Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся ограниченным изъязвлением слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, проникающего через мышечную пластику, в патогенезе которого играет важную роль кислотно-пепсиновый фактор.

Актуальность проблемы состоит в том, что Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения. Было выявлено, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки поражает людей в наиболее активном возрасте. Примерно 60-70% взрослых людей страдают язвенной болезнью, хронического гастрита, дуоденита начинается в детском и подростковом возрасте, но особенно часто они наблюдаются в молодом возрасте (20-30 лет) и преимущественно у мужчин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1).Среди них: женщины - 10,7%, мужчины-89%. Средний возраст больных составил 48,3 года.

Озлокачествления язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 8-10%. Чаще всего в этих возникает первично-язвенная форма рака. Возросло поступление пациентов с язвенными кровотечениям. Так, в 2012 г. в стационары города экстренно поступили 644 пациента с язвенным кровотечением, в 2015 году их количество увеличилось более чем в два раза (до 1469 человек) и продолжало расти до 1615 больных в 2016 г. Вместе с тем, с перфоративной язвой в 2011 г. госпитализированы 467 человек, в 2014г. количество выросло до 1133, но в течение последующих десяти лет происходило снижение числа больных с перфоративной язвой до 748 человек. В молодом возрасте чаще встречается язва 12-перстной кишки, в старшем возрасте - язва желудка.

Цель работы - изучить клинику, диагностику и стандарты лечения заболевания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на стационарном этапе.

Задачи:

1.Изучить литературные источники по теме исследования.

2.Определить особенности этиологии, клиническую картину и диагностику больных язвенной болезни.

3. Выявить осложнения язвенной болезни.

4. Определить тактику лечения и медицинские стандарты.

Практическая значимость работы заключается в том, что при решении поставленных задач можно определить особенности течения и осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исходя из этого, в дальнейшем медицинский работник сможет не допустить развитее осложнения. Это позволит повысить образовательный уровень пациента, и сделать его активным участником лечения, своевременной диагностики, развитие осложнений и профилактики факторов риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.



1. Теоретическая часть

1.1 Этиология и патогенез язвенной болезни

Факторы риска:

Основными этиологическими факторами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки являются следующие: Инфицирование Helicobacter pylori

Психоэмоциональные стрессовые ситуации. Продолжительное или часто возникающее эмоционально-нервное перенапряжение, которое может способствовать началу или обострению язвенной болезни.

Алиментарный фактор. Предполагается, что раздражающая, очень острая, пряная, грубая, слишком горячая или холодная пища вызывает чрезмерную желудочную секрецию, в том числе и избыточное образование соляной кислоты. Это может способствовать реализации ульцерогенного действия других этиологических факторов.

Злоупотребление алкоголем и кофе, курение. Никотин вызывает сужение сосудов и гиперсекрецию соляной кислоты. Алкоголь нарушает образование защитной желудочной слизи. Кофе стимулирует секрецию соляной кислоты.

Влияние лекарственных средств. Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства резерпин, глюкокортикоиды. Оказывают прямое некротизирующие влияние на слизистую оболочку желудка, а также подавляет образование слизистой оболочкой желудка защитных простагландинов. ГКК нарушают микроциркуляцию, снижают способность к регенерации слизистой оболочки желудка, а также стимулируют секрецию пепсина и соляной кислоты.

Наследственность. Увеличенная масса обкладочных клеток с их повышенной восприимчивостью к гастрину, нарастание концентрации пепсиногена-1, недостаточное синтезирование IgA, группа крови 0 (I), положительный резус-фактор.

Заболевания, способствующие развитию язвенной болезни.

· хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких.

· заболевания сердечно сосудистой системы.

· цирроз печени;

· заболевания поджелудочной железы.

1.2 Клиническая картина неосложненной язвенной болезни

1.2.1 Предъязвеняый период

Предъязвенный период характеризуется появлением язвенноподобной симптоматики, однако, при этом во время эндоскопического исследования не удается определить язву. Больные в предъязвенном периоде жалуются на боли в подложечной области натощак («голодные» боли), ночью («ночные» боли), через 1.5-2 ч после еды, изжогу, отрыжку кислым. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в эпигастрии, преимущественно справа. Определяются высокая секреторная активность желудка (гиперацидитас), повышенное содержание пепсина в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускоренная эвакуация желудочного содержимого в 12-перстную кишку. Как правило, у таких больных имеется хронический хеликобактерный гастрит в пилорическом отделе. Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений. Одна из ведущих субъективных проявлений заболевания являются болевой и диспептический синдромы.

1.2.2 Болевой синдром

Боль является основным симптомом язвенной болезни и характеризуется следующими особенностями.

Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны в эпигастрии справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). При локализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области.

Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают:

· Ранние.

· Поздние.

· Ночные.

· Голодные.

Ранними называются боли, возникающие через 0.5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1.5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка. Поздние боли появляются через 1.5-2 ч после еды, ночные -- ночью, голодные -- через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании.

Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные. Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с острым животом.

Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность появления боли. Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят. Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты.

Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки. Появление боли при язвенной болезни обусловлено:

· раздражением соляной кислотой симпатических нервных окончаний в области дна язвы.

· моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пилороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры).

· спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки.

· снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки.

1.2.3 Диспепсический синдром

Изжога -- один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочно-пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что изжога может быть не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диафрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давления и проявлением гастроэзофагального рефлюкса.

Отрыжка -- довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве. Появление отрыжки обусловлено одновременно недостаточностью сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также для диафрагмальной грыжи.

Рвота и тошнота - эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника (см. далее) или выраженного пилороспазма. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния. Тошнота характерна для медиогастральных язв (но обычно связана с сопутствующим гастритом), а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же время тошнота совершенно «нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки и скорее даже противоречит такой возможности».

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи. Значительно реже отмечается снижение аппетита.

Нарушение моторной функции толстого кишечника. У половины больных язвенной болезнью наблюдаются запоры, особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами:

· спастическими сокращениями толстой кишки.

· диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вследствие этого, стимуляции кишечника.

· снижением физической активности .

· приемом антацидов: кальция карбоната, гидроокиси алюминия.

Данные объективного клинического исследования. При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных с язвенной болезнью. Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва:

· холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей.

· тенденция к брадикардии.

· наклонность к артериальной гипотензии.

Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.

При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы:

· умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12-перстной кишки -- больше справа.

· перкуторная болезненность -- симптом Менделя. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием пери процесса.

· локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается. Клинические особенности заболевания в зависимости от локализации язвы Язва кардиального и субкардиального отдела желудка Эти язвы локализуются или непосредственно у пищеводно- желудочного перехода или дистальнее его, но не более чем на 5-6 см.

1.3 Дифференциальная диагностика и особенности клинических форм ЯБ

Кардиальная и субкардиальная язва

Характерны следующие особенности:

· чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет;

· боли возникают рано, через 15-20 минут после еды и локализуются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка;

· боли достаточно часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно расцениваться как стенокардические.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что боли при ишемической болезни сердца появляются при ходьбе, на высоте физической нагрузки и исчезают в покое. Боли при кардиальной и субкардиальной язве связаны:

· с приемом пищи, успокаиваются после приема антацидов, молока;

· характерна слабая выраженность болевого синдрома;

· боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием желудочно-пищеводного рефлюкса;

· нередко язвы кардиального и субкардиального отдела желудка сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом;

· наиболее характерным осложнением является кровотечение, перфорация язвы бывает очень редко.

Язвы малой кривизны желудка.

Малая кривизна -- это самая частая локализация желудочных язв. Характерными особенностями являются:

· возраст больных обычно превышает 40 лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков;

· боли локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии), возникают через 1-1.5 ч после еды и прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли;

· боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная; однако в фазе обострения возможно появление очень интенсивных болей;

· часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота;

· желудочная секреция чаще всего нормальная, но возможно также в ряде случаев повышение или понижение кислотности желудочного сока;

· в 14% случаев осложняются кровотечением, редко -- перфорацией;

· в 8-10% случаев возможна малигнизация язвы, причем принято считать, что малигнизация наиболее характерна для язв, расположенных у изгиба малой кривизны. Язвы, локализующиеся в верхней части малой кривизны, большей частью доброкачественные.

Язва большой кривизны желудка.

Язвы большой кривизны желудка имеют следующие клинические особенности:

· встречаются редко;

· среди больных преобладают мужчины старшего возраста;

· симптоматика мало отличается от типичной клинической картины язвы желудка;

· в 50% случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными, поэтому врач должен всегда рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную и делать повторные множественные биопсии из краев и дна язвы.

Язвы антрального отдела желудка.

Язвы антрального отдела желудка («препилорические») составляют 10-16% всех случаев язвенной болезни и имеют следующие клинические особенности:

· встречаются преимущественно у молодых людей;

· симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, «ночные», «голодные» боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии;

· всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей, так как антральный отдел -- это излюбленная локализация рака желудка;

· в 15-20% случаев осложняются желудочным кровотечением.

Язвы пилорического канала.

Язвы пилорического канала составляют около 3-8Я6 всех гастродуоденальных язв и характеризуются следующими особенностями:

· упорное течение заболевания;

· характерен выраженный болевой синдром, боли носят приступообразный характер, длятся около 30-40 минут, у '/з больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи;

· боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;

· характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное от- деление слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды;

· при многолетнем рецидивировании язвы пилорического канала осложняются стенозом привратника (см. долее); другими частыми осложнениями являются кровотечения (пилорический канал обильно васкуляризирован), перфорация, пенетрация в поджелудочную железу; у 3-8% наблюдается малигнизация.

Язвы луковицы 12-перстной кишки.

Язвы луковицы 12-перстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Клиническая картина заболевания имеет при этом следующие особенности:

· возраст больных обычно моложе 40 лет;

· чаще болеют мужчины;

· боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1.5-2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли;

· рвота бывает редко;

· характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);

· определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;

· наиболее частым осложнением является перфорация язвы. При расположении язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:

· основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки;

· часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);

· заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита (клиническая картина описана в гл. «Осложнения язвенной болезни»). Язвы 12-перстной кишки, в отличие от язв желудка, не малигнизируются.

Внелуковичными (постбульбарными) язва.

Внелуковичными (постбульбарными) язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы 12-перстной кишки. Они составляют 5-7% всех гастродуоденальных язв и имеют характерные черты:

· наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;

· в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирущие в правую подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;

· боли появляются через 3-4 ч после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;

· заболевание часто осложняется кишечным кровотечением , развитием перивисцеритов, перигастритов, пенетрацией и стенозированием 12-перстной кишки;

· прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы 12-перстной кишки, наблюдается значительно реже;

· у некоторых больных возможно развитие механической (под- печеночной) желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью.

1.4 Осложнения

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»). Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается. При отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

Лечение хирургическое

Пенетрация язвы

Это образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов. Повышается температура тела.

Лечение хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от ОЦК:

1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм. рт. ст. Дефицит ОЦК до 20%.

2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженную слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм. рт. ст. Дефицит ОЦК 20-30%.

3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм. рт. ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок. Лечение хирургическое.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению, обезвоживанию больного.

Лечение хирургическое.

Малигнизация язвы желудка

Малигнизация язвы желудка - это образование злокачественной опухоли. Она наблюдается примерно у 3-15 % больных.

Причины такого явления до конца пока не изучены, отдельные исследования показывают связь малигнизации язвы желудка с особенностями питания, также есть связь с употреблением горячей пищи, наблюдается семейная предрасположенность.

Малигнизация язвы желудка вызывает такие симптомы:

· ухудшение общего состояния

· потеря аппетита

· отказ от мясной пищи

· разнообразные общие жалобы со стороны желудка (тяжесть, отрыжка,

тошнота, рвота)

· боль, характерная для язвы меняется, она уже не связана с приемом пищи, становится постоянной, не проходит от привычных средств, становится более интенсивной

· в процесса прогрессирования малигнизированной язвы желудка больной истощается, развивается общая слабость, бледность

Малигнизация язвы желудка диагностируется теми же методами, что и обычная язвенная болезнь. К ним относятся:

· ФГДС - это главный метод диагностики малигнизированной язвы желудка, исследование позволяет провести биопсию язвы и затем подтвердить или опровергнуть рак после гистологического обследования

· рентгенологическое контрастное исследование желудка

· лабораторные данные

· лапароскопия - позволяет осмотреть желудок со стороны брюшной полости, определить распространение процесса на соседний органы и по брюшине, а также диагностировать другие заболевания, которые могут маскироваться под малигнизированную язву желудка

· УЗИ, компьютерная томография

· Лечение хирургическое



2. Диагностика ЯБ на стационарном этапе

2.1 Диагностическая программа

ОАК - наблюдается повышение Hb или его снижения, снижение Эr, повышение WBS и СОЭ.

Кал на скрытую кровь.

Биохимические методы:

1.Быстрый уреазный тест (определение активности уреазы в биоптате слизистой оболочки желудка).

2.Уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной.

Морфологические методы:

1.Гистологический метод -- выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

2.Цитологический метод -- выявление Helicobacter pylori в слое пристеночной слизи желудка.

Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.

Иммунологические методы:

1.Выявление антигена Helicobacter pylori в кале (слюне, зубном налете, моче) с применением моноклональных антител.

2.Валидированный серологический тест с IgG.

Молекулярно-генетические методы:

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (для изучения биоптатов слизистой оболочки Желудка). ПЦР проводится не столько для выявления Helicobacter pylori, сколько для верификации штаммов Helicobacter pylori (генотипирование), в том числе молекулярно-генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительности к кларитромицину или другим антибиотикам.

Рентгенологическом исследовании - «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста». Конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.



3. Лечение

3.1 Не медикаментозная терапия

Место - стационар

Режим - постельный

Диета.

Клинические исследования свидетельствуют о том, что механически и химически щадящие противоязвенные диеты № 1а (назначают не более чем на 10--12 дней) и № 1б (назначается на 10-12 дней) показаны только при выраженных симптомах обострения, они назначаются лишь на 2-3 дня, а затем больные переводятся на диету № 1

3.2 Медикоментозная терапия

Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение стандартной тройной терапии на основе кларитромицина и ИПП возможно в регионах, где резистентность к нему менее 15--20%. Схемы тройной терапии с метронидазолом не рекомендуются из-за высокой распространенности резистентных штаммов Helicobacter pylori в популяции. В этой ситуации применение других рекомендованных антибиотиков делает их средством выбора. язвенный болезнь медикаментозный реабилитация

Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что распространенность резистентных к кларитромицину штаммов Helicobacter pylori в разных регионах России отличается и составляет от 7,6% до 40%.

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прием ИПП после завершения эрадикационной терапии может быть прекращен.

При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение приема ИПП до заживления язвенного дефекта.

Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровотечением следует начинать сразу после возобновления питания через рот.

Антациды могут применяться как в комплексной терапии в качестве симптоматического средства, так и в виде монотерапии -- до проведения диагностики Helicobacter pylori и рН-метрии.

Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты и исключения продуктов, вызывающих или усиливающих неприятные ощущения.

Первая линия антихеликобактерной терапии

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) или нифурателом (400 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.

Добавление пробиотиков Saccharomyces boulardii (сахаромицеты Буларди) к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартной дозе в течение 10-14 дней и более улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс пациентов.

Добавление пробиотиков, содержащих некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и/или Bifidobacterium spp., к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

Добавление некоторых пребиотиков, содержащих, например, ди-, олиго- и полисахариды (фруктоолигосахариды [ФОС], гуммиарабик, лактитол), к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость терапии, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателом) с добавлением четвертого компонента -- висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день пррдолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда) -- классическая квадротерапия.

Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10--14 дней.

Четвертый вариант (рекомендуется только в ситуациях, при которых полноценная терапия невозможна, - поливалентная аллергия к антибиотикам, сопутствующая патология гепатобилиарной системы и категорический отказ пациента от приема антибиотиков).

· A. Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день (или 240 мг 2 раза в день) за 30--40 минут до приема пищи и на ночь в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома -- короткий курс ИПП.

· Б. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с 30%-ным водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.

· B. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании со щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной-натриевой питьевой минеральной водой (по 150--200 мл три раза в день за 90 минут до приема пищи в дегазированном и подогретом до 38 °С виде) и пробиотиками, содержащими некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp., в стандартных дозах в течение одного месяца. (Прим.: прием щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной натриевой питьевой минеральной воды в течение одного месяца возможен и в качестве адъювантной терапии к стандартной эрадикационной схеме).

· Г. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с пробиотиками, содержащими некоторыми штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартных дозах в течение одного месяца.

Пятый вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при внутрижелудочной рН-метрии).

Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или нифурателом (400 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10--14 дней.

Вторая линия антихеликобактерной терапии

Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10--14 дней.

Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателом (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), левофлоксацин (500 мг 2 раза в день) в течение 10--14 дней.

Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Особые указания

При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 10--14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2--3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата.

Проведение эрадикации Helicobacter pylori беременным не показано.



4. Экспертный вопрос

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.

Любой вид и объем оперативного лечения язвенной болезни приводит к утрате трудоспособности. Длительность ее определяют:

· состояние больного до операции; 

· вид и объем операции; 

· скорость компенсации нарушенных функций;

· наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде; 

· отдаленные последствия; 

· сопутствующие заболевания; 

· возраст больных.

СРЕДНИЕ СРОКИ ВУТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:

· Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) - 40--35 дней

· СПВ + пилоропластика - 40--35 дней

· Стволовая или селективная ваготомия + пилоропластика - 1,5-2 мес.

· Ваготомия + антрумрезекция - 2,5-3 мес.

· Резекция 2/3--3/4 желудка - 3-3,5 мес.

· Гастрэктомия - 6-8 мес.

Удлинять средние сроки ВУТ могут ранние послеоперационные осложнения и последствия операций. Среди них на первом месте стоит астенический синдром, характеризующийся общей слабостью, раздражительностью, плохим сном на фоне нормализации послеоперационных показателей. Длительность лечения по больничному листу в этом случае может быть увеличена до 6 мес, так как более раннее возвращение к профессиональному труду ведет в последующем к развитию стойких отдаленных последствий. У ряда больных возможно развитие после операции анастомозита, гастрита культи желудка, синдрома малого желудка», нагноения послеоперационной раны, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей. Эти изменения, а также медленное развитие адаптации могут привести к удлинению средних сроков не трудоспособности в пределах санкционированных 10 мес.

К удлинению сроков ВУТ после ваготомии могут привести сохраняющийся болевой синдром и диспепсические явления, что у 15% больных обусловлено не зарубцевавшейся язвой или гастродуоденитом; ранняя транзиторная диарея; постваготомная атония желудка, а также пожилой возраст, при котором адаптация после операции затягивается.

ВУТ возникает и при необходимости лечения в отдаленном периоде последствий операции. Чаще это рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит в период обострения. Срок ВУТ -- 2--3 недели, реже -- 1,5--2 мес. При частых и длительных обострениях рефлюкс-эзофагита ВУТ не должна превышать 3--4 мес, и в связи с сомнительным прогнозом эти больные должны быть направлены на МСЭ.

Показания к направления на МСЭ:

· завершенное лечение и необходимость значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии;

· тяжелые осложнения или последствия операций, ведущие к длительной утрате трудоспособности;

· неэффективность реконструктивного лечения и выраженные нарушения функции пищеварения.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:

· данные о росте и массе тела больного;

· общие анализы крови и мочи;

· общий белок и белковые фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент;

· копрограмма;

· рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель;

· фиброэзофагогастроскопия для оценки морфологических изменений (гастрит, язва, эзофагит и т. д.).

Критерии групп инвалидности.

I группа инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности и нуждаемость в постоянном постороннем уходе) устанавливается редко при:

· пострезекционной дистрофии III степени тяжести;

· постваготомной рецидивирующей диарее III степени тяжести.

II группа инвалидности (выраженное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при:

· тяжелых (III степень тяжести) отдаленных последствиях операции (например, демпинг-синдром III степени тяжести и др.);

· средней выраженности нескольких синдромов, на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сахарного диабета, когда выполнение профессионального труда в обычных условиях может ухудшить их течение;

· развитии после операции тяжелых ранних осложнений (межкишечные абсцессы в сочетании с кишечными свищами) с неясным прогнозом.

III группа инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) устанавливается:

· по завершении лечения после операции при невозможности продолжения трудовой деятельности в некоторых профессиях в связи с абсолютными противопоказаниями или невозможности выполнять ее в полном объеме.

· при средней степени тяжести патологических синдромов при необходимости коррекции трудовой деятельности, ведущей к снижению квалификации или объема работы.



5. Реабилитация

5.1 Диспансеризация

Цель диспансеризации - сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей.

На поликлиническом этапе проводят наблюдение больных по третьей группе диспансерного учета. При язвенной болезни желудка больные осматриваются от 2 до 4 раз в год терапевтом, гастроэнтерологом, хирургом, онкологом. Ежегодно, а также при обострении, проводятся гастроскопия и биопсия; рентгеноскопия - по показаниям, клинический анализ крови - 2-3 раза в год, анализ желудочного сока - 1 раз в 2 года; анализ кала на скрытую кровь, исследование желчевыводящей системы по показаниям. При осмотрах корригируется режим питания, при необходимости проводится противорецидивная терапия, определяется рациональное трудоустройство и показания к направлению на санаторно-курортное лечение. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пациент приглашается на периодические осмотры 2-4 раза в год в зависимости от частоты обострений. Кроме того, пациентам проводят санацию полости рта, протезирование зубов.

5.2 Физотерапия

Эффективность комплексного лечения язвенной болезни возрастает при использовании физиотерапевтических методов. Выбор физических лечебных факторов в значительной мере определяется фазой заболевания. Физиотерапия проводится только при отсутствии осложнений язвенной болезни -- стеноза привратника, перфорации и пенетрации язвы, кровотечения, малигнизации язвы.

Последовательность и сочетание процедур указанных методов физиотерапии определяются выраженностью клинических проявлений заболевания и стадиями течения патологического процесса.

Тепловые процедуры на подложечную область, правое подреберье, поясницу: аппликации парафина или озокерита, грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь). Тепло улучшает кровообращение в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшает перистальтику и внутрижелудочное давление, снимает боль.

Синусоидальные модулированные токи (СМТ) дают выраженный обезболивающий эффект путем создания доминанты ритмического раздражения, улучшают кровообращение, ускоряют процессы заживления.

Диадинамические токи (токи Бернара) уменьшают боль и воспаление, улучшают кровообращение, ускоряют процессы заживления, нормализуют тонус желудка и кишечника.

Ультразвук производит микро массаж тканей, усиливает в них обменные процессы, уменьшает воспаление и боль.

Под воздействием микроволновой терапии, использующей электромагнитные колебания сверхвысокой частоты, проникающие в ткани и вызывающие колебательные движения электрически заряженных частиц, происходит улучшение питания тканей желудка и двенадцатиперстной кишки, устранение спазмов, воспаления, боли.

Магнитотерапия позволяет быстрее уменьшать боль и диспепсические нарушения, способствует снижению кислотности желудочного сока, нормализации моторики желудка, заживлению язв.

УВЧ-терапия уменьшает количество и агрессивность желудочного сока.

Электросон, воздействуя на определенные отделы мозга, нормализует состояние нервной системы, ускоряет заживление язв.

Гипербарическая оксигенация ускоряет заживление язв.

В фазе затухающего обострения назначаются тепловые процедуры (грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации, гальваногрязь на подложечную область) ежедневно или через день (10-12 процедур); УВЧ в импульсном режиме на подложечную область; электрофорез лекарственных веществ (папаверин, новокаин, даларгин) на подложечную область (12-15 процедур); гидротерапия в виде общих ванн. Седативный эффект дают ванны с минеральной водой невысокой концентрации, при температуре 36-37 °С, длительность приема ванны 10 минут, курс лечения -- 8-10 процедур, через день. Ванны с минеральной водой не показаны в периоде выраженного обострения заболевания, а также при наличии осложнений. Целесообразны также валериановые ванны.

В фазе ремиссии физиотерапевтические процедуры назначаются в целях профилактики обострений. Можно рекомендовать ультразвуковую и микроволновую терапию; диадинамические, синусоидальные модулированные токи; электрофорез лекарственных средств; ванны хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые; местные тепловые процедуры на подложечную область (аппликации парафина или озокерита, нагретые до 46 °С, ежедневно по 30-40 мин, 12-15 процедур); грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь температуры 42-44 °С в течение 10-15 мин через день, 8-10 процедур на курс). Тепловое лечение положительно влияет на кровообращение в гастродуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуационную функцию желудка, способствует снижению внутрижелудочного давления.

Профилактические курсы физиотерапии наиболее удобно проводить в профилакториях и санаториях, где их сочетают с диетотерапией и приемом минеральных вод.

5.3 Санаторно-курортное лечение включает

Санаторно-курортное лечение включает лечебное питание по диете стол № 1 с переходом на столы № 2 и 5. Проводится лечение минеральными водами, принимаемыми в теплом виде порциями по 50-100 мл 3 раза в день, общим объемом до 200 мл. Время приема определяется состоянием секреторной функции желудка. Принимают негазированные слабо- и средне-минерализированные минеральные воды, преимущественно щелочные: «Боржоми», «Смирновская», «Славянская», «Березовская», «Джермук», «Ессентуки» № 4. При сохраненной и повышенной секреции воду принимают за 1-1,5 часа до еды. Бальнеопроцедуры включают ванны хлоридные натриевые, радоновые, хвойные, жемчужные (через день), теплолечение: грязевые и озокеритовые аппликации, электрофорез грязи. Кроме того, назначают синусоидально-моделированные токи, СМВ-терапию, ДМВ-терапию, диадинамические токи.

Лечебную физкультуру проводят по щадяще-тонизирующему режиму с применением утренней гигиенической гимнастики, малоподвижных игр, дозированной ходьбы, плавания в открытых водоемах.

Больные язвенной болезнью подлежат динамическому диспансерному наблюдению в течение 6 лет после последнего обострения и снимаются с учета при отсутствии обострений.



Заключение

Язвенная болезнь - широко распространенное заболевание, имеющее тенденцию к росту заболеваемости. Факторы возникновения заболевания различны, это и нарушение режима, психоэмоциональные стрессовые ситуации, злоупотребление алкоголем, кофе, курение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Вызвать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка. Предполагается, что особую роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении играет Helicobacter pylori, паразитирующий в слизистой оболочке желудка и повышающий ее чувствительность к воздействию соляной кислоты желудочного сока.

Была изучена клиническая картина заболевание. Основным в клинической картине преобладает болевой синдром и диспепсический синдром.

Не в своевременном обращении к терапевту и диагностики заболевание приводит к осложнениям таким как: прободение язвы; пенетрации язвы; кровотечение; малигнизации; стеноз привратника и ДПК, что усугубляет состояние больного.

После определения группы диспансерного наблюдения для каждого осмотренного пациента на амбулаторно-поликлиническом этапе разрабатывается индивидуальный план профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, включающий врачебные рекомендации по режиму труда, отдыха, рациональному питанию, при необходимости назначается медикаментозное лечение, физиотерапия, диетотерапия, оздоровление в профилакториях и санаториях.

Размещено на Allbest.ru