Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что концепция «внутренней картины болезни» (ВКБ) исходит из того факта, что любая болезнь (реальная или только воображаемая) не является нейтральным событием в жизни человека, в качестве нового компонента реальности она встраивается в деятельность субъекта, в систему его отношений.

ВКБ представляет собой динамическую систему, в которой возможны взаимопереходы как в направлении от связанных с болезнью чувств к смыслу, так и от смысловых образований к ощущениям.

Онкологическое заболевание представляет собой особенно драматический контекст для формирования ВКБ, концепция которой создавалась, в том числе, на исследованиях больных с раковыми опухолями. В процессе формирования ВКБ наблюдается определенная «мифологизация» своего состояния на основании обывательских представлений о раке, что способствует развитию у больного часто неправомерных представлений о безнадежности ситуации. Существует мало заболеваний, несущих столь же мощную стрессовую нагрузку, как злокачественная опухоль. Эта исключительная тяжесть объясняется тем, что для большинства пациентов и их родных слово «рак» является прямым синонимом обреченности, своего рода смертным приговором, связанным с нечеловеческими страданиями. За последние 15 лет число больных онкологическими заболеваниями в возрасте от 0 до 18 лет в России выросло на 20% и постепенно увеличивается. Такая тенденция наблюдается непосредственно во всем мире. Это связано не только с ростом числа заболевших, но и с улучшением диагностики, в том числе и на ранних стадиях. Многие из детей, умерших в прошлом веке от «острого живота» или «пневмонии» на самом деле были онкобольными.

Количество детей, у которых впервые выявлено онкологическое заболевание, в России различается по регионам и составляет от 9 до 15 детей на 100 тысяч детского населения. А всего детского населения, то есть детей до 15 лет, в России около 30 миллионов. То есть каждый год злокачественными новообразованиями заболевают от 3,5 тысяч до 4,5 тысяч детей до 15 лет. Если прибавить к этому количеству подростков с 15 до 18 лет, то получается 9-20 случаев на 100 тысяч, а количество вновь заболевших увеличивается до 5000 в год. Среднее количество детей, у которых выявлена онкология- 12 человек на 1000.

Но реальные цифры онкобольных детей в России выше. Дело в том, что новые случаи суммируются со старыми, выживаемость таких больных сейчас достаточно высокая. Дети, которые вышли в ремиссию, продолжают находиться под контролем онкологов до 18 лет, затем переходят к онкологам взрослым.

По наблюдениям Всемирной организации здравоохранения, чем выше уровень человеческого потенциала, тем ниже уровень заболеваемости. В регионах, где человеческий потенциал низкий, выше заболеваемость и смертность. Средние цифры заболеваемости по всему миру 15 человек на 100 тысяч детского населения, в слаборазвитых странах заболеваемость доходит до 20-22 человека на 100 тысяч детского населения, в некоторых странах этот показатель доходит до 30.

Онкология - трагичная отрасль медицины. Детская онкология - ставит перед врачами не только медицинские, но и социальные проблемы. Онкология - затратная и наукоемкая структура. В России детская онкология появилась позже взрослой, в 70-х годах прошлого века.

По сравнению с другими заболеваниями детей, число новых случаев онкозаболеваний у детей не так велико, но детская смертность от них остается высокой и занимает второе место, уступая только травмам подросткового возраста и младенческой смертности.

Целью работы является рассмотрение внутренней картины болезни онкологических заболеваний у детей.

В связи с этим были обусловлены следующие задачи:

- дать определение онкологическим заболеваниям;

- рассмотреть внутреннюю картину болезни онкологических больных детей;

- выявить симптоматику онкологических заболеваний;

- рассмотреть, генетическое влияние на развитие болезни.

Предметом исследования выступает внутренняя картина болезни при онкологии.

Объектом являются онкологически больные дети.

Методологическую базу составили работы Дурнова Л.А., Давыдовой М.И., Петерсона Б.Е., Алиева М.Е. и др.

Структура курсовой работы: работа выполнена на 34 листах и состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.



1. Механизм возникновения онкологических заболеваний

1.1 Симптом онкологического заболевания

Онкология - область медицины, изучающая причины, механизмы развития и клинические проявления опухолей, а также разрабатывающая методы их диагностики, профилактики и лечения. Опухоли -- избыточные разрастания тканей, состоящие из изменившихся клеток организма, утративших свою обычную форму и функции. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли: доброкачественные растут, лишь раздвигая (а иногда и сжимая) окружающие ткани, злокачественные же опухоли прорастают в окружающие ткани и разрушают их. При этом повреждаются сосуды, в них могут врастать опухолевые клетки, которые затем разносятся током крови или лимфы по организму и могут оседать в различных органах и тканях. В результате образуются метастазы -- вторичные узлы опухолей, т. е. опухоли метастазируют. При неполном удалении опухоли она вырастает снова (рецидивирует). Доброкачественные опухоли не метастазируют, но могут быть опасны в связи со своим расположением. Примером может служить опухоль мозга, которая сдавливает те или иные его отделы и тем нарушает жизненно важные функции Ганцев Ш.Х. Амбулаторно-поликлиническая онкология. - М.: Гоэтар, 2014. - 448 с..

В некоторых клинических дисциплинах под термином опухоль (tumor) понимают любое уплотнение, затвердение, припухлость самого разнообразного происхождения, часто не имеющие никакого отношения к раку. Например, в гинекологии tumor придатков матки гораздо чаще обозначает воспалительную, чем злокачественную опухоль. Поэтому столь широкое понятие как "tumor" используют для обозначения целой группы разнообразных "истинных" и "неистинных" опухолей, когда речь идет о предварительном диагнозе и природу их еще предстоит установить Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для врачей. М.: Специальное издательство медицинских книг, 2010. - 434 с..

Онкология (наука об опухолях), исходя из практической важности, для обозначения истиных опухолей имеет достаточно обширную и точную терминологию.

Доброкачественная опухоль - растет медленно, имеет четкие границы и нередко окружена капсулой. При своем росте и развитии доброкачественная опухоль сдавливает и оттесняет окружающие ткани. Поэтому при операции она легко удалима.

Злокачественные опухоли, наоборот, растут агрессивно с разной скоростью. Такие опухоли не имеют четких границ, врастают в окружающие ткани, напоминая лучистую корону, называемую злокачественной короной (corona maligna).

Злокачественная опухоль связана с появлением одной или несколько собственных клеток того или иного органа, которые под влиянием ряда факторов перестают подчиняться потребностям организма и начинают бесконтрольно и неограниченно делиться. Вновь появившиеся клетки ведут себя также как предыдущие по принципу "яблоко от яблони недалеко падает". Однако в отличии от "яблони" злокачественная опухоль может прорастать стенки сосудов и ее дочерние клетки могут отделяться и переноситься на далекие расстояния по кровеносным и лимфатическим путям, давая уже в других местах новые (дочерние) очаги роста - метастазы. Лечение таких распространенных опухолей представляет значительную сложность Ланцковский Ф. Детская гематология и онкология. М.: Лори, 2004. - 784 с..

В связи с тем, что злокачественные опухоли могут возникнуть во всех органах и тканях, то каждая из них несет в себе "печать" этих исходных тканей, свое особенное "лицо" и свой "стиль поведения".

В целом среди опухолей детского возраста значительно преобладают доброкачественные формы. К ним в частности относятся папилломы и полипы ЛОР-органов (полость носа, гортань, ухо) и прямой кишки, а также сосудистые и пигментные опухоли кожи (гемангиомы, лимфангиомы, певусы). Довольно реже встречаются опухоли, связанные с пороками развития: тератомы, дермоидные и эпидермондные кисты.

Причины и закономерности развития злокачественных опухолей у детей рассматривают всегда точно с тех же позиций, что и у взрослых. Несмотря на это довольно большее значение приобретают возрастные особенности незрелых развивающихся тканей, гормональные факторы и пороки развития, которые на определенном этапе проявляют склонность к злокачественному превращению.

Особой, специфичной для некоторых новообразований детского возраста является способность их к самопроизвольной (спонтанной) регрессии (обратному развитию). Она свойственна не только доброкачественным формам - гемангиоме, юношеской папилломе, но и злокачественным опухолям симпатической нервной системы (нейробластома) или сетчатки глаза (ретинобластома). Причины этого явления до сегодняшних дней остаются достаточно неясными. Не получил объяснения и второй своеобразный феномен: когда эти злокачественные по своему строению опухоли с возрастом теряют признаки злокачественности и протекают как доброкачественные новообразования.

Одна из важнейших особенностей детской онкологии - существование семейного предрасположения к некоторым опухолям - ретинобластоме, хондроматозу костей и полипозу кишечника.

Можно привести в пример классификацию:

1. В детском возрасте преобладают опухоли, развивающиеся из мезодермы.

2. Редки опухоли эпителиального происхождения.

3. Характерно сочетание опухолей с пороками развития.

4. Преобладают врождённые опухоли.

5. Часты эмбриональные опухоли.

6. Преобладают опухоли, возникшие «de novo», то есть первично.

7. Малигнизация доброкачественных опухолей наблюдается редко.

8. Гемобластозы составляют около половины всех злокачественных онкозаболеваний.

9. Некоторые злокачественные опухоли имеют капсулу (нефробластомы, нейробластомы).

10. Часть доброкачественных опухолей капсулы не имеют и обладают инфильтрирующим ростом (гемангиомы, десмоиды).

11. Некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли могут подвергаться регрессу (гемангиомы, нейробластомы).

Считается, что развитие опухолей в большей или меньшей степени контролируется защитными механизмами организма, которые наиболее активны в эмбриональном периоде, однако они не всегда способны предотвратить развитие новообразований.

Одной из особенностей распространения опухолей у детей являются сравнительно высокие уровни заболеваемости в младшем возрасте. Изучение частоты злокачественных опухолей по пятилетиям жизни во всей популяции, включая взрослых, показывает бимодальное распределение. При этом первый пик заболеваемости приходится на возраст 3-5 лет. Новое увеличение заболеваемости наблюдается с третьего пятилетия жизни и достигает максимума к 70 годам Чебнэр Б. Э., Линч Т. Дж, Лонго Д. Л. Руководство по онкологии. М.: Медпресс, 2011. - 656 с..

В подавляющем большинстве случаев опухоли у детей до трехлетнего возраста являются врожденными. У взрослых подобные опухоли встречаются не более чем в 3-4 процента случаев. Когда идет речь об истинных, специфических опухолях детского возраста, имеются в виду, прежде всего, врожденный лейкоз, нефробластома (опухоль Вилмса), нейробластома, ретинобластома, рабдомиосаркома, медуллобластома, гепатобластома, тератобластома и некоторые другие Глобычко П.В. Онкология. М.: Академия, 2008. - 400 с.. Данные мировой практики убеждают в том, что начало формирования новообразований у детей младшего возраста надо искать еще до рождения. Нередко опухоли и пороки развития органов и систем возникают одновременно. Существует многочисленная группа заболеваний, врожденных пороков развития органов и систем, имеющих связь со злокачественными опухолями у детей.

Другая особенность распространения опухолей у детей Дурнов Л.А. Детская онкология. М.: Медицина, 2004. - 608 с. - краткость латентного периода от момента возникновения опухоли до проявления первых симптомов заболевания. На самом деле, у новорожденного этот период не может превышать девяти месяцев внутриутробного развития. Плюс к этому количество дней жизни, а у ребенка до одного года, те девять месяцев внутриутробного развития и число месяцев жизни. Если же принимать во внимание тот факт, что подавляющее число опухолей у детей врожденные, то и изучение развития опухоли, ее возникновение, начало течения можно и следует сосредоточить на этом отрезке жизни. Для исследователя задача будет значительно облегчена, временной участок будет сужен, более отчетливо можно сопоставить причину и следствие в отличие от взрослого больного с опухолью, где толчок к возникновению или развитию опухоли может затеряться в десятилетиях. Таким образом, можно прийти к мысли о том, что период раннего детства, особенно новорожденности, является моделью изучения рака вообще Давыдова М.И. Инфекции в онкологии. М.: Практическая медицина, 2009. - 472 с..

В качестве одной из особенностей распространения опухолей у детей следует рассматривать и необычную структуру заболеваемости. Структура опухолей у детей представляет собой своеобразную обратную картину заболеваемости новообразованиями взрослых. В отличие от взрослых, у которых эпителиальные опухоли наиболее преобладают, то новообразования у детей по своему гистогенезу представлены производными мезенхимы и нейроэктодермы. Более половины всех опухолей у детей, если не принимать во внимание ранний детский возраст, занимают гемобластозы (острый лейкоз, злокачественные лимфомы, лимфогранулематоз). Значительный удельный вес приходится на опухоли центральной нервной системы. Третье место занимают новообразования забрюшинного пространства Вельшер Л.З. Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К. Онкология. Учебник для вузов. М.: Гоэтар, 2009. - 512 с..

1.2 Роль генетических факторов на развитие болезни

Главной составляющей ядра является дезоксирибонуклеиновая кислота (ДHК), носительница наследственности. В ДHК запрограммировано все, что было и что будет. ДHК связана с белками, называемыми хромосомами. Они бережно хранят генетическую информацию, передают ее, а также отвечают за все ее изменения. ДHК разделена на зоны, представляющие собой отдельные гены. За перенос информации от ДHК в другие структуры клетки отвечает второй тип нуклеиновой кислоты, а именно рибонуклеиновая кислота (РHК), находящаяся в цитоплазме в нескольких видах. Матричная (информационная) РHК принимает информацию прямо от ДHК и переносит ее в цитоплазму. При содействии РHК из аминокислот на рибосомах при активном участии ферментов составляются молекулы белка.

Как было установлено в последнее десятилетие, за возникновение злокачественных опухолей несут ответственность онкогены. Откуда же они появились? Одни считают, что онкогены внесены туда извне вирусом, другие они находились там всегда. Ясно одно, что присутствие этого гена в нормальной клетке, у каждого из нас - явление обычное. Однако в нормальной клетке они находятся внеактивной фазе в виде протоонкогенов.

Первоначальные сведения о различиях поведения клеток были собраны при их выращивании в тканевых культурах. Hормальные клетки растут в определенном порядке одним слоем, а опухолевые, наооборот, растут хаотично: слои перекрываются и переплетаются и их размеры различны. Рост нормальных клеток останавливается, как только они покрывают все дно сосуда. Это свойство нормальных клеток называется контактным торможением.

По мнению Имятинова Е.Н. и Хансон К.П. молекулярно генетические исследования позволили выделить ещё как минимум три "новых" категории факторов риска: хроническое носительство онкоспецифических вирусов, присутствие наследственных "раковых" мутаций и неблагоприятное сочетание аллелей некоторых полиморфных генов Имятинова Е.Н., Хансон К.П. Молекулярная генетика в клинической онклогии // Сиирский онкологический журнал № 2-3, 2004. - С. 1-43..

Генетические факторы, имеющие существенное значение в этиологии опухолей у детей, подразделяются на три группы:

1. Хромосомные, то есть влияющие на весь генетический материал.

2. Аллельные - опухоль развивается в результате мутации одного из участков аллели при доминантном типе или в двух участках при рецессивном типе.

3. Полигенные или мультифакторные - большинство генных взаимодействий связаны с влиянием внешних факторов окружающей среды, при этом ни один из них не играет доминирующую роль.

Описано множество случаев рака у детей, носящих семейный характер. Чаще такие кластеры объясняются хромосомными аномалиями. Установлено что, когда рак появляется у одного из родственников, риск появления опухоли у других кровных родственников повышается в 3 раза. Многочисленные наблюдения, касающиеся семейности при остром лейкозе, включают случаи возникновения лейкозов не только в одном, но и в нескольких поколениях. Частота лейкозов значительно повышается (в 2 - 4 раза), по сравнению с общей популяцией, если кто-либо из членов семьи имел лейкемию. Отмечается высокая частота возникновения сарком у детей, матери которых имели рак молочной железы Алиев М.Д., Поляков К.Д. Детская онкология. М.: Практическая медицина, 2012. - 648 с..

Эпидемиологические исследования доказали наследственную предопределенность большинства детских опухолей. На молекулярном уровне было показано, что имеются факторы, так называемые антионкогены и опухолевосупрессорные гены, которые в норме препятствуют возникновению опухолевых клеток. Оказалось, что потеря гетерозиготности локуса соответствующей хромосомы может привести к развитию опухоли.

Одним из проявлений «семейного рака» является синдром Ли - Фраумени, характеризующийся наличием в семье нескольких опухолей - саркомы молочной железы, саркомы кости, опухоли головного мозга, рака легкого и гортани, опухоли надпочечника. В течение 13 лет в 4 семьях, состоящих из 31 родственника, у 10 было обнаружено 16 форм злокачественных новообразований Салтанов А.И. Общая анестезия в клинике детской онкологии. М.: Миа, 2016. - 256 с..

Также большое значение в цитогенетике рака у детей имеют хромосомные нарушения. Так, трисомия 8 хромосомы вызывает предлейкозное состояние. Острый лейкоз в сочетании с болезнью Дауна развивается в результате аномалии 21 пары.

Классическим ресурсом для определения генетических факторов являются близнецы. При заболевании лейкозом одного из близнецов, риск развития заболевания у второго возрастает почти на 100%. Этот риск уменьшается по достижении ребёнком годовалого возраста, а к 6 годам приходит к тому значению, который имеют и другие члены семьи. Предполагается гипотеза, что лейкозные клетки у одного из близнецов еще в матке могут проходить через сосудистые анастомозы в плаценте к другому.

Применение лекарственных средств матерями Давыдова М.И. Онкология. Клинические рекомендации. М.: Ронц, 2015. - 680 с., непременно влияет на повышенный риск рождения детей, у которых со временем может развиться злокачественная опухоль. Трансплацентарно действуют и некоторые препараты, применяемые в сельском хозяйстве (пестициды). В связи с этим, необходима тщательная проверка всех веществ и препаратов, с которыми контактирует беременная женщина. Профессия матери и отца, связанная с контактом с пестицидами, статистически достоверно повышает риск острого миелоидного лейкоза у детей.

Разрешение проблемы "семейных раков" представляется наиболее впечатляющим клинико-прикладным успехом молекулярной онкологии. Наследственные опухолевые синдромы составляют незначительную пропорцию от общего числа новообразований (около 1%), хотя для отдельных локализаций (молочная железа, толстая кишка), их удельный вклад достигает более высоких показателей (5-8%). Причиной подобных заболеваний является носительство наследуемой "раковой" мутации. Лица, имеющие такое генетическое повреждение, до определённого момента остаются практически здоровыми, однако они обладают фатально увеличенным риском возникновения неоплазм - 85-100%. К настоящему моменту все основные типы семейных раков и соответствующие им мутации уже идентифицированы. Следует заметить, что адекватная лабораторная диагностика на настоящий момент является чрезвычайно дорогостоящей, поэтому она остается труднодоступной даже в самых развитых странах. Зачастую врачу приходится ограничиваться лишь клиническими данными, такими как множественные случаи заболеваний в семье, необычно ранний возраст возникновения новообразования, присутствие первично-множественных неоплазм и т.д. Подозрение на носительство "раковой мутации" у здорового человека требует энергичных действий, направленных на профилактику и раннюю диагностику опухолей; в качестве наиболее демонстративного примера можно привести профилактические мастэктомии и овариэктомии, практикующиеся в отношении носителей повреждений в генах BRCA [3, 7, 17].

Упомянутые выше наследственные мутации, безусловно, относятся к патологическим состояниям генома. Помимо них, онкологическую предрасположенность могут модифицировать не только генетические повреждения, но и вариации в пределах нормы - аллельные полиморфизмы Хапсон К.П., Афанасьев Б.В., Берштейн Современные тенденции в развитии биологической терапии злокачественных опухолей // Вопр. онкологии. 1996. Т. 42, С. 7-12..

Если у членов семьи в одном или нескольких поколениях встречается какой-то один вид опухоли или имеются различные опухоли у двух и более близких родственников, а также при поражении у пациента опухолью парных органов существует необходимость проверки наличия определенных генетических изменений, которые могут передаваться по наследству. Также генетическое исследование показано лицам, перенесшем онкологическое заболевание в детстве и рожденных с опухолью и пороками развития. Такие исследования позволяют выяснить, есть ли для появления рака в этой семье наследственные причины и определить вероятность возникновения опухоли у близких родственников.

В настоящее время представления о генетической природе развития онкологических заболеваний основаны на предположении о существовании генов, нормальная функция которых связана с подавлением опухолевого роста. Такие гены были названы генами-супрессорами опухолевого роста. Дефекты этих генов приводят к прогрессии, а восстановление функции -- к существенному замедлению пролиферации или даже реверсии развития опухоли.

Приведем некоторые примеры подобных генетических изменений.

Наиболее известным среди таких генов является ген RB1. Мутации двух генов, BRCA1 и BRCA2, имеют практически равноценный вклад в возникновение наследственных форм рака молочной железы (5%). Также мутации мутации BRCA1 повышают риск возникновения рака яичников, а мутации BRCA2 предрасполагают к раку молочной железы у мужчин и раку поджелудочной железы.

Наследственная форма неполипозного рака толстой кишки развивается в результате мутаций в генах MSH2 и MLH1. У женщин, имеющих мутацию в одном из этих генов, чаще всего возникают рак яичников и эндометрия Чаклин А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей. Л., Медгиз, 2006. - С. 184.

Мутация в половых клетках (герминальные) в одной из аллелей гена RB1 приводит к предрасположенности к ретинобластоме. Также у пациентов, имеющих подобную мутацию, существует большой риск развития таких опухолей, как остеосаркома, лимфолейкоз, МРЛ, РМЖ, опухоли половых органов, поэтому за больными с наследственной формой заболевания необходимо наблюдение. Мутации этого гена в соматических клетках вызывают только ретинобластому, хотя нарушения функции RB1 обнаруживают во многих других опухолях, но уже как вторичные, являющиеся признаком дестабилизации генома опухолевой клетки.

1.3 Внутренние изменения, происходящие при онкологических заболеваниях

онкологический заболевание дети генетический

Динамическое наблюдение осуществляется у детей, перенесших онкологическое заболевание, в течение всего срока лечения в педиатрических медицинских учреждениях. Затем с соответствующей информацией бывший пациент передается под наблюдение онкологического диспансера для взрослых. Следует учесть, что в последующем у перенесших в детском возрасте противоопухолевое лечение сохраняется опасность развития других опухолей, что объясняется повреждающим действием на растущий организм химиолучевого лечения и имеющимися нередко врожденными генетическими нарушениями, также дающими повод к развитию других опухолей. Опухоли, излеченные в детском возрасте, обязывают включить бывшего пациента детской клиники в «группу риска» взрослых Кусно Н. Откровения онколога о раке. М.: Эксмо, 2015. - 336 с..

В возрасте до 1-го года у детей преобладают опухоли из эмбриональных тканей. После 1-го года жизни у половины детей, страдающих опухолевыми заболеваниями, диагностируются гемобластозы (острый лейкоз, злокачественные лимфомы). В этом же возрасте часто наблюдаются опухоли центральной нервной системы, почек, симпатической нервной системы, опухоли костей и мягких тканей.

Нередко в клинической картине преобладают общие симптомы заболевания, которыми часто проявляется и любое неопухолевое заболевание у детей. Заметны бывают утомляемость, изменение поведения, сонливость, раздражительность, беспокойный сон, бледность кожных покровов, похудание или остановка в прибавке веса. Могут быть тошнота, рвота, запоры, поносы, боли в животе. Оценка общего состояния ребенка выполняется по данным физикального и лабораторно-инструментального обследования в объеме, позволяющем судить о функции различных органов и систем, о наличии сопутствующей и, в особенности, врожденной патологии.

При общем обследовании, как правило, выявляется анемия, особенно выражена анемия при лейкозе и нейробластоме. Часто обнаруживается избыточное количество тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности, повышение уровня холестерина. Эти биохимические показатели крови очень часто косвенно свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли у ребенка. Кроме того, может быть повышена концентрация б-1- и в-глобулинов, фосфора, калия, трансаминаз. Билирубинемия отмечается при застойных явлениях в печени.

В онкологическом специализированном отделении производимое обследование помогает уточнить локализацию опухоли, распространенность местную и отдаленную, морфологическую структуру и стадию новообразования. Особенности детского организма часто обусловливают дистопию пораженных органов. Опухоли длительно могут развиваться, не вызывая субъективных ощущений, раздвигая окружающие органы и ткани. В раннем детском возрасте, когда связки еще не окрепли и клетчатка очень эластична, может быть серьезное смещение различных органов и тканей растущей опухолью. Так, почка может оказаться в малом тазу или выше печени. Опухоль забрюшинного пространства может сместить почку или селезенку на противоположную сторону. В значительной степени может оказаться смещенной и печень, и органы средостения.

Взаимоотношение органов может быть изменено самым парадоксальным образом, и хирургу совершенно необходимо до операции установить источник и размеры опухоли, сориентироваться в особенностях дистопии органов, смещенных опухолью и установить ее соотношение с жизненно важными структурами. Очень важно оценить соотношение опухоли с магистральными сосудами и уровень ее кровоснабжения.

При обследовании ребенка следует учитывать, что наиболее частые локализации новообразований у детей - забрюшинное пространство, средостение, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, мягкие ткани туловища и конечностей. Следует помнить, что у детей мало визуальных локализаций новообразований. В связи с особенностями сбора анамнеза приходится активно выявлять проявления заболевания. Чаще опухоли локализуются в длительно не деформирующихся областях и бессимптомно: в полости черепа, средостении, забрюшинном пространстве. Опухоли часто вырастают до весьма значительных размеров и выявляются при одевании или купании ребенка.

Рост болеющих раком детей в последние десятилетия привел к особому вниманию, уделяемому психологическим проблемам семей ребенка с онкологическим заболеванием, находящегося в длительной ремиссии. Онкологическое заболевание рассматривается как своего рода "семейная болезнь", актуализирующая невыясненные проблемы семьи, подавленные негативные переживания, нарушающая стабильную картину мира

Пожалуй, нигде не возникает столько психологических проблем, как в детской онкологии. Отношение к раку у детей, как к фатальному заболеванию, существующее в нашем обществе, часто неопределенный прогноз и длительный путь к выздоровлению создают тревожную атмосферу вокруг онкологического больного, которая еще усугубляется в тех случаях, когда пациентом является ребенок.

Проведенные исследования показывают, что самой большой жизненной трагедией является смерть ребенка, а родители, узнав, что у их ребенка злокачественная опухоль, часто связывают это с приближением его смерти. И хотя они всеми силами борются за жизнь и надеются на ''чудо'', тревога уже не покидает их много лет, даже после доказанного выздоровления ребенка.

Сначала родители надеются на то, что у их ребенка не злокачественная опухоль, а какое-то другое заболевание. Затем, когда они убеждаются в диагнозе, начинают искать ''экстра-специалистов'', новые методы и новые лекарства. Этим пользуются различного рода шарлатаны, которых в последние годы столь много развелось вокруг онкологических больных.

Самые трудные психологические проблемы возникают во взаимоотношениях родителей ребенка, заболевшего злокачественной опухолью, и врачами. Вера во врача (если она возникла при первой встрече) может смениться неверием ему, что приводит к напряженности их взаимоотношений. Это характерно для большинства ситуаций, когда в состоянии ребенка происходит ухудшение, последнее же обстоятельство (периоды улучшения и ухудшения состояния больного в процессе лечения онкологического заболевания) типично.

Задача врачей, уже с первой встречи, не отнимая надежду у родителей, даже в самых тяжелых ситуациях, рассказать правду о течении заболевания, о методах лечения, предупредив их обо всех возможных осложнениях и побочных эффектах терапии. Информация для родителей должна быть наиболее полной и частой, но при этом врачу следует учитывать преморбидное состояние родителей, если это удается узнать. Следует учитывать, конечно, образование, воспитание, но, как показывает практика, при болезни ребенка многое по отношению к окружающему у его близких нивелируется. В некоторых случаях у родителей возникают различные психические расстройства и фобии (неврозы тревожности и фобические неврозы). У другой их части могут наблюдаться расстройства настроения (депрессивные и биполярные расстройства). Это необходимо учитывать врачу при беседах с родителями и, хотя такие реакции родителей на онкологическое заболевание ребенка встречаются редко, об этом следует помнить.

Если серьезные психические нарушения у родителей редки, то незначительные изменения психики присутствуют почти всегда. Это не всегда легко уловить, но при длительном общении с родителями больного ребенка становится очевидным.

Из сказанного следует, что детские онкологические отделения должны иметь в своем штате психотерапевтов, которые будут работать не только с больным ребенком, но и сего семьей. Постоянное присутствие психотерапевта обеспечит успешное лечение, так как состояние родителей во многом определяет поведение ребенка, его отношение к лечению и к врачу. Но при том, что в отделении работает профессиональный психотерапевт, врач - детский онколог должен быть и сам хорошим психотерапевтом - только тогда можно добиться настоящего успеха.

Что же нужно делать, если у вас в семье есть онкобольной ребенок?

Необходимо быстро действовать, помочь тому, кого любите, и не имеет значения, кто вы, и как будете жить дальше.

Когда проходит шок, приходит боль и страх.

Встреча с раком - это комплексная травма, которая со временем охватывает все уровни человеческого бытия. Это разрушение или повреждение всех контактов человека: с собой, с миром, с жизнью, с будущим. Но нельзя опускать руки, лечение онкологии возможно, знайте это и действуйте. Настойчиво, обращаясь к различным специалистам-онкологам.

Возникают вопросы к себе: я виноват? За что это мне? Почему именно я должен жить с этим? Дело в том, что когда речь идет о своем ребенке - все переживания за него переживаются, как за себя. И даже, кажется, сильнее, чем за себя.

Картина мира рушится, появляются стойкие сомнения в том, что этот мир безопасен и вообще, что это хорошее место для жизни.

Теряется контакт с жизнью в целом - трудно радоваться жизни, всему тому, что раньше имело для нас значение, а теперь стало чужим. Постоянно происходит поиск чего-то значимого, поскольку все или почти все то, что было важным до этого - обесценивается. В основном хочется искать контакта с людьми, поскольку отношения с другими людьми действительно возвращают к жизни.

Когда человек в отношениях, у него происходит взаимообмен, контакт с бытием, она есть здесь и сейчас, а значит - живет. Без отношений - жизнь теряется.

… Будущее. Возникает вопрос: если меня, вот так взяли и бросили на раздирание боли и страха, поставили перед угрозой смерти, и я бессилен, у меня нет выхода, - как и зачем быть дальше?!..

У некоторых родителей, дети которых лечатся от рака, вообще пропадает желание жить дальше. Некоторые чувствуют, что потеряли контроль над жизнью и не знают, как ее вернуть.

Существует разница между такими переживаниями с человеком, выросшем в высокоразвитом обществе, и в теми, кто живет в странах, где государство не помогает в таких тяжелых ситуациях.

Чувство потери контроля над жизнью и смысла более присуще людям в развитых странах, поскольку люди здесь действительно имеют возможность жить и планировать жизнь, не боясь каждый день, что-то случится, что в тебя что-то заберут, украдут, обманут. Здесь помогают с лечением, люди не должны сами искать и покупать дорогостоящие лекарства, жить в ужасных условиях в больнице и тому подобное.

Зато люди, которым никогда и никто действительно не помогал в тяжелых ситуациях, кроме них самих, которые живут в тяжелых условиях и вынуждены бороться почти за все в своей повседневной жизни, не привыкли рассчитывать на помощь - могут чувствовать полный коллапс. Не потерю контроля - а полный обвал, разрушение, безнадежность, отсутствие выхода.

Однако все это относительно и зависит от состояния психики человека и его особенностей.

Онкология может быть разной.

Кто-то с самого начала знает, что шансы малы, шансы у других могут быть гораздо большими. Некоторые виды рака лечатся год, полгода. Некоторые, как лейкемия - минимум 2,5 года. Однако в любом случае, даже если рак вылечили, человек никогда не получает гарантии, что он не вернется к прежней жизни.

Если лечение прошло успешно, перед этими людьми большая работа - не только научиться справляться с тяжелыми воспоминаниями и страхами, а вообще - заново учиться жить и радоваться.

Абсолютно всех родителей онкобольных деток сочетает ощущение, что они остались вне жизни, потеряли положительное отношение к ней, веру в то, что все будет хорошо.

Все вокруг живут, с трудностями или без них, работают и планируют отдых, хотят что-то купить или чему-то научиться, куда поехать или чем заняться.

А вы хотите только одного - чтобы ваш ребенок выжил и был здоровым.

Все остальное становится как бы серого цвета, фоном, который вы видите как сквозь мокрое запотевшее окно после дождя - нечетко, далеко, размыто. По старой памяти вы вспоминаете, например, о музыке, о кино, о встрече с друзьями и смех, про билеты на самолет, купленные за месяцы до отпуска. Вспоминается это ощущение - когда впереди то, чего ты хочешь, от чего волнуешься или радуешься.

По инерции вы будто можете все это говорить, но на самом деле - не интересно, не касается. Где-то внутри себя есть кусочек вас, некогда жизнерадостного и веселого, и это толкает - иди, поговори об этом, посмейся, вам хочется…

Но не хочется.

И в этот момент самая большая проблема в том, что вам кажется, что если вы пойдете и начнете с людьми говорить о планах на выходные - вы как будто потеряете себя настоящего. Вы промолчите о том, что для вас сейчас самое важное - о своей боли. Зато будете говорить о том, что для вас сейчас неважно. Это когда то оно было важно. И очень хочется, чтобы когда-то снова стало важным. А сейчас - нет.

Но, с другой стороны - вы не хотите постоянно говорить о своей боли. Мужчинам, например, вообще не свойственно обсуждать детали личной жизни с друзьями или коллегами. Женщины склонны выражать чувства словами.

Но наше «нормально» - это не то же самое, что «нормально» для всех.

Наше «нормально» может включать в себя, например, присутствие некоторых побочных эффектов от лечения - неплохое общее состояние, хорошее настроение у ребенка. Эти побочные эффекты, на самом деле, могли бы сильно впечатлить других людей, не знакомых с химиотерапией, а мы просто уже привыкли. Мы знаем, что так должно быть, главное, чтобы ребенку хотелось играть, и он мог есть.

И в этот момент, когда нужно ответить «нормально» - перед вами встает стена, вы знаете, что вас не поймут. Вам легче ничего не говорить, чем сказать это.

Это ваши чувства.

А теперь о другой стороне - о тех, кто рядом с нашей семьей.

Во-первых, всем свойственно в таких ситуациях испытывать страх. Мы все живем, и когда что-то такое случается где-то там, с кем-то другим, далеким - мы думаем: «Дай, Бог, чтобы не с нами». А когда это случается с кем-то знакомым, с кем-то, кто близок нам, это становится поводом для беспокойства, реальнее. Что ж, но это жизнь, она такая.

Возможно, кому-то хочется отстраниться от этой ситуации. Но к этому стоит отнестись с пониманием. Через это проходят все родители, все рано все рано или поздно понимают, что многие из их знакомых, друзей, коллег были в их жизни «гостями». Зато рядом остаются действительно близкие и родные люди. И это - самое важное.

Во-вторых, люди могут не знать, как с нами общаться. Спрашивать или не спрашивать, а может лучше сделать вид, что жизнь идет дальше, и говорить о других вещах? А может, они не хотят вообще никому рассказывать о ходе лечения? А может, наоборот, надо постоянно только об этом и спрашивать?

В такой ситуации надо спросить, как человек хочет, чтобы вы себя с ним вели.

Спросите: хочет ли он об этом поговорить или никогда не спрашивать? Возможно, вам скажут: «Я хочу, чтобы мы поговорили о чем-то интересном. Что угодно. Но я хочу, чтобы вы всегда помнили, мне очень сейчас плохо. Просто я тебе этого не говорю. Мне очень трудно.

Есть одно общее, присущее всем людям в нашей ситуации - это желание, чтобы тот, с кем мы общаемся, понимал - мы очень хотим с тобой, с вами, с ними, со всеми общаться. Очень хотим. Но не можем.

Болезненно воспринимается, когда друзья и знакомые по инерции проявляют живой интерес и любопытство к тому, как мы провели время, когда ребенку стало лучше - например, что мы где-то отдыхали с красивым видом на море. А информацию о том, что в прошлый раз было очень тяжело в больнице - воспринимают как-то скупо, сухо, сдержанно.

Это может быть именно этот страх сказать что-то не то. И в этом самом месте всем, кто рядом с такими семьями, где лечится род рака, надо понять - неважно, что и как вы скажете. Лишнее или не лишнее. Скажите то, что хотите - это лучше, чем молчать в ответ на нашу усталость, боль или грусть.

Но при этом не стоит переходить на шепот или делать грустные глаза, когда мы начинаем говорить о своем сочувствие.

Вы же не разговариваете шепотом о свой велосипедном туре или отпуске. Не плачете, когда расспрашиваете о новом проекте друга. Не молчите, а звоните и пишете знакомому, который вам не безразличен. Вы же не боитесь спросить коллегу о том, как он там покатался на лыжах.

А для нас химиотерапия, рак, больница, побочные эффекты, то, что дети тяжело болеют и не всегда вылечиваются - это то, что окружает нас. То, исходя из чего, мы все должны учиться жить как можно более «нормально».

Но так же в нашей жизни есть много неописуемой радости. Каждый новый день, когда ребенок чувствует себя хорошо, общается с другими и развивается - он счастлив. Так сложилось, что очень радостное и очень тяжелое идет рядом, нога в ногу.

Мы не можем делать вид, что живем такой жизнью, как все, как мы жили раньше. Но мы и не хотим делать из этого трагедию и страх. Потому что страха в нас и так много.

Поэтому вывод - спросите о лечении, напишите так, как хочется, если вам не безразличен человек, скажите ему, что знаете, как ему сейчас тяжело. Пришлите ему что-то бессмысленное, типа розового сердечка и смайлика с поцелуем или объятиями. А потом переходите на общие темы, и все будет хорошо.

Учитывайте, что семья, в которой ребенок проходит химиотерапию, очень ограничена во времени, пространстве и возможностях.

Во-первых, лечение интенсивное, и можно встретиться с друзьями, только когда ребенку становится легче, и, как правило, нельзя планировать далеко. Сегодня - на завтра, как-то так.

Во-вторых, это ограничение визитов в публичные места, частого использования транспорта. В таких ситуациях - даже социальная сеть типа facebook становится важной. Поскольку реальная жизнь очень ограничена, и обычная встреча требует много усилий, физических и душевных.

Важное значение приобретает участие в социальных движениях на поддержку тех, кто болеет раком, благотворительные мероприятия, спортивные соревнования. Например, мне очень хотелось бы пробежать марафон, но не ради спорта или медали, а потому, что я хочу на футболке написать FUCK CANCER, FUCK WAR и преодолеть дистанцию.

У людей вокруг семей с больными детками может возникать чувство, что их проблемы - ничто по сравнению с лечением рака. Они не могут рассказывать о своих тяжестях, поскольку думают, «не надо грузить их, у них и так своего хватает».

Люди в такой период жизни проживают такое глубокое переосмысление и ломку всего, что это абсолютно невозможно и бессмысленно уверять их, что все вокруг прекрасно.

Им хочется естественности, правды, чувств. Настоящих.



Заключение

Детская онкология - молодая наука. Но, несмотря на свою молодость, педиатрическая онкология демонстрирует значительные научные достижения. Современные методы диагностики и лечения позволяют своевременно обнаружить злокачественное новообразование и излечить более половины детей. Проблема лечения детей со злокачественными опухолями сегодня очень актуальна и направлена не только на спасение их жизни, но и на то, чтобы помочь детям прожить полноценную жизнь. Этого можно добиться, внушая детям через родителей и близких желание вести здоровый образ жизни, контролируя при этом факторы уязвимости и поддерживая ресурсы ребенка, семьи, общества.

Внедрение в детскую онкологию достижений диагностики и лечения, накопление опыта позволили значительно улучшить результаты лечения. Всё больше детей становятся практически здоровыми, и поэтому больший контингент детей должен находиться под диспансерным наблюдением. Сроки активного наблюдения, комплексного контрольного обследования и проведение, при необходимости, противорецидивного лечения зависят от характера и течения опухолевого процесса. Так, при солидных опухолях противоопухолевая терапия продолжается обычно два года, при злокачественных лимфомах - три года, при лейкозах - пять лет (сроки эти условны и могут меняться в связи с изменениями схем лечения). В эти периоды больной осматривается через 1,5-2 месяца. В последующем периодичность обследования увеличивается до 3-6-12 месяцев. Формально диспансерное наблюдение за больным со злокачественной опухолью ведётся до 15-летнего возраста, однако, при рецидивировании опухолевого процесса нередко возникает вопрос о продолжении лечения в детском отделении и в более старшем возрасте. В последние годы ставится вопрос о включении в контингент пациентов детской онкологии подростков, юношей и девушек до 18-20 лет. Сравнительно небольшая абсолютная заболеваемость детей со злокачественными новообразованиями является объективной причиной для создания самостоятельных, далеко отстоящих одно от другого детских онкологических отделений на 50-60 коек, обслуживающих регионы с населением до 4-5 млн. При этом учитывается, что больные дети должны госпитализироваться в отделение неоднократно для контрольного обследования и проведения необходимого лечения. В последние годы создаются отделения для реабилитации детей после излечения от злокачественных опухолей. Реабилитационные мероприятия у детей с опухолями с успехом могут проводиться и в общих реабилитационных учреждениях. От правильно организованной онкологической помощи, в конечном счёте, зависят результаты лечения детей со злокачественными новообразованиями. Это особенно видно при сопоставлении результатов лечения в различных стадиях опухолевого процесса. Снижение запущенных стадий злокачественных новообразований в детском возрасте, а это связано с организацией онкологической помощи детям, позволит значительно улучшить результаты лечения.

Выздоровевших детей становится все больше, перед детскими онкологами встают вопросы качества их жизни. Для решения их разрабатываются методы медицинской, психологической и социальной реабилитации детей и подростков, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли. Проводится и медико-генетическое консультирование детей и их родителей.



Список литературы

1. Алиев М.Д., Поляков К.Д. Детская онкология. М.: Практическая медицина, 2012. 648 с.

2. Блохин Н.Н. Наука против рака. М.: Знание, 2002. С. 32.

3. Брюсов П.Г. Клиническая онкология. Спб.: Спецлит, 2012. 456 с.

4. Вагайцева М.В. Психологические исследования в онкологии // М.В. Вагайцева / Вестник южно-Уральского государственного Университета, №3, 2015. С.28.

5. Вельшер Л.З. Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К. Онкология. Учебник для вузов. М.: Гоэтар, 2009. 512 с.

6. Ганцев Ш.Х. Амбулаторно-поликлиническая онкология. М.: Гоэтар, 2014. 448 с.

7. Глобычко П.В. Онкология. М.: Академия, 2008. 400 с.

8. Давыдова М.И. Инфекции в онкологии. М.: Практическая медицина, 2009. 472 с.

9. Давыдова М.И. Онкология. Клинические рекомендации. М.: Ронц, 2015. 680 с.

10. Дурнов Л.А. Детская онкология. М.: Медицина, 2004. 608 с.

11. Дурнов Л.А. Клинические лекции по детской онкологии часть 2-я. М.: Миа, 2006. 240 с.

12. Имятинова Е.Н., Хансон К.П. Молекулярная генетика в клинической онклогии // Сиирский онкологический журнал № 2-3, 2004. С. 1-43.

13. Касчиато Д. Онкология. М.: Практика, 2008. 1039 с.

14. Кэмпбелл Д. Модели экспериментов в социальной психологии и прикладных исследованиях. М., 1980.

15. Кусно Н. Откровения онколога о раке. М.: Эксмо, 2015. 336 с.

16. Ланцковский Ф. Детская гематология и онкология. М.: Лори, 2004. 784 с.

17. Петерсон Б.Е. Онкология. М.: Гэотар, 2014. 288 с.

18. Салтанов А.И. Общая анестезия в клинике детской онкологии. М.: Миа, 2016. 256 с.

19. Хапсон К.П., Афанасьев Б.В., Берштейн Современные тенденции в развитии биологической терапии злокачественных опухолей // Вопр. онкологии. 1996. Т. 42, С. 7-12.

20. Чаклин А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей. Л., Медгиз, 2006. С. 184.

21. Чебнэр Б. Э., Линч Т. Дж, Лонго Д. Л. Руководство по онкологии. М.: Медпресс, 2011. 656 с.

22. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для врачей. М.: Специальное издательство медицинских книг, 2010. 434 с.

23. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. М.: Гоэтар, 2009. 768 с.

24. Чиссов В.И. Онкология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: Гэотар, 2013. 576 с.

25. Алиев М.Д., Поляков К.Д. Детская онкология. М.: Практическая медицина, 2012. 648 с.

Размещено на Allbest.ru