Острая дыхательная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острая дыхательная недостаточность

Содержание

1. Определение и понятие острой дыхательной недостаточности

2. Патогенетические формы и степени тяжести ОДН

3. Клиническая картина ОДН

4. Респираторный дистресс-синдром взрослых

5. Этапы диагностического поиска при ОДН

6. Дифференциальная диагностика синдрома

7. Синдром бронхиальной обструкции и бронхиальная астма

8. Обструкция главных дыхательных путей

1. Определение и понятие острой дыхательной недостаточности

Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) следует понимать остро развивающееся патологическое состояние организма, при котором даже предельное напряжение компенсаторных механизмов оказывается недостаточным для снабжения тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа.

Есть более короткое определение: ОДН - это острое состояние, характеризующееся быстро прогрессирующим нарушением газообмена и сопровождающееся развитием острого респираторного ацидоза.

Но можно сказать еще проще, ОДН - это когда дыхательная (респираторная) система не справляется со своей основной функцией по обеспечению тканей кислородом и выведением углекислого газа.

Для более полного понимания вопроса желательно вспомнить основные аспекты физиологии дыхания: функцию внешнего дыхания (вдох, выдох, дыхательную экскурсию легких и т.п.); функцию внутреннего дыхания (газообмен крови, транспорт газов кровью от легочных альвеол ко всем тканям и обратно, тканевое дыхание и т.д.)

Степень дыхательной недостаточности можно выразить в конкретных цифрах, для этого необходимо вспомнить показатели нормального газообмена: парциальное давление кислорода в артериальной крови здорового человека (PаOІ) - 80 -100 мм.рт.ст., парциальное давление углекислого газа (РаСОІ)- 34- 46 мм.рт.ст. Снижение первого показателя (PаOІ), и , соответственно, увеличение второго (Pа СOІ) будет свидетельствовать о дыхательной недостаточности.

2. Патогенетические формы и степени тяжести ОДН

Выделяют 2 основных формы (или вида) ОДН: вентиляционную (гиперкапническую) и паренхиматозную (гипоксемическую). Обе формы ДН могут развиваться самостоятельно или сочетаться друг с другом.

Вентиляционная (из названия понятно, что это недостаточная вентиляция в легких из-за обструкции или нарушения дыхательного центра и т.п.) - приводит, в первую очередь, к быстро прогрессирующей гиперкапнии (Ра СОІ- более 50 мм.рт.ст.) и умеренной гипоксии (т.е Ра ОІ- 70-75 мм.рт.ст., или вN).

Вентиляционная ОДН связана с нарушением центральной регуляции дыхания и с нарушением биомеханики дыхания (т.е. нарушением функции внешнего дыхания) а также с нарушением проходимости дыхательных путей. Подавляющее большинство случаев вентиляционной недостаточности приходится на бронхообструктивный синдром. Именно по этому считаю необходимым объединить эти две темы - синдром ОДН и синдром бронхиальной обструкции.

К вентиляционной ОДН приводят:

1. Угнетение центров, регулирующих дыхание: при отравлениях (наркотики, барбитураты, транквилизаторы, анальгетики); черепно-мозговой травме; кровоизлиянии в мозг или ишемическом инсульте, особенно в области продолговатого мозга; опухоли головного мозга; воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек;

2. Функциональная недостаточность дыхательных мышц при заболеваниях и поражениях спинного мозга и периферической нервной системы (полиомиелит, столбняк, ботулизм, полирадикулоневрит, миастения, рассеянный склероз), под влиянием миорелаксантов, при травматических повреждениях спинного мозга;

3. Уменьшение дыхательных экскурсий вследствие травм грудной клетки или воспалительных процессов в ней (межреберная невралгия, диафрагматит), при деформации грудной клетки (кифосколиоз) и ожирении;

4. Различные виды асфиксий при попадании в дыхательные пути инородных тел или вследствие опухолевого процесса, аспирация слизи, крови, рвотных масс, отек или стеноз гортани, ларингоспазм;

5. Нарушение биомеханики дыхания вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких, когда газообмен при спонтанном дыхании становится недостаточным (пневмоторакс, гематоракс, массивный ателектаз при несостоятельном контралатеральном легком, обширная редукция сосудистого русла при ТЭЛА);

6. Состояния, при которых вентиляционная ОДН является конечным этапом прогрессирующей паренхиматозной ДН (смешанная форма ДН): бронхиальная астма и астматическое состояние, острый бронхиолит, хронические обструктивные заболевания легких.

Паренхиматозная ОДН (поражение легочной ткани, паренхимы - пневмонии, абсцесс легкого и т.п.,) - приводит в первую очередь к гипоксемии (Ра ОІ- 55 мм.рт.ст. и меннее), а гиперкапния менее выражена. Кстати, когда эти 2 показателя начинают приближаться друг к другу (50 на 50) - это может быть при сочетании вентиляционной и паренхиматозной ОДН - это уже терминальное состояние и может плохо закончиться.

Паренхиматозная ОДН развивается несмотря на то, что функция внешнего дыхания практически не нарушена (дыхательный центр может работать «как часики», и дыхательная мускулатура в порядке и даже компенсаторно может работать в «повышенном режиме»). Тем не менее, развивается артериальная гипоксемия, связанная с поражением легочной паренхимы (пневмония, «шоковое легкое», РДСВ и т.п.). При этом компенсаторная гипервентиляция может привести к избыточному выведению СОІ. Именно поэтому артериальная гипоксемия при этой форме ОДН не сопровождается обычной гиперкапнией, а может даже сочетаться с гипокапнией.

К паренхиматозной ОДН ведут следующие состояния:

1. локальные нарушения бронхиальной проводимости нередко с развитием ателектазов. Развитие ОДН в ряде случаев обусловлено прогрессированием бронхиальной обструкции вследствие активации воспалительного процесса в дыхательных путях; при этом нарастающее нарушение вентиляционно-перфузионных отношений не компенсируется увеличением вентиляции легких (истощение дыхательных мышц, снижение чувствительности механизмов регуляции дыхания);

2. изменение легочного кровообращения при эмболии (тромбозе) сосудов малого круга кровообращения, преимущественно мелких ветвей легочной артерии, особенно при рецидивирующем течении процесса;

3. нарушение диффузии О₂через альвеолярно-капиллярную мембрану (кардиогенный отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых) вследствие развития альвеолярного отека и микроателектазов в легких, усугубляющееся изменением дыхания рестриктивного типа.

При изучении различных причин ОДН установлено, что более чем в 50% случаев она обусловлена обструкцией дыхательных путей, более чем в 25% - нарушением деятельности дыхательного центра и приблизительно в 14% случаев причиной ДН было нарушение деятельности дыхательной мускулатуры.

По степени тяжести выделяют III степени ОДН:

I степень(легкая), Ра ОІ снижается до 70 мм.рт.ст., кожа влажная, гиперемирована, легкий цианоз слизистых и ногтевых лож, тахипноэ (до 25 - 30 в 1 мин.), умеренная тахикардия и артериальная гипертензия.

II степень, (выраженная), Ра ОІ снижается до 60 мм.рт.ст., выраженное тахипноэ с участием вспомогательных мышц (до 35 - 40 в1 мин.), тахикардия (до 120 - 140 в 1мин.), гипертензия, возбуждение ЦНС. Требует оказания неотложной помощи, в противном случае - переход вIIIстапень.

III степень(тяжелая) - прекоматозное состояние, тонические судороги, широкий зрачок, кожа пятнами, выраженная тахикардия; а вот если срывается на брадикардию и брадипноэ - (8 - 10 в 1 мин) - это плохой прогностический признак, необходимо срочно переходить на ИВЛ, иначе потеряем больного.

3. Клиническая картина ОДН

ОДН практически не проявляется изолированно и зависит от основного заболевания, на фоне которого появляется этот синдром. Но некоторые основные, базовые симптомы, бывают при любой форме ОДН и проявляются они одышкой, цианозом, тахикардией, артериальной гипотензией, прогрессирующими нарушениями сознания вплоть до комы. Цианоз - не абсолютный симптом ДН, но он - важный признак выраженной гипоксии. Гиперкапния, являясь следствием альвеолярной гиповентиляции, всегда сопровождается гипоксемией (если не проводится ингаляции кислорода), периферической вазодилатацией и расширением сосудов мозга. Симптомы гиперкапнии проявляются головной болью, спутанностью сознания, сонливостью, судорогами, отеком дисков зрительных нервов, потливостью, инъецированием склер.

Любая ОДН сопровождается тяжелыми нарушениями кровообращения, которые, в свою очередь, приводят к тяжелым нарушениям ЦНС, в результате усиливается ОДН и т.д., таким образом создается «порочный круг», или замкнутая патологическая цепная реакция. И если во время этот «порочный круг» не прервать, т.е. не оказать неотложную медицинскую помощь, то результат будет неблагоприятный.

дыхательный недостаточность респираторный бронхиальный

4. Респираторный дистресс-синдром взрослых

РДСВ (син.: шоковое легкое, посттравматический синдром влажного легкого, синдром дыхательных расстройств у взрослых) представляет собой отек легких, обусловленный повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны при нормальном гидростатическом давлении в легочных сосудах.

РДСВ осложняет множество различных заболеваний и чаще встречается в травматологической, хирургической и акушерско-гинекологической практике. По степени тяжести его можно поставить рядом с такими грозными осложнениями, как ДВС-синдром. Летальность при этом осложнении превышает 50%. Обычно он ассоциируется с шоком (септическим, геморрагическим, анафилактическим), сепсисом (особенно стафилококковым и при грамотрицательной инфекции), тяжелыми травмами, обширными ожогами, утоплением, токсикозами беременных и гестозами, легочными эмболиями (жировой, воздушной, амниотической жидкостью), передозировкой лекарственных препаратов (в частности, опиатов, барбитуратов, салицилатов), панкреатитом, уремией, диабетической комой, массивной гемотрансфузией, радиационными пневмонитами, вдыханием токсичных газов, токсическим действием высоких концентраций кислорода, тяжелыми легочными инфекциями - вирусными, грибковыми, легионеллезной, милиарным туберкулезом.

При РДСВ обнаруживают значительные повреждения альвеолоцитов I типа, интерстициальный отек, скопления лейкоцитов, агрегацию тромбоцитов, отложения фибрина, интраальвеолярный отек, геморрагии и образование гиалиновых мембран, состоящих из белков и клеточных фрагментов. В развитии РДСВ большое значение имеет активация системы комплемента и различных типов клеток, развитие ДВС-синдрома. Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и повреждение клеток и тканей обусловлено действием биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, продукты метаболизма арахидоновой кислоты).

Клиническая картина РДСВ характеризуется последовательной сменой следующих фаз: I фаза, длящаяся около 24 ч, проявляется только одышкой (число дыханий более 20 в 1 мин) в отсутствие других, в том числе рентгенологических, признаков. Во II фазе, которая длится 1-2 дня, появляются гипоксемия и начальные рентгенологические изменения. В эту фазу можно поставить правильный диагноз, особенно при учете предрасполагающих состояний. В III фазе признаки РДСВ становятся очевидными: развивается тяжелая артериальная гипоксемия вследствие нарушения диффузии и увеличения альвеолярно-артериального градиента Pa_O2, отмечаются гиперкапния, снижение растяжимости легких. Рентгенологически - характерная двусторонняя диффузная инфильтрация легочной ткани. IV фаза (терминальная) характеризуется стойкой гипоксемией (Pa_O2менее 50 мм рт. ст. при дыхании чистым кислородом), а Pa_CO2с трудом поддерживается на нормальном уровне при больших объемах вентиляции (10-20 л/мин). Возможны значительная индивидуальная вариабельность течения РДСВ и обратная инволюция на любой стадии.

5. Этапы диагностического поиска при ОДН

1. Начало алгоритма связано с установления самого факта ОДН. Наиболее характерные симптомы, заставляющие нас подумать об ОДН уже назывались: внезапно появившаяся в виде тяжелого приступа выраженная одышка или удушье, акроцианоз или цианоз, тахикардия, артериальная гипотензия, нарушения сознания вплоть до комы.

2. Характерные аускультативные данные: сухие или влажные хрипы (при БА могут быть слышны на расстоянии); признаки обструкции верхних дыхательных путей: охриплость или осиплость голоса, стридорозное дыхание, кашель (сухой или с мокротой розового звета), другие характерные признаки нарушения дыхательной системы (в зависимости от нозологии).

3. Дополнительные методы обследования, которые могут подтвердить (или исключить) предполагаемый предварительный диагноз: рентген, исследование ФВД (спирография), исследование газового состава (Ра ОІ и Ра СОІ), бронхография, ОАК и ОАМ, ЭКГ.

6. Дифференциальная диагностика синдрома

Острая пневмония, как причина ОДН. В пользу этого диагноза будут говорить общевоспалительные симптомы (лихорадка, интоксикация), легочные симптомы (кашель, хрипы в легких), характерные анамнестические данные (переохлаждение, переутомление, предшествующие ОРЗ, ОРВИ. и т.п.).

Основные диагностические критерии:

1. Острые воспалительные изменения (высокая t°, чувство жара, озноб, СОЭ, лейкоцитоз и т.п.)

2. Симптомы интоксикации (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота и т.д.)

3. «Легочные» симптомы (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, хрипы в легких, R- данные)

4. Симптомы других органов (ССС - цианоз, одышка, снижение АД, тахикардия; ЖКТ - боли в животе, тошнота, рвота; почек - белок, эритроциты, лейкоциты в моче; ЦНС - нарушения сознания, бред, галлюцинации). Сами по себе эти симптомы в отдельности не всегда характерны для пневмонии (или могут встречаться при других заболеваниях), но вкупе с остальными критериями они формируют диагноз острой пневмонии.

ОДН при хронических заболеваниях легких, в частности основные диагностические критерии хронического обструктивного бронхита:

1. Длительный, надсадный кашель

2. Большое количество слизисто-гнойной мокроты

3. Признаки интоксикации

4. Лабораторные данные (СОЭ, лецкоцитоз)

5. Данные бронхоскопии (картина атрофического или гипертрофического бронхита)

ТЭЛА, как причина ОДН. Клинические признаки ТЭЛА, факторы риска, дифференциальная диагностика с ИМ, БА, СА - это уже пройденный материал, поэтому отметим только основные диагностические критерии, которые будут свидетельствовать о том, что ОДН развивается не фоне ТЭЛА:

1. Внезапная одышка без видимых причин

2. Ранние симптомы ТЭЛА: одышка, боль в груди, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, высокое АД, хрипы в легких, шум трения плевры

3. Наличие в анамнезе факторов риска (длительная иммобилизация, болезнь вен, травма нижних конечностей, патология беременности и родов, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии, ожирение и т.п.)

Спонтанный пневмоторакс, как причина ОДН. Бывает экзогенный и эндогенный, открытый и закрытый и клапанный. Основные диагностические критерии следующие:

1. Выраженный болевой синдром, боль резко усиливается при вдохе

2. Выражена «общая симптоматика» (общая слабость, холодный пот, падение АД, тахикардия, бледность кожи, а позже - цианоз)

3. Вынужденное сидячее положение тела с «припадением» на сторону поражения

4. Отставание «больной» стороны в акте дыхания

5. Ослабленное дыхание и тимпанический перкуторный звук на «больной» стороне

6. Типичная R- картина

7. Синдром бронхиальной обструкции и бронхиальная астма

Бронхиальная обструкция-затруднение прохождения воздуха по бронхиальному дереву вследствие бронхоспазма, отека слизистой бронхов, закупорки бронхов вязкой мокротой или инородным телом.

Нозологические формы, которые проявляются синдромом бронхиальной обструкции или классификация бронхиальной обструкции:

1. Бронхиальная астма (атопическая, инфекционнозависимая, аутоиммунная, дисгармональная, нервно-психическая и т.д., всего 7 патогенетических форм)

2. ХОБЛ - Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, хронические пневмонии, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких)

3. Заболевания ССС (ТЭЛА, сердечная астма)

4. Условно сюда можно отнести обструкцию (аспирацию, обтурацию) главных дыхательных путей (опухоль или стеноз трахеи, аспирация инородным телом или рвотными массами, утопление и повешение, т.е. странгуляционную асфиксию).

Клинические формы бронхиальной обструкции:

1. Короткие приступы удушья (приступы БА)

2. Более длительные (часы и даже дни) приступы удушья (астматический статус)

3. Постоянная, хроническая обструкция (постоянная экспираторная одышка при ХОБЛ).

Учитывая, что основным и наиболее часто встречающимся заболеванием, проявляющимся синдромом бронхиальной обструкции, является БА, мы на этом заболевании остановимся подробнее.

Бронхиальная астма, как причина ОДН. При постановке диагноза БА мы должны руководствоваться следующими диагностическими критериями:

1. Наличие типичного приступа удушья

2. Аллергический анамнез (в идеале - положительные аллергические пробы)

3. Лаборатория - в мокроте эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана

Если мы наблюдаем приступ удушья при БА, то здесь свои диагностические критерии:

1. Экспираторный характер удушья

2. Шумное дыхание, дистанционные хрипы

3. Положение ортопноэ

4. При аускультации распространенные сухие хрипы на фоне удлиненного выдоха

Признаки эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук, снижение экскурсии грудной клетки)

Астматический статус- наиболее частое осложнение бронхиальной астмы, угрожающее жизни больных и требующее экстренной интенсивной терапии. Летальность при астматическом статусе составляет около 5%. Выделяют 2 формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая формавстречается редко, проявляется быстро нарастающей бронхиальной бструкцией (преимущественно за счет бронхоспазма) с развитием острой дыхательной недостаточности. Эта форма статуса представляет собой анафилактическую реакцию на лекарственные препараты, к которым сенсибилизирован больной, или неаллергический бронхоспазм на нестероидные противовоспалительные средства (при аспириновой астме), или ошибочно назначенные неселективные бета-адреноблокаторы.

Метаболическая формаастматического статуса встречается чаще. Она формируется постепенно на фоне обострения бронхиальной астмы и характеризуется резистентностью к бронхорасширяющим средствам, значительным нарушением бронхиального дренажа (мокрота не выделяется), прогрессирующими нарушениями газообмена и КОС крови, гиповолемией и сгущением крови, гипокалиемией, синдромом острой легочной гипертензии, системной артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, нередко - нарушением ритма сердца, появлением парадоксального пульса со значительным снижением пульсовой волны на вдохе.

Патогенез. В развитии статуса определенное значение имеет влияние лекарств: неоправданное снижение дозы глюкокортикоидов, злоупотребление седативными, антигистаминными препаратами, адреностимуляторами с развитием “синдрома рикошета” или “синдрома запирания”, кумуляция кардиотоксического действия адреностимуляторов, препаратов теофиллина и ошибочно назначаемых сердечных гликозидов.

Уровень дыхания при астматическом статусе резко смещается в инспираторном направлении за счет напряжения мышц, обеспечивающих вдох, для создания отрицательного внутриплеврального давления, а глубина выдоха уменьшается, дыхание становится поверхностным. Выделяют следующие стадии астматического статуса:

Стадия I(начальная, стадия относительной компенсации)характеризуется всеми основными признаками статуса, ОФВ снижается до 30% должной величины, отмечаются умеренная гипоксемия, гипокапния и компенсированный дыхательный алкалоз за счет гипервентиляции.

Стадия II(декомпенсации) характеризуется на растанием бронхиальной обструкции (ОФВ1 со ставляет 20% должной и менее), развивается гиповентиляция, нарастает гипоксемия, появляются гиперкапния и дыхательный ацидоз, над отдельными участками легких (обычно над нижними отделами) дыхание не прослушивается вследствие обтурации дыхательных путей мокротой (зоны “немого” легкого).

Стадия III(гиперкапнической ацидотической комы)характеризуется прогрессирующими неврологическими расстройствами, нарастанием дыхательного ацидоза, системной гипотензией, появлением тяжелых аритмий.

8. Обструкция главных дыхательных путей

Остановимся на дифференциальной диагностике СБО при обструкции главных дыхательных путей, аспирации главных дыхательных путей и психогенной обструкции (ее можно назвать «псевдообструкцией»).

Общие симптомы для всех этих состояний:

1. Охриплость голоса (если, конечно, больной в сознании и этот голос подает)

2. Инспираторный характер одышки

3. Стридорозное дыхание

4. Звонкий кашель

5. Припухлость шеи и набухание шейных вен

6. Неэффективность бронхолитиков

Размещено на Allbest.ru