Аритмический синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

МГМСУ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

МОДУЛЬ: ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Работа выполнена студенткой 3 курса 48 группы

Арестовой Валерией Николаевной

Преподаватель: Крикунов Павел Витальевич

2016 год

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 91 год

3. Национальность: русская.

4. Образование: высшее

5. Профессия: на пенсии, экономист.

6. Способ госпитализации: госпитализация врачом скорой помощи.

Жалобы больного при госпитализации:

учащенное сердцебиение, слабость, головокружение, удушье.

Жалобы больного на момент курации:

общая слабость, головокружение.

Анамнез настоящего заболевания

17 ноября 2016 года пациентка позвонила в скорую, она почувствовала резкое ухудшение состояния (слабость, удушье, головокружение, учащенное сердцебиение), пациентка была госпитализирована с подозрением на мерцательную аритмию, которая была установлена при ЭКГ. Позже, в больнице на фоне усугубления сердечной недостаточности пациентка жаловалась на одышку.

Анамнез жизни

· Екатерина Павловна родилась в 1925 г. в республике Мордовия. Затем семья переехала в Москву. В семье было 5 детей, она была младшим ребенком в семье. Хорошо училась, от сверстников не отставала. Всегда вела активный образ жизни. Нравилось заниматься спортом (коньки, лыжи, езда на велосипеде).

· Образование: высшее.

· Трудовой анамнез: работала экономистом, сейчас на пенсии.

· Питание: регулярное.

· Бытовой анамнез: живет одна в однокомнатной квартире со всеми удобствами.

· Вредные привычки: переедание.

· Половое развитие и половая жизнь: кол-во беременностей-4, кол-во выкидышей-3, кол-во детей- 1 сын. Менопауза в 50 лет.

· Наследственность: отец погиб от инсульта (55 лет); мать умерла в 88 лет (была парализована вследствие резкого повышения давления) .

· Аллергологический анамнез: при контакте с аллергенами растительного, животного происхождения, бытовых и медикаментозных веществ реакций в виде зуда, сыпи, отека, гиперемии и др. реакций не наблюдалось.

· Перенесенные операции и заболевания: аппендэктомия, гипертоническая болезнь (повышение АД), сердечная недостаточность (одышка), острый инфаркт, варикозная болезнь нижних конечностей (флебэктомия слева), недержание мочи, атрофический гастрит (боли в области эпигастрия), хронический панкреатит, хронический пиелонефрит.

Объективный осмотр

Общий осмотр:

1) Общее состояния: удовлетворительное;

2) Сознание: ясное;

3) Положение: активное;

4) Выражение лица: спокойное;

5) Кожа: бледная, на открытых участках кожи имеются пигментные пятна, кожа сухая;

6) Волосы: седые;

7) Ногти: нормальной формы;

8) Телосложение: правильное;

9) Мышцы:

Общее развитие - умеренное.

Тремор/параличи/парезы - отсутствуют.

Болезненность при ощупывании, а так же уплотнения - отсутствуют. Тонус - нормальный.

10)Кости:

Деформации (искривления, утолщения, узуры)- отсутствуют.

Болезненность при поколачивании и при ощупывании: не наблюдается.

11)Суставы:

Изменения формы (деформация и припухлость) - отсутствуют.

Кожа над суставами -не изменена.

Болезненность при прощупывании и движениях- отсутствует.

12) Имеются сосудистые изменения («сосудистые звездочки» на нижних конечностях), на руках и ногах имеются гематомы неизвестного происхождения.

13) Лимфатические узлы безболезненны, эластической консистенции, подвижны, не сращены с окружающими тканями и кожей.

14) Молочные железы: без особенностей.

Осмотр по органам и системам

1. Органы дыхания:

1) Форма грудной клетки: коническая; легкие участвуют в дыхании без отставания друг от друга;

2) Пальпация: голосовое дрожание одинаково над симметричными участками грудной клетки над всей поверхностью;

3) Перкуссия: над всей поверхностью легких выявлен ясный легочный звук;

4) Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, хрипы отсутствуют, крепитация отсутствует, шум трения плевры отсутствует.

2. Сердечно-сосудистая система:

1) Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в области V межреберья по срединно-ключичной линии.

Пульс: 55уд/ мин (дефицит пульса).

2) Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

· Правая граница сердца на 1 см справа от грудины в области 4 межреберья.

· Левая граница сердца смещена латеральнее на 1,5 см в области пятого межреберья слева.

· Верхняя граница перкутируется в области 3его ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Поперечник сердца: около 15 см.

3) Аускультация:

В 1-ой точке и 4-ой точке І тон ?ІІ тона ;

Во 2-ой точке и 3-ей точке ІІ тон ?І тона;

В 5-ой точке І тон=ІІ тону.

* Тоны сердца: приглушены.

* ЧСС: 80уд/мин.

3. ЖКТ:

1) Запах изо рта: запаха нет

2) Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет бледно-розовый. Слизистая равномерно увлажнена.

3) Зубы: отсутствуют (из-за пародонтоза), пациентка обратилась к врачу для восстановления зубного ряда (пациентке сделали полный съемный протез).

4) Пальпация: живот мягкий, выявлена боль в области эпигастрия при поверхностной пальпации; при глубокой скользящей пальпации печень не увеличена, находится у правого края реберной дуги.

5) Перкуссия границ печени по Курлову: 10см-8см-8см

4. Мочеполовая система:

1) Отрицательный симптом поколачивания.

2) Внешний вид мочи: соломенно-желтая.

3) Наличие непроизвольного мочеиспускания.

5. Нервная система:

1) Контактность: пациентка контактна

2) Память: не нарушена

3) Сон: не нарушен

4) Головные боли: появляются при повышении АД (говорит о наличии у пациентки гипертонической болезни сердца)

5) Головокружение: постоянное (неправильный ритм сердца)

6) Речь: нормальная, без нарушений.

7) Состояние зрения, слуха, обоняния: нарушений нет.

аритмия мерцательный диагноз

Лабораторные и инструментальные методы исследования

ЭКГ:

Расшифровка ЭКГ:

1) Ритм синусовый;

2) Ритм неправильный;

3) ЧСС -100 уд/мин;

4) Отклонение электрической оси влево (зубец R максимален в І стандартном отведении).

Итог: экстрасистолия по типу бигеминии.

Обоснование синдрома

Основной синдром «Аритмический» ставится на основании:

1. Жалоб пациента: учащенное сердцебиение, слабость, удушье, головокружение; удушье как симптомы сердечной недостаточности, которая усугубилась при возникновении аритмии.

2. Анамнеза настоящего заболевания: 17 ноября 2016 года пациентка позвонила в скорую, она почувствовала резкое ухудшение состояния (слабость, удушье, головокружение, учащенное сердцебиение), пациентка была госпитализирована с подозрением на мерцательную аритмию, которая была установлена при ЭКГ. Позже, в больнице на фоне усугубления сердечной недостаточности пациентка жаловалась на одышку.

3. Объективного осмотра пациента:ЧСС-80уд/мин; пульс-55уд/мин (дефицит пульса); пульс неправильный; ритм неправильный; тоны сердца приглушены.

4. Лабораторных и инструментальных методов исследования:

· ЭКГ, которое было проведено врачом скорой помощи, вследствие чего был поставлен диагноз мерцательная аритмия.

Размещено на Allbest.ru