12

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

Белгородский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра внутренних болезней № 2

История болезни

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

Проверила: к. м. н., доцент

Логвиненко С.И.

Куратор: студент 5 курса

Хаматханов Х.А.

Белгород 2011 г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:

2. Пол: мужской

3. Возраст: 53 года (28.10.1958 г.)

4. Домашний адрес: Белгородская область, г. Белгород, ул., Молодежная.

5. Место работы: не работает, инвалид III группы

6. Дата поступления: 14.12.2011 г.

7. Диагноз кинический:

Основное заболевание: Неспецифический аортоартериит (Болезнь Такаясу) Сопутствующие заболевания: ГБ II стадия, 2 степени, риск 4, ХСН I, ФК III.

Субъективное исследование

Жалобы:

Жалобы на головные боли, головокружение, пошатывание при ходьбе, повышение АД до 175/100 мм. рт. ст., боли и похолодание правой руки. Давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, слабость, похудание, более быстрая утомляемость правой руки по сравнению с левой рукой.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает в течении 15 лет, когда впервые обратил внимание на утомляемость ног при быстрой ходьбе. Постепенное снижение выносливости при физической нагрузке.11 марта 2006 года перенес ОНМК с правосторонним гемипарезом. Ухудшение состояния в течении последних 2 месяцев, усилились головные боли, головокружения. Обратился в поликлинику, откуда был направлен на госпитализацию в ревматологическое отделение МГКБ №2.

ANAMNESIS VITAE

Родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания ВУЗа работал преподавателем физики в училище: пенсионер.

Профессиональных вредностей не было.

Питание: Питание не регулярное, избыточное, разнообразное, без соблюдения режима.

Вредные привычки:

Спиртные напитки употребляет редко, 3-4 раза в год, курит в течении 38 лет по 2 пачки в день.

Перенесенные заболевания: Из перенесенных ранее заболеваний отмечает простудные (ОРВИ, грипп), язвенную болезнь 12 п. к., ИМ (1991г.), хронический пиелонефрит. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Травм не было. Гемотрансфузии в 1991 г. без осложнений.

Аллергологический анамнез не отягощен. Побочное действие лекарственных средств отрицает.

Наследственность не отягощена.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, адекватен, поведение спокойное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Лимфатические узлы доступны пальпации не увеличены, безболезненны.

Телосложение: Нормостенический конституциональный тип.

Рост 177 см, вес 80 кг. Температура тела 36,6⁰.

Выражение лица спокойное.

Тургор кожи сохранён, оволосение по мужскому типу. Ногти на нижних конечностях утолщены и деформированы.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, по мужскому типу, при пальпации безболезненна. Отеков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненны.

Мышцы: развиты соответственно полу и возрасту, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Скелет без деформаций.

Суставы: обычной конфигурации, движения в них совершаются в полном объеме, не сопровождаясь хрустом и болевыми ощущениями. Пальпация суставов безболезненна.

Органы дыхания. Нос без изменений, дыхание через нос свободное. Выделение из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Гортань без деформаций. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, без деформаций, над - и подключичные ямки выражены слабо. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания брюшной, дыхание везикулярное, ритмичное, с частотой 16 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Ритм дыхания правильный. Эпигастральный угол прямой.

Пальпация: болезненность ребер, межреберных промежутков, мышц грудной клетки, грудины при пальпации не отмечается. Грудная клетка во всех участках резистентная. Голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: по передним боковым поверхностям, сзади в верхних отделах, в межлопаточном пространстве выявляется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	-
l. medioclavicularis	6 ребро	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
Спереди	5 см	5 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.

Органы кровообращения. При осмотре видимого выпячивания в области сердца не найдено. При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Эпигастральной пульсации не наблюдается.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ЧСС 68 уд/мин, АД 140/90 на левой руке, на правой 115/90. Величина пульсовых волн на обеих руках одинакова, пульс ритмичный, твердый, среднего наполнения, равномерный; одинаково хорошо прощупывается на височных, сонных, левой лучевой, бедренных артериях, а на правой лучевой артерии не прощупывается. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены. Уплотнений и болезненности по ходу вен нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на аорте и над подключичными артериями, ЧСС 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины (по IV межреберью)

Слева - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (по V межреберью)

Сверху - по окологрудинной линии на уровне III ребра

границы абсолютной тупости сердца:

Справа - по левому краю грудины (по IV межреберью)

Слева - на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии (по V межреберью)

Сверху - IV ребро по окологрудинной линии

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Органы пищеварения. При осмотре полости рта язык обычной величины, влажный, розовый, обложен желтоватым налётом по средней линии, сосочки выражены, язвы и трещины отсутствуют. Слизистая щек чистая. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует. Симптомы Блюмберга, Менделя отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра, безболезненна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется выше пупка в виде безболезненного цилиндра. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация: в животе отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Стул регулярный, оформленный.

Печень. Область правого подреберья при осмотре без особенностей, печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Пальпация: безболезненна. Края печени гладкие, острые.

Перкуссия: край печени у края реберной дуги.

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости

по правой среднеключичной линии - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости

по правой среднеключичной линии - на 0,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги

по срединной - на границе верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по правой среднеключичной линии - 9 см

по передней срединной линии - 8 см

по левой реберной дуге - 7 см

Поджелудочная железа и селезенка. Пальпаторно поджелудочная железа не определяется. Точки Детардена, Мейо-Робсона, зона Шоффара безболезненны. Видимого увеличения селезенки нет, не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки: длинник - 8см, поперечник - 5см.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются, пальпация безболезненна. Болезненности в почечных и мочеточниковых точках не отмечается.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.

Нервная система. При расспросе выявлены: интеллект соответствует уровню развития. Поведение больной в клинике уравновешенное. Больной разговорчив, в контакт вступает легко.

Психические функции: правильно ориентируется во времени и в пространстве, галлюцинаторных явлений не наблюдается. Память и внимание не нарушены. Бессонницей не страдает.

Status localis

Видимых пульсаций, расширения сосудов на туловище и конечностях не выявлено. Трофических нарушений нет. При пальпации пульс пальпируется на магистральных артериях: левой лучевой, локтевой, сонных, подвздошных, бедренных, подколенных с права удовлетворительного наполнения, не напряженный, ритмичный, частотой 74 удара в минуту, на берцовых с права и правой лучевой артериях не определяется. При пальпации живота аневризматических расширений, пульсирующих объемных образований не выявлено. Аускультативно над сонными, подключичными артериями систолический шум, над другими магистральными артериями систолического шума не выслушивается. По данным функциональных проб глубокие вены проходимы.

Предварительный диагноз и его обоснование

Неспецифический аортоартериит (Болезнь Такаясу) ГБ III стадия, 3 степени.

Выставлен на основании:

1. Жалобы больного. (Головные боли, головокружение, пошатывание при ходьбе, повышение АД до 175/100 мм. рт. ст. Давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, слабость, похудание, более быстрая утомляемость правой руки по сравнению с левой рукой.

2. Данных анамнеза болезни, Больным себя считает в течении 15 лет, когда впервые обратил внимание на утомляемость ног при быстрой ходьбе. Постепенное снижение выносливости при физической нагрузке.11 марта 2006 года перенес ОНМК с правосторонним гемипарезом. Ухудшение состояния в течении последних 2 месяцев, усилились головные боли, головокружения. Обратился в поликлиник, откуда был направлен на госпитализацию в ревматологическое отделение.

3. Данных объективного исследования - Видимых пульсаций, расширения сосудов на туловище и конечностях не выявлено. Трофических нарушений нет. При пальпации пульс пальпируется на магистральных артериях: левой лучевой, локтевой, сонных, подвздошных, бедренных, подколенных с права удовлетворительного наполнения, не напряженный, ритмичный, частотой 74 удара в минуту, на лучевой артерии слева не определяется. При пальпации живота аневризматических расширений, пульсирующих объемных образований не выявлено.

Пальпация сердца: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Эпигастральной пульсации не наблюдается. Аускультация: тоны сердца приглушены, ЧСС 68 уд/мин, АД 140/90 на левой руке, на правой 115/90. Величина пульсовых волн на обеих руках одинакова, пульс ритмичный, твердый, среднего наполнения, равномерный; одинаково хорошо прощупывается на височных, сонных, левой лучевой, бедренных артериях, а на правой лучевой артерии не прощупывается. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены. Уплотнений и болезненности по ходу вен нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на аорте и над подключичными и сонными артериями, ЧСС 74 удара в минуту. Шумы над другими магистральными артериями не выслушиваются.

Лабораторные методы исследования

ОАК.14.12.2011

Лейкоциты - 8,9*10⁹/л (N - муж 4,3-11,3*10⁹/л

жен 3,2-10,2*10⁹/л)

Эритроциты - 4,89*10¹²/л (N - муж 4-5,6*10¹²/л

жен 3,4-5,0*10¹²/л)

Тромбоциты - 245*10⁹/л (N - 180-320*10⁹/л)

Hb - 147г/л (N - муж 130-175 г/л

жен 120-160 г/л)

СОЭ 9мм/час

Фибриноген 385

АВР 63

Протромбиновый индекс 82

Фибриноген В отр

РФМК отр

Этаноловый тест отр

АЧТВ 37сек

Тромбиновое время 17сек

ОАК.14.12.2011

Лейкоциты - 11,2*10⁹/л (N - муж 4,3-11,3*10⁹/л

жен 3,2-10,2*10⁹/л)

Эритроциты - 4,58*10¹²/л (N - муж 4-5,6*10¹²/л

жен 3,4-5,0*10¹²/л)

Тромбоциты - 184*10⁹/л (N - 180-320*10⁹/л)

Hb - 140г/л (N - муж 130-175 г/л

жен 120-160 г/л)

СОЭ 26 мм/час (N - 2-15мм/час)

Время свёртывания 12мин

Фибриноген 290

АВР 65

Протромбиновый индекс 81

Фибриноген В отр

РФМК отр

Этаноловый тест отр

АЧТВ 41сек

Тромбиновое время 18сек

Биохимический анализ крови.14.12.2011

Общий белок - 76,6 г/л

Мочевина - 5,8 ммоль/л

Креатинин - 47 ммоль/л

Глюкоза - 4,4 ммоль/л

Холестерин - 5,49 ммоль/л

Билирубин - 19,2 ммоль/л

ЛДТ 235

ЛПНП и ЛПОНП 3,2

Биохимический анализ крови.14.12.2011

Общий белок - 68,8 г/л

Мочевина - 4,9 ммоль/л

Креатинин - 84,4 ммоль/л

Глюкоза - 5,2 ммоль/л

Холестерин - 3,85 ммоль/л

Билирубин - 32,7 ммоль/л

ЛПНП и ЛПОНП 1,4

ОАМ.14.12.2011

Окраска - соломенно-желтая

Прозрачность - мутная

Удельный вес - 1010 (N-1008-1026)

Белок - отр.

Реакция - нейтральная

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Группа крови и резус-фактор.

В (III) Rh^-

Специальные методы исследования

ЭКГ.14.12.2011.

Регулярный синусовый ритм с частотой 76 ударов в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Нарушение процессов реполяризации по нижней стенке.

Эхокардиография.14.12.2011.

Уплотнение и сужение аорты, гипертрофия МЖП, Асинергия нижней стенки Л. Ж.

Ангиография: сужение аорты и окклюзия правой лучевой артерии на границе средней и нижней трети предплечья.

Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз и височный артериит с поражением крупных артериальных стволов, встречаются, в отличие от неспецифического аортоартериита, чаще у мужчин старше 50 лет.

Для облитерирующего эндартериита характерно поражение артерий мелкого и среднего калибра, причем чаще не верхних, как при неспецифическом аортоартериите, а нижних конечностей.

Стенозирование почечных артерий может быть следствием фиброзной дисплазии, однако при этом никогда не поражается сама аорта.

Этиология

Этиология заболевания неизвестна. Важную роль играет наследственная предрасположенность. Имеет значение наличие очагов хронической бактериальной (гнойной) инфекции, особенно хронический тонзиллит (рецидивирующие ангины). К другим факторам риска, потенциально способным вызвать развитие НАА, относят злоупотребление лекарственными средствами, бесконтрольное введение вакцин и сывороток, чрезмерное увлечение загаром и пребывание на солнце, длительное переохлаждение. Иногда роль "спускового крючка" выполняют физическая травма, психоэмоциональное перенапряжение или употребление алкоголя (подчас даже небольшие дозы алкоголя неожиданно оказываются способными спровоцировать развитие болезни)

Патогенез неспецифического аортоартериита изучен недостаточно, но есть основания предполагать иммунопатологическую природу болезни. В пользу такой гипотезы свидетельствуют нередкое наличие в анализе у больных неспецифическим аортоартериитом сывороточной болезни, крапивницы, полиартрита, а также развитие заболевания на фоне состояний или после воздействий, изменяющих иммунный статус (например, беременность, длительная инсоляция); роль аутоиммунных процессов подтверждается частым обнаружением в сыворотке крови больных антиаортальных антител в высоких титрах. Полагают, что ткани артериальной стенки приобретают антигенные свойства в связи с повреждением их инфекционным процессом.

Морфологически выявляется облитерирующий артериит с поражением всех слоев артериальной стенки (панартериит), преимущественно в устьях сосудов, отходящих от аорты. Определяются признаки воспаления с преобладанием пролиферативно-воспалительных изменений. Воспаление в одном участке стенки сосуда нередко сочетается со склеротическими изменениями в другом. Поражение интимы может осложняться распространенным пристеночным, нередко обтурационным тромбозом.

неспецифический аортоартериит такаясу болезнь

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Неспецифический аортоартериит (Болезнь Такаясу) Сопутствующие заболевания: ГБ III стадия, 3 степени, риск 4, ХСН I, ФК III.

Выставлен на основании:

Предварительного диагноза,

Результатов проведенного клинико-лабораторного и инструментального исследования (ОАК: повышение СОЭ, эхокардиография Уплотнение и сужение аорты, гипертрофия МЖП, Асинергия нижней стенки Л.Ж. Ангиография: сужение аорты и окклюзия правой лучевой артерии на границе средней и нижней трети предплечья).

Проведенного дифференциального диагноза, исключив облитерирующий атеросклероз и височный артериит с поражением крупных артериальных стволов, облитерирующий эндартериит, стенозирование почечных артерий.

Лечение

Общность основных патогенетических механизмов развития болезни при всех формах системных васкулитов определяет универсальность патогенетических методов их лечения. Поскольку главной сущностью патогенеза НАА является иммунное воспаление в сосудистой стенке, основными лекарственными средствами, использующимися в терапии данного заболевания, являются глюкокортикостероиды (ГКС) и цитостатики, которые назначаются при наличии признаков системного воспаления. Если при этом уже имеются ишемические проявления, такая терапия может способствовать их уменьшению. При отсутствии общевоспалительных признаков применение этих препаратов не показано. Хотя таким больным для улучшения кровотока в комплекс лечения включают дезагреганты и сосудистые протекторы (гепарин, аспирин, курантил, трентал), Н₁-антигистаминные препараты (тавегил, перитол и др.) и ингибиторы протеаз (е-аминокапроновая кислота), они в целом малоэффективны. Следует быть осторожными и избегать полипрагмазии, так как у больных нередко возникают аллергические реакции на лекарственные препараты.

Единственно действенным методом лечения окклюзирующего поражения аорты и ее ветвей являются хирургические реконструктивные операции.

Показания к высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток у больных с системными васкулитами с неблагоприятным прогнозом должны определяться на ранних этапах терапии [6, 10].

В стадии ремиссии лечение ограничивается назначением метотрексата в сочетании с антиагрегантами, ангиопротекторами и Н1-антигистаминными средствами. Хирургическое лечение проводится по показаниям.

Лечение данного больного:

устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, употребление спиртного),

спазмолитическая терапия (но-шпа, галидор и др.),

для улучшения метаболических процессов в тканях назначают витамины, компламин, солкосерил.

целесообразно назначение препаратов, нормализующих свертывание крови, снижающих агрегацию тромбоцитов (реополиглюкин, трентал, курантил, свежезамороженная плазма).

проводят физиотерапевтическое лечение, целесообразна гипербарическая оксигенация, санаторно-курортное лечение, показана ЛФК (особенно ходьба).

Ангиотропная медикаментозная терапия:

Sol. NaCl 0,9% - 400 ml

Sol. KCl 4% - 10 ml внутривенно капельно № 5 через день

Sol. MgSO₄ 25% - 5 ml

Sol. Glucosae 5% - 400 ml внутривенно капельно № 5 через день

Sol. Pentoxifyllini 2% - 5 ml

Смесь Постникова № 10

Sol. Piridoxini 5% - 2 ml внутримышечно через день № 10

Sol. Thiamini 5% - 2 ml внутримышечно через день № 10

Гипотензивная терапия

Rp.: Tab. Egiloci 0.05 N.50

D. S. Внутрь по Ѕ таблетке 2 раза в день

Иммуносупрессивная терапия:

Rp: Tabulettarum Prednisoloni 0,005 №50

D. S. по 1 таблетке 2 раза.

Rp: Tabullettarum leucerani 0,02 №50

D. S. по 1 таблетке 3 раза в день.

(Цитостатик)

Дневники

17.12.11 Жалобы на общую слабость, головную боль и головокружение, чувство похолодания в правой руке. Общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактен, кожные покровы обычной окраски и влажности. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/100мм рт. ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий безболезненный. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание не нарушено. Повязка сухая, чистая. Получает лечение.

20.12.11 Жалобы на общую слабость, головокружение при резких поворотах головой. Общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактен, кожные покровы обычной окраски и влажности. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80мм рт. ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий безболезненный. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание не нарушено. Получает лечение.

22.12.11 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактен, кожные покровы обычной окраски и влажности. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80мм рт. ст. ЧСС 70 в мин. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перистальтика выслушивается, стул в норме. Мочеиспускание не нарушено.

Выписной эпикриз:

Больной _____________________ (28.10.1958) поступил 14.12.2011 в МГКБ№2 в плановом порядке с жалобами на головные боли, головокружение, пошатывание при ходьбе, повышение АД до 175/100 мм. рт. ст. Давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость.

Больному было проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование и проведено назначенное лечение (ангиотропная, гипотензивная и иммуносупрессивная терапия)

Больной выписывается с улучшением общего состояния

Рекомендовано: продолжать лечение амбулаторно под наблюдением участкового терапевта, по возможности уменьшить влияние отрицательных факторов внешней среды и отказаться от вредных привычек.

Прогноз заболевания: зависит от распространенности и выраженности облитерирующего процесса в сосудах, тем самым от ранней диагностики заболевания и от своевременности, качества и систематичности лечения. Правильная организация медикаментозного лечения, своевременное, при необходимости оперативное вмешательство, а также диспансерное наблюдение, позволяющее не пропустить активность воспалительного процесса, улучшают прогноз. Продолжительность жизни больных от начала их наблюдения может достигать 20-25 лет.

Использованная литература

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

4. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 2007 г.

Размещено на Allbest.ru