Протезирование зубов вкладками и винирами. Принципы препарирования. Показания, противопоказания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра ортопедической стоматологии.

Реферат

на тему: Протезирование зубов вкладками и винирами. Принципы препарирования. Показания, противопоказания

Выполнил:

Муртазалиева Зульфат Магомедовна

Проверила:

Асс., к.м.н. Полянская О.Г.

Волгоград 2016г.



Введение

Современная стоматология обладает широким арсеналом средств для восполнения дефектов твердых тканей зубов. На сегодняшний день большое значение имеет не только лечение зуба и востановление его функции но и его эстетическая реставрация, то есть воспроизведение анатомии, цвета и прозрачности. Почти все наши пациенты являются активными потребителями теле- и видеопродукции, где с экранов телевизоров, а также с глянцевых страниц журналов на них смотрят красивые модели с белозубыми улыбками. Растет спрос на высокоэстетичные реставрации передних зубов. До последнего времени такого рода задачи решались в основном с помощью прямых композитных облицовок и пломб, т.е. выполняемых непосредственно во рту.

Однако, наряду с такими неоспоримыми преимуществами композиционных материалов, как неограниченное время нанесения материала, прочность и замечательные косметические свойства, выявились и значительные недостатки композитов последнего поколения. К таким недостаткам композиционных пломбировочных материалов можно отнести: трудоемкость при пломбировании (послойное нанесение толщиной не более 2 мм), усадка при полимеризации, что может привести к появлению гиперчувствительности зуба при термическом и механическом воздействии, а в дальнейшем - к нарушению прилегания пломбы к стенкам зуба.

Неоправданное расширение показаний при пломбировании обширных кариозных полостей композиционными пломбировочными материалами, особенно на депульпированных зубах, может привести к отколу стенки зуба при значительном механическом воздействии, а так же говорить о каком-либо качестве в долгосрочной перспективе при реставрации передних групп зубов композитными материалами не приходится, т.к. в большинстве случаев при повторных осмотрах выявляются нарушения герметизма пломб и облицовок, кариес под реставрациями, неудовлетворительный внешний вид вследствие потемнения пломб, потери блеска и т.д. Причины данных осложнений хорошо известны и описаны - они лежат в природе самих композитных материалов.

В связи с вышеизложенным, возникает вопрос: что может служить альтернативой композиционным материалам?

Неудовлетворенность результатами композитных реставраций привела к активному развитию и продвижению непрямых методов эстетической и функциональной коррекции зубов и в первую очередь с помощью керамических облицовок (виниров), которые восполняют эстетический недостаток передних групп зубов и вкладок применяемые при общирных кариозных полостях, отвечающие как функциональным требованиям так и эстетическим.



1. Понятие вкладка

Вкладками называются протезы, при помощи которых восстанавливают анатомическую форму коронки зуба, нарушенную в результате кариеса, повышенной стираемости, клиновидных дефектов и т.д. Применяются вкладки в тех случаях, когда можно создать в зубе ложе для нее, которое обеспечит надежную фиксацию вкладки. Предназначение вкладок - восстанавливать анатомическую форму и функцию зуба и предупреждать дальнейшее разрушение коронки.

По материалу вкладки бывают:

1) Металлические;

2) Композиционные (Targis, Belglas);

3) Компомерные;

4) Керамические (Duceram LFC, Cerec, Impress);

5) Комбинированные.

По методу изготовления.

А) Керамические:

1) литьевое прессование (Impress);

2) шликерное формование;

3) компьютерное фрезерование;

4) стандартные заготовки (CERANA).

Б) Металлокерамические:

1) на литых каркасах;

2) на гальванических каркасах.

По месту изготовления:

1) В лаборатории;

2) Непосредственно в кабинете стоматолога (некоторые фрезеровочные системы CEREC и т.п.).

По топографии дефекта:

1) Инлей (inlay). Практически не затрагивают бугорков:

2) Онлей (onlay). Замещают внутренние скаты бугорков:

3) Оверлей (overlay). Перекрывают полностью хотя бы один бугорок:

4) Пинлей (pinlay). Характеризуются наличием штифта.

По функции:

1) Восстановительные;

2) Опорные.



2. Показания и противопоказания к изготовлению вкладок

Показания к изготовлению вкладок.

* как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):

- при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов);

- при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах);

* как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;

* как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);

* как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта.

Противопоказания к изготовлению вкладок:

* кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3);

* значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;

* зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;

* при циркулярном кариесе,

* полостях МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом,

* при системном кариесе.

* зубы с плохо доступными полостями.

3. Основные принципы формирования полостей для вкладок

При формировании полости необходимо:

1) создать условия для надежной фиксации вкладки,

2) обеспечить возможность введения вкладки в полость,

3) предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба.

При решении этих задач необходимо помнить следующее: иссечение эмали и дентина представляет собой операцию на коронке зуба, влияющую на пульпу. Поэтому при формировании полости для вкладки необходимо знать топографию полости зуба, толщину ее стенок, чтобы оставить над пульпой достаточно толстый и равномерный слой дентина. Необходимо также знать опасные зоны коронки зуба, где толщина стенок его полости минимальна и можно ее вскрыть. До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости зуба.

· Особенности формирования полостей I класса.

Формирование полости на жевательной поверхности премоляров и моляров начинают с удаления пораженных эмали и дентина в пределах здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение полости за счет фиссур и плоских участков между бугорками, которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у молодых людей. При этом надо бережно относиться к перемычкам, соединяющим бугорки зубов, и к самим бугоркам. Иссечение последних ослабляет коронку зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом. Стенки полости формируют борами.

Окончательную отделку стенок полости, ее дна и углов, и создание скоса производят при помощи фасонных абразивных головок различных размеров. Для профилактики образования трещин эмали и дентина следует соблюдать режим препарирования: применять охлаждение, острый центрированный инструментарий, минимальное давление.

Полость должна иметь слегка расходящиеся стенки и плоское дно с четко выраженными углами. Все другие возможные формы дна и направления стенок (корытообразная, отвесная, наклон стенки под тупым углом к полости дна) неприемлемы, так как они способствуют сдвигу вкладки при надавливании на ее край твердой пищи.

Полость делают достаточно глубокой. При большой площади поражения и неглубокой полости вкладка будет смещаться под влиянием жевательного давления. Неудобна и узкая глубокая полость. Жевательную, а также и придесневую полости не следует формировать в виде строгой геометрической фигуры (прямоугольник, треугольник, круг или эллипс, два встречных треугольника). При введении вкладки в такие полости можно легко ошибиться при ее припасовке. Предпочтение надо отдать асимметричным формам, позволяющим легко ориентироваться при введении вкладки.

Дно полости, как уже отмечалось, должно быть плоским. Если по каким-либо причинам это невозможно сделать, например, при опасности обнажения рога пульпы, формируют плоское дно при помощи цемента. Дно полости должно располагаться в горизонтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон допустим только в сторону очень прочной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может вызвать ее отлом, а наклон в сторону отсутствующей стенки - смещение вкладки и ее выпадение.

Поскольку эмалевые призмы и дентинные канальцы имеют радиальное направление, при подготовке полости не следует допускать подрытия эмали и дентина. Для этого по краю полости делают скос под углом 45°, в противном случае эмалевый край будет крошиться и наступит рецидив кариеса. Скос показан для полостей под металлические вкладки и не делается под фарфоровые.

К I классу относятся также полости в естественных складках на щечной и жевательной поверхностях моляров и в слепых ямках, чаще возникающие на боковых, реже на верхних центральных резцах и почти не встречающиеся на передних зубах нижней челюсти.

· Особенности формирования полостей II класса.

Полости этого класса располагаются на контактной поверхности. Подготовку их начинают с сепарации контактной поверхности зуба. Плоскость среза должна быть строго параллельной оси зуба. Сепарацию заканчивают у шейки. После этого фиссурным бором формируют полость. Нижний край полости располагается на уровне или несколько ниже десневого края. Прикрытый десной край вкладки предупреждает развитие в этой зоне вторичного кариеса.

Стенки полости на контактной поверхности зуба должны быть параллельны друг другу. Для предупреждения смещения вкладки в сторону соседнего зуба, на жевательной поверхности формируется дополнительная полость. Устойчивость вкладки можно повысить созданием небольших канальцев для штифтов.

При поражении кариесом обеих контактных поверхностей полость для вкладки захватывает три стороны коронки (две контактные и жевательную). Ее подготавливают в следующем порядке. Вначале проводят плоскую сепарацию и по общим правилам готовят полости на контактных поверхностях. Затем их соединяют между собой третьей полостью, образованной при иссечении жевательной борозды. Создание последней понижает прочность зуба. Чтобы избежать раскола его, стачивают слой эмали со всей жевательной поверхности. В этом случае вкладка охватывает зуб как панцирь.

· Особенности формирования полостей III класса.

Формирование полостей III класса зависит от распространения кариозного поражения. Если поражена только контактная поверхность, а рядом стоящий зуб отсутствует, создаваемой полости придают форму треугольника, обращенного основанием к шейке зуба. При наличии соседнего зуба создают полость, приближающуюся по форме к кубу. Чтобы предупредить выпадение вкладки, образуют дополнительную площадку на небной поверхности в виде ласточкина хвоста. Таким образом поступают, если кариозный процесс захватил контактную, небную или губную поверхность. В последнем случае фиксирующую площадку выводят на губную сторону.

При наличии кариозных полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздой, проходящей через слепую ямку.

· Особенности формирования полостей IV класса.

При формировании полости IV класса учитывают особенности режущего края. Если режущий край тонкий, то на конце его отсутствует прослойка дентина, и он малопригоден для формирования в нем как основной полости, так и фиксирующих площадок. На передних зубах с тонким режущим краем формирование полости и фиксирующих площадок следует проводить только на небной поверхности зуба в средней трети ее, т.е. в области слепой ямки и бугорка.

Зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей; такой край образуется также при повышенной стираемости твердых тканей зубов. В подобных зубах между слоями эмали лежит толстый пласт дентина, позволяющий создавать в нем полость или фиксирующую площадку.

При одностороннем дефекте, разрушающем угол зуба, формируют полость ящикообразной формы. К ней добавляют паз, идущий по режущему краю к противоположному углу. При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала, куда в дальнейшем входит штифт вкладки, улучшающий ее фиксацию. При поражении обоих углов формируют полости с той и другой стороны и соединяют их пазом, идущим по всей режущей поверхности.

В случае отлома режущего края, его стачивают, создавая скос в сторону языка или неба. Затем формируют ложе для вкладки с учетом топографии полости рта. После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов. Последние должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края. При формировании подобной полости следует проявлять большую осторожность, поскольку есть опасность обнажения и ранения пульпы. В таких случаях обязательно нужно иметь рентгеновский снимок.

· Особенности формирования полостей V класса.

При формировании полостей V класса (пришеечных) необходимо руководствоваться следующими правилами. Полость чаще всего формируют в виде эллипса, овала (избегая симметрии!) с выпуклым, а не плоским, как в полостях других классов, дном. Это диктуется опасностью вскрытия полости зуба. Правая и левая стенки полости могут быть слегка развернуты, две другие должны быть строго параллельны. Если полость простирается на 2 - 3 поверхности (щечную и контактную и т.д.), то в боковых углах ее следует создавать каналы для штифтов, усиливающих крепление вкладки.

В зубах с удаленной пульпой для крепления вкладок можно использовать корневой канал, куда вводят штифт. Формирование полостей в депульпированных зубах не требует соблюдения таких предосторожностей, как в зубах с живой пульпой.



4. Понятие винир

Виниры - несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба.

Виниры могут изготавливаться из пластмассы, композиционных материалов или керамики. По методу изготовления их можно разделить на виниры,полученные клиническим (прямым) методом, и виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом. Керамические виниры в лаборатории могут быть изготовлены посредством нескольких методов:

-послойного нанесения,

-литьевого прессования,

-фрезерования (с помощью CAD/CAM-технологий).

По времени использования виниры могут быть постоянными и временными. Временные изготавливают из композитов (или пластмассы) и применяют на период изготовления постоянных виниров.

Преимущества и недостатки виниров в сравнении с эстетическими коронками.

Применение эстетических (керамических и металлокерамических) коронок имеет ряд негативных особенностей, заложенных в эту технологию. Прежде всего имеется в виду обширное препарирование, приводящее к необратимой утрате значительного объема твердых тканей зуба, а также возможная в дальнейшем девитализация зуба. Следствием этого может стать состояние физического и психологического дискомфорта пациента. Желание скрыть край металлокерамической коронки заставляет врача погружать границу препарирования в зубодесневую борозду, что не всегда адекватно воспринимается краевой десной. Кроме того, наличие металлического каркаса может проявляться его просвечиванием у шеек зубов в области краевой десны, особенно у лиц с тонким биотипом тканей пародонта.

В этой связи виниры обладают неоспоримым преимуществом, так как требуют значительно меньшего препарирования тканей опорного зуба -лечение ими менее инвазивно, а отсутствие металлического каркаса позволяет оставлять границу препарирования на уровне десневого края, не нарушая динамического равновесия в зубодесневой борозде.

В сравнении с композитными винирами керамические обладают большей износостойкостью, цветовой стабильностью. На их гладкой поверхности меньше скапливается зубной налет.

К недостаткам керамических виниров можно отнести необходимость в относительно дорогостоящем оборудовании для их изготовления.

5. Показания и противопоказания к изготовлению виниров

Показания к изготовлению виниров.

Обычно виниры используют для коррекции цвета и формы зуба.

1. Так называемые тетрациклиновые зубы.

2. Зубы, вылеченные методом полного удаления пульпы зуба с нарушением технологии, в связи с чем зуб может окраситься в розовый цвет - после пломбирования корневых каналов резорцин-формалиновой пастой.

3. Некариозные поражения твердых тканей зубов (гипоплазия, флюороз, несовершенный амелогенез).

4. Эрозия эмали средней и тяжелой степени тяжести, т.е. когда эрозия занимает половину вестибулярной поверхности зуба.

5. Клиновидные дефекты с обширным поражением твердых тканей не только по глубине, но и по площади.

6. Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальной и латеральной поверхности и захватывают значительные площади.

7. Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, после снятия замков брекетов.

8. Скученное положение верхних центральных резцов. Аномалия формы зубов. Поворот зуба по оси.

9. Коррекция диастем и трем.

10.При несостоятельности ранее изготовленных металлокерамических конструкций, например для реставрации сколов керамической облицовки.

Противопоказания к изготовлению виниров.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести:

-наличие повышенных (стрессовых) нагрузок на винир(при суперконтактах, при окклюзионно-артикуляционной дисгармонии, а также в случае отсутствия антагонирующих пар зубов в боковых отделах).

К относительным противопоказаниям относятся:

-низкие клинические коронки зубов. Здесь проблема сводится к трудностям, возникающим при манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами.

-не полностью прорезавшиеся зубы

-прямой прикус.

-обширные кариозные полости.

-тонкая эмаль, что приводит к частым сколам на обширных участках.

6. Основные принципы препарирования зубов под виниры

Препарирование зуба включает следующие этапы:

*препарирование вестибулярной поверхности;

*препарирование апроксимальных поверхностей;

*препарирование режущего края;

*препарирование небной поверхности (при необходимости).

· Препарирование вестибулярной поверхности.

Его начинают с нанесения на препарируемую поверхность поперечных борозд, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3-0,5 мм. Затем твердые ткани зуба сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности. В пришеечной области формируется уступ. Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне десневого края. Когда зуб сильно изменен в цвете, то уступ погружают в зубодесневую борозду, но не более чем на половину ее глубины.

· Препарирование апроксимальных поверхностей

Препарирование апроксимальных поверхностей зуба имеет два варианта. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда (рис. 1- а). В этом случае по апроксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм.

Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов (тремы, диастемы, шиловидные зубы и т.п.) (рис.1- б).



Рис. 1 а-с выведением границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, б- с выведением границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты.

· Препарирование режущего края зуба.

Здесь также возможно два варианта: препарирование с сохранением режущего края или с его перекрытием. В случае препарирования (перекрытия) режущего края производят его сошлифовывание на 0,5-1,0 мм, а при необходимости - и до 2 мм.

· Препарирование небной поверхности зуба.

При необходимости препарирования этой поверхности следует четко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна располагаться в зоне окклюзионного контакта с зубами-антагонистами (Рис.2). Перекрытие режущего края и н?бной поверхности придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных взаимоотношений зубов-антагонистов .

Рис.2 Граница препарирования в зоне окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.

Завершают препарирование финишной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными алмазными борами (например, с красным маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области затрудняют его изготовление и припасовку.



Заключение

Недостатки прямых композитных реставраций очевидны. И, несмотря на прогресс в развитии композиционных материалов для прямых реставраций, вкладки и виниры остаются наиболее совершенным методом восстановления дефектов твердых тканей зубов и восполнения эстетических недостатков.



Список использованной литературы

1. «Ортопедическая стоматология» под ред.: Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С.Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 г. Стр.478

2. «Ортопедическая стоматология . Несъемное зубное протезирование» Под ред.: Филенкова И. М. Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г. Стр.480

3. «Ортопедическая стоматология. Национальное руководство» под ред. ред.: Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д. Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. Стр.560

4. «Стоматология. Введение в ортопедическую стоматологию» под ред.: Севбитов А. В. Изд.: Феникс, 2015 г. Стр.650

5. «Ортопедическая стоматология» под ред.: члена-корреспондентаРАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова. Изд. Москва«Медицина» 2011г. Стр.436.

Размещено на Allbest.ru