Визуализация объемных образований средостения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Куб ГМУ Минздрава России

Кафедра лучевой диагностики

Реферат

«Визуализация объемных образований средостения»

Проверил:

Заведующий кафедрой лучевой диагностики

д.м.н. профессор Поморцев А.В.

Выполнил:

Курсант цикла профессиональной переподготовки по специальности рентгенология

Долганов А.А.



Введение

В структуре онкологических заболевании? опухоли средостения составляют 3-6%. В последнее десятилетие эпидемиологические исследования отмечают увеличение частоты этои? патологии.

Следует отметить, что особенности локализации новообразовании? средостения, ограниченные возможности существующих диагностических методов, быстрый? агрессивный? рост злокачественных опухолей?, вовлечение в процесс жизненно важных органов, приводят к неудовлетворительным результатам лечения этой? категории больных.

Все? это определяет достаточную дивергенцию признаков и отдаленных результатов лечения. Операбельность и резектабельность обратившихся в специализированные учреждения больных с даннои? патологиеи? остаются крайне низкими, а прогноз - неутешительным. В сложившейся ситуации проведение комплексного, систематизированного исследования и дифференциального подхода к лечению больных опухолями средостения представляется весьма актуальным [1].

Компьютерная томография является стандартным методом визуализации средостения. Она наиболее часто используется для оценки подозреваемых патологических образований и определения стадии лимфогенного распространения опухолей грудной полости.

Преимущества КТ:

- высокая скорость получения изображения;

- хорошее качество изображения;

- возможность построения многоплоскостных реконструкций;

- КТ ангиография позволяет дифференцировать сосуды, лимфоузлы и структуры мягкотканой плотности, оценивать поражение грудной клетки;

- одновременная оценка легочной паренхимы.

При условии внутривенного контрастирования с правильным выбором времени задержки контраст различных анатомических структур при КТ обычно достаточно хороший и на долю МРТ остаются только немногие клинические вопросы, которые не могут быть решены посредством КТ.



1. Анатомия средостения

Средостение обычно делят на три отдела: переднее, среднее и заднее, - несмотря на отсутствие анатомических границы, которые могли бы препятствовать распространению патологических процессов из одного отдела в другой.

Передний отдел расположен кпереди от перикарда, восходящей аорты верхней полой вены и содержит вилочковую железу, а также может содержать часть щитовидной железы.

Средний отдел содержит средние и крупные сосуды, а также центральную трахеобронхиальную систему, включая корни легких.

Задний отдел состоит из ретрокардиального и паравертебрального пространств. Содержит нисходящую аорту, пищевод, грудной проток, непарную и полунепарную вену.

Схемы анатомии средостения представлены на рис 1.

Размеры нормальной вилочковой железы варьируют до возраста около 20 лет. Если она визуализируется у молодых людей, обычно выглядит в виде головки стрелки. Реже обнаруживается две доли железы или одна изолированная доля. Тимус подвергается инволюции в возрасте между 20 и 60 годами и замещается жировой тканью.

Париетальная и висцеральная плевра в норме при КТ не отображается. Слои плевры, эндоторакальная фасция и самые глубокие межреберные мышцы отображаются на КТ слитно, образуя четко очерченную плевральную линию, толщиной 1-2 мм. В норме нет структур мягкотканой плоскости по внутреннему контуру ребер. У полных людей и по ходу краевых сегментов ребер может быть виден эпиневральный жир. Паравертебральные части плевральной линии часто не визуализируются, но распознаются сегменты межреберных вен в виде линейных образований мягкотканой плотности. Эпиплевральный жир и межреберные вены не должны приниматься за утолщение плевры.

Рис. 1 Схемы анатомии средостения

2. Стандартные протоколы КТ

Укладка

- краниокаудальное положение, руки пациента за головой.

Исследование в нативном виде.

Контрастирование обязательно:

- внутривенным введением контрастного препарата (объемом 100-150 мл).

- канюляция периферической вены и соединение с анатомическим шприцем.

- скорость введения контрастного препарата в среднем 2-5 мл.

3. Опухоли и первичные кисты средостения

Опухоли средостения принято подразделять на первичные и вторичные. К первой группе относят врожденные или приобретенные опухоли доброкачественного или злокачественного характера, развивающиеся из различных тканей. Вторичные опухоли являются по своей сути метастазами опухолей различных органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения.

Первичные опухоли могут исходить из нервной, соединительной, лимфоидной ткани, из тканей, дистопированных в средостение в процессе эмбриогенеза, а также из вилочковой железы. Кисты средостения подразделяют на врожденные (истинные) и приобретенные.

По своему происхождению опухоли средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы, симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и нейрогенные саркомы); мезенхимального происхождения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др. ).

Выделяют так же опухоли развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы - тимомы (лимфоидные, эпителиальные, смешанные).

Кроме того опухоли средостения возникают в результате нарушения эмбирогенеза (дермоидные кисты и тератомы, медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб).

Кисты средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствии нарушения эмбриогенеза и приобретенные - паразитарные (эхинококковые).

Локализация и КТ морфология патологических образований средостения представлена на рис 2.

Рис. 2 Локализация и КТ морфология патологических образований средостения

4. Клиника и симптомы опухолей

При значительном давлении крупной опухоли на сердце возникают такие симптомы: боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, нередко наблюдаются нарушения сердечного ритма.

Опухоли заднего средостения, проникающие через межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал, вызывают парезы и параличи конечностей, нарушение функции тазовых органов.

Злокачественные опухоли имеют короткий бессимптомный период и растут достаточно быстро, часто вызывая симптомы компрессии жизненно важных органов. Более чем у 40% больных к моменту обращения к врачу выявляются отдаленные метастазы.

Довольно часто отмечаются выпот в плевральных полостях, гипертермия.

Лишь некоторые виды опухолей (тимома, параганглиома и т. д.) имеют специфические клинические признаки, позволяющие уже в самом начале обследования поставить предварительный диагноз.

Некоторые симптомы опухолей средостения связаны с выделением ими гормонов и биологически активных пептидов. Карциноидные опухоли средостения не вызывают карциноидного синдрома, но выделяют АКТГ, приводят к развитию синдрома Кушинга.

Некоторые неврогенные опухоли, исходящие из ганглиев и параганглиев (ганглионеврома, нейробластома), могут продуцировать норадреналин, реже адреналин, что сопровождается эпизодами гипертензии, как при феохромоцитоме.

Иногда они продуцируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею, а при тимоме иногда наблюдаются аутоиммунные заболевания -- миастения, иммунодефицитное состояние.

5. Образования переднего средостения

1. Образования вилочковой железы.

2. Образования щитовидной железы

3. Тератомы.

4. Лимфомы.

5. Липомы.

КТ-признаки доброкачественной тимомы: четко очерченное образование мягкотканной плотности.

КТ-признаки злокачественной тимомы: образование мягкотканной плотности, инфильтрация клетчатки средостения, инфильтрация прилежащих структур средостения.

Карциноид вилочковой железы проявляется эктопической продукцией АКТГ с синдромом Кушинга. Он неотличим от тимом и распознается с помощью открытой биопсии или хиругической резекции.

Увеличение щитовидной железы с внутригрудным распространением может быть результатом гиперплазии (дефицит йода, гипертиреоз) или воспаления (тиреоидит Хашимото или Риделя). КТ-признаки: ножка связывающая образование с железой, а также характерное для щитовидной железы контрастирование.

В 75-80% случаев внутригрудной зоб происходит из перешейка и нижних полюсов щитовидной железы и распространяется в переднее средостение. В 20-25% случаев гиперплазированная задняя часть железы проходит латеральнее или сзади от трахеи, а в очень редких случаях и позади пищевода, распространяясь в заднее средостение (чаще справа, чем слева).

Экстрагонадные герментативно-клеточные опухоли (тератоидные бластомы) возникаю из клеток эмбриональных слоев и составляют примерно 15% всех медиастинальных опухолей. Они часто локализуются в ложе тимуса или внутри вилочковой железы. Эмбрионально-клеточные опухоли включают доброкачественную и злокачественную тератомы, дермоидная кисты, семиному, редкие эмбриональные карциному и хориокарционому.

Дермоидная киста имеют преимущественно эпидермальную природу. КТ-признаки: наличие капсулы (четкие контуры), смешанная плотность (жир + жидкость), патогномонические признаки (рудиментарные зубы и участки обызвествления внутри образования).

Тератомы происходят из всех зародышевых листков и обнаруживают смешанную плотность жира и мягких тканей до кальция. КТ-признаки не отличаются от аналогичных при дермоидной кисте. Злокачественные тератомы отличаются от доброкачественных форм нечеткими контурами, большими областями некроза и смещением медиастинальных сосудов.

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина) имеет два возрастных пика, соответствующих примерно 30 и 70 годам. У большинства пациентов поражаются шейные и надключичные лимфатические узлы. КТ является основным методом определения стадии опухоли.

КТ-морфология: в отличие от неходжкинской лимфомы (НХЛ) болезнь Ходжкина поражает преимущественно переднее средостение и имеет тенденцию распространятся с одной группы лимфоузлов на другую, соседнюю с ней, группу. В средостении наиболее часто вовлекаются в процесс преваскулярные и паратрахеальные узлы переднего средостения. Плевральный выпот и интерстициальный отек легких могут указывать на обструкцию вен и лимфатических путей, тогда как перикардиальный выпот обычно означает прямую опухолевую инвазию.

При неходжкинских лимфомах процесс может «перепрыгивать» через соседние группы лимфатических узлов и вовлекать необычные группы узлов. Поражение маммарных и паракардиальных лимфатических узлов, а также изолированные лимфомы заднего средостения подозрительны на НХЛ. Экстранодальные поражения встречаются при НХЛ чаще, чем при БХ. Изменения в легких могут выглядеть как дискретные узелки, паренхиматозные инфильтраты или уплотнения типа матового стекла.

Мезенхимальные опухоли могут развиваться во всех трех отделах средостения. Доброкачественные формы наиболее часто возникают в переднем средостении, злокачественные (липосаркома, фибросаркома) - в заднем средостении.

Липомы обнаруживают при КТ характерную жировую плотность. Это мягкие опухоли, которые скорее моделируют свою форму соответственно прилежащим органам, чем смещают их. Фиброма, фибросаркома и гемангиоперицитома могут вызывать значительные смещения медиастинальных структур. Гемангиомы - гиперваскулярные опухоли, которые часто содержат флеболиты и интенсивно усиливаются после внутривенного контрастирования.



6. Средний отдел средостения

1. Лимфома.

2. Липомы.

3. Опухоли трахеобронхиальной системы.

4. Бронхогенные кисты, кисты перикарда.

5. Параганглиома.

6. Аневризма аорты, аневризма левого желудочка.

7. Лимфатические узлы.

Лимфомы и липомы были рассмотрены в предыдущем отделе реферата.

Бронхогенные кисты - редкая врожденная аномалия трахеобронхиального дерева, которая чаще возникает в средостении, чем в легких. Они имеют фиброзную капсулу и мукоидное содержимое, часто содержат хрящ, ограничены респираторным эпителием. В отличие от внутрипаренхиматозных кист они обычно не сообщаются с бронхиальным деревом.

Кисты перикарда представляют собой мезотелиальные аномалии развития, а именно выпячивание париетального перикарда, не сообщающиеся с перикардиальным мешком. Кисты перикарда чаще обнаруживаются в правом кардиодиафрагмальном углу, но могут быть в любом месте перикарда (задний кардиодиафрагмальный угол, верхний карман перикарда). Большинство бронхогенных кист располагается, прилегая справа к бифуркции трахеи (более 50%).

Оба типа кист имеют размеры от 3 до 8 см, округлую или овальную форму, резко очерченные контуры и гомогенное содержимое. КТ-плотность близка к воде или может быть более высокой, что означает образование слизи (перикардиальная киста 20-50 ед.Х, бронхогенная 0-50 ед.Х) они не усиливаются после внутривенного контрастирования.

Параганглиома - нейрогенная продуцирующая катехоламины опухоль, которая в 10% случаев бывает злокачественной. Нефункционирующие параганглиомы называют хемодектомами, функционирующие соответствуют феохромоцитомам. Почти все хемодектомы - опухоли аортальных гломусов.

Параганглиомы гиперваскулярны и интенсивно усиливаются после внутривенного контрастирования. Эти опухоли могут быть мультицентрическими. Локальная инвазия и метастазы указывают на злокачественность. средостение бронхогенный анатомия

КТ является в настоящее время методом выбора при оценке состояния лимфатических узлов средостения и корней легких. При КТ-можно распознать лимфатические узлы диаметром от 2-5 мм. Дифференцировать между доброкачественными и злокачественными узлами трудно, так как единственный доступный при КТ-критерий оценки - это размеры узла.

На рис. 3 представлен дифференциальный диагноз поражений медиастинальных лимфатических узлов по Naidich, Zerhouni и Siegelman.

Рис. 3 Дифференциальный диагноз поражений медиастинальных лимфатических узлов

Кольцевидное контрастное усиление медиастинального лимфатического узла при туберкулезе у пациента с субфебрильной температурой, двусторонние гиперваскулярные метастазы в лимфатические узлы корней легких и бифуркационные лимфатические узлы у пациента с саркомой Юинга, обызвествелния в патологически измененных узлах (метастазы рака толстой кишки).

Аневримзма аомрты (лат. aneurysma aortae) -- расширение участка аорты, обусловленное патологическим изменением соединительнотканных структур её стенок вследствие атеросклеротического процесса, воспалительного поражения, врождённой неполноценности или механических повреждений аортальной стенки (травматические ложные аневризмы аорты).

КТ семиотика:

1.Округлой формы образования, расположенные в центральном и заднем средостении.

2. Плотность крови (плотностные показатели зависят от наличия тромботических масс)

3. Четкие выпуклые контуры, часто с обызвествлением стенок

4. Интимная связь с аортой

5. При КТ-ангиографии выявляются пристеночные тромбы в виде мягкотканных образований прилежащих широким основанием к стенке сосуда.

Травматический разрыв восходящей аорты - редкое, но крайне опасное осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое неизбежно сопровождается профузным кровотечением, тампонадой сердца, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, и, как правило приводит к внезапной смерти пострадавшего. По данным литературы без хирургического лечения 88% умирают в первый час после травмы, 10% - в течение первых двух недель, и лишь 2% пострадавших переживают трехмесячных рубеж и доживают до формирования ложной аневризмы.

Расслоение начинается от задней стенке восходящей аорты и распространяется до уровня диафрагмы.

7. Заднее средостение

1. Нейрогенные опухоли и кисты.

2. Лимфатические узлы.

3. Опухоли пищевода.

4. Варикозное расширение вен пищевода.

5. Аномалии развития непарной вены.

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия пищевода.

Нейрогенные опухоли за исключением параганглиом находятся исключительно в заднем средостении. Примерно 30% их злокачественные. Нейрогенные опухоли могут быть подразделены на опухоли нервных оболочек (шванномы, нейрофибромы), опухоли из ганглионарных клеток (злокачественные нейробластомы и доброкачественные ганглионевромы) и опухоли из параганглионарных клеток.

КТ семиотика:

1.Полукруглое мягкотканное образование однородной структуры, с четкими, ровными контурами, широким основанием прилежащее к позвоночнику. Располагаются в реберно-позвоночной борозде в любых отделах заднего средостения.

2.Могут вызывать узурацию позвонков и ребер.

3. Могут приводить к расширению соответствующего межпозвоночного отверстия.

4. В/в контрастное усиление - интенсивное накопление контрастного вещества.

Рак пищевода. Самой злокачественной опухолью пищевода является плоскоклеточный рак (95%), за которым следует аденокарцинома (4%).

КТ семиотика:

1. Патологическое образование, расположенные в заднем средостении.

2. Локальное утолщение стенок пораженного отдела пищевода

3. Супрастенотическое расширение и зияние просвета пищевода

4. Инфильтрация параэзофагиальной жировой клетчатки

5. Увеличение региональных лимфоузлов (параэзофагиальных)

6. Могут выявляться аспирационные изменения в легочной ткани

7. Метастатическое поражение (печень, кости, надпочечники).

Варикозное расширение вен пищевода и персистирующая субкардинальная вена - варикозные узлы в нижней половине пищевода обусловлены портальной гипертензией. Врожденная или приобретенная окклюзия нижней полой вены приводит к развитию коллатеральной циркуляции через систему непарной вены (непарная вена продолжающая в нижнюю полую вену). С помощью КТ можно отличить расширенные вены от паравертебральных образований.

КТ-семиотика: без внутривенного контрастирования отмечается неспецифическое утолщение стенок пищевода, сопровождающееся параэзофагеальными узелками. После контрастирования варикозно расширенные вены пищевода выглядят как извитые тубулярные структуры с заметным накоплением контрастного вещества.

У пациентов с персистирующей субкардинальной веной можно показать отсутствие или окклюзию нижней полой вены, распространяя сканирование на верхний отдел живота. Непарная и полунепарная вены сильно расширены (равны по диаметру аорте или превышают последний) и обнаруживают гомогенное контрастное усиление.

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы -- заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость.

Ахалазия кардии -- это неспособность выходного отдела пищевода к расслаблению в результате врожденного отсутствия специфических нервных волокон в межмышечном слое. Со временем образуется место стойкого сужения пищевода перед входом в желудок. Первое время мышечная сила верхних отделов пищевода справляется с проталкиванием пищи через этот суженный участок, а затем мышца ослабевает, и пищевод растягивается, принимая S-образную форму.

Заключение

1. Установление морфологического диагноза не является главной задачей врача лучевой диагностики при оценке рентгенологической картины.

2. Главной задачей врача лучевой диагностики при оценке рентгенологической картины является четкая оценка локализации и протяженности патологического процесса, а также максимальное сужение круга дифференциальной диагностики объемных образований.



Список использованной литературы

1. Выренков Ю.Е., Клебанов В.М. Клиническая анатомия легких. - М.: Медицина, 1985. С.

2. Зяблова Е.И. Визуализация объемных образований средостения. Доклад на конференции от 12.12.2014. ГБУЗ «НИИ-ККБ1им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края.

3. Королюк И.П. Рентгенанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации). - М.:Видар, 2008.

4. Кизименко Н.Н., Вертелецкая М.В. Лучевая диагностика в пульмонологии, кардиологии и ревматологии. - Краснодар: Качество, 2014.

5. Матиас Прокоп, Михаэль Галански Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие: в 2 т. - М: Медпресс-информ, 2011.

6. Меллер Т.Б. Норма при рентгенологических исследованиях. - М.:Медпресс-информ, 2014.

7. Меллер Т.Б., Райф Э.Р. Атлас секционной анатомии человека. - М.:Медпресс-информ, 2013, т. 1-3.

8. Меллер Т.Б., Райф Э.Р. Норма при КТ- и МРТ- исследованиях. - М.:Медпресс-информ, 2013.

9. Томас Хостен, Томас Либиг Компьютерная томография головы и позвоночника. - М: Медпресс-информ, 2013.

Размещено на Allbest.ru