Лечение болезней внутренних органов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение болезней внутренних органов

1. Паспортная часть

Ф.И. О.: ***

Дата рождения.08.03.1988 г.р

Возраст 28лет

Пол ребенка - женский

Место жительства - Таласская область Бакайатинский район

Место работы - не работает

Дата поступления в стационар 29.08.16

Дата курации студентом - 06.09.16

2. Клинический диагноз

1. Основное заболевание: Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия. Тяжелой степени тяжести

2. Сопутствующие заболевания. Нарушение менструального цикла

Жалобы.

На выраженную общую слабость, головокружение и головные боли, одышку и сердцебиение при незначительных физических нагрузках, шум в ушах, сухость кожи и ломкость ногтей. На быструю утомляемость, снижение веса и нарушение менструального цикла.

Anamnesis morbi.

Со слов больного: больная в течение многих лет отмечает на наличие вышеуказанных жалоб. Беременность 3, роды 3 протекали с анемией. Последняя беременность была в 2015 году, в то время уровень гемоглобина был 62гр/л. После родов принимала препараты железа несколько дней, но из-за рвоты и тошноты самостоятельно прекратила прием. В течение последнего года, после родов на фоне установления ВМС отмечает обильные менструации до 15 дней, также сильно похудела в течение года на 14 кг. Больная сначала обратилась к гинекологу, затем была направлена гематологу в ходе обследования которого обнаружили чрезмерно низкий уровень НВ- 52гр/л и железа-4.9 мкмоль/л и была госпитализирована в КНЦГ с диагнозом: Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия. Тяжелой степени.

Anamnesis vita

Больная росла и развивалась соответственно возрасту, рахитом в детстве не болела. В детстве перенесла ОРВИ и бронхит. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. Материально- бытовые условия удовлетворительные. Образование среднее, не работает.

Семейный анамнез: замужем, беременность 3, роды 3 протекали с анемией, первые менструации были в 17 лет, обильные, болезненные, нерегулярные.

Эпидемиологический анамнез: на наличие специфических инфекционных заболеваний (туберкулез, венерических болезней, вирусного гепатита) отрицает.

Аллергологический анамнез: "Популяция А". Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена.

3. Общий осмотр

Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с распорядком дня в стационаре. Аппетит сохранен. Температура тела 36,70С. Стигм дисморфогенеза не выявлено.

Исследование органов и систем.

Кожа.

Кожные покровы бледные, сыпи нет. Отмечается сухость. Чувствительность кожи не нарушена, тургор кожных покровов сохранена.

Слизистые оболочки бледные, чистые, блестящие, влажные, гладкие, патологических элементов не выявлено. Склеры: белого цвета, инъекций сосудов склер не выявлено. Ногти - ломкие, с патологическими изменениями.

Подкожно-жировой слой.

При осмотре: развитие недостаточное, распределен равномерно, видимых отеков не выявлено. Толщина кожных складок низкая.

Опорно-двигательный аппарат.

При общем осмотре - телосложение правильное.

Поза свободная. Походка не нарушена. Осанка не нарушена, правильная. Визуально мышечный тонус на ногах верхней половины туловища, не значительно.

Мышечная система.

При осмотре - развитие мышц умеренное, соответствует полу. Мышечный рельеф выражен слабо. Развитие мышц на симметричных участках тела одинаково. Визуально мышечный тонус достаточный. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Носовые ходы свободны. Голос громкий, звонкий. Левая и правая половины симметрично принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, ЧДД = 18 в 1 мин, умеренной глубины, ритм регулярный, стабильный. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки перкутируется ясный легочной звук.

Топографические линии правое лёгкое левое лёгкое

l. parasternalis V м/р IV м/р

l. clavicularis media VI м/р V м/р

l. axillaris anterior VII м/р VII м/р

l. axillaris media VIII м/р VIII м/р

l. axillaris posterior IX м/р IX м/р

l. scapularis X м/р Х м/р

l. paravertebralis XI ребро XI ребро

Подвижность нижних лёгочных краёв по лопаточной линии - справа - 6 см, слева - 7 см.

При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярный тип дыхания.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберьи, по левой средней ключичной линии на 1 см. кнутри, умеренной силы, ограниченный, невысокий. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс на лучевых артериях правильного ритма, частота=88 в 1мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный, дефицита пульса нет. Измерение артериального давления. На обеих плечевых артериях АД=110/70 мм.рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница - в IV межреберьи на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница - V межреберье по среднеключичной линии.

Верхняя граница - по левой парастернальной линии в III межреберье.

Аускультация сердца и сосудов.

ЧСС=88 в 1 мин. сердечные тоны ясные, звучные, ритм правильный. В 1-й точке (на верхушке сердца) преобладает 1-й тон, шумов нет. Во 2-й точке (во 2-м межреберьи справа от грудины) преобладает 2-й тон, шумов нет. В 3-й точке (во 2-м м\р. с лева от грудины) преобладает второй тон, шумов нет.

В 4-й точке (у основания мечевидного отростка грудины) преобладает 1-й тон, шумов нет. В 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребра - точка Боткина-Эрба) одинаковая звучность обеих тонов, не раздвоены, не расщеплены.

Органы пищеварения.

При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство - бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. Десна справа кровоточит после удаления зуба. Язык - розовой окраски, влажный, незначительно покрыт белым налетом, сосочковый слой не изменен. Трещин, изъязвлений и других патологических изменений языка не выявлено. При осмотре в положении лежа и стоя живот несколько уменьшен в объеме, правильной формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, избыточного развития венозной сети, отечности, пастозности передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов не выявлено. При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения мышц, болезненности передней брюшной стенки не выявлено. Зон кожной гиперестезии передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных грыж не выявлено.

Поджелудочная железа.

При пальпации болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности поджелудочной железы (правое подреберье и зона Шоффара - головка поджелудочной железы, эпигастральная область - тело, левое подреберье и точка Мейо-Робсона - хвост поджелудочной железы) не выявлены.

Органы кроветворения.

Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений, петехий, кровоизлияний не выявлено, зев бледно-розовый, без геморрагических проявлений

Результаты пальпации периферических лимфоузлов:

Исследование печени.

При осмотре области правого подреберья изменений не выявлено.

Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П. Образцову, перкуссия границ абсолютной тупости печени по М.Г. Курлову в пределах нормы, пальпация печени +4.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Перкуссия селезенки по В.П. Образцову:

Пальпаторные и перкуторные размеры селезенки не свидетельствуют о её увеличении.

При перкуссии внутригрудных лимфатических узлов увеличения лимфоузлов переднего средостения (симптом чаши Филисофова, симптом Филатова), заднего средостения, бифуркационных (симптом Кораньи), бронхопульмональных (симптом Аркавина), паратрахеальных (паравертебральное укорочение перкуторного звука) не выявлено.

Мочевыделительная система.

Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна. Болезненность в верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной болевых точках отсутствует. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, 4-5 раз в сутки, безболезненные. Моча - соломенно-желтого цвета, прозрачная, без видимых примесей и осадка, с обычным запахом.

Нервная система

Сознание ясное, настроение спокойное, сон спокойный, 8 часов в сутки. анемия железодефицитный постгеморрагический

Активно контактирует с окружающим. Моторные и психические функции в момент обследования в норме. Память и внимание в норме. Координационные пробы в норме.

Эндокринная система.

Без патологии.

4. План лечения

1. Режим.

2. Питание.

3. Местная терапия.

4. Медикаментозная терапия.

5. Фитотерапия.

*Полупостельный режим.

*Полноценное, сбалансированное питание обогащенное витаминами и микроэлементами (овощи, фрукты…..).

Использованная литература

1. Никитин Ю.П. "Все по уходу за больным", Москва, 1999

2. Окороков А.Н. "Лечение болезней внутренних органов", Витебск, 1997

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, "Медицина", 1999 г.

4. Баранов А.А. "Детские болезни", ГЭОТАР, Москва, 2002 г.

5. Лекционный курс "Детские болезни" АГМУ, 2003 г.

Размещено на Allbest.ru