Лечение остеомиелита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Остеомиелит (osteomyelitis, греческий osteon кость + myelos костный мозг + -itis) -- инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости -- костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу, то есть являющийся фактически паноститом. Однако термин «паностит» не нашёл широкого применения в медицинский литературе.

Классификация

По этиологического признаку различают Остеомиелит неспецифический, вызываемый гноеродными микробами (острый гематогенный и все виды негематогенного), и специфический, вызываемый специфической микрофлорой (туберкулёзный, сифилитический и другие).

В зависимости от путей проникновения инфекции в кость Остеомиелит разделяют на гематогенный, вызываемый эндогенной микрофлорой, проникающей в кость из отдалённого очага по кровеносным сосудам (острый гематогенный и первично-хронический), и не гематогенный, вызываемый экзогенной инфекцией, попадающей в кость при ранении, операции и других травмах (огнестрельный и травматический Остеомиелит), или путём непосредственного перехода на кость гнойного воспаления с соседних тканей и органов. остеомиелит кость инфекционный воспалительный

По клинические, течению остеомиелит бывает острый (острый гематогенный, острые стадии огнестрельного, травматического и возникшего путём непосредственного перехода воспалительного процесса на кость с соседних тканей и органов); хронический (вторичный), развивающийся после любой формы острого неспецифического Остеомиелит; первично-хронический, к которому относятся атипичные формы Остеомиелит (склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди, послетифозный Остеомиелит и другие), а также Остеомиелит при некоторых инфекционные болезнях (туберкулёзе, сифилисе и другие).

Острый гематогенный остеомиелит -- воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество когти и над костницу, возникающее в результате проникновения инфекции в кость по кровеносному руслу.

В 96 % случаев заболевание встречается у де тей младшего школьного возраста. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки. Длинные трубчатые кости поражаются в 82,9 %, плоские кости -- в 17,1 %. Из трубчатых костей наиболее часто поража ются бедренная кость -- 34,7 %, затем большеберцовая -- 31,6 % и пле чевая -- 8,1 %. Частота поражения плоских костей: кости таза -- 3,5 %; челюсти -- 2,5 %; лопатка -- 1,2 %; череп -- 0,9 %, ребра - 0,9 %.

Причины острого гематогенного остеомиелита

Золотистый стафилококк -- 75-95 %, ассоциация ста филококка с кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой -- 15-20%. В качестве факторов риска развития заболевания вы ступают анатомо-физиологические особенности трубчатых костей у детей, нарушения регионарного кровоснабжения (травма, переохлаж дение), сенсибилизация организма.

Анатомо-физиологические особенности трубчатых костей у детей, способствующие развитию острого гематогенного остеомиелита.

Значительно развитая сеть кровеносных сосудов; авто номность кровоснабжения эпифиза: преобладание эпифизарной системы кровоснабжения у детей до 2 лет; замедление кровотока в бассейне внутрикостных сосудов, в гаверсовых каналах; концевой характер сосудов.

В силу анатомо-физиологических особенностей трубчатых костей у детей инфекция имеет предрасположенность к локализа ции в метафизарной зоне, где наблюдается замедленный кровоток крови в терминальных отделах артерий.

В условиях сенсибилизированного организма и под воздей ствием проникшей инфекции угнетается функция ретикулоэндотелиальной системы в зоне поражения кости. Микробные эмболы поступают гематогенным путем в очаги травматических гематом или нарушенного кровоснабжения.

Ретикулоэндотелиальная система (система макрофакторов, фор мирующая иммунитет) пытается нейтрализовать патогенное воз действие микроорганизмов в очаге поражения. Когда инфекция сохраняется локально в метафизарной части кости и не имеет тен денции к дальнейшему распространению, тогда формируется абсцесс Броди.

В случаях, когда вирулентность микроорганизмов сохраняется, развившийся острый гематогенный остеомиелит распространяется попереч но кости, через фолькманновские каналы под надкостницу.

Симптомы острого гематогенного остеомиелита.

Клинические проявления во многом зависят от клиническом формы заболевания. Различают следующие три клинические формы острого гематогенного остеомиелита: токсическая или адинамическая; септикопиемическая или тяжелая; местная или легкая.

Токсическая форма характеризуется преобладанием тяжелых клинических проявлений над местными:

-- острое начало заболевания с повышением температуры тела до 40 градусов С, озноба, рвоты, нарушения сознания, судорог;

-- появление септической сыпи на коже -- красные пятна округ лой формы, расположенные на груди, животе и конечностях.

Длительное течение заболевания на протяжении нескольких месяцев с периодами обострения воспалительного процесса и его затихания.

Местно определяются отек мягких тканей, свищи, через которые выделяется гной, или рубцовые изменения мягких тканей на месте закрывшихся свищей.

Рентгенологически отмечаются участки остеопороза и выра женного остеосклероза, секвестральная капсула, секвестральная полость, в которой находятся секвестры.

Секвестральная капсула -- уплотненный слой костного веще ства, ограничивающий здоровую ткань от секвестра.

Секвестральная полость -- полость, заполненная грануляцион ной тканью и гнойным экссудатом.

Наличие мягкотканных свящей, через которые выходит гной, мелкие секвестры. Склерозирование и утолщение кости, склерози рование мягких тканей, нарушение их трофики и атрофия мышц.

Диагностика гематогенного остеомиелита:

Диагностика острого гематогенного остеомиелита порой бывает чрезвычайно трудна, особенно на ранних стадиях заболевания. Диагностические ошибки обусловлены рядом факторов. Локальный процесс в кости часто возникает на фоне общего заболевания. В клинической картине острого остеомиелита нет патогенетических признаков. Часто на первый план выступают общие симптомы, которые мало отличаются от симптомов других инфекционных или гнойных заболеваний. Врач при первом осмотре лихорадящего ребенка думает в первую очередь о наличии у него наиболее часто встречающегося банального заболевания (ангины, пневмонии, острого респираторного заболевания и др.). Все еще бытует ошибочное представление, что диагностика остеомиелита возможна только на основании позитивных рентгенологических данных, в то время как ранний диагноз острого остеомиелита можно поставить только на основании клинических признаков.

Несвоевременная диагностика - основная причина перехода заболевания в хроническую форму. Только ранние выявление и комплексное лечение могут предупредить переход острого процесса в хроническую стадию. Слабо минерализованные ткани лицевого скелета новорожденных и детей первых лет жизни очень быстро подвергаются необратимым некротическим изменениям.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

Лечение хирургическое, которое заключается в трепанации кости, удаление секвестра, гнойных грануляций, в антисептической обработке костной полости и ее заполнении антибиотиками.

Метаэпифизарный остеомиелит встречается преимущественно у детей грудного возраста. Однако в этой возрастной группе новорожденные дети поражаются чаще. Гематогенным путем инфекция (чаще стафилококк) попадает в метафиз кости, где и развивается воспалительный процесс, однако вследствие особенностей кровоснабжения ме-таэпифизарной границы у детей раннего возраста он распространяется на ростковую зону и эпифиз, располагающийся внутри сустава. Поэтому основные клинические симптомы обусловливаются развитием острого артрита.

Клиническое течение. Метаэпифизарный остеомиелит, как правило, начинается остро с повышения температуры, вялости, отказа от еды, щажения больной конечности, при этом ребенок держит ее в вынужденном положении.

При осмотре выявляют припухлость над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры. Гиперемия появляется позже. Пальпация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. Отмечается симптом «псевдопареза», когда кисть или стопа на стороне поражения свисает, движения в ней резко ограничиваются. Местная форма остеомиелита может осложниться флегмоной мягких тканей вокруг сустава. В некоторых случаях остеомиелит является одним из септикопиемических очагов при сепсисе и бывает множественным.

Морфологически в кости при остеомиелите у детей раннего возраста преобладают некротические процессы, сопровождающиеся гибелью и рассасыванием костной ткани в области метафиза, повреждением ростковой зоны и суставных поверхностей. Однако в этом возрасте репаративные процессы выражены хорошо, в связи с чем перехода этой формы остеомиелита в хроническую не происходит. Функциональные нарушения в отдаленные сроки могут быть выражены значительно и объясняются нарушением роста конечности, деформациями в суставах .

Рентгенологические признаки остеомиелита выявляются раньше, чем при других формах. Уже на 8--10-й день можно найти ряд характерных симптомов: утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, легкую периостальную реакцию (рис. 70). Очаги деструкции в метафизе на рентгенограммах выявляются лишь на 3-й неделе от начала заболевания, а о степени разрушения эпифиза кости и зоны роста можно с достоверностью судить лишь после того, как появится ядро оскостенения. Наиболее часто поражаются дистальный и проксимальный концы бедренной кости, проксимальный--плечевой и большеберцовой костей.

Рентгенограммы коленного сустава ребенка в возрасте 1 мес. Ранние рентгенологические признаки метаэпи-физарного остеомиелита: периостит, расширение суставной щели, утолщение мягких тканей.

Лечение.

При метаэпифизарном остеомиелите лечение имеет свои особенности. Общая терапия осуществляется по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учетом возраста ребенка. Применяют антибиотики широкого спектра действия и обладающие тропностью к костной ткани (линкомицин), дезинток-сикационную и иммунотерапию.

Важную роль играет иммобилизация, которую осуществляют с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности) или повязки Дезо (на верхней конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорожденных не применяют. При явной клинике артрита лечение проводится с помощью пункций, удалением выпота из сустава с последующим введением в него антибиотиков.

При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости по стихании острого воспалительного процесса с целью профилактики патологического вывиха бедра применяют повязки-распорки. Дети, перенесшие острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, должны находиться под диспансерным наблюдением врача-ортопеда или хирурга.

Список использованной литературы

1. Учебно-методические пособия для студентов по всем разделам детской хирургии: уроандрологии, травматологии и ортопедии, интенсивной терапии и реанимации, хирургии новорожденных, торакальной хирургии, неотложной и абдоминальной хирургии. Под ред.проф. А.В. Гераськина, доц. Т.Н.Кобзевой 2008-2010 гг.

2. . Детская хирургия. Национальное руководство. Под. ред. Акад.РАМН. проф. Ю.Ф.Исакова, проф. А.Ф.Дронова, 2009 г.

3. Хирургическая инфекция у новорожденных Т.В. Красовская, Н.В.Белобородова 1993 г.

4. Детская хирургия в 3 томах Ашкрафт К.У. Холдер Т.М. перевод и русское издание Т.К.Немилова 1996 г.

5. Бушмелев В. А. Острый гематогенный остеомиелит у детей: учебное пособие. - М., 2008

6. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирургия детей: руководство для врачей. - Л.: Медицина,2009.

7. Учебник “Хирургические болезни детского возраста” под ред. Акад.РАМН проф. Ю.Ф.Исакова 2004 г.

Размещено на Allbest.ru