Неотложная эндокринология, сахарный диабет. Гипогликемическая, кетоацидотическая комы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Международная федерация диабета опубликовала новые данные которые показали, что во всем мире диабетом больны уже 382 миллиона человек (второе выше чем в 1990г). Каждые 5 минут в мире кто- то заболевает сахарным диабетом, а каждые 7 секунд кто-то умирает от этой болезни, которая получила статус неинфекционной эпидемии XXI века.

Все вышеизложенное доказывает актуальность выбранной темы.

Цель работы: Раскрыть роль медсестры в организации ухода за пациентами с сахарным диабетом.

Задачи:

1.Дать характеристику неотложных состояний при сахарном диабете.

2.Изучить истории болезней пациентов с сахарным диабетом.

3.Определить основные проблемы пациентов с неотложными состояниями.

4.Проанализировать два случая неотложных состояний из практики и составить план сестринского ухода.

Объект исследования: Деятельность медицинской сестры в палате интенсивной терапии.

Предмет исследования: Организация ухода за пациентами с гипо- и гипергликемическими комами.

сахарный диабет сестринский неотложный



Гипоталамо-гипофизарная кома

Тиреотоксический криз-- наиболее тяжёлое, угрожающее жизни пациента осложнение диффузного токсического зоба[3]. Опасное осложнение не леченного или неправильно леченного тяжёлого тиреотоксикоза, проявляющееся лавинообразным нарастанием проявлений, вызванное резким повышением уровня T3 и T4 в плазме крови[4].

Развивается у пациентов с тяжёлой формой заболевания в 0,5--19% случаев [5].

Факторы риска: нераспознанный или нелеченый гипертиреоз

Причины: хирургическое вмешательство поводу гиперфункции щитовидной железы, инфекции, грубая пальпация щитовидной железы у больных тиреотоксическим зобом, нарушение мозгового кровообращения, эмболия в системе легочной артерии, токсикоз беременных и эмоциональный стресс

Осложнения: из-за не лечения смерть

Профилактика: своевременная диагностика и правильное лечение, воздержание от любых хирургических вмешательств,

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная (микседематомзная) кома -- терминальная стадия нелеченого или неадекватно леченного гипотиреоза.

Развивается под влиянием факторов риска

Факторы риска: инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность, переохлаждение, интоксикации, травмы, наркоз, хирургические вмешательства, анестезии, кровотечения, инфекционные заболевания, употребление алкоголя и стрессы, неадекватное лечение гипотиреоза, медикаменты (обезболивающие, седативные, транквилизаторы, наркотические средства), гипогликемия, гипонатриемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипоксия.

Профилактика: адекватное лечение гипотиреоза, ЗОЖ, исключение вредных привычек, избежание стрессовых ситуаций.

Гиперкальциемический криз-- тяжёлое состояние, остро развивающееся у пациентов на фоне быстрого и резкого повышения уровня кальция в крови[6]. Чаще всего криз возникает на поздних стадиях течения различных форм гиперпаратиреоза.

Причины: недостаток паратгормона, иногда из-за нарушения всасывания кальция в кишечнике.

Факторы риска: интоксикация витамином D, гиперкальциемия сочетающаяся со злокачественными опухолями.

Профилактика: ЗОЖ, исключение вредных привычек, избежание стрессов, рациональное питание.

Гипокальциемический криз -- остро развивающееся патологическое состояние в результате снижения выработки паратгормона на фоне недостаточности паращитовидных желез, приводящей к резкому снижению кальция в плазме крови[7].

Причины: снижение кальция в крови

Факторы риска: инфекции, интоксикации, погрешность в диете, беременность, лактация, стрессы, чрезмерные физические нагрузки, переохлаждение, перегревание.

Профилактика: лечение аддисоновой болезни, соблюдение диеты, поддержание эмоциональной стабильности.

Диабетическая кома -- неотложное состояние, связанное с абсолютным или относительным недостатком инсулина.

Причины: несвоевременное введение инсулина или пропуске введения инсулина, нарушение диеты, различные патологии (инфекции), сильные стрессы, беременность и роды, хирургические вмешательства.

Факторы риска: отказ от приема инсулина, обострение тяжелых сопутствующих заболеваний, пропуск инъекции инсулина, неправильное его введение или уменьшенная доза лекарства, употребление алкоголя, употребление медикаментов , имеющих влияние на обмен углеводов, впервые диагносцированный сахарный диабет 1 типа.

Профилактика: своевременное введение инсулина, лечение сопутствующих заболеваний, избежание стрессов, побольше положительных эмоций , соблюдение диетотерапии.

Осложнения: смерть

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома -- крайняя степень проявления гипогликемии, развивается при быстром снижении концентрации глюкозы в плазме крови и резком падении утилизации глюкозы головным мозгом[13]. Остро возникающее патологическое состояние, проявляющееся реакцией нервной системы в определённой последовательности, связанное с падением или резким перепадом уровня гликемии.

Кома развивается остро. Иногда кратковременный период предвестников настолько мал, что кома начинается практически внезапно -- в течение нескольких минут наступает потеря сознания и даже паралич жизненно важных центров продолговатого мозга.

Причины: передозировка инсулином, снижение уровня сахара в крови ниже 2,25 ммоль/л, нарушение диеты

Факторы риска: самопроизвольная передозировка препаратами инсулина, нарушение диеты, прием алкоголя, чрезмерное психологическое напряжение, острая инфекция, голодание, физические нагрузки.

Профилактика: адекватная инсулинотерапия, соблюдение диетотерапии.

Осложнения: смерть

Гипоадреналовый криз

Аддисонический криз-- тяжёлое состояние, проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания. Развивается при внезапном снижении или прекращении секреции гормонов коры надпочечников[16]. Иногда сопровождается умеренной или тяжёлой гиперкальциемией[17].

Причины: дефицит АКТГ, недостаточность коры надпочечников

Факторы риска: тяжёлые инфекции, травма или хирургическое вмешательство у пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью первичным или третичным гипокортицизмом, двустороннее кровоизлияние в надпочечники.

Осложнения: смерть

Профилактика: обучение больных и увеличение доз глюкокортикоидов во время инкурентных заболеваний

Гиперальдостеронизм

Синдром Конна (альдостерома, первичный гимперальдостеронимзм) -- собирательное понятие первичный гиперальдостеронизм объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых чрезмерная продукция альдостерона корой надпочечников[18]. Это состояние, при котором кора надпочечников секретирует больше альдостерона, чем требуется в норме для поддержания натриево-калиевого равновесия

Причины: опухоль или гиперплазия клубочковой зоны коркового вещества надпочечников.

Факторы риска: доброкачественные опухоли надпочечников, увеличенное в размерах сердце, высокое артериальное давление, гипокалиемия.

Осложнения: высокое артериальное давление, гипокалиемия, застойная сердечная недостаточность, сердечные приступы, почечная недостаточность, инфаркт, нарушение зрения.

Феохромоцитома

Феохромоцитома-- гормонально активная опухоль хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы надпочечниковой или вне надпочечниковой локализации, секретирующая большое количество катехоламинов. АПУД-системы и довольно часто является одной из составляющих синдрома множественной эндокринной неоплазии (как правило, в этом случае феохромоцитома бывает двусторонней) [19].

Причины: опухоль доброкачественная или злокачественная[20]

Факторы риска: несколько эндокринных неоплазий, нейрофиброматоз 1.

Осложнения: сердечная недостаточность, катеохоламический шок, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность в рамках шока, гипертоническая энцефалопатия, ишемический колит, расслаивающаяся аневризма аорты [21]

Сахарный диабет (СД)- заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, являющейся следствием недостаточности продукции инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (Нейропатии), а также других органов и систем.

Выделяют два типа сахарного диабета: инсулинозависимый (1тип), и инсулиннезависимый (2тип). Отдельно выделяется нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет у беременных. [22]

СД 1 тип (ИЗСД) называют «ювенильным началом», так как развивается в большинстве случаев у людей в возрасте до 35 лет.

Жалобы: повышенную жажду, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, кожный зуд (в области гениталий). Развивается общая слабость, похудание, мышечная слабость, сухость во рту. Кожа имеет розоватый оттенок, часто возникают гнойничковые заболевания кожи.

Факторами риска: наследственность, отягощенная по сахарному диабету; аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции (краснуха, вирусы В, эпидемического паротита, гриппа) [15].

Осложнения: Поражения сосудистой системы, нервной системы, других органов. (Приложение 4)[ ]

Характерно для диабета является гипергликемия- выше 5,2ммоль/л.

СД 2 типа (ИНСД) развивается в течении нескольких недель или месяцев, может протекать без выраженных симптомов. У многих больных возникновению СД 2 типа предшествуют кожный зуд, фурункулез, нарушение зрения, катаракта, парастезии, импотенция. Ожирение у больных наблюдается в 80-90%. Отложение подкожного жирового слоя наиболее выражено в области верхней половины туловища.

Различают 3 степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая степень тяжести.

Степень	Гликемия натощак	Суточная глюкозурия
Легкая(1) степень	Не более 8 ммоль/л	Не выше 20 г/л
Средняя(2) степень	Не более 14 ммоль/л	Не превышает 40 г/л
Тяжелая(3) степень	Более 14 ммоль/л	Более 40-50 г/л

Патогенетическая и клинические различия 1 и 2 типа сахарного диабета (Приложение1)

Осложнения, которые могут возникнуть у больного сахарным диабетом (Приложение 2)

Развитие коматозного состояния - грозное осложнение сахарного диабета, которое развивается при нарушении диеты, пропуске инъекции инсулина, передозировке инсулином, возникающие в течении короткого промежутка времени (минуты, часы), когда уровень глюкозы в крови или очень низкий, или очень высокий.

Медицинская сестра, зная симптомы острых осложнений, может предотвратить их неблагоприятный исход. (приложение 3, приложение 4)

Медицинская сестра обеспечивает направление на диагностику пациента выписывая направления на анализы:

Общий анализ крови- анемия (при хронической почечной недостаточности, диарее)

Общий анализ мочи- высокая плотность мочи (более 1, 040), глюкозурия, ацетон при кетоацидозе.

Биохимический анализ крови- гипергликемия. При кетоацидозе- сдвиг кислотно- щелочного равновесия в кислую сторону.

Глюкозотолерантный тест- кривая с сахарной нагрузкой. Приводится, если уровень глюкозы в крови нормален, а факторы риска есть. (Приложение5)

Исследование глазного дна - признаки диабетической ретинопатии. УЗИ поджелудочной железы- наличие панкреатита.

Консультации эндокринолога, невропатолога, окулиста.

УЗИ поджелудочной железы, почек, ЭКГ,

рентгенография органов грудной клетки

Лечение при (СД) направлено на нормализацию углеводного обмена.

Критериями компенсации служат состояния нормогликемии и аглюкозурии на протяжении суток, а также нормализация показателей липидного, белкового и водно-солевого обмена. Только при достижении нормализации обменных показателей можно определить меры для предупреждения развития осложнений СД.

Главными методами лечения больных СД являются инсулинотерапия и назначение пероральных средств, диетотерапия. Корректирует лечение эндокринолог.

Положительное влияние оказывает физическая активность, но только при гликемии менее 15 ммоль/л.

Назначается диета №9. Из питания исключается легко всасывающиеся углеводы (сахар, варенье, мед и др.). запрещаются алкогольные напитки. Оптимальным для больного сахарным диабетом типа 1 должно быть 6 приемов пищи - 3 основных и 3дополнительных.Чтобы разнообразить меню, можно использовать взаимозаменяемые продукты, содержащие углеводы. При этом пациентам удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ). 1ХЕ = 12г углеводов = 50 ккал. Существуют таблицы, в которых указано количество продукта, соответствующее 1 ХЕ (Приложение 6, 7, 8)

Лечение препаратами инсулина. Показания: ИЗСД, кетоацидоз, кома, беременность и роды. По продолжительности действия инсулины делятся на 3 группы (Приложение 9) Медикаментозная терапия сахарного диабета 2 типа. Пероральные сахароснижающие препараты (Приложение 10)

Противопоказания: низкий уровень сахара в крови и наклонность к гипогликемическим состояниям

Когда диета и лечение таблетированными сахароснижающими препаратами не приводит к компенсации углеводного обмена. Это больные с длительным течением СД 2 типа или больные, у которых изначально имеется выраженный дефицит секреции инсулина. В таких случаях назначаются комбинированные препараты комбинированного действия в режим двукратного применения, и в случае недостаточной компенсации углеводного обмена при этом необходимо переходить на применение инсулина короткого и средней продолжительности действия в индивидуальных соотношениях для каждого больного

Уход и профилактика.

Уход за больными, страдающими сахарным диабетом, предусматривает доскональное проведение общих мероприятий по уходу и включает в себя ряд специальных вопросов, связанных с особенностями лечения таких пациентов.

На фоне сильного зуда у больных СД и сниженной чувствительности к патогенным микроорганизмам часто возникает изменение кожных покровов. Необходимо следить за чистотой кожных покровов, своевременным приемом больными гигиенической ванны, регулярным подмыванием.

Из-за низкой сопротивляемости организма у больных часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки рта (стоматит)- системный уход за полостью рта и своевременная санация.

Нельзя оставлять без внимания ноги, каждый день мыть их теплой водой и вытирать насухо. При подозрении на диабетическую стопу сообщить врачу. Обувь должна быть свободная, удобная, чтобы не натирать ноги.

К основным профилактическим мероприятиям относятся рациональное питание, физическая активность, предупреждение ожирения и его лечение. При проявлении признаков нарушения углеводного обмена следует исключить из своего питания продукты содержащие легкоусвояемые углеводы, богатые животным жиром. Ограничение в еде следует поддерживать людям старшего возраста не зависимо от выраженности атеросклеротических нарушений, особенно при увеличенной массе тела.

Профилактика декомпенсации при возникшем СД состоит в строгом соблюдении рационального режима работы и отдыха, исключений эмоционального и физического напряжения соответствующей диеты, своевременном приеме пищи и т.д., адекватной инсулинотерапии.

Профилактика СД является устранение факторов риска:

Предупреждение вирусных заболеваний

Наличие грудного вскармливания от рождения ребенка до 1-1,5 лет;

Обучение детей правильному восприятию стрессовых ситуаций;

Исключение из употребления продуктов с разнообразными искусственными добавками, консервированных продуктов- рациональное питание.

Самоконтроль гликемии (Приложение 11)

Контроль артериального давления

ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ.

Во время написания практической части курсовой работы мною были изучены истории болезней пациентов с сахарным диабетом г. Александровск-Сахалинского за 2015 год.

Задачи:

1.Проанализировать ситуацию по СД за 2015 год.

2.Определить основные проблемы пациентов.

3.Рассмотреть два случая из практики, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского ухода у пациентов с данными заболеваниями.

Исследование карт стационарных больных

Таблица 1. Распределение больных по осложнениям (Приложение 12)

Таблица 2. Распределение больных по полу (Приложение 13)

сестринский процесс при коматозных состояниях

1-й этап - сестринское обследование пациента.

При расспросе пациента медсестра выясняет все его жалобы. Проблемы пациента

2-этап - определение проблем пациента.

После оценки состояния пациента, медсестра выявляет проблемы пациента.

При гипогликемической коме они следующие:

Бессознательное состояние пациента

Не возможность самоухода

Появление пролежней

Кожный зуд

Не возможность самостоятельного приема пищи

Не возможность самостоятельных движений

После оценки сестра решает вопрос об их приоритетности.

3-й этап - планирование сестринских вмешательств.

Медсестре необходимо ознакомить пациента со своей оценкой его состояния и потребности в уходе.

4-й этап - реализация плана сестринских вмешательств.

Сестринские вмешательства проводятся в сотрудничестве с другими медицинскими работниками. В этот период надо координировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возможности.

5-й этап - оценка сестринских вмешательств.

Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно.

Эффективность сестринского ухода определяется после достижения поставленных целей.

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой:

При манипуляциях медицинская сестра должна надевать средства индивидуальной защиты (перчатки, маску, очки, фартук).

Регистрация клинических симптомов у пациента

Измерение АД (Приложение 27)

Измерение пульса (Приложение14)

Подсчет ЧДД (Приложение 15)

Внутримышечная инъекция (Приложение 17)

Подкожная инъекция (Приложение 16)

Внутривенная инъекция (Приложение 18)

Внутривенное капельное вливание (Приложение 18)

Постановка периферического катетера (Приложение 19)

Взятие крови на общий анализ (Приложение 20)

Взятие крови из вены на биохимический анализ (Приложение 21)

Уход ушами (Приложение 22)

Сонация рта (Приложение 23)

Протирание глаз (Приложение 24)

Стрижка ногтей (Приложение 25)

Профилактика пролежней (Приложение 26)

Уход за носом (Приложение 28)

Уход за волосами (Приложение 29)

Уход за промежностью (Приложение 30)

Помощь при зуде (Приложение 31)

Определение глюкозы крови, контроль гликемии (Приложение32)

Пользование шприц ручкой (Приложение 33)

Пользование инсулиновым шприцем (Приложение 34)

Определение массы тела (Приложение 35)

Измерение роста (Приложение 36)

Наблюдение за пациентами реанимационного отделения ГБУЗ «Александровск-Сахалинская ЦРБ»

Наблюдение № 1

Пациент 48 лет поступает на стационарное лечение в терапевтическое отделение с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма, впервые выявленный. Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (выпивает до 5 литров в сутки), частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболел недавно, но знает, что при диабете ни при каких обстоятельствах нельзя есть сладкое. Волнуется, что возможно придётся «жить на уколах».

Объективно: сознание ясное. Рост 178 см, вес 75 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой оболочке нижней губы трещина. Пульс 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в 1 минуту.

Необходимо определить проблемы пациента; сформулировать цели и составить план сестринского ухода с мотивацией

Проблемы пациента: жажда; сухость во рту; частое обильное; мочеиспускание; слабость

Приоритетная проблема: жажда.

Потенциальная проблема: развитие коматозного состояния

Краткосрочная цель: ощущение жажды уменьшится к концу первых суток.

Долгосрочная цель: при выписке пациент не будет ощущать жажду.

План сестринских вмешательств (Приложение 37)

Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, отсутствие жажды.

Наблюдение № 2

Пациентка 56 лет поступила в терапевтическое отделение с диагнозом сахарный диабет I типа, средней тяжести. Предъявляет жалобы на повышенный аппетит, жажду, частое мочеиспускание особенно по ночам, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью. Знает принципы диетического питания при диабете, но часто нарушает диету, так как «не может удержаться».

Поведение беспокойное, раздражительное из-за кожного зуда. Кожные покровы телесного цвета, сухие с многочисленными следами расчесов, ногти в неопрятном состоянии, отросшие. Пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД 120\80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в 1 минуту, температура тела 36,8 С. Рост 168 см, масса тела 60 кг.

Необходимо определить проблемы пациента; сформулировать цели и составить план сестринского ухода с мотивацией

Проблемы пациента: зуда; жажду; частое мочеиспускание; повышенный аппетит

Приоритетная проблема: кожного зуда.

Потенциальная проблема: развитие коматозного состояния.

Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение сна к концу 1-ой недели.

Долгосрочная цель: при выписке у пациента не будет кожного зуда.

План сестринских вмешательств (Приложение 37)

Оценка: пациентка отмечает улучшение сна, уменьшение зуда. Цель достигнута.



Заключение

Изучив необходимую литературу и проанализировав два случая, можно сделать выводы: знание этиологии и способствующих факторов возникновения сахарного диабета, клинической картины и особенностей диагностики данных заболеваний, принципов лечения и профилактики, поможет медицинской сестре осуществить полноценный сестринский уход за пациентом.

Медицинская сестра самостоятельно не лечит больного, а выполняет назначения врача, но она замечает изменения, происходящие в состоянии пациента, ведь она находится с ним всё время.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение сахарного диабета главным образом зависит от правильного ухода, своевременного приема инсулина или сахароснижающих препаратов, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является профилактика осложнений: медицинская сестра обучает пациента и членов его семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.



Список использованной литературы

1. http://foodexpert.pro/diety/zdorove/saharniy-diabet.html

2. http://www.diabet.ru/expert/lib/detail.php?ID=444

3. http://www.uhlib.ru/zdorove/nastolnaja_kniga_diabetika/p6.php

4. Готовцев П. И., Субботин А. Д. Селиванов В. П. Г73 лечебная физическая культура и массаж. - М.: Медицина, 1987.

5. Гурович М. М. Г95 Диетология для всех. - М.: Медицина, 1992. (науч.- попул. мед. Литература)

6. Клиническая эндокринология: Руководство/Под ред. К49 Н. Т. Старковой. - М.: Медицина, 1991.

7. Мазовецкий А. Г., Великов В. К. М12 Сахарный диабет - М.: Медицина, 1987: ил.- (Б-ка практ. Врача. Важнейшие вопр. внутренней медицины).

8. О. В. Светлова, к.м.н., И. В. Гурьева, д.м.н. новый уровень технологий- новый уровень самоконтроля в управлении сахарным диабетом// медицинский совет 2015 №15 (статья)

9. Проф. А. Л. Верткин, канд. Мед. наук, доц. А.В. Тополянский, кандидаты мед. наук Х. М. Торшхоева и В. Г. Москвичев. Диагностика и лечение острых осложнений сахарного диабета на догоспитальном этапе // медицинская помощь 2007 №5 (статья)

10. С. В. Подачина к. н. м., Московский государственный медико-стоматологический университет. Самоконтроль-важный компонент в лечении сахарного диабета// медицинский совет 2015 №2

11. Федюкович Н. И. Ф35 Внутренние болезни: учебник / Н. И. Федюкович. - Изд. 8-е, стер. - Ростов н/Д: Феникс, 2012.

12. Э. В. Смолева С28 сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Э.В. Смолева; под ред. к.м.н. Б.В.Кабарухина. - Изд. 5-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2007

13. Лычев В.Г., Караманов В.К. Л88 Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие. Москва : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2009. -544с.

Размещено на Allbest.ru