Размещено на http://www.allbest.ru/

Стационарного больного

Переведен в отделение Пульмонологии

Бондарь Т.Р.

Возраст 19.11.1938 (77 лет)

Постоянное местожительство: Казахстан,г. Рудный, ул. Октябрьская 38б-44

Место работы, профессия или должность пенсионер

Доставлен в стационар по экстренным показаниям: госпитализирован в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения ХОБЛ,стадия обострения

6.Диагноз клинический Хроническая обсруктивная болезнь легких тяжелое течение,эмфизематозный тип, 3 ст.,риск С, обострение. ДН II

АНАМНЕЗ

Жалобы на момент поступления

На момент поступления предъявляет жалобы на одышку в покое и при хотьбе, слабость,утомляемость, заложенность грудной клетки, кашель с плохоотделяемой мокротой, отеки нижних конечостей,периодические срывы стула.

Жалобы на момент курации

На момент курации предьявляет жалобы на одышку,слабость, головокружение, головную боль, потерю аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Страдает хроническим бронхитом много лет на фоне длительного стажа простудных заболеваний. Амбулаторно лечилась самостоятельно. В дальнейшем появилась одышка при ходьбе. По этому поводу лечение не получала. Ухудшение состояния. Около 1 месяца появились отеки нижних конечностей. Самостоятельно принимала мочегонные средства но без должного эффекта. Несмотря на проводимую терапию улучшения не наступало - продолжался кашель, одышка при ходьбе, отеки нижних конечностей. Осмотрена врачом и направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение ДКБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родилась в СССР.

Перенесенные заболевания: простудные, остеохондроз, гипертоническая болезнь,панкреатит, гастрит

Аллергоанамнез: не отягощен

Наследственность не отягощена

Акушерский анамнез: беременность 6 раз, абортов 3, родов 3,менопауза с 50 лет

Травмы,операции: холицистэктомия, в 1973 году удалена щитовидная железа

Гемотрансфузии: отрицает

Отношение к алкоголю: не употребляет

Употребление наркотиков: не употребляет

Курение:отрицает

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status presentus communis)

Общее состояние средней степени тяжести

Положение в постели активное

Сознание_сохранено_Телосложение рост 158 см, вес 74 кг, ИМТ 30.41.

Кожные покровы физиологичной окраски, умеренно увлажнены

Периферические л/у не увеличены. T= 37,5. Конфигурация суставов не изменена

Дыхательная система: дыхание через нос-свободное, грудная клетка -эмфизематозная,пальпация ее безболезненная, перкуторный звук коробочный-,

аускультативно дыхание жесткое,проводится во все отделы, хрипы рассеянные сухие хрипы по всем полям легких, ЧД=20-22 в минуту. При топографической перкуссии границы легких лев. IX-XI прав. VII, IX,XI

Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца приглушенный, ритм правильный ЧСС=88 в минуту, при аускультации систолический шум, границы сердца: расшириены влево Пульс 89 , дефицит пульса - АД справа 140/80 мм. рт. ст., АД слева 140/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система: Язык влажный,обложен налетом

Живот мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.

Кишечник сигмовидная кишка - гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка - гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки - безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины -нет. Симптомы Ортнера-Грекова и Керра отрицательные

Стул - ежедневный, оформленный, неделю назад стул до 3-4 раз за неделю

Мочевыделительная система. В положении лежа и стоя левая и правая почки не пальпируются. Область пальпации безболезненная. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диурез свободный,безболезненный

Отеки нижних конечностей

Эндокринная система

Щитовидная железа удалена

III. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

(Status localis)

Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии - перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина - основной дыхательный шум - ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ (дата 12.10.16 г)

Синусовый ритм, ЧСС 64 в мин, нормальное положение электрической оси сердца.

Ан кала (дата 12.10.16 г) цист не обнаружено

ФОГ легкие и сердце без патологий

УЗИ органов брюшной полости (дата 12.10.16 г)

Печень: визуализация удовлетворительная, расположение обычное, капсула не утолщена. Размеры: КВР правой доли 140 мм, контуры ровные, четкие, эхогенность равномерно повышена, эхоструктура однородная, сосудистый рисунок не изменен, объёмные образования не обнаружены. Холедох до 8-10 мм (без включений в просвете).

Желчный пузырь: удален, ложе без особенностей.

Поджелудочная железа: визуализация удовлетворительная, размеры голова 24 мм, тело 22 мм, хвост 19 мм, контуры ровные, четкие, эхогенность равномерно повышена, эхоструктура однородная, объемные образования не обнаружены. брюшной хронический обструктивный легкое

Селезенка: визуализация удовлетворительная, расположение обычное,контуры ровные, четкие, размерами 140х60 мм, эхоструктура однородная, эхогенность обычная, объемные образования не обнаружены, селезеночная вена до 6 мм.

Почки: визуализация удовлетворительная, расположение типичное, форма обычная, симметричны в размерах, контуры ровные, четкие, паренхима однородной эхоструктуры, толщина паренхимы 15- 18 мм, соотношение ЧЛС к паренхиме правильное, ЧЛС не расширены, объёмные образования и конкременты не обнаружены, подвижность сохранена, паранефрий без особенностей.

Заключение Сонографические признаки состояния после холецистэктомии, дилятация гепатикохоледоха, диффузных изменений паренхимы печени, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, спленомегалия.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб(на на одышку в покое и при хотьбе, слабость,утомляемость, заложенность грудной клетки, кашель с плохоотделяемой мокротой, отеки нижних конечностей, периодические срывы стула), анамнеза (Страдает хроническим бронхитом много лет на фоне длительного стажа простудных заболеваний. Амбулаторно лечилась самостоятельно. В дальнейшем появилась одышка при ходьбе, по этому поводу лечения не получала. Ухудшение состояния. Около 1 месяца появились отеки нижних конечностей. Самостоятельно принимала мочегонные средства но без должного эффекта. Несмотря на проводимую терапию улучшения не наступало - продолжался кашель, одышка при ходьбе, отеки нижних конечностей, данных объективного обследования можно поставить диагноз : «Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелое течение, эмфизематозный тип 2ст., риск С,обострение. ДН II.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Венорус 1х2 р/д 11.10.16 г

2. Атровент 30 мг х 3 р/д через небулайзер

3. Диувер 5 мг утром

4. Увлажнение кислородом

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ (Выставляется согласно МКФ)

B 4400

B 455

B 4450

ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ, СРЕДСТВ И ФОРМ РЕАБИЛИТАЦИИ

Целью реабилитации при ХОБЛ является восстановление (компенсация) нарушений клинического, психологического, социального статуса на основе использования комплекса средств восстановительной медицины.

Задачи реабилитации при ХОБЛ: восстановление (компенсация) имеющихся функциональных нарушений со стороны дыхательной системы, а также ограничений жизнедеятельности, в первую очередь, способности к трудовой деятельности; нормализация (улучшение) состояния нервной системы, психологического статуса; повышение функциональных резервов организма; повышение общей неспецифической резистентности организма; развитие компенсаторных механизмов дыхания путем укрепления дыхательной мускулатуры, увеличения подвижности в реберно-позвонковых сочленениях и суставах позвоночника, а также путем улучшения осанки; повышение функции сердечно-сосудистой системы путем увеличения микроциркуляции в мышцах, снижения общего периферического сосудистого сопротивления, повышения способности тканей усваивать кислород; повышение толерантности к физическим нагрузкам

Перечень мероприятий программы может включать в себя следующие методики:

1. Климатогрязетерапия - уникальная методика лечения и оздоровления, включающая воздействие климата Мертвого моря, инфракрасное излучение, сухую ингаляцию, свето- и музыкотерапию, а также орошение концентрированным раствором соли Мертвого моря и нанесение раствора грязи Мертвого моря. Процедура практически не имеет противопоказаний, обладает высокой эффективностью.

2. Общая аэрокриотерапия - назначается с профилактической целью при отсутствии противопоказаний, обладает выраженным закаливающим, иммуномодулирующим и иммуностимулирующим действием.

3. Физиотерапевтическое лечение, насчитывающее в своем арсенале достаточно много методик: ингаляции с лекарственными препаратами; гальванизация; лекарственный электрофорез; амплипульстерапия; магнитотерапия; светолечение; инфракрасное излучение; УФО общее; лазерная, ультразвуковая терапия и т.д.

4. Одним из важнейших методов реабилитации больных ХОБЛ является использование кинезотерапии, ЛФК, дыхательной гимнастики. Проводится подбор упражнений для верхних и нижних конечностей с использованием тредмила, беговой дорожки. Кроме того, используются атактические дыхательные упражнения, в т.ч. сознательно управляемое локализованное дыхание, и динамические, дренирующие, растягивающие плевральные спайки, с произнесением звуков. Величина нагрузки от аэробной производительности составляет 60-70% при легком течении заболевания, 50-60% - при среднетяжелом и 30-40% в случае тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ. Используются также специальные методики дыхательной гимнастики, например: звуковая гимнастика; body-flex; метод волевой ликвидации глубокого дыхания по К.П. Бутейко и другие методики.

5. Не менее важным методом реабилитации при ХОБЛ является массаж - при отсутствии противопоказаний применяется ручной, аппаратный лимфодренажный, при наличии большого количества мокроты - вибромассаж, который проводится за 1,5-2 часа до лечебной гимнастики, а также интенсивный массаж по О.Ф. Кузнецову.

6. Возможно применение гирудотерапии, озонотерапии, фитобочки (при отсутствии противопоказаний), мануальной терапии (используется методика постизометрической релаксации мышц, активное изометрическое напряжение мышцы с последующим пассивным ее расслаблением и растяжением руками методиста), рефлексотерапии (проводится акупунктура, су-джок).

7. Обязательным является включение в программу реабилитации различных психотерапевтических методик, диетотерапии.

8. Перспективным, на наш взгляд, является использование различных методик эндоэкологической реабилитации - уникальной методики очищения организма от шлаков и токсинов на клеточном уровне, осуществляется индивидуальный подбор методики.

Критериями эффективности реализации программы являются:

1. Купирование бронхообструктивного синдрома; снижение проявлений дыхательной и сердечной недостаточности (одышка, отеки, приступы затрудненного дыхания и т.д.).

2. Снижение частоты обострений, удлинение периода ремиссии.

3. Компенсация либо уменьшение степени выраженности ОЖД, возвращение к полноценной трудовой и бытовой деятельности.

4. Повышение качества жизни больных.

Первоначально при составлении и реализации программы целесообразно использовать адекватные физические нагрузки, массаж и климатотерапию. Включение других методов восстановительного лечения осуществляется на последующих этапах с учетом эффекта от реализации программы на первом этапе.

По окончании реализации программы больным ХОБЛ рекомендуется:

1. Прекращение курения.

2. Прекращение контакта с бытовыми и производственными поллютантами, подбор адекватной производственной деятельности.

3. Дозированные физические нагрузки, в том числе, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированные прогулки по ровной местности, скандинавская ходьба (при отсутствии противопоказаний).

4. Обучение приемам самомассажа, точечного массажа. Баночный массаж.

5. Повторный курс мануальной терапии через 3-4 месяца.

6. Гидротерапия.

Размещено на Allbest.ru