Местное обезболивание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова

Кафедра хирургической стоматологии

Местное обезболивание

Выполнила студентка группа № 16

Пустовалова Анастасия Алексеевна

Преподаватель:

Пономаренко Артем Владимирович

Москва 2015



1. Введение

Местная анестезия - локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью тех или иных механических, физических или химических средств, в целях главным образом безболезненного выполнения хирургических вмешательств, при полном сохранении сознания больного.

Местные анестетики (от греч. anaesthesia - нечувствительность) вещества, подавляющие возбудимость концевых пластинок чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам.

За последнее время произошли значительные изменения в инструментальном обеспечении местной анестезии. Эти изменения коснулись буквально всех компонентов: лекарственных форм и способа приготовления местно анестезирующих растворов, конструкции шприцев и игл, техники проведения анестезии, а также решения вопроса обеспечения стерильности используемых растворов и инструментов.

Благодаря этому произошло обновление всей технологии местной анестезии в стоматологии, включая даже появление новых и совершенствование известных способов обезболивания, что не только создало дополнительные удобства, но повысило безопасность и упростило требования к стерильности условий работы врача-стоматолога. Если прежняя технология обязывала проводить местную анестезию только в стерильных хирургических отделениях, то современные возможности позволяют применять ее на своих рабочих местах стоматологам всех специальностей.

Последнее обстоятельство оказало влияние на организацию работы стоматологов и требования к уровню их подготовки. Возможность самостоятельного проведения обезболивания позволяет значительно сократить непроизводительные затраты времени, улучшить качество лечения, радикальным образом повысить безопасность местной анестезии, поскольку пациент постоянно находится под наблюдением одного врача, а не ходит по отделениям от одного врача к другому. Однако для этого необходимо, чтобы все стоматологи, а не только врачи хирургического профиля, овладели современной технологией местной анестезии, включая навыки оказания неотложной помощи.

Безопасность и эффективность местной анестезии основывается на выполнении врачом-стоматологом ряда основных требований, к которым относятся следующие:

1. Клинико-физиологическое обследование общесоматического состояния пациента.

2. Выбор местно анестезирующего препарата и способа обезболивания сообразно особенностям предстоящего стоматологического вмешательства (области, продолжительности, объему и травматичности), функционального состояния тканей в месте вмешательства (наличие или отсутствие воспаления) и общесоматического состояния пациента.

3. Использование карпул и соответствующих инструментов -- шприцев и игл.

4. Применение современной техники выполнения инъекций.

Теперь не менее значимым учитываемым фактором является безопасность местной анестезии, достижение надежного обезболивания при наименьшем риске возникновения не только системных, но и местных осложнений. Для этого стоматолог должен располагать удобным и надежным инструментом, необходимым для любого способа обезболивания. Шприцы, иглы и местно анестезирующие средства должны быть в полном комплекте и всегда готовы к использованию, а врач должен располагать полной информацией о характеристиках инструментов и средств, а также технике их применения.



2. Механизм действия местных анестетиков

Фармакокинетика. Всасывание местных анестетиков в месте введения зависит от нескольких факторов, включающих дозу, место введения, присутствие сосудосуживающих агентов, таких, как адреналин, наконец, физико-химическими и фармакологическими свойствами препарата. Например, более быстрое всасывание анестетика происходит при введении в область с высокой сосудистой плотностью, например, слизистая трахеи. Сосудосуживающие средства замедляют всасывание местных анестетиков за счет снижения регионального кровотока.

Метаболизм и выведение: превращаются в печени или плазме в водорастворимые метаболиты и выводятся с мочой.

Большинство известных местных анестетиков сравнительно мало растворимы в воде и поэтому для целей клинического применения они готовятся в виде растворимой гидрохлоридной соли (так называемая "ионизированная форма"). Вследствие присутствия азота в амидной группе все вещества являются основаниями. В тканях со щелочной средой (рН=7,4) освобождается свободное ионизированное основание, хорошо растворимое в липидах, которое легко проникает через мембраны и оказывает анестезирующее действие. Пропорции ионизированной (кислотной, водорастворимой) и неионизированной (основание) форм во многом зависит от рН среды: чем выше рН, тем больше доля неионизированных составляющих и тем более выражен эффект местных анестетиков. В кислой среде местные анестетики малоэффективны, т.к. не переходят в основания и плохо проникают через мембраны клеток. В очаге воспаления - среда кислая, поэтому нельзя вводить местные анестетики в очаг воспаления, а необходимо его обкалывать по здоровой ткани.

Фармакодинамика (механизм действия) местных анестетиков.

Основной механизм заключается в блокаде генерации и проведения нервного импульса. Легковозбудимая мембрана аксона нерва поддерживает трансмембранный потенциал, равный от 90 до 60 мВт. В процессе возбуждения, натриевые каналы открываются и быстрый вход натрия в клетку приводит к деполяризации мембраны (40 мВт). Как результат деполяризации, натриевые каналы закрываются, а калиевые открываются. Выход калия из клетки реполяризует мембрану до потенциала 95 мВт; реполяризация возвращает натриевые каналы в исходный уровень. Ионные градиенты поддерживаются работой натрий-калиевого насоса. Местные анестетики проникают внутрь мембраны и связываются со специфическими рецепторами рядом с внутриклеточным окончанием ионного канала, при этом "+" -заряженная N+ катионная головка молекулы местного анестетика взаимодействует с анионным центром ("-" -заряд) и блокируют их, что нарушает транспорт натрия через мембрану. Оставшаяся часть молекулы анестетика ионизирует мембрану, нарушая проницаемость для ионов натрия и калия, в результате снижается проведение возбуждения. Действие местных анестетиков обратимое, т.е. после определенного времени возбудимость нервных окончаний восстанавливается. При действии местного анестетика в первую очередь отключаются:

· тонкие не миелинезированные волокна типа С, проводящее болевую чувствительность.

· тактильные ощущения исчезают позднее при блокаде миелинезированных волокон типа А.

· в последнюю очередь происходит блокада двигательных волокон.

Таким образом, исчезновение чувствительности происходит в следующей последовательности; болевая, вкусовая, температурная, тактильная.

Механизм блокирующего действия определяется анестезиоформной или фармакоформной группой. Эта группа, которая определяет фармакологическую активность соединений. Химическая структура имеет три основных фрагмента:

1. Ароматическое кольцо.

2. Промежуточную цепь.

3. Аминогруппу.

Ароматическая группа обладает липофильностыо и отвечает за:

1) силу и избирательность местно-анетсезирующегно действия;

2) липоидотропность;

3) взаимодействие с мембранами.

Ароматическую группу называют анестезийоформной группой, поскольку именно она проникает через клеточную мембрану нервного волокна и определяет наличие местноанестезирующего эффекта веществ.

Промежуточная группа отвечает за:

1) стойкость; 2) продолжительность действия местного анестетика (чем меньше радикалов, тем длительнее действие местного анестетика).

Эфирные связи крайне нестабильны и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме. Так как этот процесс протекает достаточно быстро, эфирные анестетики отличаются низкой токсичностью, но и слабым кратковременным эффектом. В отличие от амидных анестетиков, которые гораздо более стабильны.

Аминогруппа отвечает за гидрофильность (растворимость в воде) местного анестетика:

Вазоконстрикторы: адреналин, мезатон, норадреналин, левонорнефрин, вазопрессин, фелипресин.

Положительные свойства вазоконстрикторов: снижают токсичность действия анестетика, способствуют его депонированию, пролонгируют действие анестетика, меньшее кол-во препарата применяется, минимальное кровотечение в месте анестезии, снижает аллергизацию.

Отрицательные свойства вазоконстрикторов: уменьшение питания тканей, возможность вторичного кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, вызывают бронхоспазм, могут вызвать аллергическую реакцию.



3. Классификация местной анестезии

В настоящий момент по данным литературы существует множество классификаций местных анестетиков, мы приведем некоторые из них:

Отечественная классификация способов местной анестезии по А. А. Вишневскому; 1974; А. Ф. Бизяеву, 1998

По мнению Ю.В. Ефимова и Х.Х. Мухаева (2007), внутрикостную анестезию следует выделять в отдельный, самостоятельный вид анестезии.

Связано это с механизмом ее действия. Механизм действия внутрикостной анестезии основан на распространении раствора двумя основными путями:

- через костномозговые канальцы вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна;

- по внутрисосудистому руслу -- раствор проникает и распространяется по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства.

Характерным признаком внутривенного характера внутрикостной инъекции является положительная аспирационная проба, которая наблюдается почти при каждой инъекции. Отрицательная аспирация свидетельствует о недостаточной перфорации кортикальной пластинки, т. е. непопадании иглы-перфоратора в губчатое вещество кости. В таких ситуациях необходимо иглу продвинуть глубже до появления в шприце капли крови. В противном случае анестезия будет неэффективна.

Механизм внутрикостного обезболивания обусловлен в основном внесосудистым распределением анестетика в периапикальной и перегородочной областях челюстей, прилежащих к месту инъекции. Венозный характер дальнейшего распределения анестетика ответственен главным образом за возникновение токсических реакций. Хотя в литературе вопрос о резорбтивном действии внутрикостно вводимого анестетика практически не обсуждается, тем не менее, к этому моменту следует относиться с предельным вниманием. Необходимо помнить, что ничтожная доза введенного анестетика действительно маскирует возможную реакцию организма.

В отличие от других видов местной анестезии необходимым условием для внутрикостного введения анестетика является перфорация кортикального слоя челюсти. Для этих целей было предложено несколько методов. Так, М.М. Дитерихс (1907) использовал бормашину и шаровидный бор, С.Н. Вайсблат (1962) -- инъекционную иглу, B. Lilienhal (1975) -- бормашину и дрильбор.

Для перфорации кортикального слоя А.Ж. Петрикас (1974) применил шиловидный граненый инструмент с ограничителем глубины введения до 7 мм. Анестетик вводился посредством укороченной обычной инъекционной иглы.

Однако ни одна из предложенных методик не нашла широкого применения в клинической практике ввиду трудоемкости исполнения и высокой вероятности инфицирования кости, связанной с постоянной заменой перфоратора на инъекционную иглу.

В конце XX в. фирмой Stabident была предложена техника внутрикостной анестезии как альтернатива при недостаточной эффективности мандибулярной анестезии, которая заключалась в следующем. После предварительного обезболивания места внутрикостного введения анестетика бором перфорируют кортикальную пластинку, через сделанное отверстие вводят иглу в губчатое вещество кости и выпускают необходимое количество анестетика.

4. Клинико-фармакологическая характеристика анестетиков амидного ряда

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) -- амидное производное ксилидина. Первый амидный анестетик, применяемый в стоматологии. Анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасывается, медленно разлагается, действует длительнее, чем новокаин. Применяется для всех видов местной анестезии. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика. Активно расширяет сосуды, поэтому сочетается с вазоконстрикторами.

В терапевтических дозах способен оказывать слабое вазоплегическое и гипотензивное действие, а также незначительно уменьшать сократительную способность миокарда. Подобный эффект может быть более выражен (вплоть до коллапса) при быстром попадании концентрированных растворов лидокаина в кровеносное русло. В связи с этим следует принимать меры предосторожности при введении анестетика, а также ограничить до минимума возможные перемещения больного после анестезии. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом. Применяется в качестве противоаритмического средства.

Противопоказан данный препарат при выраженной сердечнососудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II--III степени, тяжелых нарушениях функции печени и почек, а также при повышенной чувствительности 1 этому анестетику.

Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 2 мл (40 мг), 2% раствор в картриджах (карпулах) по 1,8 мл, 2-5% мазь, 2-5% гель, 10% аэрозольный раствор.

Максимальные дозы у взрослых: без вазоконстриктора -- 200 мг, с вазоконстриктором -- 500 мг.

Бупивакаин (син. -- Carbostesin, Duracain, Narcain, Sensorcain, Svedocain).

Является бутиловым аналогом мепивакаина.

Синтезирован A.F.Ekenstam в 1937 г. Результатом этой структурной замены является возрастание анестезирующей активности в 6 раз и токсичности в 7 раз относительно новокаина. Анестезия наступает через 4--10 минут после введения препарата, достигая своего максимума через 15--35 минут. Обладает сильным сосудорасширяющим действием и поэтому применяется в комбинации с вазоконстрикторами. При попадании н сосудистое русло возможны токсические реакции. Аллергические реакции крайне редки.

Для проведения инфильтрационной анестезии на мягких тканях применяют 0,25% (до 60 мл) и 0,5% (до 30 мл) растворы. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке -- 0,75% (до 20 мл) раствор. Высшая разовая доза -- 2 мг на 1 кг массы тела.

Мепивакаин (мепидонт, скандикаин, карбокаин) -- амидное производное ксилидина. Активный инфедиент -- мепивакаина гидрохлорид. По эффективности равен 2% раствору лидокаина. Не вызывает перекрестной аллергической реакции с лидокаином и эфирными анестетиками. Значительно меньше лидокаина расширяет сосуды. 3% раствор дает удовлетворительную глубину и длительность анестезии без вазоконстриктора, не стимулирует сердечнососудистую систему. Это позволяет использовать мепивакаин у пациентов с тяжелой сердечнососудистой и эндокринной патологией. Применяется при кратковременных, не осложненных вмешательствах в стоматологии.

Противопоказан при беременности, наличии гиперчувствительности к компонентам, эссенциальной мигрени, гипертиреозе, диабете, гипертрофии предстательной железы, остроугольной глаукоме и нефропатии.

Форма выпуска: в карпулах по 1,8 мл. У здоровых лиц, не получающих седативные препараты, общая доза соответствует 7 мг/кг мепивакаина гидрохлорида и не должна превышать 400 мг и 0,2 мг и адреналина однократно или при повторных применениях в течение 90 мин. Максимальная доза у взрослых -- 1000 мг мепивакаина в сутки. У детей доза уменьшается в зависимости от веса и возраста.

Цитанест (прилокаин, ксилонест) -- амидное производное толуидина с быстрым началом эффекта и средней продолжительностью действия. Применяется для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Сосудорасширяющее действие не выражено. Препарат примерно на 30-50% менее токсичен, чем лидокаин, но и менее активен, более длительно действует. 4% раствор цитанеста можно использовать для местного обезболивания без вазоконстриктора. Выпускается в карпулах по 1,8 мл, 2-3-4% раствор, с адреналином 1:100 000, 1:200 000, с фелипрессином (октапрессином). 3% раствор цитанеста с октапрессином обеспечивает продолжительность местно анестезирующего действия на пульпу зуба примерно в течение 45 минут. В отличие от норадреналина и адреналина октапрессин не взаимодействует с трициклическими антидепрессантами. Цитанест с октапрессином не вызывает ишемии в месте инъекции, поэтому гемостатический эффект не выражен.

Один из метаболитов цитанеста может способствовать образованию метгемоглобина. Однако это наблюдается при использовании препарата в дозе 400 мг и выше, поэтому в стоматологии риск его применения невелик.

Рекомендуется с осторожностью применять при обезболивании у детей, беременных и лиц пожилого возраста. Противопоказан у пациентов с тяжелой патологией печени, при повышенной чувствительности к местно анестезирующим средствам амидного типа, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Артикаин (син. -- ультракаин D-S, ультракаин D-S forte, Septanest, Alfacain) имеет амидную структуру, сходную с другими местными анестетиками, но его молекулярная структура отличается присутствием тиофенового кольца вместо бензольного.

Все местные анестетики амидного типа преобразуются в ходе обмена веществ в микросомах печени. Поскольку это относительно медленный процесс, период полувыведения веществ из плазмы составляет от полутора до двух часов. Артикаин дополнительно инактивируется гидролизованием с карбоксильной группой в ткани и крови точно не установленными плазмоэстеразами. Поскольку данное гидролизование проходит очень быстро и начинается немедленно после инъекции, приблизительно 90% артикаина инактивируется таким путем. Полученный в результате основной метаболический продукт -- артикаиновая кислота -- является неактивным местным обезболивающим средством и не имеет системной токсичности. Артикаиновая кислота растворяется в воде и выделяется почками в виде свободного метаболита (Rahn R., 1996). Поскольку артикаин гидролизуется в крови очень быстро, риск системной интоксикации ниже, чем у других местных анестетиков, особенно если повторное введение происходит во время стоматологического вмешательства.

Низкая токсичность в сравнении с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать 4% раствор препарата, обладающий высокой анестезирующей активностью. Подобные преимущества ультракаина позволяют применять его у детей, беременных и пожилых пациентов (Басманова Е.В. с соавт., 1996; Шугайлов И.Л., 1996).

Артикаин благодаря его легкой диффузии в ткани открывает новую страницу в обезболивании зубов нижней челюсти (Pisold 1., 1994). Данные исследования показали, что артикаин способен диффундировать через кость на язычную часть зуба, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. У артикаина более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина (123,0 против 10,0; 6,9 и 83,2 соответственно) (Casanovas А.М. et а!.. 1982). Эти данные доказывают наличие высокой степени проникновения через биологические мембраны и лучших диффузионных свойств у артикаина, чем у других препаратов, что зависит от структуры и конфигурации молекулы артикаина (Lemay Н. et al., 1984).

Артикаин может обеспечивать обезболивание неба после инфильтрации и анестезию пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области от 5 до 5 (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996). Это позволяет при использовании артикаина уменьшить показания к проводниковым методам анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, особенно у детей, но и уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией (Schulte А., 1989). Уменьшается количество послеоперационных прикусов губ и языка. Все это делает препарат привлекательным для молодых специалистов.

После введения 1,7 мл препарата при инфильтрационной анестезии длительность действия ультракаина составляет от 156 до 270 минут (LemayH.etal., 1984) в зависимости от концентрации вазоконстриктора, индивидуальных особенностей.

Артикаин не содержит парабена -- антибактериального консерванта, который чаще всего вызывает аллергические реакции. Концентрация метабисульфита -- антиоксиданта, вещества, препятствующего окислению адреналина, -- минимальная и составляет 0,5 мг на 1 мл раствора. Без метабисульфита адреналин, который содержится в растворе, быстро разлагается. Ультракаин содержит наименьшую концентрацию этого антиоксиданта по сравнению с другими местными анестетиками. Других же добавок, буферов и стабилизаторов лекарственная форма ультракаина не содержит. Стабильность анестетика достигается высоким качеством стекла, резиновых частей карпулы и высокой химической чистотой активного вещества.

Ультракаин в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина (Szabo G. et al., 1988; Шугайлов И.А., 1997).

Рекомендуемая максимальная дозировка у взрослых составляет < 7 мг/кг массы тела, а у детей -- < 5 мг/кг массы тела.

Быстрое наступление анестезии (0,3--3 мин) позволяет поддержать благоприятный психоэмоциональный фон, что особенно важно при работе с детьми.

Эффективность применения артикаина при воспалении (пульпит, периодонтит) исследовалась на 160 пациентах доктором H.G. Grigoleit (1996), сравнивалась с лидокаином. Выявлено, что оба анестетика в кислой среде воспаления действовали менее успешно. 52% пациентов, которым вводили 2% лидокаин с адреналином 1:200 000, жаловались на остаточную боль, в то время как число пациентов, которым вводили 4% артикаин с адреналином 1:200 000 и которые также жаловались на остаточную боль, составило лишь 15%. Это различие было значительным (р < 0,001). Результаты исследования показали, что время от начала до полной анестезии было короче у пациентов, которым вводили артикаин, а остаточная боль, наблюдаемая у пациентов с воспаленной тканью, которым вводили артикаин, не была заметно сильнее остаточной боли, отмеченной у пациентов, лечившихся у стоматолога при отсутствии воспаления.

Значительная терапевтическая широта ультракаина позволяет использовать до семи карпул и провести значительный объем лечения за один визит.

5. Сравнительный анализ анестетиков амидного ряда

При использовании местных анестетиков необходимо учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемого препарата. Сведения о токсичности анестезирующей активности анестетиков по отношению к новокаину приведены в таблице ниже:

Врач-стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Ассоциация стоматологов Германии в этой связи рекомендует использовать дозу, не превышающую 50% максимального значения токсической дозы:

Вазоконстриктор позволяет также снизить дозу местного анестетика. Влияние вазоконстрикторов на эффект местных анестетиков представлен ниже:



ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ

1. Должны обладать большой широтой терапевтического действия.

2. Должны обладать достаточной силой и длительностью действия.

3. Должны быть растворимы (для парентерального введения).

4. Не должны раздражать ткани в месте введения.

5. Должны обладать стойкостью к стерилизации.

6. Должны медленно всасываться.

7. Не должны расширять кровеносные сосуды.

8. Должны хорошо проникать через мембраны (для терминальной анестезии).

9. Не должны разрушаться в очаге воспаления.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Неинъекционные методы:

физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн);

физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза);

химические (аппликационная анестезия).

Инъекционные методы:

инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная);

проводниковая анестезия (внеротовая, внутриротовая).

Неиъекционные методы обезболивания

Применение методов неинъекционной анестезии в современной стоматологической практике весьма ограничено. Использование жидкостей с низкой температурой кипения (хлорэтил, фармаэтил) приводит к быстрому охлаждению тканей, при котором нервные окончания теряют свою чувствительность и становится возможным дренирование подкожных или подслизистых абсцессов, удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но быстро проходит. К недостаткам этого метода можно отнести и опасность попадания препарата в дыхательные пути пациента и врача, вероятность ожога тканей и развития токсической реакции. Введение анестетика путем электрофореза приводит к обезболиванию мягких тканей на глубину около 5 мм. Эта методика ранее использовалась при лечении невралгий тройничного нерва и во время свободной пересадки кожи. Основным показанием для применения аппликационной анестезии является обеспечение безболезненности вкола иглы, особенно у детей и пациентов с лабильной психикой.

Препараты для аппликационной анестезии:

Дикаин 0,25%, 0,5%, 1% и 2% растворы

Перилен-ультра "Septodont" - 3,5% раствор дикаина

с антисептиком

Перил-спрей

Пиромекаин 1 -2% раствор; 2-5% мазь с метилурацилом

Лидокаин 2,5-5% мазь; 10% спрей, Ксилонор, Ксилонор-гель

Инъекционные методы

К препаратам, используемым для проведения инъекционных методов, относятся местные анестетики и вазоконстрикторы.



Выбор типа анестетика в зависимости от сопутствующей патологии

Сопутствующая патология	Рекомендуемые препараты	Коммерческое название	Не рекомендуется использовать
Сердечно-сосудистая патология	Анестетики без ВК либо содержащие фелипрессин или адреналин 1:200000	Scandonest 3% Septonest Xylonor 3%
Тиреотоксикоз, сахарный диабет	Анестетики без ВК с фелипрессином или норадреналином	Scandonest 2% (с норадреналином) Scandonest 3% Xylonor 3%	Адреналин противопоказан
Бронхиальная астма	Анестетики и ВК без консервантов	Ultracain DS Ultracain DS -forte	Новокаин лидокаин
Заболевания печени	Эфирные масла МА на основе артикаина	Septonest Ultracain DS Ultracain DS -forte
Заболевания почек	Наименее токсичные МА с быстрым метаболизмом	Septonest Ultracain DS Ultracain DS -forte
Глаукома	Анестетики без ВК с фелипрессином	Scandonest 3% Xylonor 3%	Препараты, в состав которых входит адреналин, норадреналин
Беременность	Анестетики без ВК либо содержащие адреналин 1:200000	Septonest 1:200 000 Ultracain DS Xylonor 3%	Фелипрессин противопоказан
Период лактации	Наименее токсичные МА с быстрым метаболизмом	Septonest Ultracain DS Ultracain DS -forte
Прием слабых транквилизаторов	Анестетики без ВК либо содержащие адреналин 1:200000	Scandonest 3% Septonest 1:200 000 Xylonor 3% Ultracain DS Ubestesin
Прием антидепрессантов	Анестетики без ВК	Scandonest 3%



Рекомендации по применению местной анестезии у пожилых пациентов

Желаемая продолжительность	Концентрация анестезии
До 15 минут	Артикаин 4% без адреналина Мепивакаин 3% без адреналина (Скандонест 3%)
До 30 минут	Артикаин 4% с адреналином 1:200 000 Мепивакаин 4% с адреналином 1:200 000 (Скандонест 2% с адреналином)
До 45 минут	Артикаин 4,0% с адреналином 1: 100 000 Лидокаин 2% с адреналином 1: 100 000

Инфильтрационная анестезия

При этом способе анестезии происходит блокада концевых отделов нервных окончаний за счет диффузии раствора местного анестетика. Показаниями к применению инфильтрационной анестезии являются удаление зубов на верхней челюсти, передней группы зубов на нижней челюсти (с клыка по клык), проведение операций на альвеолярном отростке (вскрытие поднадкостничных абсцессов, операция резекции верхушки корня зуба и т.д.) и на мягких тканях челюстно-лицевой области. Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой.

Преимущества и недостатки инфильтрационного обезболивания

Преимущества	Недостатки
Простая техника проведения	Не эффективна в области плотных костных образований
Мало травматична	Не обеспечивает анестезии глубоко расположенных тканей
Обезболивающий эффект наступает быстро	Действие краткосрочно
Предпочтительна при обезболивании тканей, иннервируемых веточками нескольких нервов (фронтальная группа зубов нижней челюсти)	Мало эффективна в зоне воспаления

Безопасность инфильтрационного обезболивания обеспечивается поверхностным введением раствора и отдаленностью от места вкола глубоко расположенных кровеносных сосудов, нервных стволов (существенно меньше риск внутрисосудистого введения растворов местных анестетиков).

К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта можно отнести внутрикостные методы (интралигаментарную, интрасептальную) и внутрипульпарную анестезии. При этом виде обезболивания в ограниченное пространство сосудистой системы зуба вводится малое количество анестетика (0,1-0,3 мл). По мнению А.Ж. Петрикаса (2003), это увеличивает эффективность обезболивания, но, с другой стороны, ведет к прекращению кровообращения в пульпе зуба на некоторое время, что может повлиять на сохранение ее жизнеспособности. Учитывая тот факт, что при этих методиках анестетик из костной ячейки попадает в венозную систему, предпочтительнее использование анестетика с небольшим содержанием адреналина (1:200000). местный анестетик обезболивание амидный

Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия

Показания к использованию: ограниченные вмешательства на пародонте отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарировании зубов под коронки, эндодонтические манипуляции.

Для проведения анестезии необходим специальный инъектор, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предварительной антисептической обработки зоны анестезии вкол иглы производят в десневую борозду под углом 30° к оси зуба, продвигают на глубину 1-3 мм и медленно вводят анестетик. Через 5 секунд введение анестетика повторяют.

Учитывая возможность проталкивания инфицированных тканей под давлением в подлежащие здоровые ткани, эта методика не показана при острых формах воспалительных заболеваний пародонта.

Интрасептальная анестезия

Интрасептальная анестезия показана при проведении ограниченных вмешательств на пародонте отдельных зубов, в эндодонтии, препарировании зубов под коронки. При этой методике вкол иглы производят в вершину межзубной перегородки, под прямым углом к поверхности кости и вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект анестезии достигается за счет распространения раствора по костномозговым пространствам. К недостаткам этой анестезии можно отнести инфицирование тканей в случае введения анестетика в очаге воспаления.

Внутрипульпарная анестезия

Внутрипульпарная анестезия показана при недостаточном эффекте других методов анестезии при лечении пульпитов. Тонкая игла вводится непосредственно в пульпарную камеру и вводится 0,2 мл анестетика.

Проводниковая анестезия

При проводниковых методиках анестезии раствор местного анестетика подводят непосредственно к 2-й и 3-й ветвям тройничного нерва или к их периферическим веточкам, в результате чего по ним блокируется проводимость нервных импульсов. Показаниями к использованию проводниковых методов анестезии являются: удаление моляров и премоляров на нижней челюсти, множественное удаление зубов на верхней челюсти, болезненные и длительные вмешательства на альвеолярных отростках челюстей (цистэктомии, цистостомии, репозиция отломков челюстей), удаление образований.

Преимущества и недостатки проводникового обезболивания

Преимущества	Недостатки
Длительный срок анальгезии	Сложная техника выполнения
Небольшое количество вводимого анестетика	Возможность травмы крупных сосудов и нервных окончаний
Анестезия обширной области и глубоко расположенных структур	Вероятность внутрисосудистого введения раствора анестетика
Отсутствие деформации мягких тканей в области предстоящей операции
Возможность введения анестетика вне очага воспаления
Снижение активности слюноотделения

Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферическими ветвями верхнечелюстного нерва

Анестезию ветвей верхнечелюстного нерва производят в области нижнеглазничного (инфраорбитальная анестезия), большого небного (палатинальная), резцового отверстий (резцовая анестезия) и в области буфа верхней челюсти (туберальная анестезия). Показаниями для применения этих методик являются проведение длительных или травматичных вмешательств в области нескольких зубов, на альвеолярном отростке и синусе верхней челюсти, операции на мягких тканях верхней губы, твердом небе, блокада отдельных ветвей тройничного нерва при лечении невралгий, множественное препарирование зубов в целях протезирования.

Туберальная анестезия.

При туберальной анестезии происходит "выключение" верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти (рис.6). Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол производят в переходную складку над вторым моляром (при отсутствии зубов - позади скуло-альвеолярного гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45°.

Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения, при продвижении иглы необходимо постоянно проводить гидропрепаровку тканей раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта.

Учитывая высокую вероятность развития тяжелых осложнений при этой методике (гематома, флегмоны крыловидно-небной и подвисочной ямок) показания к ее применению очень ограничены. Этот вид анестезии применяют для проведения операций на альвеолярном отростке в области моляров верхней челюсти (дренирование воспалительных процессов в области задней поверхности верхней челюсти, удаление доброкачественных опухолей).

Профилактика повреждений сосуда и образования гематомы сводится к соблюдению ряда правил.

Без необходимости не продвигать иглу к сосудистому сплетению.

При движении иглы осуществлять гидропрепаровку тканей.

Движение иглы проводят вдоль кости, скользя срезом по надкостнице.

Проведение аспирационной пробы.

Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову.

Способ П.М. Егорова является внеротовой модификацией туберальной анестезии.

Вкол иглы производят в месте фиксации скуловой кости указательным пальцем левой руки. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали)

Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла скуловой кости с помощью линейки. Как показали краниометрические исследования П.М. Егорова, это расстояние равняется расстоянию от скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор анестетика, вводимый в этом месте, попадает в слой клетчатки, который прилежит к бугру верхней челюсти. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7 мл анестетика. При использовании местных анестетиков артикаинового ряда анестезия наступает через 3-5 минут.

Инфраорбиталъная анестезия.

При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии происходит блокада передних и средних верхних альвеолярных нервов, которые отходят от нижнеглазничного нерва.

Анестезия может быть проведена внутри- и внеротовым путем.

При внеротовом способе сначала пальпируют область нижнеглазничного отверстия, которое располагается на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию подглазничного отверстия к кости и отступив вниз на 0,5 см производят вкол иглы. Иглу продвигают до кости, направляя ее вверх, назад и к середине, предпосылая струю анестетика. Продвигать иглу в канал дальше, чем на 3 мм опасно из-за возможной травмы сосудисто-нервного пучка, а при применении сильных анестетиков и не целесообразно.

При внутриротовом способе шприц располагают косо (под углом 45° к поверхности кости) на уровне верхнего центрального резца противоположной стороны, а вкол иглы производят в переходную складку над боковым верхним резцом со стороны анестезии и продвигают вверх и латерально по направлению к фиксируемому пальцем месту проекции нижнеглазничного отверстия. При контакте с костью вводят 1,5-2 мл анестетика.

Зона обезболивания с щечной стороны захватывает резцы, клык и первый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти, верхней губы и крыло носа.

При проведении инфраорбитальной анестезии возможны следующие осложнения: травма сосудисто-нервного пучка, развитие гематомы или травматического неврита, явления парестезии (снижение чувствительности, болевые ощущения от нескольких дней до нескольких месяцев, парез нервных окончаний, иннервирующих угол рта, нижнего века), при обезболивании мышц глаза может развиться диплопия, временная потеря зрения (до 6 часов).

Резцовая анестезия.

При резцовой анестезии происходит блокада носонебного нерва. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов, клыков и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка. При внутриротовом методе вкол иглы осуществляют в резцовый сосочек, расположенный в месте пересечения средней линии неба и линии, соединяющей оба клыка, и продвигают к резцовому отверстию. Необходимости в продвижении по резцовому каналу при применении сильных анестетиков нет. При травме иглой или при интерневральном введении может возникнуть повреждение нервных окончаний. Чаще это осложнение наблюдается при использовании 4% растворов артикаина. При внутриносовом методе после аппликационной анестезии слизистой носа вкол иглы производят у основания перегородки носа. При этом выключаются анастомозы к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Небная анестезия. Небную (палатинальную) анестезию применяют для блокады большого небного нерва вблизи от места его выхода из большого небного отверстия. При широко открытом рте вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти на уровне второго моляра. Зона обезболивания твердого неба при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клыки, средней линией неба и сзади - границей между твердым и мягким небом. Быстрое введение анестетика под большим напором при этой методике может привести к ишемии и некрозу тканей твердого неба. Предрасполагающими факторами для развития этого осложнения могут быть склероз сосудов у пожилых пациентов и использование анестетика с норадреналином, вызывающим сильную и длительную ишемию. При несоблюдении методики анестезии (вкол в области третьего моляра) может произойти парез мягкого неба. Пациент при этом будет ощущать сложности при глотании, может быть повышенный рвотный рефлекс.

Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями нижнечелюстного нерва

Мандибулярная анестезия. Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного отверстия и носит название мандибулярной, может быть достигнута внутри- и внеротовым способами.

Внутриротовой способ. При широко открытом рте шприц располагают на премолярах нижней челюсти противоположной стороны. Иглу вкалывают до кости на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой линии. Затем шприц перемещают к резцам и иглу продвигают вглубь на 2,0-2,5 см, параллельно ветви нижней челюсти. Для определения точки вкола Н.М.Александров предложил пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки (plica pterigomandibularis), покрывающая одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку. Латеральнее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верхним сводом преддверия полости рта, а нижний - с нижним сводом. Если мысленно разделить длину этого желобка на три части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кпереди от желобка и находится место вкола иглы. Одновременно с блокадой нижнего альвеолярного нерва "выключается" и язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную блокаду щечного нерва, вводя анестетик в область переходной складки.

Внеротовой способ применяют при ограниченном открывании рта. Голову больного несколько запрокидывают и поворачивают в противоположную сторону. Вкол производят в поднижнечелюстной области, отступая на 1,5-2 см кпереди от угла челюсти до кости, и при соприкосновении иглы с костью продвигают ее кверху вдоль внутренней поверхности ветви челюсти, параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4,0-4,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания при мандибулярной анестезии распространяется в области моляров и премоляров нижней челюсти и половины нижней губы соответствующей стороны. К возможным осложнениям при этой анестезии можно отнести перелом инъекционной иглы при неожиданном, резком движении пациента или повторном использовании игл, ранее изогнутых для проведения внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии); а также повреждение мышечных волокон и развитие контрактуры. В литературе описаны случаи рубцового спаяния внутренней поверхности ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы в результате организации гематомы после проведения мандибулярной анестезии и временного пареза лицевого нерва при введении раствора анестетика под капсулу околоушной железы.

Торусалъная анестезия. При торусальная анестезия по М.М. Вайсбрему происходит одновременное выключение нижнелуночкового, язычного и щечного нервов. В рыхлой клетчатке на уровне слияния костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, расположены все три нерва. Это возвышение автор назвал выступом или торусом, а анестезию -- торусальной.

Методика анестезии заключается в следующем: при максимально широко раскрытом рте шприц располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в область желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают основную порцию анестетика. При выведении иглы из тканей анестетик продолжают вводить для выключения язычного нерва, так как он расположен в клетчатке медиальнее. Зона анестезии включает в себя: зубы половины нижней челюсти и альвеолярной ее части, десны, кожу и слизистую оболочку нижней губы, 2/3 языка и слизистую оболочку подъязычной области.

Блокада нижнелуночкового нерва по П.М.Егорову. Этот способ анестезии может быть использован при затрудненном открывании полости рта. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечном треугольнике, расположенном ниже нижнего края наружной крыловидной мышцы, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц иглу продвигают по межмышечному пространству, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки, в направлении ветви нижней челюсти. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти медленно вводят раствор анестетика, в результате наступает выключение нижнелуночкового, щечного и язычного нервов.

Ментальная анестезия Применение ментальной анестезии показано при необходимости обезболивания половины нижней губы, подбородка, слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны от резцов до первого или второго премоляра, так как при этой анестезии происходит блокада подбородочного нерва, являющегося конечной веточкой нижнелуночкового. При сомкнутых зубах вкол делают в переходную складку в области второго премоляра нижней челюсти и направляют иглу вперед к первому премо-ляр, где и выпускают раствор анестетика. При использовании этой методики для удаления зубов необходимо дополнительно блокировать веточки язычного нерва. Из осложнений этой анестезии возможно повреждение сосудов и образование гематомы, временный парез мышц в области нижней губы и подбородка.

Блокада язычного нерва Обычно язычный нерв блокируют одновременно с нижнелуночковым во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии, однако при некоторых вмешательствах в подъязычной области (гингвэктомия, хирургическое удлинение коронковой части зуба с язычной стороны, удаление образований), достаточно проводить блокаду только язычного нерва. Шприц располагают на противоположной вмешательству стороне и производят вкол в слизистую оболочку дна полости рта на уровне гребня альвеолярного отростка. Затем иглу продвигают до внутренней поверхности тела нижней челюсти до верхнего отдела подчелюстной ямки, где и вводят 1,0 мл анестетика. Возможное осложнение - парестезия подъязычной области.

ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ А.К.

1. Индивидуальные анатомо-топографические особенности (смещение нижнечелюстного отверстия, развернутые ветви нижней челюсти, дополнительная иннервация зубов, особенно на нижней челюсти);

2. Неправильный выбор анестетика и его количества (использование слабых растворов, блокирующих только наружные слои нервных волокон);

3. Депонирование местных анестетиков в удалении от нервных стволов;

4. Введение анестетика в просвет кровеносного сосуда;

5. Введение анестетика в толщу мышц, большие слюнные железы;

6. Наличие явлений парабиоза нервных стволов при воспалении пульпы зуба;

7. Недостаточное время ожидания для обеспечения обезболивающего эффекта от введенного анестетика.

Размещено на Allbest.ru