Обоснование диагноза "шизофрения"

Размещено на http://www.allbest.ru/

9

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии ФУВ

История болезни

Волгоград 2016

I. Общие сведения

1) Фамилия, имя, отчество: _________________________

2) Год рождения, возраст: _______________

3) Образование:

4) Семейное положение:

5) Профессия, место работы и должность:

6) Дата поступления в больницу:

II. Причина направления в больницу

Неадекватное поведение. Наличие психического заболевания (эмоциональная неустойчивость, бредовые идеи), требующего терапии в условиях стационара.

III. Жалобы больного

На момент курации больная жалоб не предъявляет. Причиной госпитализации считает то, что она стала «недостаточно хорошо» вести домашнее хозяйство. Считает что жена ее отца желает завладеть ее квартирой.

При поступлении в стационар больная считала, что работники скорой помощи «являются членами мафии и хотят забрать ее квартиру». Также сообщала о том, что ее муж подговорил врачей «забрать ее в психиатрическую больницу».

IV. Анамнез:

Анамнез настоящего заболевания

Впервые расстройства поведения появились в 2002 году, когда больная внезапно ушла из дома, забрала детей, жила у подруги, но через несколько дней вернулась домой. С 2008 года, со слов мужа, начали появляться странности в поведении пациентки: она уходила из дома утром, приходила вечером, не ухаживала за собой, перестала заниматься домом и детьми, высказывалась абстрактно, начала утверждать, что она- «Апостол». В течении последних трех лет живет одна в Волгограде, «лечиться и отчищается белизной», разговаривает сама с собой, «работает в Корейской церкви». Была доставлена каретой скорой помощи в ГБУЗ «ВОКПБ №2». Госпитализирована в общепсихиатрическое отделение.

Анамнез жизни

Родилась в городе Волгограде. Семья полная, есть родная сестра. Росла и развивалась нормально. Наследственность отягощена: мать больной умерла от рака мозга; бабушка отца больной страдала от шизофрении (со слов мужа).

Закончила 10 классов общеобразовательной школы в г. Волгограде. Успеваемость- средняя, по причине постоянного отвлекания от учебного процесса на уроках, ввиду того что имела большое количество друзей, а так же, посещения воскресной школы при церкви. После окончания обучения поехала к сестре в Москву, где познакомилась с будущим мужем. В 1990 году переехала на ПМЖ в Венгрию. Со слов мужа, в 17 лет была изнасилована взрослым мужчиной, после чего стала тревожна, беспокойна, ездила по врачам, считала, что беременна. В 2013 году вернулась одна в Волгоград, дети живут вместе с отцом в г. Будапеште.

Муж пациентки сообщает о том, что с момента появления психических расстройств, по приезду в Волгоград, она ему изменила, и в последствии проявляла навязчивые идеи отношения, в аспекте того, что «он ей изменяет». В браке родилось четверо детей. Отмечает, что очень любит и скучает по ним. Но слов мужа известно, что в последние дни нахождения с ними в Венгрии перестала заботиться о детях.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, ветряную оспу, гепатит А- в детстве. Черепно- мозговые травмы, судорожные приступы, сахарный диабет, сифилис, ВИЧ- отрицает. Хирургических операций не проводилось. Лекарственной зависимости не выявлено. Наркоманию, алкоголизм, курение- отрицает.

Соматическое состояние

Общее состояние удовлетворительное. Положение больной- активное. Температура тела 36,6 С.Телосложение нормостеническое, питание нормальное.

Кожа и видимые слизистые. Кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфоузлы не увеличены

Мышечная система. Сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы. Патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Органы дыхания. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Частота дыхательных движений: 20 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум. Пульс нормального наполнения, удовлетворительного напряжения. АД- 150/90 мм.рт.ст. Пульс 74 уд/мин.

Органы пищеварения. Слизистая рта розовая, влажная зубы, язык не обложен миндалины не выходят за края небных дужек. Поверхностная пальпация безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Стул, со слов пациентки, без патологических изменений частоты и качества.

Мочеполовая система. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

Неврологическое состояние

Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.

V. Психический статус

· Сознание.

Признаки нарушения сознания по К. Ясперсу:

ь Различные виды дезориентировки;

Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациентка отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает текущую дату. Знает, когда она поступила в психиатрическое стационар.

ь Отрешенность с утратой ясности, отчетливости восприятия, окружающего;

Пациентка на момент курации ясно осознает, что она находится в психиатрическом стационаре. Знает своего лечащего врача, может отличать окружающих людей. Однако, уверена, что находится в больнице «ненадолго» и скоро вернется в семью к своим детям и мужу. Пациентка сообщает о том, что ее муж, который, фактически сейчас находиться в другой стране, приходить навещать ее в больницу, но все время попадет в неприемные часы. Со слов пациентки, скоро они всей семьей переедут из Волгограда в Москву. Также она уверяет, что почти все ее дети так или иначе работают в Венгерской церкви.

ь Бессвязность мышления, утрата его целенаправленности;

Мышление разорванное, паралогичное, непоследовательное. В речи больной постоянно отмечаются соскальзывания. На вопросы отвечает не по-существу. Каждый ответ на простой вопрос, в конечном итоге, сопровождается рассуждениями пациентки на тему «ее работы в Венгерской церкви».

ь Отмечаются нарушения памяти (выпадение воспоминаний, ограниченное событиями острого периода болезни).

Сохранена память на события как прошлого, так и настоящего. Больная отмечает, что не может запомнить имена других пациентов и некоторых врачей, объясняя это тем, что «не хочет ни с кем знакомится в больнице и скоро выйдет отсюда».

Сознание не помрачено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно, но с небольшой заторможенностью. Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больная отрицает.

· Восприятие.

Пациентка отрицает какие-либо галлюцинаторные проявления, псевдогаллюцинации, а также паридалические фантазии. Голоса не слышит. При поступлении говорила о том, что «Позвоните в корейскую церковь, меня нам все знают, я Апостол». Также сообщает «я закончила Венгерскую школу, муж сломал шею и спину, у меня есть фотографии, я разбила ему машину». Также высказывает идеи того, что ее «прослушивают коммунисты через телефон, возможно стоят видеокамеры в квартире, но у меня нет об этом сведений».

Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на расстройства кишечника диспепсического характера. О необычны ощущений во внутренних органах не сообщает.

· Внимание.

Отмечены признаки истощаемости и инертности внимания. Пробы с «4-ым лишним» выполняет правильно, точно указывая на правильный объект, но делает ощутимо большие паузы перед ответом.

· Память.

Больная жалуется на снижение памяти: «Когда читаю Библию, не могу долго сосредоточиться на тексте, а раньше могла пересказывать с точностью отрывки, тяжело запоминаю много имен сразу». События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, детей, мужа, их возраст, даты их рождения, и т.д.

В ходе проведения курации были обнаружены ярко выраженные конфабуляции: пациентка сообщает, что ее сестра «заведует» Венгерской церковью в Киеве, ее муж сменил вероисповедание. Также сообщает о том, что жила тут с мужем в Волгограде несколько месяцев. В качестве причины временного переезда из Будапешта она называет «необходимость продажи квартиры отца» и то что «он, как маленький ребенок, скучает и обижается что мы редко приезжаем». Также пациентка сообщает о намерении всей семьей переехать в Москву, так как мужу предложили там работу.

Нарушений узнавания нет.

· Мышление.

Речь пациентки непоследовательная, меняет одну тему на другую. Мышление паралогичное, разорванное. При беседе больная говорит тихим, монотонным голосом, хотя голосовая функция не нарушена

Выявлена патологическая обстоятельность относительно своей мнимой деятельности в «Венгерской церкви». Персеверации на почве религиозной тематики. Утверждает, что говорит на ангельском языке, и активно его демонстрирует.

Наблюдаются явления резонерства при вопросе о том, чем занимаются ее дети в Венгрии.

Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, достаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых, семейных и религиозных проблем. Бред отношения относительно мачехи: «она хочет выжить меня из квартиры отца». Также больная сообщает о том, что кто-то носит ее белье, а потом подкладывает ей в кровать. Критики к своему состоянию нет.

· Интеллект.

При сборе анамнеза больная употребляла общие понятия, ее суждения и умозаключения касались бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций.

Сам уровень интеллекта несколько снижен на фоне персикуторного бреда и приема лекарственных средств седативного действия. Данное явление проявляется, с одной стороны, в заторможенности ответов (после заданного вопроса пациентка некоторое время задумывается), а с другой- сведение всех тем разговора к вопросам ее религиозных бредовых идей и бреда отношений с некоторыми своими родственниками. На просьбы объяснить те или иные поговорки отвечает поверхностно и предметно, воспринимая их буквально. Депривация абстрактного мышления.

· Эмоции.

Мимика пациентки не выраженная. Настроение снижено, утверждает что ничего ее не радует, трудно отвлечься от мыслей о скорейшей выписке. Больная напряжена, тревожна.

Эмоционально неустойчива, негативна в адрес того, что ее госпитализировали, а также в отношении к жене своего отца.Суицидальных мыслей никогда не возникало. Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны.

· Двигательно-волевая сфера.

Больная выглядит опрятно. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы. Единичные встречные вопросы: «когда меня выписывают, что говорят о причине госпитализации, смогу ли я воспитывать детей».

В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.

Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой. Планы на дальнейшую жизнь: продать квартиру отца и вместе с ним, и своей семьей переехать в Москву.

Поведение больной во время беседы несколько скованное.

· Поведение. шизофрения психический эмоциональный

При проведении курации отмечено сдержанное, безэмоциональное поведение пациентки, обусловленное желанием показать, что она абсолютно здорова. Отмечаются аутистические проявления поведения: при наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что она больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору, читает Библию.

Протокол патопсихологического исследования

Исследование внимания

Таблица Шульте.

Работа с таблицами Шульте заняла у испытуемого соответственно 40, 50, 60, 64 и 65 секунд на каждую таблицу. Результаты исследуемого лица являются выходящими за пределы нормы: испытуемый затрачивал на одну таблицу на 45% больше времени, чем это положено в норме. Это может быть связано с:

ь нарушений внимания,

ь фоновым шумом в помещении.

Было отмечено также заметное замедление испытуемого при нахождении отдельных чисел: после периода хорошей устойчивой работы наблюдался спад, когда испытуемый долго искал какое-то одно число. Такие паузы могут объяснятся кратковременным состоянием охранительного торможения в корковых клетках зрительного анализатора.

Счет по Крепелину.

В ходе проведения теста неправильных ответов не отмечалось. Однако, на середине выполнения данного исследования наблюдалось увеличения пауз при подсчете у больной. Это может служить указателем на нарушение сосредоточенности у пациентки при длительной умственно работе и отношения к любой деятельности с неохотой.

Исследования памяти

На просьбу куратора пересказать основной сюжет сказки «Колобок», пациентка смогла описать главные факты.

Заключение: функция памяти не нарушена.

Исследование мышления

Больной были предоставлены ряд пословиц. В нижеприведенной таблице приведены ее объяснения данных высказываний.

Больной были зачитаны ряд слов с просьбой подобрать к ним обобщение. В нижеприведенной таблице приведены ее результаты.

Больной были зачитаны ряд слов с просьбой выбрать лишнее.В нижеприведенной таблице приведены ее результаты.

Заключение: нарушение мышления с персеверация бредовых идеях. Паралогичность мышления. Резонёрство.

Квалификация психического статуса

Учитывая, что у больной наблюдается паралогичность мышления, склонность к резонерству, наличие навязчивых идеи как религионзного, так и бытового характера, а также присутствие в клинической картине бреда отношений, эмоциональной неустойчивости, парамнезии, некоторых аутистических знаков в поведении можно предположить поставить предварительный диагноз: «Параноидная шизофрения».

Обоснование диагноза

На основании анамнестических данных пациентки, а именно:

· отягощенного семейного анамнеза по заболеваниям мозга и психическим расстройствам;

· наличия бредовых идей отношения;

· аутистические проявление;

· инертность внимания;

· снижения уровня интеллекта;

· разорванности, паралогичности мышления, патологическая обстоятельность;

· соскальзывания речи;

· религиозных бредовых идей;

· ярко выраженные конфабуляции;

· гипотимия;

· гипобулия.

А также по данным проведенного тестирования, можно поставить диагноз: Параноидная шизофрения. Параноидный синдром.

Лечение

Рекомендуется лечение типичными нейролептиками:

· Клопексол-Депо в/м, для поддерживающей терапии назначают обычно по 200-400 мг (1-2 мл) каждые 2-4 недели.

Дополнительные медикаменты

· Нормотимические препараты - предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов: карбамазепин 200-600 мг\сутки внутрь.

· Транквилизаторы - предназначены для устранения тревожных расстройств: феназепам 0,5-1мг\сутки внутрь, не более 7-10 дней

· Антидепрессанты - предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений: флуоксетин 20-60 мг\сутки внутрь.

Размещено на Allbest.ru