Разработка и оценка эффективности комбинированного лечения воспалительных заболеваний глаз

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК 617. 715-002:617.721-002:612.015+611-018.1

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ

Миррахимова С.Ш.

Ташкент - 2012

Научный руководитель: доктор медицинских наук БИЛАЛОВ Эркин Назимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЮСУПОВ Амин Азизович

доктор медицинских наук, доцент КАСЫМОВА Мунирахон Садыкжановна Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий

Защита состоится «___»___________2012 г. в _____ час на заседании Специализированного совета Д.087.01.02 при Ташкентской медицинской академии по адресу: 100047, г. Ташкент, ул. Тараккиёт, 103

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской медицинской академии.

Автореферат разослан «____»_________________2012 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета, д.м.н. У.С. Хасанов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Медико-социальная значимость воспали-тельных заболеваний глаз определяется, прежде всего, их чрезвычайно высокой распространенностью, малой эффективностью применяемой терапии, потерей трудоспособности и инвалидизацией больных (Азнабаев М.Т. и соавт., 2003; Еричев В.П., Филиппова О.М., 2003; Астахов Ю.С., Рикс И.А., 2007; Майчук Ю.Ф., 2010; Пасечникова Н.В., 2011).

Среди воспалительных заболеваний глаз поражения инфекционного характера преобладают над неинфекционными, поэтому главными компонентами лечения являются этиотропная (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты) и патогенетическая терапия - противовоспалительные средства (Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 2003; Камилов X.М., Гулямова М.Д., 2005; S.Gedik, et al., 2006; Околов И.Н., 2008; Бахритдинова Ф.А., Нарзикулова К.И., 2008; Егоров Е.А., 2009; Maychuk Y., Mironkova E., Maychuk D., 2010).

В офтальмологической практике для купирования воспалительной реакции используются две группы препаратов: глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (Дудич О.Н. и соавт., 2005; Дрожжина Г.И., 2011). Преимуществами НПВС являются пролонгирование мидриаза, снижение риска развития послеоперационной гипертензии и кистозного макулярного отека. Очевидность положительных эффектов предполагает возможность их использования в качестве ведущих в лечении и профилактике воспалительных осложнений (Yavas G. и соавт., 2007; Колесников А.В. и соавт., 2010; Anderson R., Mandal N., 2010). За рубежом уже заняли достойное место в офтальмологической практике 1%-ные флурбипрофен и индометацин и 0,1%-ный диклофенак натрия (Еричев В.П., Филиппова О.М., 2003; Завгородняя Н.Г. и соавт.,2011).

Кроме того, в Узбекистане в офтальмологической клинике Таш-кентской медицинской академии (ТМА) по представлению Фармаколо-гического комитета РУз проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование препарата «Шайлок» (кеторолак тро-метамина) производства SHAYANA HEALTHCARE PVT.LTD (Индия).

По результатам наших исследований препарат разрешен к использованию в практической офтальмологии в качестве противовоспалительного и анальгезирующего средства при лечении воспалительных заболеваний глаз (решение Фармакологического Комитета РУз № 541/12 от 23.06.10).

В то же время заметно повысился интерес офтальмологов к немедикаментозным методам лечения, в частности, к озонотерапии в качестве иммуномодулирующего, иммунокорригирующего, бактерицидного, противовоспалительного, цитотоксического средства, стимулирующего микроциркуляцию и периферическое кровообращение, повышающего оксигенацию тканей (Нероев В.В., Сарыгина О.И., Кипересис В., 2004; Масленников О.С., 2004; Байтяков В.В., 2004; Егорова Е.Н., 2007).

Степень изученности проблемы. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования посвящены применению озонотерапии в гинекологии (Абубакирова А.М., 2002; Данилова А.Ю., 2009), хирургии (Бабаджанов Б.Д., 1999; Шенцова В.В., 2010), терапии (Салямкина Е.В., 2008), челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (Бакиев С.С., 2002; Азимов М.И., 2004; Алявия З.Х., 2008), но она еще не нашла достойного места в лечении глазных болезней в республике. Эффективность метода озонотерапии в сочетании с новым препаратом «Шайлок» в офтальмологии еще не исследована (разрешение Национального Комитета по биоэтике РУз. №09/9 от 5.10.11) .

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ кафедры глазных болезней ТМА «Комплексные исследования эффективности разработанных методов лечения некоторых видов офтальмопатологии с внедрением новых лекарственных форм в офтальмологическую практику» (гос. регистрация № 01.1100156, 2011).

Цель исследования: изучить эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний глаз с использованием нового нестероидного противовоспалительного препарата местного действия «Шайлок» в сочетании с озонотерапией.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность препарата «Шайлок», его возможные побочные эффекты и безопасность при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями глаз.

2. Разработать схему лечения и определить эффективность сочетанного клинического использования препарата «Шайлок» и озонотерапии при лечении воспалительных заболеваний глаз.

3. Изучить целесообразность использования предложенной схемы лечения по динамике патоморфологической картины конъюнктивы пациентов с воспалительными заболеваниями глаз.

4. Определить эффективность предложенной схемы лечения по состоянию системы ПОЛ/АОС в слезной жидкости пациентов с воспалительными заболеваниями глаз.

Объект и предмет исследования: клинико-лабораторное исследование 142 (179 глаз) пациентов с воспалительными заболеваниями глаз.

Методы исследования: общеофтальмологические, микробиологические, цитологические и биохимические.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новый НПВС местного действия «Шайлок» 0,5%-ные глазные капли обладает значительной клинической эффективностью при лечении воспалительных заболеваний глаз. Включение в схему лечения озонотерапии усиливает противовоспалительную активность предложенной терапии.

2. Модифицированная цитологическая методика Гимзы высокоинформативна и позволяет визуализировать вид и форму микрофлоры, вызвавшей воспалительный процесс. Применение комплексной схемы лечения воспалительных заболеваний глаз способствует нормализации морфологической картины конъюнктивы в сроки, соответствующие срокам клинического выздоровления пациентов.

3. Снижение исходного высокого уровня пероксинитрита и малонового диальдегида, активизация ферментов антиоксидантной защиты, особенно каталазы, связаны с ингибированием выработки простагландинов под воздействием шайлока и коррекцией гипоксии, с последующим угнетением свободно-радикальных процессов, с помощью озона.

Научная новизна. Впервые изучено, научно обосновано и доказано анальгезирующее и противовоспалительное свойство НПВС местного действия «Шайлок» 0,5%-ные глазные капли при лечении воспалительных заболеваний глаз.

Доказана его клиническая эффективность, усиливающаяся при включении в схему лечения потенцированного озона (в/в и п/б), обладающего антигипоксантной активностью.

Использованная нами в офтальмологии цитологическая модифицированная методика Гимзы с дополнительным окрашиванием мазка чистым азуром, позволяет не только изучить динамику морфологической картины конъюнктивы в процессе лечения, но и отчетливо визуализировать вид и форму микрофлоры, вызывающей воспалительный процесс.

Высокая клиническая эффективность предложенного комбинированного способа терапии подтверждена показателями морфологических исследований конъюнктивы и биохимическими параметрами слезной жидкости в процессе лечения.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

По результатам наших исследований НПВС местного действия - 0,5%-ные глазные капли «Шайлок» - зарегистрирован в качестве препарата местного противовоспалительного и анальгезирующего действия при лечении воспалительных заболеваний глаз.

Преимущество шайлока по сравнению с известными НПВС местного действия заключается в его клинической эффективности и сокращении сроков лечения, в отсутствии побочных эффектов и жалоб пациентов на чувство жжения и снижение зрения при закапывании.

Предложенная схема лечения воспалительных заболеваний глаз с включением озона позволяет сократить сроки лечения и, следовательно, снизить себестоимость лечения.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в лечебную практику отделений офтальмологии клиник ТМА, глазного отделения Клинической больницы скорой медицинской помощи (КБСМП), Республиканского специализированного центра микрохирургии глаза (РСЦМГ) с 2010-2012 гг.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на заседаниях 8-го Интернационального симпозиума по офтальмологической фармакологии и терапии (Рим, Италия, 2009); III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня основания института им. В.П. Филатова «Филатовские чтения» (Одесса, 2011); научно-практических конференциях с международным участием «Инновационные технологии реабилитации больных с социально-значимой офтальмопатологией» (Астана, 2011) и «Актуальные проблемы микрохирургии глаза» (Ташкент, 2011); Буюк аллома Ибн Сино таълимоти ва замонавий тиббиёт. VI Ибн Сино укишлари илмий-амалий анжуман (Бухара, 2011); кафедре глазных болезней ТМА (Ташкент, 2011); межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр глазных болезней, клинической фармакологии и биохимии (Ташкент, 2011); научном семинаре при Специализированном Совете ТМА (Ташкент, 2011).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ: 4 журнальные статьи, 7 тезисов докладов и 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора публикаций, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 249: из них отечественных - 185 и 64 - зарубежных источников.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 представлен анализ литературы по изучаемой проблеме о распространенности воспалительных заболеваний глаз, современных методах диагностики и медикаментозного лечения.

Глава 2 «Материал и методы исследования». Комплексное лечение проводили 142 пациентам (179 глаз) в отделении офтальмологии клиник ТМА и КБСМП: 83 мужчин и 59 женщин в возрасте 16-82 года. У 34 (68 глаз) пациентов диагностирован конъюнктивит, у 39 (42 глаза) - склерит, у 35 (35 глаз) - иридоциклит, у 34 (34 глаз) - кератит (23 - с поверхностной и 11 - со стромальной формами). 69 пациентов лечились амбулаторно, 73 - стационарно. У 37 пациентов процесс был двусторонним, поэтому при описании полученных результатов, мы будем приводить данные по количеству глаз.

У некоторых обследованных встречались сопутствующие соматические и офтальмологические заболевания: ревматоидный артрит - у 8, артериальная гипертония - у 15, сахарный диабет - у 18, ИБС - у 19, миопия слабой и средней степени - у 15 и 8 соответственно, пресбиопия - у 5 пациентов, катаракта - у 6 пациентов.

В зависимости от проводимого лечения сформированы три однородные по нозологии, этиологии, формы, степени тяжести и клинико-функциональным проявлениям заболевания группы: контрольная и две основные.

- контрольная группа - 41 (52 глаза) пациент, получавший инстилляции 0,1% -ный клодифен: по 2 капли 3 раза в день;

- 1-я основная группа - 46 (58 глаз) пациентов, получавшие инстилляции 0,5%-ный шайлок по 2 капли 3 раза в день;

- 2-я основная группа - 55 (69 глаз) пациентов, получавшие инстилляции шайлок и озонотерапию.

Общая озонотерапия включала внутривенное капельное введение 100 мл 0,9%-ного озонированного физиологического раствора хлорида натрия. Озон получали с помощью озонатора «Ozonator O-1» (Узбекистан). Концентрация озона в 100 мл стерильного физиологического раствора при барботировании в течение 5 минут составляла 1300-1800 мкг/л. Скорость переливания внутривенно капельно - 120-150 капель в минуту. Процедуры проводили через день, курс лечения 5 сеансов. Одновременно один раз в день вводили парабульбарные инъекции 0,5 мл этого же раствора. Курс лечения - 10 ежедневных инъекций.

Указанное лечение проводили на фоне традиционного курса терапии данной нозологии. Длительность лечения составляла от одной недели до одного месяца, в зависимости от динамики патологического процесса.

В ходе офтальмологического обследования применяли следующие стандартные методы диагностики:

1) сбор жалоб больных по субъективным симптомам заболевания (покраснение, жжение и зуд, чувство инородного тела в глазах, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отделяемое и его характер);

2) сбор анамнеза для выяснения давности заболевания, проводимого лечения и его результатов;

3) наружный осмотр глаза и прилегающих тканей при естественном освещении;

4) визиометрия с помощью проектора М 110 (фирма Карл Цейс Иена, Германия) для исследования остроты зрения до и после лечения. Если у больного выявляли аметропию, то проводили необходимую коррекцию;

5) осмотр при фокальном освещении с помощью лупы 13,0 Д от ОР-3 (ЛОМО);

6) биомикроскопия с помощью щелевой лампы с фотонасадкой М 211 (Карл Цейс Иена, Германия) и окраской флюоресцеином.

7) офтальмоскопия глазного дна прямым электрическим офтальмоскопом Heine CE (Германия).

Объективными симптомами заболевания явились: характер отделяемого, блефароспазм, состояние век (отек и покраснение), конъюнктивы (отек, гиперемия, инфильтрация, наличие фолликулов и сосочков на конъюнктиве век, и др.), склеры (цвет, инъекция сосудов), состояние роговицы (форма, размер, прозрачность, чувствительность, наличие кровеносных сосудов, дефект эпителия, морфологический элемент, его размеры и глубина, отек тканей роговицы, развитие осложнений, исход и др.), наличие роговичного синдрома, преципитатов, изменение цвета радужки, сужение зрачка и синехии.

Тяжесть воспаления оценивали по степени интенсивности клинических признаков (Майчук Ю.Ф. и Вахова Е.С., 1994): тяжелая - 3 балла; средняя - 2, легкая - 1, отсутствие признака - 0 баллов. Полученные баллы суммировали и выводили степень интенсивности воспалительного процесса.

Заболевание верифицировали по данным анамнеза, клинических, микробиологических и цитологических исследований конъюнктивы.

По данным микробиологических исследований определяли этиологию заболевания. Для исследования микрофлоры глаз исследуемый материал забирали, строго соблюдая правила асептики, стерильным ватным тампоном и доставляли в лабораторию в течение получаса (Гариб. Ф.Ю. и соавт., 1994).

Нами модифицирована цитологическая методика Гимзы с дополнительным окрашиванием мазка чистым азуром, позволяющим эффективно визуализировать микроорганизмы и воспалительные клетки в эпителии конъюнктивы при воспалительных заболеваниях глаз (Хмельницкий О.К., 1995). Исследование проводили до лечения, на 3,7 и 10-й день лечения.

Содержание в слезной жидкости пероксинитрита, МДА, супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы изучали по методикам Н.К.Зенкова и соавт. (2004), Л.И.Андреева и соавт.(1988), Ф.Х.Камилова и соавт. (2009), М.А.Коралюк и соавт. (1988) проводилось до и на 10-й день лечения.

Статистический анализ полученных результатов.

Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью компьютера Pentium IV, методом многократного анализа с использованием прикладных программ Microsoft Excel. Достоверность отличий между группами по изучаемым признакам проводилась с использованием критерия Стьюдента, достоверными считались отличия при вероятности совпадения менее P<0,05.

В главе 3 описаны результаты клинических исследований 142 (179 глаз) больных.

Исходный индекс тяжести воспаления у пациентов всех трех групп был примерно одинаковым: при конъюнктивите 18,7-18,8 балла, при кератите - 19,3-19,6, при иридоциклите - 20,2-20,6, при склерите - 19,7-19,9 балла.

В процессе лечения более выраженная динамика снижения индекса тяжести воспаления во 2 основной группе: субъективное улучшение пациенты с конъюнктивитом и склеритами ощущали уже на вторые сутки от начала лечения, а на 3-4-е сутки признаки воспаления исчезли. Такая же тенденция прослеживалась у больных кератитами и иридоциклитами.

У пациентов 1-ой группы конъюнктивитом и склеритом боли исчезали в среднем в 1,9 и 2,0 раза быстрее, чем в контрольной, хотя при осмотре пациентов последней отмечалось уменьшение объективных симптомов.

Инъекция и отек у группы больных, получавших шайлок (1 гр) в сравнении с группой контроля купировались примерно в одинаковые сроки (табл. 1).

Таблица 1 Сроки купирования симптомов воспаления и продолжительность лечения больных конъюнктивитом и склеритом (М±m), сутки

Нозология	Группа	Чувство боли	Отделяемое	Инъекция	Отек	Длит. лечения
Конъюнктивит	Контрольная (n=20)	4,3±0,33	4,0±0,42	6,6±0,24	6,3±0,31	6,9±0,28
	1-я (n=22)	2,2±0,25*	3,8±0,11	6,1±0,22	5,8±0,14	5,9±0,2
	2-я (n=26)	1,4±0,17**	1,2±0,5**	2,4±0,31**	2,2±0,31**	2,8±0,36**
Склерит	Контрольная (n=12)	6,3±0,27	7,8±0,14	7,1±0,11	7,8±0,29	8,2±0,22
	1-я (n=22) (n=14)	3,1±0,18*	6,1±0,56	6,2±0,41	6,7±0,13	7,3±0,36
	2-я (n=16)	1,3±0,24**	3,7±0,31**	3,2±0,28**	3,4±0,33**	4,2±0,29**

Примечание * - достоверное отличие от контроля;

** - от показателя 1-ой группы P<0,01.

У пациентов иридоциклитом и кератитом в 1-ой группе чувство боли купировалось на 2 и 4-е сутки, роговичный синдром на 6- и 7-е сутки соответственно, в контрольной группе этот процесс начинался на 2-е - 3-е суток позже (Р<0,01) (табл.2).

У пациентов кератитами 1-ой группы происходило рассасывание инфильтратов и эпителизация роговицы на двое суток раньше относительно контрольной группы (Р<0,01).

При иридоциклитах рассасывание экссудата и преципитатов в 1-ой группе начиналось уже на 4-ые сутки лечения; синехии исчезали на 7-ые сутки, в контроле эти явления наблюдались на 6- и 9-е сутки, соответственно (табл.3).

Примечание: достоверное отличие P<0,01:

* - от контроля, ** - от показателя 1-ой группы.

Таблица 3 Сроки купирования симптомов воспаления и продолжительность лечения больных иридоциклитом (М±m), сутки

Иридоциклит	Группа
	Контроль (n=10)	1-я (n=11)	2-я (n=26)
Чувство боли	4,3±0,22	2,0±0,48*	1,3±0,36*
Роговичный синдром	7,6±0,27	5,2±0,24*	3,5±0,22**
Рассасывание преципитатов	5,4±0,13	3,4±0,34*	2,3±0,16**
Рассасывание экссудата	5,2±0,26	3,2±0,18*	2,6±0,23**
Рассасывание синехий	8,5±0,26	7,2±0,19*	5,4±0,21**
Длительность лечения	9,3±0,36	7,9±0,23*	5,7±0,27**

Примечание: достоверное отличие P<0,01:

* - от контроля, ** - от показателя 1-ой группы.

Сроки купирования симптомов при воспалительных заболеваниях глаз во 2-ой основной группе были короче, чему способствовала озонотерапия. Длительность пребывания пациентов этой группы с кератитами и иридоциклитами в стационаре составила в среднем 5,7 койко-дней (P<0,01), в 1-ой основной и контроле - 7,7 и 9,4 койко-дней.

Побочные явления в виде дискомфорта, жжения и покалывания в глазах при закапывании клодифена зарегистрированы у 8 пациентов. После закапывания шайлока побочных явлений не наблюдалось.

Таким образом, шайлок значительно снижает болевой синдром, облегчает течение воспалительного процесса, сокращает сроки исчезновения роговичного синдрома, способствует ранней эпителизации и исчезновению отека роговицы, скорейшему рассасыванию преципитатов, экссудата и синехий при иридоциклитах. Обладая выраженными анальгезирующими свойствами, шайлок - высокоэффективен (р<0,01) при воспалительных заболеваниях глаз с выраженным болевым синдромом (кератиты и иридоциклиты), кроме того, по противовоспалительному действию и отсутствию побочных эффектов, не только не уступает препарату сравнения клодифен, но и превосходит его.

Анализ динамики остроты зрения (ОЗ) пациентов с конъюнктивитами и склеритами показал высокую эффективность предлагаемых методик лечения. Повышение ОЗ до 1,0 зарегистрировано у 75%, 57 и 50% пациентов 2, 1-ой групп и контроля, соответственно. Повышение же ОЗ более 0,4 (что является достаточно высоким показателем) произошло у 38,4; 18,2 и 17,6% пациентов, соответственно.

Излечение от иридоциклита произошло у 82, 85,7 и 70% пациентов, соответственно из 1- и 2-ой групп и контроля (табл.4).

Таблица 4 Динамика клинического выздоровления больных воспалительными заболеваниями глаз, %

Заболевание	Группа	Всего, глаз	3-ий день	7-ой день	10-й день
Конъюнктивит	Контроль	20	38,2	61,8	-
	1-я	22	46,3	53,7	-
	2-я	26	54,7	45,3	-
Склерит	Контроль	12	28,7	64,2	7,1
	1-я	14	36,5	63,5	-
	2-я	16	41,3	58,7	-
Кератит	Контроль	10	-	48,4	51,6
	1-я	11	-	59,4	40,6
	2-я	14	-	67,3	32,7
Иридоциклит	Контроль	10	-	52,1	47,9
	1-я	11	-	68,3	31,7
	2-я	14	-	74,9	25,1

Нами определены сроки купирования основных клинических признаков воспалительного процесса. Пациентов осматривали на 3-, 7- и 10-е сутки лечения; учитывали наиболее кардинальные симптомы воспалительного процесса.

Оказалось, что уже на 3-ий день лечения конъюнктивита и склерита число больных, излеченных с помощью сочетанной методики, превышало число выздоравливающих из 1-ой и контрольной группы в 1,1-1,4 раза.

Субъективное улучшение при лечении кератита и иридоциклита наблюдалось только к 7-му дню во всех группах, но в 2-ой - их было также в 1,1 - 1,4 раза больше.

Результаты лечения пациентов воспалительными заболеваниями глаз показали высокую эффективность предложенных методов терапии с преобладающим эффектом комбинированной методики лечения - шайлока в сочетании с озонотерапией.

В главе 4 представлен анализ показателей микробиологических, цитологических и биохимических исследований в процессе предложенного лечения. клинический препарат озонотерапия воспалительный

Результаты микробиологических исследований показали, что бактериальная инфекция в 56% стала причиной воспалительных заболеваний глаз, в остальных 44% воспаление было вызвано неинфекционными агентами.

Цитологическая характеристика воспалительных заболеваний глаз и оценка эффективности комплексного лечения. При воспалительных заболеваниях глаз неинфекционной этиологии картина ткани конъюнктивы представлена фоновым жирно-белковым детритом, дистрофически измененными эпителиальными, гистоцитарными, увеличенными в объеме, полинуклеарными лейкоцитами. При воспалении бактериальной этиологии к описанной картине присоединяется некробиоз эпителиальных клеток, нарушение цитоплазмы (набухание, увеличение объема и числа фагоцитированных микробов), и ядра клеток.

Необходимо отметить, что основным признаком цитологических препаратов ткани конъюнктивы при бактериальной этиологии, была визуализация множества микроорганизмов в форме колоний или беспорядочных скоплений бактерий шаровидной палочковидной и неправильной форм. Среди них определялись: стафилококки (55%), микст-инфекция (35%), грибы (11%), E. coli (15%). Смешанная этиология составила свыше 38%, при этом среди них встречались комбинации стафилококков, в том числе с пиогенным, дифтероидами, микрококками, грибами Candida (рис.1).

Рис. 1. Цитологическая картина при кератите: смешанная флора, белковая жидкость и деструктивные лейкоциты. Деструктивные лейкоциты (ДЛ), шаровидные бактерии (ШБ), белковая масса (БМ). Окраска: по Гимзе в модификации. Ув: ок.10, об.40.

Рис. 2. 3-й день лечения с применением озонотерапии. Бактерии превращены в спорообразные формы (Сп). Полинуклеарных лейкоциты (ПЛ). Окраска: по Гимза в модификации. Ув: ок.10, об.40

На 3-ий день терапии мы установили спад воспалительного процесса: стабилизацию цитоплазмы и эпителиальных клеток, уменьшение размера полинуклеарных лейкоцитов (рис.2); на 7-ой день лечения структура эпителиальных клеток была полностью восстановлена, конъюнктива полностью очищена от микроорганизмов, детритов, белковой массы и воспалительных клеток (рис.3). У пациентов 1-ой группы (без озонотерапии) это улучшение наступало с опозданием на трое суток.



Рис.3. 7-й день лечения с применением озонотерапии. В мазке активизированные лимфоциты (АЛ) и единичные полинуклеарные лейкоциты (ПЛ). Окраска: по Гимза в модификации. Ув: ок.10, об.40.

Рис.4. 10-й день лечения с применением озонотерапии. Десквомированные эпителиальные клетки (Эп) с минимальными дистрофическими изменениями. Окраска: по Гимза в модификации. Ув: ок.10, об.40.

Установлено, что использование 0,5% глазных капель шайлок в сочетании с озонотерапией при конъюнктивитах и склеритах на 10-й день исследования приводило к исчезновению микроорганизмов в составе цитологического содержимого. Кроме клеточных элементов в составе мазка, иногда отмечалось сохранение слабоокрашенных белковых структур в цитоплазме десквомированных эпителиальных клеток (рис.4), что свидетельствовало об уменьшении дистрофических и деструктивных изменений со стороны покровного эпителия конъюнктивы и воспалительных клеток.

Биохимические показатели слезной жидкости пациентов воспалительными заболеваниями в процессе лечения. Содержание метаболитов в СЖ пациентов исследовали в двух основных группах.

Мы установили, что при воспалении исходно возрастает уровень пероксинитрита и, особенно МДА, на фоне снижения ферментов АОЗ - СОД и каталазы. Дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ более выражен при кератитах и иридоциклитах. Нарушение состава замедляет репаративные процессы в роговице, что подтверждается клиническими наблюдениями.

Использование шайлока, особенно в сочетании с озоном, более интенсивно подавляет эти процессы, так как он показан при воспалительных заболеваниях глаза неспецифической этиологии.

Таблица 5 Влияние различных видов терапии на содержание пероксинитрита и МДА в слезной жидкости больных воспалительными заболеваниями глаза

Группа	Содержание пероксинитрита, мкмоль/л	Содержание МДА, нмоль/мл
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Здоровые лица (норма)	3,54±0,24	1,48±0,05
Конъюнктивит: - 1-я - 2-я	4,43±0,28 а 4,49±0,22 а	3,71±0,18 б 3,43±0,22 б	2,47±0,19 а 2,54±0,14 а	1,73±0,12 а,б 1,43±0,08 б
Склерит: - 1-я - 2-я	4,93±0,27 а 4,98±0,32 а	3,76±0,21 б 3,51±0,23 б	2,67±0,17 а 2,59±0,19 а	1,87±0,14 а,б 1,56±0,12 б
Кератит: - 1-я - 2-я	5,96±0,24 а 5,98±0,31 а	4,44±0,31 а,б 3,92±0,29 б	4,57±0,28 а 4,56±0,32 а	2,21±0,12 а,б 1,89±0,09 а,б
Иридоциклит: - 1-я - 2-я	6,58±0,36 а 6,60±0,38 а	4,68±0,31 а,б 4,12±0,23 а,б	4,98±0,32 а 4,90±0,29 а	2,94±0,13 а,б 2,33±0,11 а,б

Примечание: достоверное отличие Р<0,05;

а - от нормы, б - от исходного показателя.

Нами установлено, что при кератитах шайлок оказывает недостаточное влияние на активность СОД и каталазы. Но в сочетании с озонотерапией выраженно активизирует СОД, содержание которой увеличилось в 1,2 раза и нормализовалось (Р<0,05); при этом активность каталазы существенно не менялась.

Лечение склерита с применением шайлока и озонотерапии активизировало ферменты антиоксидантной защиты. Активность СОД и каталазы выросла примерно в 1,2 (Р<0,05) раза, от исходных значений, эти показатели были несколько выше значений 1-ой группы.

В лечении кератитов шайлок более выраженно активизировал ферменты АОЗ. Содержание ферментов СОД и каталазы выросло в 1,4 и 1,7 (Р<0,01) раза, соответственно, от исходных значений, но все еще было ниже показателей практически здоровых лиц в 1,4 и 1,2 (Р<0,05) раза.

Комплексное лечение кератитов способствовало наибольшему повышению активности ферментов антиоксидантной защиты. Так, активность СОД и каталазы выросла в 1,5 и 2,08 (P<0,05 и <0,001) раза соответственно и превышала показатели 1-ой группы в 1,2 раза (P<0,05). Причем, показатели СОД были ниже значений здоровых лиц в 1,2 раза, но активность каталазы - даже несколько превышала их. Следовательно, показана высокая эффективность включения озона в терапию кератитов.

Применение только шайлока в лечении иридоциклитов активизировало СОД и каталазу в 1,5 и 2 раза, соответственно. Но эти показатели были ниже нормы в 1,5 и 1,1 раза.

Включение озонотерапии позволило повысить уровень изучаемых ферментов в 1,7 и 2,4 раза (Р<0,01 и <0,001). Причем уровень СОД не достиг значений здоровых лиц (был в 1,3 раза ниже), но содержание каталазы нормализовалось.

Следовательно, сочетанное лечение более всего способствует значительному восстановлению баланса в системе ПОЛ/АОЗ, вследствие чего ускоряются репаративные процессы. Интересно, что наибольшая активизация указанных ферментов происходила у пациентов с кератитами и иридоциклитами, у которых изначально был установлен наиболее резкий дисбаланс системы ПОЛ/АОЗ.

Таким образом, результаты лечения пациентов воспалительными заболеваниями глаз свидетельствуют о высокой сопоставимой эффективности предложенных методов лечения, с преобладающим эффектом комбинированной методики лечения, особенно при глубоких воспалительных процессах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Терапия больных новым НПВС «Шайлок» (0,5%-ные глазные капли) показала высокую его клиническую эффективность: по анальгезирующим свойствам препарат в 2,1 раза превосходит препарат сравнения клодифен (P<0,01), противовоспалительные свойства препаратов почти сопоставимы. Побочных явлений при использовании препарата Шайлок не наблюдалось.

2. Предложенный нами комбинированный способ терапии воспалительных заболеваний глаз - сочетание препарата «Шайлок» и озонотерапии - значительно повысил эффективность лечения конъюнктивитов и склеритов (кератитов и иридоциклитов): повышение остроты зрения в 97,6% (85,7%), случаев болевого синдрома в 96,4% (98,1%), уменьшение осложнений в 83,8% (85,2%), сокращение сроков лечения - в 2 и 1,8 раза (P<0,01).

3. Модифицированная методика Гимзы - дополнительное окрашивание мазка чистым азуром - позволяет не только оценить патоморфологию конъюнктивы, но и визуализировать вид и форму бактериального пула, а также контролировать ход лечения. Предложенное сочетание (шайлок+озонотерапия) нормализует морфологическую картину ткани конъюнктивы, что по срокам совпадает с клиническим выздоровлением.

4. У больных воспалительными заболеваниями глаз исходно нарушен баланс в системе ПОЛ/АОЗ, вследствие чего усиливаются свободнорадикальные процессы, вызывающие воспаление. Сочетанное лечение более всего активизирует ферменты АОЗ - повышает их уровень в 2,1 раза, что угнетает выработку свободных радикалов и усиливает репаративные процессы.

Практические рекомендации

1. Новый НПВС местного действия шайлок (0,5%-ные глазные капли) может быть использован при лечении кератитов и иридоциклитов, как средство с доказанным анальгезирующим и противовоспалительным действием, в случаях конъюнктивитов и склеритов может быть использован в качестве препарата выбора.

2. Включение озонотерапии в лечение воспалительных заболеваний глаз усиливает действие шайлок. Рекомендованная схема лечения:

- глазные капли шайлок: инстилляции по 2 капли 3 раза в день;

- озонотерапия: 100 мл в/в капельно, ч/д № 5, 0,5 п/б в течение 10 дней на фоне стандартного лечения согласно нозологиям.

3. Для выявления причинного фактора развития воспалительных заболеваний глаз и контроля проводимого лечения следует использовать лабораторные методы исследования: биохимический анализ слезной жидкости и модифицированный цитологический метод Гимзы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бахритдинова Ф.А., Джамалова Ш.А., Миррахимова С.Ш. Кўз ялли?ланиш касалликларини даволашда ностероид ялли?ланишга ?арши воситаларининг а?амияти ва ўрни // Патология. - Ташкент, 2006. - №2. - С. 96-98.

2. Бахритдинова Ф.А., Нарзикулова К.И., Миррахимова С.Ш. Динамика биохимических показателей слезной жидкости в процессе лечения больных с аденовирусными коньюнктивитами и герпетическими кератитами отечественным препаратом бакстимс // Проблемы офтальмологии. - Уфа (Россия), 2008. - №2. - С.19-22.

3. Бахритдинова Ф.А., Джамалова Ш.А., Миррахимова С.Ш., Одилова Г.Р. Клинико-лабораторная оценка эффективности нового офтальмологического препарата «бензкетазоновая мазь» при лечении ожогов глаз // Проблемы офтальмологии. - Уфа (Россия), 2008. - №2. - С. 23-27.

4. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Джамалова Ш.А., Миррахимова С.Ш. Оценка противовоспалительной активности шайлок на основании клинико - цитологических параметров // Росс. офтальмол. журн. М. (Россия), 2011. - Т.У, №3. - С. 31-35

5. Bakhritdinova F., Mirrakhimova S., Narzikulova K. The clinic-biochemical estimation of effectiveness of complex therapy of eye inflammation diseases//“ISOPT” the 8th international symposium on ocular pharmacology and therapeutics. - Rome, Italy, 2009. - P.130

6. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Джамалова Ш.А., Миррахимова С.Ш. Клинико-лабораторная оценка эффективности препарата шайлок при воспалительных заболеваниях глаз //III-й Российский общенациональный офтальмологический форум: Матер. науч.-прак.конф. с международным участием. - М., 2010. - С. 12.

7. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Миррахимова С.Ш. Изучение эффективности препарата «Шайлок» по цитологическим параметрам// Филатовские чтения: Матер.науч.-прак. конф. с международным участием, посвященная 75-летию со дня основания института им. В.П. Филатова. - Одесса, 2011. - С. 136.

8. Билалов Э.Н., Джамалова Ш.А., Миррахимова С.Ш. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения кератитов. // Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией: Матер.науч.-прак. конф. с международным участием. - Астана, 2011. - С. 172-173.

9. Билалов Э.Н., Джамалова Ш.А., Миррахимова С.Ш. Оценка эффективности препарата «Шайлок» в профилактике постоперационного воспаления //Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Матер.науч.-прак. конф. с международным участием. - Ташкент, 2011. - С. 191.

10. Миррахимова С.Ш. Эффективность озонотерапии в лечении воспалительных заболеваний глаз //Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Матер.науч.-прак. конф. с международным участием. - Ташкент, 2011. - С. 202.

11. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Миррахимова С.Ш., Расулов И.Д. Куз яллигланиши ва дистрофик касалликларини даволашда озонотерапия самарадорлиги // Буюк аллома Ибн Сино таълимоти ва замонавий тиббиёт. VI Ибн Сино укишлари илмий:Амалий анжуман тезислари. - Бухоро, 2011. - Б. 120.

12. Миррахимова С.Ш. Способ лечения воспалительных заболеваний глаз Рац. предложение (свид. № 603 от 13.05.11 г., приказ № 97 от 15.06.2011).

РЕЗЮМЕ

Диссертации Миррахимовой Саидахон Шухратовны «Разработка и оценка эффективности комбинированного лечения воспалительных заболеваний глаз» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.08 - Глазные болезни

Ключевые слова: конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит, озонотерапия

Объект исследования: 142 больных (179 глаз) конъюнктивитами, склеритами, кератитами и иридоциклитами.

Цель работы: изучить эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний глаз с использованием нового нестероидного противовоспалительного препарата местного действия «Шайлок» (0,5%-ные глазные капли) в сочетании с озонотерапией.

Методы исследования: клинико-функциональные, цитологические и биохимические.

Полученные результаты и их новизна: доказано противовоспалительное и анальгезирующее свойства НПВС местного действия «Шайлок» при лечении воспалительных заболеваний глаз. Установлена клиническая эффективность препарата, усиливающаяся в сочетании с потенцированным озоном, обладающего антигипоксантной активностью. Использованная модифицированная методика Гимзы позволяет не только изучить динамику морфологической картины конъюнктивы в процессе лечения, но и отчетливо визуализировать вид и форму микрофлоры, вызывающей воспалительный процесс. Значительная клиническая эффективность предложенного комбинированного способа терапии подтверждается данными морфологических исследований конъюнктивы и биохимических параметров слезной жидкости в процессе лечения.

Практическая значимость и экономическая эффективность: преимущество апробированного препарата «Шайлок» при лечении воспалительных заболеваний глаз заключается в эффективности и сокращении сроков лечения, отсутствии побочных эффектов и жалоб пациентов. Применение сочетанной схемы лечения (шайлок + озонотерапия) при лечении воспалительных заболеваний глаз не только позволяет улучшить зрительные функции больных, но и снизить себестоимость лечения из-за включения в терапию немедикаментозного средства - потенцированного озона.

Степень внедрения: результаты работы внедрены в лечебную практику глазных отделений 2- и 3-ей клиник ТМА, Республиканского специализированного центра микрохирургии глаза, глазного отделения Клинической больницы скорой медицинской.

Область применения: здравоохранение (офтальмология).

Таянч (энг му?им) сўзлар: конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит, озонотерапия

Тад?и?от объектлари: конъюнктивит, склерит, кератит ва иридоциклит билан даволанган 142 та бемор (179 та кўз).

Ишнинг ма?сади: Кўз ялли?линиш касалликларини янги махаллий таъсир этувчи ностероид ялли?линишга ?арши «Шайлок» (0,5%-ли кўз томчилари) препаратини озонотерапия билан биргаликда комплекс даволаш эффективлигини ўрганиш.

Тад?и?от методлари: клиник-функционал, цитологик ва биохимик.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: кўз ялли?линиш касалликларини даволашда махаллий таъсир этувчи ностероид ялли?линишга ?арши «Шайлок» препаратининг ялли?линишга ?арши ва о?ри? ?олдирувчи хусусияти исботланди. Препаратни антигипоксант активликка эга бўлган потенцирланган озон билан бирга ?ўлланилганда унинг клиник эффективлиги кучайиши ани?ланди. ?ўлланилган модификациялаштирилган Гимза услуби нафа?ат даволаш жараёнида конъюнктиванинг морфологик кўриниш динамикасини ўрганишга, балки ялли?ланишни ча?ирувчи микрофлора шакли ва кўринишини ани? визуализация ?илишга имкон беради. Таклиф этилган ?ўшма терапия услубининг я??ол клиник самарадорлиги даволаш жараёнидаги конъюнктиванинг морфологик текширувлари ва кўз ёш сую?лигини биохимик кўрсаткичлари билан тасди?ланади.

Амалий а?амияти ва и?тисодий самарадорлиги: кўз ялли?линиш касалликларини даволашда апробация ?илинган «Шайлок» препаратининг афзаллиги унинг самарадорлиги, даволаш муддатларини ?ис?ариши, ножўя таъсирларининг ва беморлар шикоятларининг йў?лигидадир. Кўз ялли?ланиш касалликларини даволашда ?ўлланилган ?ўшма даволаш схемаси (шайлок + озонотерапия) нафа?ат беморлар кўриш функциясини яхшилайди, балки номедикаментоз усул - потенцирланган озонни ?ўлланилиши натижасида даволаш таннархини камайтиради.

Татби? этиш даражаси: ишнинг натижалари Тошкент тиббиёт академияси 2-ва 3-клиникаси, Тез тиббий ёрдам клиник шифохонаси кўз бўлимлари, Республика ихтисослаштирилган кўз микрохирургияси маркази даволаш амалиётига татби? этилган.

?ўлланиш (фойдаланиш) сохаси: со?ли?ни са?лаш (офтальмология).

thesis of Mirrakhimova Saidakhon Shukhratovna on the scientific degree competition of the doctor of science in medicine speciality 14.00.08 - eye diseases subject «Elaboration and estimation of efficiency of combine treatment of eye inflammatory diseases»

Key words: conjunctivitis, scleritis, keratitis, iridocyclitis.

Subject of the inquiry: 142 patients (179 eyes) with conjunctivitis, scleritis, keratitis, iridocyclitis.

Aim of the inquiry: study of efficiency of complex treatment of eye inflammatory diseases using new non steroid resolvent of local action 0,5% shaylok - eye drops in combination with ozone therapy.

Methods of inquiry: the clinic-functional, microbiological, cytological and biochemical.

The results achieved and they novelty: anti-inflammatory and analgesic properties of non steroid resolvent of local action 0,5% shaylok eye drops in treatment of eye inflammatory diseases has been studied, scientifically grounded and proved. Has been established and scientifically proven the clinic efficacy of shaylok preparation by the inclusion of potentiated ozone (intravenous and par bulbar) which has an antyhypoxic activity in the scheme of treatment. In contrast to the known cytological analysis of conjunctiva the used modificated technique of Himza gives the possibility not only to study the dynamics of morphologic picture in the process of treatment, but also to visualize thoroughly the type and shape of micro flora that causes the inflammation process. The considerable clinical efficacy of presented combined method of treatment is confirmed in treatment process by the materials of morphologic analysis of conjunctiva and biochemical parameters of lachrymal liquid.

Practical value and economic efficiency. The advantage of the approbated shaylok preparation in treatment of inflammatory eye diseases is in efficacy and reduction of the terms of treatment, in absense of side effects and patients complaints; using of the offered scheme of treatment (shaylok + ozone therapy) in treatment of inflammatory eye diseases not only allows to increase the visual functions of patients with inflammatory eye diseases, but also to reduce the cost price of treatment, because of including of non drug agent - potentiated ozone into the therapy.

Degree of embed. The results of investigation have been introduced into practice of the second and the third clinics of eye department of Tashkent medical academy, of Republic specialized center of eye microsurgery, eye department of Clinical hospital of quick first aid.

Sphere of usage: common medical practice (ophthalmology).

Размещено на Allbest.ru