Документация сестринского процесса
Сестринское обследование пациента, история заболевания. Оценка основных жизненно-важных потребностей больного. Поддерживание температуры тела. Состояние пациентки на момент курации. Коэффициент дефицита самоухода. Выполнение плана сестринского ухода.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 05.01.2017 |
| Размер файла | 19,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования
"Читинский медицинский колледж"
Документация сестринского процесса
Выполнила студентка: Путинцева Т.
Проверила преподаватель: Нефедьева Н.В.
Чита 2014 год
План
1. Сестринское обследование пациента
2. Сестринская оценка основных жизненно-важных потребностей
3. Сестринская диагностика
4. Планирование сестринского ухода
5. Выполнение плана сестринского ухода
6. Оценка эффективности сестринского процесса
1. Сестринское обследование пациента
Информация общего порядка
ФИО: ****
Пол - женский
Палата № 7
Отделение Терапия
Поступил: 29.01.14г.
Проживает: ***
Врачебный диагноз: Сахарный диабет II типа
Дата курации 3. 02. 2014
Жалобы пациента.
На момент курации: пациентка жалуется на общую слабость, повышенное потоотделение, плохой сон ночью (встает каждые 2 часа в туалет), сухость во рту, головную боль, головокружение.
История заболевания.
Заболевание хроническое, протекает с 49 лет. Причиной считает неправильное, несбалансированное питание. Началось с появления кожного зуда. Была обследована и направлена на контроль к терапевту с подозрением на сахарный диабет. Была госпитализирована в ГКБ № 1 в терапевтическое отделение.
2. Сестринская оценка основных жизненно-важных потребностей
1. Дыхание
Цвет кожных покровов и слизистых обычный. Дыхание через нос свободное. Пульс 60 уд/мин ритмичный, симметричный, достаточного наполнения и напряжения. АД при поступлении 150/10 мл.рт.ст. На момент курации 130/90.
Вывод: Потребность удовлетворяется частично - самостоятельно, нуждается в контроле за гемодинамическими показателями.
2. Питание и питье
Рост:169; Вес:88; ИМТ=32 (избыточный вес). Назначенную диету соблюдает полностью. Суточное употребление жидкости 1,5 литра. Сухость во рту.
Вывод: потребность удовлетворяется частично - самостоятельно, нуждается в наблюдении.
3. Выделение
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча обычного цвета, без патологических примесей. Суточный диурез составляет 1,1л. Водный баланс -73%(норма). Дефекация ежедневно,1р в сутки. Стул оформленный. До туалета передвигается самостоятельно.
Вывод Потребность удовлетворяется полностью - самостоятельно, нуждается в наблюдении.
4. Сон
Ночной сон у пациентки прерывистый. Условия для сна в палате удовлетворительные, постельный комфорт достаточный.
Вывод: Потребность удовлетворяется частично - самостоятельно, нуждается в дневном отдыхе.
5. Личная гигиена
Ф (20) отр. Белье чистое. Самостоятельно умывается, причесывается, ухаживает за полостью рта. Гигиеническое состояние кожи, складок, промежности, волос, ногтей удовлетворительное. Тургор кожи сохранен.
Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.
6. Поддерживание температуры тела
На момент курации t- 36,6 С.
Вывод: потребность удовлетворяется полностью- самостоятельно.
7. Движение
Двигательный режим палатный, режим соблюдает. Пациентка в палате ведет себя активно, передвигается по палате, коридору. Положение в постели активное. Костно-суставная система без видимой патологии. Тонус мышц сохранен.
Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.
Безопасность
Состояние пациентки на момент курации средней тяжести. Отмечается высокий риск осложнений. Выявлен высокий риск осложнений. Причиной развития заболевания связывает с погрешностью в питании. Внимательно относится к своему здоровью. К проводимым процедурам и применению лекарственных препаратов относится спокойно, с пониманием. Имеют честную установку на борьбу с факторами риска и реабилитацию. Достаточно информирована о своем заболевании и возможных осложнениях.
Вывод: потребность удовлетворяется частично - самостоятельно, нуждается в наблюдении
Общение
Сознание ясное. Верно ориентируется в пространстве, и собственной личности. Поведение спокойное, внимание устойчивое, память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. С доверием общается с мед. персоналом и окружающими. Выражением лица обычное. Замужем, двое детей, родственники посещают регулярно.
Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.
Труд и отдых
Пациентка не работает. Досуг организован, читает книги, смотрит телевизор.
Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.
Коэффициент дефицита самоухода.
|
Потребность |
Д |
П |
В |
С |
Лг |
Тт |
Дв |
Бз |
Об |
ТиО |
|
|
баллы |
2 |
2 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
1 |
КДС = 1,4(I группа самоухода).
Вывод: самоуход может осуществлять полностью - самостоятельно, нуждается в консультативно обучающей, контролирующей системе сестринской помощи.
3. Сестринская диагностика
1. Дискомфорт, связанный с сухостью во рту, повышенным потоотделением, плохим сном, головной болью, обусловленный течением сахарного диабета.
2. Дефицит знаний о заболевании связанный с недооценкой факторов риска развития осложнений.
3. Психологический дискомфорт, связанный с беспокойством за исход заболевания.
4. Планирование сестринского ухода
Краткосрочная цель: в результате сестринского вмешательства дискомфорт, связанный с симптомами заболевания уменьшится в первые дни пребывания в стационаре.
Долгосрочная цель: к моменту выписки из стационара не будет испытывать дискомфорта, в результате действий м/с и реализации сестринских вмешательств.
Краткосрочная цель: дефицит знаний уменьшится после бесед с мед. сестрой. сестринский курация больной
Долгосрочная цель: к моменту выписки пациент будет знать о своём заболевании, о необходимости соблюдения диеты, в результате действий м/с и реализации сестринских вмешательств.
|
Сестринское вмешательство |
кратность |
мотивация |
|
|
Обеспечить соблюдение лечебно -охранительного режима |
постоянно |
Создание психологического комфорта |
|
|
Скорректировать и организовать полноценное питание, согласно назначенной диете. Проводить контроль за передачами родственников пациента. |
1 раз в день |
Профилактика осложнений. Для уменьшения боли, улучшения общего состояния больного. |
|
|
Организовать контроль за своевременным приемом лекарственных средств согласно листу врачебных назначений. |
постоянно |
Для уменьшения симптомов заболевания. |
|
|
Проводить динамическое наблюдение за пациентом (АД, пульс, ЧДД, цвет кожных покровов). |
2 раза в день |
Контроль за динамикой состояния больного |
|
|
Обеспечить контроль за температурой тела, регистрация в температурном листе. |
2 раза в день |
Контроль за динамикой состояния больного |
|
|
Провести беседу с пациентом о методах профилактики осложнений заболевания |
1 раз |
Профилактика осложнений |
|
|
Обеспечить памятками, буклетами и научно-популярной литературой по профилактике сахарного диабета |
1 раз |
Информирование пациента и его родственников |
5. Выполнение плана сестринского ухода
|
Дата |
Отчёт о выполнении плана, текущая оценка, коррекция плана |
Оценка полученных результатов, подпись м / с |
|
|
29.01.14 |
1. проводила контроль за общим состоянием пациента (измеряла АД, пульс, температуру, ЧДД, цветом кожных покровов). 2. провела беседу о заболевании, диете и возможных осложнениях. |
Манипуляция выполнена Путинцева |
|
|
30.01.14 |
1. следила за общим состоянием пациента. 2. проводила контроль за приёмом лекарственных препаратов. |
Манипуляция выполнена Путинцева |
|
|
31.01.14 |
1. наблюдала за динамикой состояния больного. 2. контроль за принятием назначенных лекарственных препаратов 3. выписала направления на анализы. |
Манипуляция выполнена м/с Путинцева |
|
|
1.02.14 |
1. провела забор крови (общий анализ) 2. объяснила технику сбора мочи, транспортировала анализы в лабораторию. 3. контроль за приемом назначенных препаратов. 4. контроль за динамикой состояния больного. |
Манипуляция выполнена м/с Путинцева |
6. Оценка эффективности сестринского процесса
|
Потр |
Д |
П |
В |
С |
Лг |
Тт |
Дв |
Бз |
Об |
ТиО |
|
|
баллы |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
1 |
1 |
КДС = 1,1
Вывод: в результате действий медицинской сестры и реализации плана сестринских вмешательств состояние пациента улучшилось.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Основоположница современного сестринского дела. Наши соотечественники в истории сестринского дела. Понятие о сестринском процессе. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Сестринское обследование. Формулировка сестринского диагноза.
реферат [19,4 K], добавлен 18.02.2007Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.
контрольная работа [25,0 K], добавлен 11.12.2003Становление ухода на Руси X – XVII в.в. Развитие ухода в XVIII в. Сестринский уход в XIX в. Реформирование сестринского образования в начале XX века. В России профессия "сестры милосердия" считалась уважаемой.
реферат [7,0 K], добавлен 23.10.2003Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.
курсовая работа [568,3 K], добавлен 16.08.2015Сущность и основные положения изучения опыта организации сестринского дела в медицинском училище и на факультете высшего сестринского образования (ВСО). Факторы, влияющие на внедрение процесса сестринского ухода в практической деятельности медсестры.
курсовая работа [87,5 K], добавлен 16.09.2011Сущность сестринского процесса в анестезиологии. Зависимость течения анестезиологического пособия от температуры тела пациента. Изменение температуры тела пациента во время анестезиологического пособия в зависимости от температуры переливаемых растворов.
дипломная работа [556,5 K], добавлен 25.11.2011Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).
контрольная работа [12,6 K], добавлен 19.05.2010Первичная сестринская оценка состояния пациента с патологией почек. Понятие о заболеваниях почек и сестринского процесса при них. Неотложные состояния, профилактика и реабилитация при заболеваниях почек. Организация и предоставление сестринского ухода.
презентация [203,4 K], добавлен 11.02.2014Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.
презентация [7,4 M], добавлен 15.11.2015История развития хирургии. Преимущества лапароскопического доступа. Гигиеническая подготовка больных к экстренным операциям. Очищение кишечника и промывание желудка. Подготовка к транспортировке в операционную. Оценка эффективности сестринского ухода.
реферат [45,3 K], добавлен 25.03.2017
