового криза у детей с ЗВУР было зарегистрировано только у 10,6±3,0% новорожденных, в то время как у детей из группы сравнения у 37,5±3,8% (р?0,001). Период ранней постнатальной адаптации у новорожденных с ЗВУР был отмечен более частым возникновением синдрома желтухи, которая приобретала затяжное течение и характеризовалась более высоким уровнем би лирубина (23,8±4,1% против 4,4±1,6% группы сравнения). Наиболее чувствительной к действию гипоксии и интранатального стресса является центральная нервная система. В роддоме признаки пери натального поражения ЦНС были диагностированы у 42,8% детей группы на блюдения и у 11,2 % новорожденных группы сравнения. Среди новорожденных с ЗВУР у 73,3 % отмечался синдром гипервозбудимости, у 26,7% - синдром угнетения. В группе сравнения был диагностирован только синдром гипервозбудимости. В выписках из роддомов у большинства новорожденных указывался риск на ПГПЦНС, в дальнейшем при наблюдении на участке в период новорожденности у 71,4 % детей с ЗВУР и 24,4 % детей группы сравнения отмечались признаки поражения ЦНС. При проведении комплексной оценки со стояния здоровья новорожденных на дополиклиническом этапе было отмечено, что здоровых детей среди обследуемых не было. Но, если в группе сравнения большинство детей (87,5±2,6%) относилось ко II группе здоровья, имея отягощенный акушерский анамнез и нереализованный риск развития различных заболеваний и функциональных отклонений (II-А была у 71,4%, II-Б у 16,1%), то в группе наблюдения к II группе здоровья относилось 54,3±4,8% де тей (II-А была у 9,5%, а II-Б у 44,8%); к III группе относилось 31,4±4,5% группы наблюдения и 11,3±2,5% группы сравнения, к IV группе - 14,3±3,4% новорожденных из группы детей с ЗВУР и 1,2±0,8% детей из группы сравнения. К III-IV группе здоровья были отнесены дети, переведенные на второй этап выхаживания и находящиеся на стационарном лечении с III степенью гипотрофии, перинатальными поражениями ЦНС, коньюгационной желтухой, врожденным кардитом и врожденной пневмонией.

Достаточные темпы физического развития являются одним из основных критериев здоровья. Для выяснения динамики нарастания массы и роста нами была проведена оценка физического развития детей исследуемых групп в декретированные сроки на первом году жизни. Средняя масса тела детей из группы наблюдения в 1 месяц была достоверно ниже и составила: 3655±216г, а в группе сравнения - 4618±190г (р<0,05). Длина тела в 1 месяц также была ниже в группе наблюдения - 53,1 ± 0,7см против 56,3 ±0,9см группы сравнения (р?0,05). За первый месяц жизни дети с ЗВУР хотя и прибыли в массе и росте, но не достигли параметров детей, рожденных с нормальными антропометрическими показате лями. Максимальная прибавка массы тела у детей с ЗВУР была отмечена в первые три месяца жизни и составила 916,0 ± 35,0г в месяц (в группе сравнения 733,0 ± 41,0) (р<0,05). В среднем масса тела у детей с ЗВУР к году увеличилась на 5060 ± 170,0г, а в группе сравнения на 6335,8 ± 206,4г (р<0,001). К году средняя масса тела у детей с ЗВУР оставалась достоверно ниже, в сравнении с детьми без ЗВУР - 8718 ± 571г и 10953 ± 206г соответственно (р<0,001).

Анализируя показатели роста у обследуемых детей на первом году жизни было выявлено, что до трехмесячного возраста дети с ЗВУР прибывали в росте медленнее, чем дети группы сравнения (2,0 ±0,2см и 2,8±0,3см соответственно) (р ? 0,05), что вероятно связано с большим увеличением массы тела в этот период у детей группы наблюдения. В дальнейшем, до 1 года, отмечалась достаточная ежемесячная прибавка в росте у детей с ЗВУР. В среднем дети из группы наблюдения прибавили за год в росте 19,9 ± 2,1см, а дети из группы сравнения - 20,0 ± 1,9см, но тем не менее, средний рост в 1 год у детей с ЗВУР был достоверно (р?0,001) ниже - 73,0 ± 0,6см, в группе сравнения - 76,9 ±1,2см.

Таким образом, оценивая физическое развитие детей до одного года можно сде лать вывод, что большинство детей наблюдаемых групп к году имели средние показатели физического развития, но в группе детей, рожденных с ЗВУР было больше пациентов, чьи масса (28,5%) и рост (29,5%) были ниже среднего. Особенно четко это отставание проявилось во втором полугодии. Основную массу с низкими показателями физического развития составили дети, имевшие при рождении II-III степень гипотрофии.

Большое значение в формировании здоровья придается грудному вскарм ливанию. Характеризуя количество детей, находящихся на грудном вскармли вании, нами отмечено, что с возрастом уменьшалось число детей, получавших грудь матери. Если в возрасте 1 месяца на грудном вскармливании находилось 61,9 ±4,7% детей группы наблюдения и 87,5±2,6% детей группы сравнения, то в возрасте 6-ти месяцев уже 43,8±4,8% и 75,0±3,4% соответственно. К году лишь 9,5±2,3% детей, рожденных с ЗВУР получали грудь, в то время как в группе сравнений таких детей было достоверно (р?0,001) больше - 51,3±3,9%. Особенностями нервно-психического развития (НПР) детей на первом году жизни являлось более частое отставание в развитии моторных функций у детей с ЗВУР - 36,2±4,6% против 17,5±3,0% группы сравнения (р?0,001). Они позже начинали удерживать, а в дальнейшем самостоятельно держать голову (в 45,5% лишь к 3-м месяцам), переворачиваться со спины на живот и обратно, самостоятель но сидеть и стоять. Дети с ЗВУР чаще не ползали совсем (56,2%), самостоятельной ходьбой овладевали по сравнению с группой детей без ЗВУР позже на 1-1,5 месяца. У большинства детей группы наблюдения 71,4±4,4% против 34,4±3,7% группы сравнения (р?0,05) к году была диагностирована задержка речевого развития (ЗРР). Лишь у 26,7±4,3% детей с ЗВУР HПP к 1 году соответствовало возрасту (в группе сравнения у 62,5±3,8%). Задержку НПР на 1-4 эпикризных срока по нескольким по казателям имели 73,3% детей с ЗВУР в анамнезе. В группе сравнения отставание НПР имели 37,5% детей, причем отставание больше, чем на 2 эпикризных срока не наблюдалось .

При обследовании неврологического статуса на первом году жизни установлено, что 73,3±4,3% детей из группы наблюдения и 37,5±3,8% детей группы сравне ния имели изменения нервной системы в виде различных синдро мов, которые расценивались как последствия перинатального поражения. Причем нередко (27,3± 4,3%) у детей с ЗВУР было сочетание нескольких неврологических симптомов, что отражало тяжесть поражения нервной системы. Кроме того, у 34,0±4,6% детей группы наблюдения и у 8,0±2,1% группы сравнения имелись отклонения в виде нарушения аппетита, сна, патологических привычек. В структуре заболеваемости детей, рожденных с ЗВУР па первом году жизни лидирующее место, как было уже сказано, занимала патология нервной системы - (73,3±4,3% и 37,5±3,8% соответственно). Достоверно чаще у детей с ЗВУР были диагностированы дефицитные анемии (26,7±4,3% у детей с ЗВУР и 7,5±2,1% у детей группы сравнения), которые сохранялись более длительное время и хуже поддавались коррекции. Дети группы наблюдения чаще имели различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (33,3±4,6% детей с ЗВУР и 18,7±3,1% группы сравнения). У 33,3±4,6% детей группы наблюдения и 16,8±2,9% детей группы сравнения отмечалась дисплазия тазобедренных суставов, у 14,2±3,4% детей с ЗВУР и у 6,3±1,9% диагностирована пупочная грыжа (р?0,05).

Средний возраст начала прорезывания зубов у детей с ЗВУР был достоверно (р?0,05) больше - 8,6±0,9 месяцев, в группе сравнения - 5,9±0,5 месяцев. Проводя комплексную оценку состояния здоровья детей в год, нами отмечено, что здоровых среди обследуемых групп по-прежнему не было. Большинство детей как группы наблюдения (50,0±4,9%), так и группы сравнения (76,9±3,3%) было во II группе здоровья. К III группе здоровья относились 40,5±4,8% детей группы наблюдения и 21,9±4,1% детей группы сравнения. В IV группу здоровья вошло 9,5±2,9% детей группы наблюдения и 1,2±0,9% детей группы сравнения.

Продолжая наблюдение за детьми в раннем возрасте, мы установили, что средние показатели роста у детей группы наблюдения в 2 года (79,2±2,5см против 87,9±2,9см группы сравнения) и в 3 года (92,8±1,4,8см против 96,2±1,1см), были достоверно меньше, чем у детей без ЗВУР. Дети из группы наблюдения не «догнали» детей группы сравнения и по массе, имея массу после года достоверно ниже, чем в группе детей, рожденных без ЗВУР (средняя масса в 3 года у детей с ЗВУР - 12972±240,1г, в группе сравнения - 14040±303,3г) (р<0,05). Большинство детей обеих групп имели к концу раннего возраста (3-м годам) средние показатели физического развития (85,6% и 91,2% соответственно), но в группе наблюдения 14,4% детей имели рост и 35,2% массу ниже среднего. Изменения НПР в этот период проявились «локальной» задержкой моторно го развития - задержкой развития речи (ЗРР), которая к 2-м годам наблюдалась у 83,8±3,6 % детей с ЗВУР и у 34,4±3,7 % (р<0,05) детей группы сравнения. Наряду с ЗРР, у 10,5% детей из группы наблюдения и у 5,0% детей группы сравнения отмеча лось отставание в способности овладевать новыми навыками и даже частично утрата ранее возникших, что требовало не только медицинского наблюдения, но и индивидуальных педагогических рекомендаций. Изменения ЦНС к концу раннего возраста проявились в основном в виде неврозоподобного, церебрастенического, гипердинамического синдромов, что потребовало у 45,7 % детей группы наблюдения и 16,9% детей из группы сравнения дальнейшего лечения и наблюдения у невролога. В структуре заболеваемости детей раннего возраста преобладали болезни органов дыхания (66,7% в группе наблюдения против 42,4% в группе сравнения), 22,9 ±4,1% детей группы на блюдения были отнесены к группе частоболеющих детей (ЧБД), в сопоставляемой группе таких детей было вдвое меньше (11,8±2,5%). В два раза чаще у детей группы наблюдения была отмечена патология органов мочеполовой системы и ЖКТ.

Распределяя детей по группам здоровья, нами отмечено, что здоровых детей в группе наблюдения к концу периода раннего детства по-прежнему не было, а в группе сравнения их стало 11,9±3,1%. Большинство детей оставались под наблюдением во II группе здоровья (59,0±4,8%, рожденных с ЗВУР, 78,8±3,2% - группа сравнения); в III группе здоровья наблюдалось - 36,2±4,7% детей из группы наблюдения и 9,3±2,3% детей группы сравнения, к IV группе относилось 4,8±2,1% детей с ЗВУР, в группе сравнения таких детей не было.

При дальнейшем наблюдении установлено, что средние показатели роста к 8-ми годам имели большинство детей обеих групп (в группе наблюдения -- 69,5±4,5%, в группе сравнения -- 85,4±2,8%), выше среднего 7,2±2,5% и 14,6±2,8% соответственно, ниже среднего имели рост только дети, рожденные с ЗВУР (23,2±4,1%).

Средние показатели роста у детей с ЗВУР к 8 годам были достоверно меньше и составили - 124,6±0,8см против 129,0±1,2см группы сравнения. Несмотря на достаточную прибавку в массе, дети с ЗВУР по-прежнему не достигли показателей своих сверстников, 33,7±4,6% детей группы наблюдения имели дефицит массы. Средняя масса в 8-летнем возрасте у детей с ЗВУР была 22,8±0,8кг, у детей из группы сравнения - 26,2±0,9кг. Важным элементом в характеристике развития ребен ка являлось определение биологической зрелости, в частности по срокам прорезывания постоянных зубов (А.А.Баранов,2009г.). К концу 8-летнего возраста лишь треть детей с ЗВУР (33,3±4,6%) имели число зубов, соответствующее возрасту, большая часть детей этой группы (62,9±4,7%) имели количество постоянных зубов меньше возрастной нормы, а 3,8±1,9% вообще не имели ни одного постоянного зуба. В структуре заболеваемости в возрасте от 6-8 лет по-прежнему лидировала патология нервной системы (33,3±4,6% в группе наблюдения, 15,6±2,9% в группе сравнения), проявляющаяся в виде астеновегетативного синдрома, син дрома минимальных мозговых дисфункций, невротического синдрома (тики, заикание, энурез). Мы отметили, что в 7-летнем возрасте происходило нарастание симптомов, что, вероятно связано с увеличением нагрузки на организм (большая социализация). У 47,6±4,8% детей, рожденных с ЗВУР в раннем школьном возрасте наблюдались проблемы в обучении, нарушение поведения, плохая память, невнимательность, психоэмоциональная неустойчивость, таких детей в группе сравнения было 12,5±2,6%. Второе место в структуре заболеваемости занимала патология ЛOP органов и дыхания - 32,4±4,6% - у детей с ЗВУР, 12,5±2,6% в группе сравне ния (р?0,05), причем в 2 раза в группе наблюдения было больше детей, относящихся к часто болеющим (ЧБД) - 15,6±3,5% и 6,3±1,9% соответственно. Как в группе наблюдения, так и в группе сравнения относительно высокой была заболеваемость органов пищеварения, максимум данной патологии отмечен в 7-ми летнем возрасте - 23,9±4,2% и 15,6±2,9% соответственно (р?0,05). В основном заболевания ЖКТ были представлены дискинезиями желчевыводящих путей и хроническими гастродуоденитами. На рушение опорно-двигательного аппарата, проявляющиеся в виде нарушения осанки и плоскостопия отмечены у 28,6±4,4% детей с ЗВУР и 15,6±2,8% детей группы сравнения (р?0,05)(рис.4). Распределяя детей младшего школьного возраста по группам здоровья, отмечено, что по-прежнему, здоровых детей, имеющих в анамнезе ЗВУР не было, в группе сравнения их стало 21,8±3,3%. Большинство детей с ЗВУР относились к III группе здоровья (70,5±4,4%), из-за наличия хронической патологии, причем количество таких детей возросло в 2 раза по сравнению с возрастом 3-х лет. Увеличилось количество детей, относящихся к III группе здоровья и в группе сравнения - 28,1±3,5%, но все-таки основная масса детей (50,1±3,9 %) наблюдалась во II группе здоровья, имея какие-либо функциональные отклонения, в группе наблюдения таких детей было вдвое меньше (25,7±4,3%). В IV группе здоровья наблюдалось 3,8±1,8% детей с ЗВУР в анамнезе, в группе сравнения таких детей не было. Таким образом, состояние здоровья детей обеих групп в младшем школьном возрасте ухудшилось, но дети с ЗВУР имели чаще реализованную хроническую патологию.

Чтобы проследить дальнейшее состояние здоровья детей, рожденных с ЗВУР, было обсле довано 80 подростков в возрасте 12-17 лет, причем 26 детей из группы наблюдения курировались нами в динамике с рождения.

При изучении физического развития мальчиков нами отмечено, что, не смотря на то, что большая часть подростков обеих групп имели средние показатели физического развития (53,5±9,4% и 56,3±12,4% соответственно), увеличилось коли чество детей с дисгармоничными развитием за счет дефицита массы, причем у детей с ЗВУР в анамнезе низкое и дисгармоничное развитие встречалось чаще (21,4±7,8%), чем у подростков группы сравнения (6,2±6,1%) (р>0,05). Большинство девочек-подростков обеих групп так же имели средние показатели физического развития (63,6±10,3% и 71,4±12,1% соответственно), но микросомия у девочек группы наблюдения встречалась чаще - 22,9±8,9% против 14,2±9,3% группы сравнения (р?0,05). В рассмотрении возрастных закономерностей изменения ростовых ха рактеристик у подростков, нами установлено, что у мальчиков в 12-13 летнем воз расте отмечалось наибольшее количество лиц с ростом «ниже среднего», с по следующим восстановлением темпов роста к 16-17 годам. А у девочек группы наблюдения, несмотря на более ранний «скачек» роста (10-11 лет) по сравнению с группой подростков, родившихся без ЗВУР (11-13 лет) отмечалось отставание в росте в те чение всего подросткового периода. При оценке полового развития, установлено, что последнее соответствовало возрасту у 78,6±7,7% мальчиков группы наблюдения и 81,3±9,7% группы сравнения. Однако много детей имели отклонения полового развития в виде задержки, которая регистрировалась у 21,4±7,7% детей с ЗВУР и 6,2±6,0% детей группы сравнения. Раннее половое развитие встречалось только у мальчиков группы сравнения (12,5±6,0%). Значимых различий в отклонении полового развития у девочек нами не отмечено, но тем не менее задержку полового развития имели 22,7±8,9% девочек группы наблюдения и 14,3±9,3% группы сравнения, в то время как опережение полового развития было зарегистрировано у 4,5±4,4% девочек с ЗВУР в анамнезе и 14,3±9,3% девочек группы сравне ния (р?0,05).

В структуре заболеваемости у подростков первое ранговое место принадлежало патологии опорно-двигательного аппарата (54,7±7,0% и 36,7±8,8%) за счет нарушения осанки, плоскостопия, сколиоза. Заболевания ЖКТ (хронические гастриты, гастродуодениты, ДЖВП) чаще наблюдались у подростков группы наблюдения (35,7±6,7% против 26,9±8,1% соответственно). Вегетососудистая дистония преобладала у детей с ЗВУР в анамнезе (33,3±6,6% против 23,0±7,8% соответственно). Чаще у девочек группы наблюдения регистрировалась патология половой сферы (45,0±10,6%), представленная киста ми яичников, нарушением менструального цикла, мастопатиями. У девочек с нормальными показателями при рождении данная патология встречалась в 2 раза реже (21,3±10,9%). Частота андрологической патологии у мальчиков с ЗВУР также была выше (22,2±7,8%) в отличие от группы сравнения (13,0±8,4%). Ведущее место занимали патологии крайней плоти и сосудистая патология яичек. Распределяя подростков по группам здоровья, нами установлено, что здоровых детей (I группа здоровья) среди них мало (2,0±1,9% и 10,0±5,5% соответственно). Большинство детей группы сравнения относились ко II группе здоровья (60,0±8,9%), в группе наблюдения таких детей было 26,0±6,2%. По-прежнему к III группе здоровья относилось большинство детей группы наблюдения 72,0±6,3% и 30,0±8,4% детей группы сравнения, имея ту или иную хроническую патологию.

В последнее время большое внимание уделяют анализу степени удовлетворения человека различными аспектами своей жизни. В нашей работе мы оценили качество жизни (КЖ) детей исследуемых групп подросткового возраста. Необходимо было оценить отношение подростков к своему здоровью, оценивая его составляющие. В результате, мы получили, что качество жизни в группах наблюдения и сравнения отличается. Так, физическое функционирование (как показатель более объективный) у детей с ЗВУР в сравнении с контрольной группой снижено на 19,2%, психическое на 4%, социальное на 5%. В дальнейшем такое снижение физического, психического и социального функционирования может привести к нарушению социальнопсихологической адаптации, невротическим расстройствам, аддиктивному поведению. Все это требует внимания со стороны родителей, врачей и педагогов.

Таким образом, ЗВУР отразилась на физическом, нервно-психическом развитии, частоте хронической патологии и качестве жизни в последующие годы. Поэтому важным является предупредить вероятность рождения ребенка с ЗВУР. С этой целью нами была разработана скрининговая прогностическая таблица. Уровень ошибок при проведении прогностической процедуры установлен равным 10%, что дало возможность рассчитать пороговый коэффициент, составивший +5 баллов. Достижение пороговой суммы (+5 баллов) позволяет принять решение: «Есть вероятность риска рождения ребенка с ЗВУР». Беременные, набравшие +5 баллов, подлежат диспансеризации с увеличением кратности наблюдения, как группа риска, с проведением всего комплекса мероприятий, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение.

Наиболее значимыми факторами риска рождения детей с ЗВУР явились следующие: возраст матерей старше 35 лет, вредные привычки, отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение беременности. Скрининговая прогностическая таблица на выявление беременных женщин с риском рождения детей с ЗВУР позволяет своевременно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия в процессе их наблюдения в женской консультации.

Нами был проведен анализ влияния отдельных факторов на дальнейшее развитие детей, имевших при рождении диагноз ЗВУР. Чем больше величина относительного риска (ОР), тем важнее этиологическая роль рассматриваемого воздействия в развитии заболевания. ОР считался низким при значении до 2, умеренным - от 2 до 3, высоким - 3 и более.

Факторы риска задержки развития у детей с ЗВУР в анамнезе в Важную роль в развитии детей играет характер вскармливания. Относительный риск задержки развития был достаточно высок (3,84), если грудное вскармливание ребенка было меньше 6-ти месяцев. Если масса тела ребенка в год ниже 10кг, то вероятность того, что она будет ниже нормы в 2 года и в 3 года высока (ОР=8,74), а в три года масса ребенка меньше 12,5кг увеличивает риск развития ее дефицита в дальнейшем еще больше (ОР=16,9). Рост ребенка в год и три года ниже средне-возрастных показателей значительно увеличивает риск отставания в физическом развитии в дальнейшем (ОР=7,95 и ОР=6,52). Наличие диагноза перинатального поражения ЦНС в 1 год является фактором, влияющим на патологию нервной системы в будущем (ОР=4,58). В нашем исследовании патология ЦНС занимала одно из лидирующих мест в заболеваемости во все возрастные периоды. Задержка речевого развития в 2 года (ОР=9,88), несомненно, оказывает влияние на формирование речи и социальную адаптацию в более поздние возрастные периоды. Риск частоты заболеваемости ОРВИ на первом году жизни умеренный (ОР=2,26), что позволяет нам предположить, что при правильном уходе, правильной профилактике можно избежать увеличения числа часто болеющих детей (ЧБД). Связь между наличием заболеваний в раннем возрасте и формированием в дальнейшем хронической патологии достоверно высока, особенно при заболеваниях органов дыхания (ОР=9,88), что требует большого внимания к этим факторам с проведением своевременного лечения и диспансеризации. На основании вышеизложенного мы разработали комплексный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей, рожденных с ЗВУР.

На уровне женской консультации необходимо наряду с прегравидарной подготовкой женщин, борьбой с вредными привычками, выявлять у беременных факторы риска рождения детей с ЗВУР (скрининговый прогноз), обследовать женщин фертильного возраста и беременных на перинатально-значимые инфекции, в том числе на герпетическую и энтеровирусную, целенаправленно диагностировать ФПН со своевременной ее профилактикой и лечением, обязательным назначением беременным витаминно-минеральных комплексов, препаратов с линоленовой кислотой типа «Омега-мама» и др. доношенный внутриутробный задержка реабилитационный

На уровне роддома необходимо: щадящее родоразрешение при подозрении на ЗВУР, по возможности раннее прикладывание к груди, обследование новорожденных на гипогликемию через 2 часа и на 2-е сутки после рождения, в динамике наблюдать за уровнем билирубина, обследование в роддоме на ВУИ, проведение УЗИ внутренних органов и НСГ; наблюдать новорожденных детей с ЗВУР (особенно с гипотрофией II-III ст.), как детей от преждевременных родов.

На педиатрическом участке среди организационных мер - организация в кабинетах здорового ребенка (КЗР) специальных групп для матерей, родивших детей с ЗВУР по вопросам ухода, режима; издание популярной литературы, профориентация детей с раннего возраста, введение в штат поликлиники неонатолога, психолога, наблюдение за новорожденными с ЗВУР, как за недоношенными детьми. НСГ в 1,3,9 месяцев и по показаниям. ЭКГ в 1,6,12 месяцев и ежегодно с 13-18 лет. Осмотр неврологом в динамике ежегодно. Начиная с раннего подросткового возраста осмотр эндокринолога, андролога, гинеколога. Посещение ДДУ не раньше 3-х летнего возраста, школы - с 7 лет с психолого-педагогической и медицинской подготовкой для улучшения адаптации. Среди профилактических мероприятий - выявление женщин с угрозой рождения ребенка с ЗВУР на первом патронаже к беременной. Профилактика гипогалактии с назначением специализированных продуктов, витаминно-минеральных комплексов кормящей женщине, пропаганда грудного вскармливания, использование в питании детей профилактических смесей при отсутствии грудного молока, индивидуальный график профилактических прививок, коррекция режима дня и питания с учетом физического развития. Среди лечебных мероприятий в поликлинике - детям с ЗВУР необходимо проводить своевременно раннюю терапию ОРВИ, санацию очагов хронической инфекции; при диспансерном наблюдении за детьми с ЗВУР в раннем возрасте обязательно назначение витаминно-минеральных комплексов, L-карнитина; шире использовать санаторное лечение с применением природных факторов в оздоровление детей с ЗВУР (этапность в оздоровлении детей с ЗВУР).

ВЫВОДЫ

1. Причины ЗВУР у доношенных новорожденных многофакторны. Основой патологии являлась ФПН, обусловленная осложненным течением беременности (ОР = 3,21), ИППП (ОР = 6,27), хроническими заболеваниями женской половой сферы (ОР = 4,40), наличием абортов в анамнезе (ОР = 5,25) и вредных привычек (ОР = 7,56). Плаценты детей, родившихся с ЗВУР, имели более низкую массу (396, 2±21г против 465,6±13г в группе сравнения), низкую компенсаторно-приспособительную реакцию (у 70,1±0,8% детей против 42,9±0,9% в группе сравнения), часто признаки инфекционного поражения (26,8% против 14,6% детей, родившихся без ЗВУР).

2. Физическое развитие детей, рожденных с ЗВУР зависело от степени гипотрофии при рождении и характеризовалось достоверно низкими показателями во все возрастные периоды в сравнении с детьми, рожденными с нормальными антропометрическими показателями. Нервно-психическое развитие детей, рожденных с ЗВУР, отличалось негармоничной темповой задержкой психомоторного, а в последующие годы речевого развития.

3. Заболеваемость детей с ЗВУР в анамнезе во все возрастные периоды была выше, чем в группе сравнения. Наибольший удельный вес на первом году жизни занимали патология нервной системы (73,3% против 37,5% в группе сравнения), дефицитные анемии (26,7% против 7,5% детей, родившихся без ЗВУР), в раннем возрасте - заболевания органов дыхания (36,2% против 17,5% группы сравнения), сердечно-сосудистой системы (25,7% против 8,8%), мочеполовой системы (32,4% и 10,6% соответственно). В младшем школьном возрасте преобладали патология нервной системы (33,3% против 15,6%), лор-органов (32,4% и 12,5%) и ЖКТ (22,8% против 11,2%). У подростков лидирующее место занимала патология ОДА (54,7% и 36,7%), ВСД (33,3% и 23,0%) и заболевания ЖКТ (35,7% против 26,9% группы сравнения).

4. При проведении комплексной оценки состояния здоровья отмечено, что среди детей, рожденных с ЗВУР с периода новорожденности не было здоровых детей и несмотря на лечение, с возрастом увеличивалось количество детей, наблюдаемых в III группе здоровья (в периоде новорожденности - 31,4% против 11,3%; в раннем возрасте - 36,2% против 9,3%; в младшем школьном возрасте - 70,5% против 28,1%; в подростковом возрасте - 72,0% против 30,0% группы сравнения).

5. Качество жизни детей подросткового возраста с ЗВУР в анамнезе было хуже: физическое функционирование снижено на 19,2%, психическое на 4%, социальное на 5%.

6. Дети, рожденные с ЗВУР, требуют с периода новорожденности диспансерного наблюдения, как дети группы риска. Прогностическая таблица для выявления беременных с угрозой рождения детей с ЗВУР позволит своевременно проводить первичную профилактику.

Практические рекомендации:

Ш Рекомендовать использовать прогностическую скрининговую таблицу для выявления у беременных женщин факторов риска ЗВУР плода, с целью своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий по улучшению маточно-плацентарного кровообращения.

Ш Учитывая высокий удельный вес патологии ЦНС у детей, рожденных с ЗВУР необходимо раннее проведение НСГ всем новорожденным с ЗВУР, регулярное наблюдение неврологом с рождения до подросткового возраста даже при отсутствии жалоб, назначение курсов витамино-минеральных комплексов, линоленовой кислоты, L-карнитина, ноотропов, лечебной физкультуры и массажа.

Ш Целесообразно начинать посещение ДДУ детьми, рожденными с ЗВУР не раньше, чем с 3 лет, а школы с 7 лет с медико-педагогической подготовкой для улучшения адаптации.

Ш Учитывая высокий уровень хронической соматической патологии у детей, рожденных с ЗВУР необходимо осуществлять этапность в оздоровлении детей (стационар-санаторий-детская поликлиника) с широким использованием природных факторов.

Ш Дети подросткового возраста, родившиеся с ЗВУР нуждаются в обяза тельной консультации андролога, гинеколога, психолога с раннего подросткового возраста.

Ш Целесообразно создание в кабинетах здорового ребенка при ЛПУ специальных групп для родите лей, чьи дети родились с ЗВУР для просвещения родителей по вопросам особенностей ухода, питания и наблюдения за детьми с привлечением специалистов: неонатолога, невропатолога, психолога, логопеда, специалиста ЛФК.

Ш Разработанный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР рекомендуется использовать в работе педиатров участковой службы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесникова М.Б., Смирнова М.В. Состояние здоровья детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье Финно-Угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья».-Ижевск, 2009.- С. 221-223.

2. Социально-биологические факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития /М.В.Смирнова, М.Б.Колесникова, А.В..Килина, М.М.Торопова // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» «Вопросы практической педиатрии» -Москва,2009,Т. 4 приложение - С.62.

3. Смирнова М.В., Килина А.В. Комплексная оценка развития доношенных детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Труды ИГМА. - Ижевск,2009.-Т.47.- С.97-98.

4. Смирнова М.В. ,Колесникова М.Б. ,Калинина Н.Ю. Факторы риска и особенности развития доношенных детей с задержкой внутриутробного развития //Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии» под редакцией проф. А.Г.Муталова.-Уфа,2009.-С.206-208.

5. Характеристика плацент при рождении доношенных детей с задержкой внутриутробного развития / М.В.Смирнова, М.Б.Колесникова, М.М.Торопова, Е.Н.Гареева // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» «Вопросы практической педиатрии» -Москва,2009,Т.4 приложение - С.63.

6. Калинина Н.Ю., Смирнова М.В. ,Колесникова М.Б. Новые возможности в диагностике и лечении транзиторной ишемии миокарда у новорожденных //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - Ижевск,2011.- С.42-43.

7. Смирнова М.В., Киселев А.А. Качество жизни детей подросткового возраста, рожденных доношенными с задержкой внутриутробного развития //Материалы республиканской конференции «Педиатрия Удмуртии: от науки- к практике».-Ижевск, 2011.- С.139-141.

8. Смирнова М.В., Жуйкова Г.В. К проблеме гипотрофии //Материалы республиканской конференции «Педиатрия Удмуртии: от науки к практике».- Ижевск,2011.- С.39-40.

9. Смирнова М.В., Нешатаева Т.В. Физическое и половое развитие подростков, рожденных с задержкой внутриутробного развития //Материалы региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения».- Ижевск,2012.- С. 53-54.

10. Смирнова М.В. Факторы риска и возможность прогнозирования рождения детей с ЗВУР // «Молодой ученый». - Чита,2012.- С.559-562.

11. Смирнова М.В. Здоровье детей подросткового возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Врач-аспирант.-2013.-№1(56).- С.92-97.

Размещено на Allbest.ru