Резидуальная форма шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

психический симптоматика резидуальный шизофрения

ФИО:

Возраст:

Национальность:

Профессия:

Семейное положение:

Поступила

2. Жалобы

Пациентка жалоб не предъявляет.

3. Анамнез жизни

Родилась 06.10.1948, 2 ребенком в семье. Наследственный анамнез не отягощён. Ранее развитие без осложнений. В детстве переболела корью, ветрянкой. Окончила 11 классов средней школы в городе Жеда, Польша. Получила среднее образование по специальности воспитатель. Работала буфетчицей 5 лет в 9 городской больнице, на ЗТЗ 10 лет в цеху высоковольтных испытаний, 4 род доме - санитаркой, разноробочей. Замужем не была, абортов не было. Детей нет. С 1977 является инвалидом II группы. До 2008 года жила с братом, который был ее опекуном. После смерти брата, жила одна. Опекунами стали 2 родственницы, проживающие в городе Запорожье. ТВС, ЧМТ, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, курение, прием наркотических веществ отрицает.

4. Анамнез болезни

Психически больна с 1974 г. В первые годы в клинической картине преобладала галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Многократно лечилась в психстационарах Запорожья и загородных психиатрических больницах. Последние 15 лет продуктивной симптоматики не обнаруживает, за исключением отрывочных идей в адрес брата, бытового плана. Выписка от 07.12.06. : слов опекунов дома за собой не следит, приносит в квартиру мусор, стала гневлива, раздражительна, конфликтует с соседями. В связи с чем была госпитализирована. О причинах госпитализации от 21.12.16 говорит, «опекуну не понравилось, что я собираю бутылки, увидела, что я принесла траву для кота в дом, там были жучки, она меня ругала». В отделении: подчиняема режиму, выпиской не интересуется. Отгорожена. Лечение принимает.

5. Соматический статус

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

На момент курации общее состояние пациента - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного - активное. В контакт вступает легко. Температура тела - 36,7 °С.

ПОКРОВЫ ТЕЛА

Цвет кожи - нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Кожа - обычной влажности, эластичность - в пределах возрастной нормы. Пигментация и депигментация отсутствуют. Тургор кожи снижен. Оволосение по женскому типу. Волосы седые, редкие.

Ногти имеют нормальную форму и толщину.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеков, крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила - удовлетворительная. Тонус мышц понижен. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Частота дыхательных движений - 19 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания грудобрюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются.

При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева - 4 см. Ширина полей Кренига - справа 4 см, слева 5 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

АД170/100 мм. рт. ст.

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

* Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой грудинной линии, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье.

* Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левой грудинной линии; левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя - 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

При аускультации - сердечный ритм правильный, тоны сердца приглушены, с частотой 86/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы - шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный - не определяются.

Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи - бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 86/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

На дорзальной артерии правой стопы пульс не определяется.

Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени гладкий, упругий, безболезненный, не выступает на из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

6. Неврологический статус

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокории нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Во время разговора наблюдается эпизодическая содружественная девиация глаз, направленная вверх и латерально (окулогирные кризы). Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больная дифференцирует основные цвета. Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга больная устойчива. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняет без промахов.

7. Психический статус

Внешний вид пациентки неопрятный и неряшливый -- на голове завязано грязноватое вафельное полотенце, была одета в халат, не застёгнутый на все пуговицы поверх мятой пижамы. Кроме того, присутствует растительность на лице, однако лицо и руки чистые.

Легко вступает в контакт, во время беседы смотрит на собеседника. Отношение к вопросам сначала настороженное: «- Как Вас зовут? А Вам зачем? А Вас как зовут?», настороженность вызвало и записывание вопросов: «- Вы же это пишете не для того чтобы меня убрать?», далее спокойно отвечала на вопросы.

Больная верно называет своё имя, дату, место нахождения.

Анамнестические сведения воспроизводит хорошо. Больная рассказывала о своем детстве, проведенном в польском городе Жеда, про места своей работы: воспитательницей в Польше в 9 городской больнице, на ЗТЗ, в 4 роддоме называет имена коллег и начальства. Вспомнила и спела несколько песен, в том числе и на польском языке. Точной даты начала болезни, сколько раз лежала в больнице, чем занималась после выписки не помнит. Не может вспомнить, как провела последний день рождения.

Отвечая на вопросы часто уклоняетя от прямого ответа, отвлекаясь на посторонние темы, не имеющие отношение к беседе: «Бывает ли у Вас плохое настроение, чувство подавленности? - Депрессия что ли? Так у нас депрессия в стране. Вот ко мне Еговы заходили, и у них в буклете было написано, что у нас депрессия в экономике»», «Вы верите в Бога? - Я Бога люблю, но как же в него верить, если сына попа в фильме расстреляли? …». «Как Вы считаете, что с Вами будет в будущем? - У меня пульс на ноге не определяется. Вы -- хирург, у меня -- нога. Кто знает?» (один из кураторов упомянул о том, что он будущий хирург). Часто приходилось неоднократно задавать вопросы, чтобы получить вразумительный ответ, причем общение о текущем состоянии и вопросы о своей болезни было затруднительней, больная часто отвечала «Ну это же нормально», «Это что значит, что я больная?» «Бывает ли у Вас такое чувство, что Вы не можете подняться с постели, у Вас ни на что не хватает сил -- А это что болезнь что ли?».

Свой диагноз знает, не считает себя больной, на вопрос «Как вы считаете, нужна ли Вам помощь?» прямого ответа не дала: «Ну, если поставили 2-ю группу, это же прибавка к пенсии, это же хорошо». На вопрос «Как Вы считаете, почему Вас положили в больницу» заявляет: «Опекуны послали в больницу, чтобы отобрать квартиру, лишив ее дееспособности», «Их надо снять». Спустя несколько минут говорит: «Опекуны, я ее люблю , но не мешаю ей жить. Все время к ней ходила пока нога не заболела … Она мне деньги давала, я ей помогала по хозяйству...» Ответы на вопросы часто начинались со слов: «А вот когда я жила в Польше …» и далее следовали короткие рассказы о жизни в Польше: о том, как она там училась, какая там красивая природа, большие магазины.

Пословицу язык до Киева доведет интерпретирует: «Надо знать куда приведет язык». При вербальной методике «Исключения понятий» из ряда слов: «капуста, помидор, огурец, яблоко» выбрала огурец, мотивировав тем, что «в нем мало витаминов». В ряде слов: «четверг, вторник, октябрь, суббота» исключила октябрь, пояснив что в октябре у неё день рождения.

Мимика однообразная: слегка напряженное лицо с сощуренными глазами, и слегка наклонена вперед, голос монотонный. Жестикуляция умеренная. Изменение эмоционального реагирования при упоминании о родных, жизненных ситуаций и других эмоциогенных факторах не обнаружено. Больная не может сообщить о том, как она проводит день, чем занимается в стационаре, что ей интересно какие у нее увлечения. Не может сказать, о чём разговаривает с пациентами по палате.

8. Обоснование диагноза

На основании всего вышеизложенного можно поставить диагноз резидуальная физофрения.

Основные признаки резидуальной формы шизофрении таковы:

1) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении

2) наличие периода, хотя бы в течение 1-го года, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов

3) отчетливые негативные шизофренические симптомы

Обоснование по первому и второму пункту из анамнеза болезни: в начале болезни в клинической картине преобладала галлюцинаторно-бредовая симптоматика болезни. Последние 15 лет больная продуктивной симптоматики не обнаруживает, однако неоднократно была госпитализирована по причине когнитивных расстройств и негативной симптоматики. У данной больной были выявлены следующие негативные симптомы: уплощение аффекта, эмоциональная амбивалентность, расстройства мышления апатико-абулическое расстройство в виде аутистичности и гипобулии; отсутствие инсайта. Кроме того выявлена гипомнезия подчиняющаяся закону Рибо-Джексона.

уплощение аффекта

из психического статуса

Мимика однообразная, голос монотонный. Изменение эмоционального реагирования при упоминании о родных, своих жизненных ситуаций и других эмоциогенных факторах не обнаружено.

эмоциональная амбивалентность

из психического статуса

«Опекуны послали в больницу, чтобы отобрать квартиру, лишив ее дееспособности», «Их надо снять». Спустя несколько минут говорит: «Опекуны, я ее люблю, но не мешаю ей жить. Все время к ней ходила пока нога не заболела … Она мне деньги давала, я ей помогала по хозяйству...»

Расстройства мышления

из психического статуса

Разрыхление ассоциаций: «Вы верите в Бога? - Я Бога люблю, но как же в него верить, если сына попа в фильме расстреляли? …». «Как Вы считаете, что с Вами будет в будущем? - У меня пульс на ноге не определяется. Вы -- хирург, у меня -- нога. Кто знает?» «Бывает ли у Вас плохое настроение, чувство подавленности? - Депрессия что ли? Так у нас депрессия в стране. Вот ко мне Еговы заходили, и у них в буклете было написано, что у нас депрессия в экономике».

Вербегирация: Ответы на вопросы часто начинались со слов: «А вот когда я жила в Польше …».

Феномен соскальзывания: больная часто отвечала на вопросы «Ну это же нормально», «Это что значит, что я больная?»

Высказывает остаточный бред, персекуторного характера: «- Вы же это пишете не для того чтобы меня убрать?», «Опекуны послали в больницу, чтобы отобрать квартиру, лишив ее дееспособности», «Их надо снять».

Нарушения абстрактного мышления

Пословицу язык до Киева доведет интерпретирует: «Надо знать куда приведет язык». При вербальной методике «Исключения понятий» из ряда слов: «капуста, помидор, огурец, яблоко» выбрала огурец, мотивировав тем, что «в нем мало витаминов». В ряде слов: «четверг, вторник, октябрь, суббота» исключила октябрь, пояснив что в октябре у неё день рождения.

Апатико-абулическое расстройство

из психического статуса

Больная не может сообщить о том как она проводит день, чем занимается в стационаре, что ей интересно какие у нее увлечения. Не может сказать о чём разговаривает с пациентами по палате.

Внешний вид пациентки неопрятный и неряшливый -- на голове завязано грязноватое вафельное полотенце, была одета в халат, не застёгнутый на все пуговицы поверх мятой пижамы.

из анамнеза болезни

Подчиняймость режиму в стационаре. Отсутствие интереса к выписке.

Отсутствие инсайта:

из психического статуса

Свой диагноз знает, не считает себя больной, на вопрос «Как вы считаете нужна ли Вам помощь? » прямого ответа не дала.

9. Дифференциальная диагностика

Диференцильную диагностику проводим с такими заболеваниями:

старческая деменция

Общими симптомами старческой деменции и резидуальной шизофрении являются:

нарушение процессов мышления

сужение интересов

Расстройства памяти - гипомнезией по закону Рибо - Джексона

Отсутствие инсайта

Отличия проявляются в уплощении аффекта, эмоциональной амбвивалентности, аутистичности, разные также расстройства мышления

Лечение

Типичный нейролептик - аминазин

Rp.: Aminazini 0,025

D. t. d. N. 30 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Ноотроп - пирацетам

Rp.: Sol Piracetami 5 ml - 20%

D. t. d. N. 20 in amp

S. содержимое 3 ампул развести в 500 мл

5% р-ра глюкозы, в/в капельно.

Размещено на Allbest.ru