Диагностика и лечение гипертонической болезни III степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЧУОО ВПО Медицинский университет «РЕАВИЗ»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студентка 4-го курса

415-1 группы лечебного факультета

Свереда Е.О.

Преподаватель: Брылякова С.Н.

Самара, 2016



I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы: на давящую, сжимающую боль в области сердцаи периодическое ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином; на повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст.на периодическую умеренную инспираторную одышку, периодические умеренные головные боли,головокружение, ощущение шума в голове.

Кроме того, больной предъявляет жалобы на ночное мочеиспускание до 2-3х раз, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические отеки в нижних конечностях. Больной страдает периодическими запорами (принимает сенаде).

II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным себя считает приблизительно с 2010-2011гг., когда впервые почувствовал резкие периодические боли в области сердца, перебои в работе сердца, возникновение инспираторной одышки при умеренных физических нагрузках, повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст..

Больной проходил общее плановое санаторно-курортное лечение раз в год, т.к. является ветераном подразделения особого риска.

В 2014 г. у больного случился гипертонический криз, был доставлен по скорой в реанимацию ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. В июне 2015г. перенес инфаркт миокарда. Наблюдался амбулаторно по поводу ИБС, ГБ. Принимал бисопролол при повышенном сердцебиении, перинева, клопидагрель, ацекардол, верошпирон. В последние полгода наблюдается ухудшение самочувствия, усилилась одышка при физической нагрузке, участились эпизоды повышения артериального давления, был направлен поликлиникой на плановое обследование и лечение в ГБУЗ СОКГВВ.

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в многодетной семье четвертым ребенком. Детство проходило в военные годы. Проживает в Самаре.

Трудовой анамнез:Пациент имеет среднее специальное образование. Режим работы нередко приводил к нарушению режима питания пациента:работал водителем, автомехаником. Образование средне-специальное. В настоящее время на пенсии.

Фронтовой анамнез: ветеран подразделения особого риска, Семипалатинск 1959-1962гг. (был в зоне радиоактивного излучения, полученная доза не известна).

Бытовые условия: Больной проживает вместе с женой, единственный сын погиб в ДТП. Условия быта и питания: удовлетворительные.

Вредные привычки: на данное время отрицает наличие вредных привычек (бросил курить 33 года назад, общий стаж курения 20 лет).

Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, операции:

Наличие перенесенных венерических заболеваний, болезни Боткина, туберкулеза, гепатитов, СПИДа отрицает. Респираторными заболеваниями болел 1-2 раза в год.В 1983г. - перелом костей таза, разрыв уретры. В 1998г. - перелом левой бедренной кости.Аденома простаты. Принимает омник. Гемотрансфузий не проводилось. В 2014г.присвоена третья группа инвалидности, в марте 2016г - переведен на вторую группу.

Семейный анамнез:

Мать страдала болями в сердце, умерла в 86лет, отец погиб на фронте. Старшая сестра страдала заболеваниями сердца и желудка, умерла в возрасте 80 лет; вторая сестра перенесла инсульт и умерла в 78лет. Брат умер в пожилом возрасте от инфаркта миокарда.

Переносимость лечебных средств:

Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем отсутствуют.

Эпидемилогический анамнез:

Контакт с инфекционными больными не имел.

IV. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Объективные данные

На время курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное. Положение: активное. Телосложение: правильное. Конституция нормостеническая.

Рост: 163г, Вес - 70 кг. Температура тела 36,6 ^оС. Подвижность, походка: не изменены. Поведение, характер: контактен, адекватен.

Кожные покровы

Кожа тела обычной окраски, на лице - отёков нет. Кожа эластичная. Патологических элементов не найдено. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, влажные, отделяемого и сыпи нет. Склеры нормальной окраски.

Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, обложен белым налетом, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет. Десны не изменены. Небо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы передних дужек.

Подкожная клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Патологического локального скопления жира не найдено. Толщина кожной складки 2,5 см.

Лимфатические узлы

Подключичные, паховые, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенныегруппы лимфатических узлов не прощупываются, что соответствует норме.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет.

Костно-суставной аппарат

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Нарушение осанки. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Шея

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие, активность,логичность мышления - пациент правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Менингеальные знаки отсутствуют.

Обоняние, вкус: сохранены.

Орган зрения: аккомодация снижена.

Слух: снижен.

Речь не изменена, расстройств не выявлено.

Координация движений: не нарушена.

Характер дермографизма: в норме.

В позе Ромберга: пошатывается.

Пальце-носовая проба: брадителекинезия (недалеко от цели движение руки человека, выполняющего пробу, замедляется, а затем продолжается вновь).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Состояние верхних дыхательных путей

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Голос нормальный. Отдышки в покое нет.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: цилиндрическая, нормальная, асимметрия отсутствует, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 17 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная емкость легких не измерялась.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки безболезненная.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках, умеренно проводится. Хруста и крепитации нет.

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается

Топографическая перкуссия

	справа	слева
Высота стояния верхушек
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3,5 см выше уровня ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5см	5,5 см
Нижние границы легких
Окологрудинная	5 межреберье	--
Среднеключичная	VI ребро	--
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток X1 грудного позвонка	Остистый отросток X1 грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких

Топографические линии	справа	слева
	на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе	на выдохе	суммарно
Среднеключичная	1,5	1,5	3	--	--	--
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, ослабление дыхания в нижних отделах. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Исследование сосудов

Осмотр артерий:отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Пальпация артерий: мягкие с эластичными тонкими стенками, не извитые

Артериальный пульс: на лучевых артериях с обеих сторон пульс: с частотой - 53 уд/мин, нерегулярный, аритмичный, удовлетворительных качеств.

Осмотр шейных вен: сосуды шеи не изменены.

Венный пульс не выражен.

Осмотр и пальпация вен нижних конечностей: вены не расширены.

Измерение артериального давления: на плечевых артериях - 145/90 (левая) и 140/90 (правая).

Осмотр и пальпация области сердца

При осмотре область сердца не изменена, сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Левожелудочковый толчок в V межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии на 1 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает. Кошачьего мурлыканья, болезненности при ощупывании не выявлено.

Перкуссия сердца

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0,5 см правее правого края грудины. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) - 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) - 15 см. Ширина сосудистого пучка - 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. Наблюдается смещение левой границы сердца влево.

Границы относительной сердечной тупости:

Верхняя - верхний край III ребра по левой парастернальной линии

Правая - в 4 межреберье по правому краю грудины.

Левая - в 5 межреберье на 3,0 см кнаружи от левой срединно - ключичной линии.

Аускультация сердца

При аускультации: тоны сердца тихие, ритм неправильный, ЧСС 59 ударов в минуту.Над верхушкой и в точке Боткина 1-й тон ослаблен, доминирует 2-й тон. Оба тона сердца приглушенные.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются тихие тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр полости рта

Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно _ розовой окраски, не кровоточат.

Язык: нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота

Осмотр живота

Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 95см. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову -- Н.Д.Стражеско -- В.Х.Василенко

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области в виде безболезненного цилиндра, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 2 - 3 см, смещается на ? 3 см, не урчащая, перистальтирующая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде безболезненного цилиндра мягкоэластической консистенции, диаметром 3 - 4 см, слегка урчащего при пальпации. Терминальный отдел тонкой кишки, червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Определение нижней границы желудка.

Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Методом перкуссии, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска) и методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка не определяется.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается.

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся, болезненный.

Исследование печени и желчного пузыря.

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печёночной тупости
Правая передняя подмышечная линия	V11 ребро	Х ребро	13 см
Правая среднеключичная линия	V1 ребро	Нижний край правой реберной дуги	13 см
Правая окологрудинная линия	5 межреберье	На 2 см ниже края реберной дуги	12 см
Передняя срединная линия		На 5 см ниже основания мечевидного отростка грудины
Левая граница		Не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги

Размеры печени по Курлову :

I размер (прямой) - 11 см.

II размер (прямой) - 8 см.

III размер (косой) - 7 см.

Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, Мерфи, Георгиевского_Мюсси -- отрицательные.

Желчный пузырь: безболезненный, симптомы раздражения желчных путей отсутствуют.

Селезенка: осмотр области левого подреберья не выявил патологии.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя граница -- на уровне IХ ребра;

нижняя граница -- на уровне ХI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за liniacostoarticularissinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник -- 6 см, длинник -- 7 см. Селезенка не пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области: гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Пальпация почек: не пальпируются.

Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря: мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка, сзади - 34 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Наличие вторичных половых признаков: соответствуют возрасту.

гипертонический болезнь лечение диагностика

V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., NYHAIIФК.Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4.



VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, креатинин, холестерин, общий и прямойбилирубин

4. Кровь на сифилис

5. УЗИ брюшной полости (комплексное)

6. УЗИ почек

7. ЭКГ

8. Эхокардиография

9. Консультаия врача-физиотерапевта

VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

ОАК от 06.12.16 г.

	Показатели	Норма
Гемоглобин	118 г/л	120 - 174г/л
Эритроциты	3,55 *1012/л	4-5.5 *10 /л
Гематокрит	31.1 %	36-52 %
Лейкоциты	5,10 *109/л	4 - 8,8 * 10 /л
Тромбоциты	97 *109/л	150-400 *109/л
СОЭ	20мм/ч	2 - 15мм/ч

Б/Х крови от 8.12.2016

Общий билирубин- 14,3 мкМоль/л

Глюкоза- 4,9 мМоль/л

Холестерин -3,77 мМоль/л

Креатинин 109,1 мкМоль/л

Общий белок- 68,0 г/л

ОАМ:

	6.12.2016	8.12.2016
Удельный вес	1020	1015
Прозрачность	пр.	пр.
Цвет	жел.	нас.жел.
Реакция	кисл.	кисл.
Кл.пл. эпителия	2-3 в пзр	1-2 в пзр
Белок	0,016 г/л	отр
Эритроциты	изм.2-4 в пзр
Лейкоциты	16-18-20 в пзр	20-25 в пзр
Соли		оксалаты +
Слизь	+	+
Бактерии	+	+

Исследование крови на сифилис от 07.12.2016г.

ИФА- отрицательный РМП-отрицательный

Электролиты кровиот 09.12.2016г.

Na^+- 139,3мМоль/л; K^+- 4,43мМоль/л; Ca^++-1,23мМоль/л ; pH -7,358

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ от 5.12.2016

Фибриляция предсердий. Гипертрофия левого желудочка.ЧСС-60

ЭКГ от 08.12.2016г.

Фибриляция предсердий. Нарушения ритма. Гипертрофия левого желудочка.ЧСС-68

Эхо-Кгот 13.12.2016.

Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Кардиосклероз, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца. Относительная недостаточность митрального клапана 2 степени. Атеросклероз аорты. Признаки незначительной легочной гипертензии. ФВ-55%

УЗИ органовбрюшной полости и почекот 12.12.2016г.

Заключение:Диффузные изменения паренхимы печени. Эхогенная желчь. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы с Эхо признаками хронического панкреатита. Солевые сгустки в полостной системе почек. Камни почек. Кисты почек.

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основной диагноз

ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (06.2015). Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормо-брадисистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., NYHAIIФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4. Атеросклероз аорты.

Сопутствующие диагнозы

Аденома простаты. Мочекаменная болезнь, латентна форма, стадия обострения. Хронический вторичный пиелонефрит. ХБП, стадия 3. Хронический гастроэнтерит. Обострение хронического панкреатита.

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения поставлен на основании:

1. Жалоб больного: на давящую, сжимающую боль в области сердца и периодическое ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

2. Анамнеза

Анамнеза заболевания

С 2010-2011гг больной впервые почувствовал резкие периодические боли в области сердца, перебои в работе сердца, возникновение инспираторной одышки при умеренных физических нагрузках, повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст.. В 2014 г. у больного случился гипертонический криз.В июне 2015г. перенес инфаркт миокарда.

Анамнеза жизни

Наличие факторов риска ишемической болезни сердца: малоподвижный образ жизни, курение (общий стаж курения 20 лет), пожилой возраст, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4.

Генетическая предрасположенность:Мать и старшая сестра больного страдали болями в сердце; вторая сестра перенесла инсульт. Брат умер от инфаркта миокарда.

3. Объективного исследования

Смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабление I тона.

4. Данных инструментальных исследований

ЭКГ от 5.12.2016Фибриляция предсердий. Гипертрофия левого желудочка.

ЭКГ от 08.12.2016г.Фибриляция предсердий. Нарушения ритма. Гипертрофия левого желудочка.

Эхо-Кг от 13.12.2016. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Кардиосклероз, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца. Относительная недостаточность митрального клапана 2 степени. Атеросклероз аорты. Признаки незначительной легочной гипертензии. ФВ-55%

Второй функциональный класс стенокардии напряжения поставлен на основании явления у пациента болей в сердце в ответ на нагрузку, которая не считается большой (подъем на один лестничный пролет или ходьба на дальность более полукилометра).

Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:

1. Жалоб больного: на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической нагрузке и одышку.

2. Данных анамнеза: В 2014 г. у больного случился гипертонический криз, был доставлен по скорой в реанимацию ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. В июне 2015г. перенес инфаркт миокарда.

3. Физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца.

4. Инструментальных методов исследования - ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, на ЭхоКГ :Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Кардиосклероз, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца.

Диагноз атеросклероз аорты поставлен на основании:

1. Жалоб больного: на давящую, сжимающую боль в области сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках.

2. Анамнеза

Анамнеза заболевания

С 2010-2011гг повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст.. В 2014 г. у больного случился гипертонический криз.В июне 2015г. перенес инфаркт миокарда.

Анамнеза жизни

Наличие предрасполагающих факторов: малоподвижный образ жизни, курение (общий стаж курения 20 лет), пожилой возраст, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4.

Данных инструментальных исследований

Эхо-Кг от 13.12.2016. Атеросклероз аорты: уплотнение стенок аорты, диаметр восходящего отдела 34 мм, уплотнение и кальцинозстворок аортального клапана.

Диагноз фибрилляция предсердий, постоянная форма поставлен на основании:

1. Жалоб больного: на периодическое ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

2. Анамнеза

Анамнеза заболевания

С 2010-2011гг больной впервые почувствовал резкие периодические боли в области сердца, перебои в работе сердца.

Анамнеза жизни

Генетическая предрасположенность:Мать и старшая сестра больного страдали болями в сердце. Брат умер от инфаркта миокарда.

3. Объективного исследования

Артериальный пульс на лучевых артериях с обеих сторон пульс: с частотой 51 уд/мин, нерегулярный, аритмичный, удовлетворительных качеств.Характерный признак мерцательной аритмии -- дефицит пульса, т. е. частота сердечных сокращений, определенная аускультативно (51), превышает частоту пульса (48).

4. Данных инструментальных исследований

ЭКГ от 5.12.2016 Фибриляция предсердий.

ЭКГ от 08.12.2016 Фибриляция предсердий. Нарушения ритма. Неправильный ритм желудочков без зубца Р, вместо которого определяются волны фибрилляции ff.

Эхо-Кг от 13.12.2016. Нарушение локальной сократимости левого желудочка.

Диагноз хроническая сердечная недостаточность IIА ст., NYHAIIФКпоставлен на основании:

1. Жалоб больного: на периодическую отдышку, ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

2. Анамнеза: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4.

3. Объективного исследования:смещение левой границы сердца влево.

4. Данных инструментальных исследований

Эхо-Кг от 13.12.2016. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца. Признаки незначительной легочной гипертензии.

Стадия IIА поставлена на основании относительно серьезного поражения сердца, у больного появляются первые признаки расстройства гемодинамики (кровообращения) по малому кругу кровообращения, что проявляется одышкой.

По критериям NYHA II ФК поставлена пациенту в связи с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности - одышка, усталость, сердцебиение отмечается при выполнении обычных физических нагрузок.

Диагноз гипертоническая болезнь IIIст., риск 4 поставлен на основании:

1. Жалоб больного: на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2.Анамнеза: наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 200/100 мм рт. ст. на протяжении 5 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. Данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, также ЭКГ признаки ГЛЖ-высокие зубцы RV5, RV6 ,глубокие зубцы SV1, SV2

III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

4.Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения).

IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

I. Режим палатный;

II. Диета №10.

III. Медикаментозное лечение:

1. Антиагреганты

Rp.: Acecardoli 0.05

D.t.d. №30 in tab.

S. Принимать по 1таблетке 1 раза в день (вечером после приема пищи)

Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075

D.t.d.N. № 30 in tab

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день (утром после приема пищи)

2. Калийсберегающие диуретики

Rp.: Verospironi 0.025

D. S. по 1таблетке 1 раза в день (утом)

3. Блокаторы бета-адренорецепторов

Rp.: Bidopi 0.05

D.t.d. №28 in tab.

S. Принимать по Ѕ таблетке утром

4. Ингибиторы АПФ

Rp.: Perineva 0.04

D.t.d. №30 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке утром и 1 таблетке вечером

5. Поляризующая смесь

Rp.: Sol.Glucosi 5% - 200 ml

Sol. Actropid 2 EД

Sol. Kalii chloridi 4% - 10 ml

D.S. Внутривенно капельно (утром)

X. ДНЕВНИК КУРАЦИИ

8.12.2016

Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на повышенное АД -170/80 мм.рт.ст и периодическое урежение пульса до 44-50. Общее состояние удовлетворительное.

Боли в сердце не беспокоят. Сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела 36,6 С .

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца тихие, ритм неправильный. ЧСС- 48 в минуту. Пульс 44. АД 130/60 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный.

Физиологические оправления в норме. Периферических отеков нет.

10.12.2016

Самочувствие неплохое. Жалобы на одышку при физической нагрузке, периодически на урежение пульса до 45-50. Общее состояние удовлетворительное.

Боли в сердце не беспокоят. Сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела 36,6 С .

Дыхание Везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца тихие, ритм неправильный. ЧСС- 48 в минуту. Пульс 44. АД 120/60 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный.

Физиологические оправления в норме. Периферических отеков нет.

13.12.2016

Жалоб на неоформленный стул до 4-х раз с ночи по настоящий момент.Стул без патологических примесей. Температура тела ночью повышалась до 38,0.

Боли в сердце не беспокоят. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела 36,8 С .

Дыхание Везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца тихие, ритм неправильный. ЧСС- 68 в минуту. Пульс 64. АД 110/60 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный.

Физиологические оправления в норме. Периферических отеков нет.

XI. ВРЕМЕННОЙ ЭПИКРИЗ

Жалобы, предъявляемые при поступлении: на давящую, сжимающую боль в области сердца и периодическое ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином; на повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст. на периодическую умеренную инспираторную одышку, периодические умеренные головные боли, головокружение, ощущение шума в голове.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца тихие, ритм неправильный. ЧСС-59 в минуту, пульс-53 в минуту . АД - 180/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Печень на 1,5 см. выступает из-под реберной дуги по СКЛ.
На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов (данных УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ), был поставлен диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (06.2015). Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормо-брадисистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., NYHAIIФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4. Атеросклероз аорты.

Сопутствующие диагнозы: Аденома простаты. Мочекаменная болезнь, латентная форма, стадия обострения. Хронический вторичный пиелонефрит. ХБП, стадия 3. Хронический гастроэнтерит. Обострение хронического панкреатита.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК от 6.12: Hb- 118 г/л; Er -3,55 *10¹²/л; Ht-31,1%; Tr-133*10⁹/л; Le- 5,10 *10⁹/л

ОАМ: желтая, пр, рН кисл, уд. вес1,020, глюкоза отр., белок 0,0162, эп.плоский 2-3, лейкоциты 16-18-20, эритроциты 2-4, бактерии +, слизь +.

ОАМ от 08.12.2016г: нас.желтая, пр, рН кисл, уд. вес1,015, глюкоза отр., белок отр, эп.плоский 1-2, лейкоциты 25-20, эритроциты 2-4, бактерии +, слизь +, соли Окс.Са+.

Б/Х крови от 8.12.2016 Об. Бил.- 14,3 мкМоль/л ;глюк.- 4,9 мМоль/л; хол. -3,77 мМоль/л; креатинин 109,1 мкМоль/л ; общий белок- 68,0 г/л

ЭКГ от 5.12.2016 Фибриляция предсердий. ГЛЖ. ЧСС-60 в мин.

ЭКГ от 08.12.2016 Фибриляция предсердий. ГЛЖ.ЧСС-68 в мин.

Эхо-КГ от 13.12.2016. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Кардиосклероз, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца. Относительная недостаточность митрального клапана 2 степени. Атеросклероз аорты. Признаки незначительной легочной гипертензии. ФВ-55%

УЗИ органов брюшной полости и почек от 12.12.2016г.

Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Эхогенная желчь. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы с Эхо признаками хронического панкреатита. Солевые сгустки в полостной системе почек. Камни почек. Кисты почек.

В соответствии с поставленным диагнозом назначено лечение:

Медикаментозное (Перинева, бидоп, верошпирон, клопидогрель, ацекордол, ГИК).

Немедикаментозное (диетическое, физиотерапевтическое - ЛФК).

На фоне проводимого лечения наблюдается улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 120/80 мм.рт.ст. На данный момент пациент продолжает проходить стационарное лечение.

XII. Прогноз

Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер.

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для работы неблагоприятный.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богатырев В.Г. Основы диагностики внутренних болезней: Учеб.пос.для вузов/ В.Г. Богатырев. - Ростов н/Д: Феникс,2005.

2. Заболотных И.И. Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов: Руководство для врачей/И.И.Заболотных, Р.К. Кантемирова.- СПб.: СпецЛит, 2007.-190с.

3. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т./Гл. ред-ы А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР-МЕД.-(ХХ1 век). Т.1.-2004.

4. Клинические классификации и основные синдромы внутренних болезней/Под ред. Т.З. Сейсембекова, М.А.Пака; АкмолГМА.-Астана: Б.и, 2000.

5. Струтынский А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация: Учеб.пос./А.В.Струтынский.-6-е изд.-М.: МЕДпресс-информ,2006.

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Руководство/ А.Н. Окороков. - М.: Мед.лит. Т. 6:Диагностика болезней сердца и сосудов.- 2003.

Размещено на Allbest.ru