Грыжи живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка -- органы брюшной полости (рис. 1). Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют эвентрацией.

Грыжевые ворота -- естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье -- начальную часть мешка, шейку -- узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело -- самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно -- дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.

Грыжевоесодержимое - внутренние органы находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое содержимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

К редким видам грыж специалисты относят:

· грыжи мечевидного отростка грудины;

· спигелевой (полулунной) линии;

· сухожильной перемычки прямой мышцы живота;

· пупочного канатика;

· поясничные;

· промежностные (передние, задние);

· запирательные и седалищные грыжи.

Запирательные грыжи (hernia obturatoria)

Запирательные грыжи выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза (рис. 171). Canalis obturatorius имеет внутреннее и наружное отверстия. Его ширина 1 см, длина 2, 5-3 см. Грыжевой мешок формируется со стороны таза в области запирательной ямки, затем внедряется в расширенное внутреннее отверстие запирательного канала, проходит его и выходит через внутреннее отверстие на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами.

В своём развитии hernia obturatoria проходит три последовательные стадии [Н.В. Воскресенский, 1959]:

1) hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание поступает в запирательный канал, но дальше не проходит;

2) hernia obturatoria externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей;

3) hernia prepectinea, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.

В хирургической практике запирательные грыжи встречаются крайне редко. В мировой литературе, по данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), описано 463 наблюдения. Т. Юсупов (1965) на 9.000 операций по поводу грыж живота лишь в одном случае отметил грыжу запирательного отверстия. Встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста [И.И. Булынин, 1968]. Преобладание запирательных грыж у женщин большинство хирургов объясняет особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. При старении женщины уменьшается масса жировой клетчатки в запиральном канале, подвергаются атрофии запирательные мышцы. Вследствие этого промежуток около сосудисто-нервного пучка увеличивается, создавая предпосылки для возникновения грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.

Клиника. Распознавание запирательной грыжи в первых двух стадиях её развития (скрытая форма) очень затруднительно. Лишь в третьей стадии, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы, его можно прощупать в виде округлого опухолевидного образования на передне-медиальной стороне верхней трети бедра, в области скарповского треугольника. Скрытые каналикулярные формы распознаются по косвенным признакам. Больные предъявляют жалобы на боли в области внутренней поверхности верхней трети бедра, нередко носящие невралгический характер. Это обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв внутри канала. Иногда боль иррадиирует вниз, вплоть до коленного сустава, т.е. охватывает всю область иннервации запирательного нерва. Для уменьшения болезненности больной придаёт ноге слегка согнутое в тазобедренном суставе положение с ротацией бедра кнутри [Т. Юсупов, 1965]. По данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), симптом сдавления запирательного нерва при грыже наблюдается в 50% случаев. Хорошим подспорьем в диагностике являются влагалищное и ректальное исследования, позволяющие прощупать изнутри область запирательного отверстия. При наличии грыжи определяется тяжистое образование, болезненное при пальпации.

Ущемление запирательной грыжи сопровождается быстро развивающимися симптомами кишечной непроходимости, что и является поводом для экстренной операции. Диагноз ущемления запирательной грыжи наиболее часто устанавливается после лапаротомии. Следует иметь в виду возможность рихтеровского ущемления запирательной грыжи, при котором явления кишечной непроходимости развиваются поздно. В таких случаях своевременная диагностика внутреннего ущемления имеет чрезвычайно важное значение, во многом определяя исход заболевания.

Лечение. Существуют различные способы операций при запирательных грыжах живота, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала. В тех случаях, когда диагноз до операции не установлен и операция предпринимается по поводу кишечной непроходимости, наиболее часто применяется нижне-срединная лапаротомия или нижний параректальный разрез брюшной стенки. Преимуществом этих доступов является то, что в случае ущемления запирательной грыжи создаются хорошие условия для осмотра и при необходимости - резекции кишечника. Однако, лапаротомный разрез не обеспечивает достаточно удобств для закрытия грыжевого дефекта. Хирург вынужден оперировать в глубине таза, что увеличивает опасность ранения запирательных сосудов. Доступ к внутреннему отверстию запирательного канала при лапаротомных разрезах значительно улучшается, если больному придать положение Тренделенбурга.

После вскрытия брюшной полости свободные петли кишечника и сальник оттесняются вверх с помощью широких марлевых салфеток. Захватив в каждую руку приводящий и отводящий отделы кишечника, хирург старается осторожными, пилящими движениями вывести ущемлённую петлю кишки из запирательного отверстия [Т. Юсупов, 1965]. Если это не удаётся, следует рассечь ущемляющее кольцо путём надреза запирательной мембраны книзу и кнутри, чтобы не ранить запирательную артерию. Внутреннее отверстие закрывается путём наложения швов на ножки внутренней запирательной мышцы и после иссечения грыжевого мешка сшиванием брюшины.

В тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа не ущемлена, используется бедренный доступ к запирательному каналу. Разрез вертикальный, длиной 10-12 см от паховой связки между лонным бугорком и бедренной веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, обнажают внутренний край гребешковой мышцы. В промежутке между гребешковой и длинной приводящей мышцами находят грыжевой мешок. При каналикулярных формах гребешковую мышцу отводят вверх и в латеральную сторону или рассекают в поперечном направлении. При выделении грыжевого мешка необходимо обнажить запирательную артерию, держа её в поле зрения. После удаления грыжевого мешка путём сшивания ножек наружной запирательной мышцы ликвидируется запирательный канал. Для пластики можно воспользоваться мышечным лоскутом из гребешковой мышцы. Если грыжа ущемлена, необходимо дополнительно произвести лапаротомный разрез.

Хороший доступ к внутреннему запирательному отверстию создаёт позадилонный предбрюшинный разрез по Четлу-Генри, предложенный этими хирургами для оперирования двусторонних бедренных грыж. Поперечно над лоном рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Тупо раздвигают предбрюшинную клетчатку позадилонного пространства с отведением париетального листка брюшины кверху. В области внутреннего запирательного отверстия выделяют грыжевой мешок, после обработки которого 2-3-мя узловыми швами, сшивают края ножек внутренней запирательной мышцы.

Позадилонный предбрюшинный доступ даёт возможность хорошо осмотреть заднюю поверхность передней стенки таза, легко выделить грыжевой мешок и под контролем зрения ушить внутреннее отверстие запирательного канала. В случае необходимости через этот доступ можно легко вскрыть брюшину, получив при этом хорошую экспозицию для ревизии органов живота и возможность выполнить резекцию кишечника и сальника. Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинный доступ позволяет ликвидировать и двусторонние запирательные грыжи, и, что иногда встречается, сопутствующую бедренную грыжу.

Поясничные грыжи (herniae lumbales)

Выходят из брюшной полости через заднюю её стенку, чаще в области пространства Грюнфельда-Лесгафта и треугольника Пети (рис. 172). Они встречаются исключительно редко. Так, по И.И. Булынину, в мировой литературе описано всего 25 клинических наблюдений. В отечественной литературе за период с 1903 по 1965 гг. приведены 22 наблюдения [Т. Юсупов, 1965].

Поясничные грыжи бывают врождённые и приобретенные. Первые выявляются сразу после рождения ребёнка или в течение первых месяцев жизни. Их появление связано с аномалиями в развитии мускулатуры поясничной области или с пороками развития. Приобретенные грыжи образуются под влиянием факторов, резко ослабляющих или разрушающих заднюю стенку живота. Среди них Т. Юсупов выделяет физиологические и патологические причины. Это многократная беременность и роды, старческая атрофия мышечного аппарата, ожирение, асцит, хронический бронхит, запоры, травмы брюшной стенки и операции, воспалительные процессы, полиомиелит и др.

Поясничные грыжи встречаются в любом возрасте. Чаще они бывают у мужчин. Содержимым грыжи может быть сальник, восходящая или нисходящая кишка, тонкий кишечник.

Клиника. Распознавание поясничных грыж особых трудностей не представляет. К общим признакам такой грыжи относится наличие грыжевого выпячивания в типичном месте (в области поясничных треугольников) или в других пунктах поясничной области, например, по ходу послеоперационных рубцов. Больные предъявляют жалобы на боли в области грыжи, которые носят постоянный характер, если грыжевое выпячивание выходит через щель, где проходит нерв. Боли усиливаются при физическом напряжении. Поясничные грыжи могут достигать больших размеров и становятся невправимыми. Ущемление, как и при других грыжах живота, сопровождается резким усилением болей и появлением симптомов кишечной непроходимости.

Лечение. Выбор метода операции зависит от величины грыжевого выпячивания. Если поясничная грыжа небольших размеров, достаточно после вправления содержимого грыжи и удаления грыжевого мешка сшить края мышц, участвующих в образовании грыжевых ворот. Например, при грыжах треугольника Пети швы накладывают на края наружной косой мышцы живота и широкой мышцы спины, при грыжах пространства Грюнфельда-Лесгафта - между краем продольной мышцы позвоночника и краем косых мышц живота. Большие грыжевые дефекты закрывают с помощью мышечных лоскутов из широкой мышцы спины или с помощью пластических материалов.

Промежностные грыжи (herniae perineales)

Выходят из брюшной полости на промежность через дефекты диафрагмы таза. Встречаются исключительно редко. Н.С. Епифанов (1961) обнаружил в мировой литературе описание лишь 64 клинических случаев. Различают врождённые и приобретенные промежностные грыжи. Врождённые грыжи являются следствием аномалий в развитии мускулатуры тазового дна, приобретенные - возникают под влиянием причин, среди которых выделяют: а) слабость тазового дна; б) нарушение целостности тазового дна после оперативных вмешательств или травм; в) наличие внутритазовой, субперитонеальной опухоли [Т. Юсупов, 1965].

По анатомическому расположению бывают передние и задние промежностные грыжи. Граница их деления - межседалищная линия или глубокая поперечная мышца промежности. Грыжи, выходящие впереди этой мышцы, называют передними, а выходящие сзади - задними. Передняя промежностная грыжа у женщин развивается из пузырно-маточного углубления брюшины и проходит в щель между m. constrictor ani и m. ischiocavernosus. Далее она расслаивает ткани, проходит в большую половую губу, выпячивая центральную её часть. У мужчин передние промежностные грыжи практически не наблюдаются. Этому препятствует плотная мочеполовая перегородка с отверстием только для мочеиспускательного канала. Задняя промежностная грыжа у мужчин начинается из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин - из маточно-прямокишечного. Далее грыжа проходит кзади от межседалищной линии и через межкишечные щели выходит в клеточное пространство седалищно-прямокишечной впадины. Наиболее частым местом прохождения грыжи через диафрагму таза являются щели между подвздошно-копчиковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход, между подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами, а также щели в мышце, поднимающей задний проход.

Клиника промежностных грыж. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, чувство тяжести в области промежности, запоры, затруднённое мочеиспускание. Ущемление промежностных грыж наблюдается как казуистика. Клинически ущемление протекает остро, с явлениями интоксикации и кишечной непроходимости. Содержимым грыжи обычно является тонкий кишечник, но в грыжевом мешке может оказаться сальник или мочевой пузырь. Распознавание промежностных грыж очень затруднительно, особенно в тех случаях, когда грыжевое выпячивание небольшое и не достигает подкожной клетчатки. Для уточнения диагноза совершенно обязательно обследовать больных через влагалище и прямую кишку.

Передние промежностные грыжи выпячивают переднюю стенку влагалища, задние - заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки.

Лечение. Применяются три основных доступа к грыжевым воротам: нижнесрединная лапаротомия, промежностный и комбинированный. При чревосечении затруднена пластика тазового дна и не всегда удаётся вывернуть грыжевой мешок из-за наличия спаек между ним и окружающими тканями. Промежностный доступ наиболее удобен, создаёт хорошие условия для пластики, но при ущемлённых грыжах, в случае омертвения кишечных петель, не позволяет произвести резекцию в пределах здоровых тканей. В последнем случае предпочтительнее комбинированный доступ.

Вначале производятся лапаротомия и брюшнополостной этап операции, а затем промежностный разрез и пластика тазового дна. Закрытие грыжевого дефекта осуществляется за счёт сшивания узловыми швами окружающих мышц.

Седалищные грыжи (hernia ischiadicae)

Грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через большое или малое седалищные отверстия. В связи с этим, выделяют три формы: а) седалищная грыжа, выходящая над грушевидной мышцей (hernia suprapiriformis); б) седалищная грыжа, выходящая под грушевидной мышцей (hernia infrapiriformis); в) седалищная грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие (hernia spinotuberosa) (рис. 173).

Границы грыжевых ворот при разных формах седалищных грыж следующие. При надгрушевидной форме: сверху - большая седалищная вырезка, снизу и снаружи - верхний край грушевидной мышцы, изнутри - верхние ягодичные сосуды и верхний ягодичный нерв (грыжевой мешок находится под большой ягодичной мышцей, он лежит на грушевидной, внутренней запирательной и близнецовой мышцах). При подгрушевидной форме: сверху - нижний край грушевидной мышцы, снизу - верхний край lig. sacrospinosum и близнецовых мышц, изнутри - lig. sacrotuberosum и n. ischiadicus. При грыжах малого седалищного отверстия: сверху - нижний край lig. sacrospinosum, снизу и изнутри - lig. sacrotuberosum, снаружи - а. et v. pudenda interna, n. pudendus.

Причины возникновения седалищных грыж мало изучены. По мнению Т. Юсупова (1965), кроме анатомических особенностей строения области седалищного отверстия предрасполагающими к образованию грыжи факторами являются врождённое предсуществование дивертикула брюшины, наличие ненормально расширенных отверстий, атрофия мышц седалищной области вследствие физиологических (беременность, роды) и патологических (опухоли органов малого таза и его стенок) явлений.

Седалищные грыжи встречаются в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

Клиника. Распознать большую седалищную грыжу легко. В тех же случаях, когда грыжевое выпячивание не выходит из-под края ягодичной мышцы, дооперационная диагностика исключительно трудна. Больные предъявляют жалобы на боли в ягодичной области, которые особенно усиливаются при физической работе. Подгрушевидная форма может сопровождаться болями по ходу седалищного нерва, т.е. по задней поверхности бедра. При грыжах, выходящих над грушевидной мышцей, боль обычно локализуется в верхне-наружном квадранте ягодицы, а при грыжах, выходящих над грушевидной мышцей и через for. ischiadicum minor - в наружных отделах нижне-внутреннего квадранта ягодицы.

Иногда помогает в диагностике рентгенография тазового кольца. При грыже можно констатировать наличие газа в области седалищного отверстия по наружной поверхности таза (если содержимое грыжи - кишка). При ректальном исследовании можно прощупать болезненное грыжевое выпячивание.

Лечение. Лучший доступ к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам даёт разрез от spina iliaca posterior superior no направлению к верхушке большого вертела бедра. Большая ягодичная мышца тупо раздвигается по ходу её волокон. Средняя ягодичная мышца отодвигается вверх и в латеральную сторону. Грыжевой дефект обычно ликвидируют простым сшиванием окружающих мышц. Ущемлённые седалищные грыжи оперируют комбинированным способом. Брюшнополостной этап операции производят путём нижне-срединной лапаротомии, а грыжевые ворота закрывают через ягодичный разрез.

Грыжа мечевидного отростка

грыжа живот лечение мышца

Грыжа мечевидного отростка встречается часто, как наследственный фактор или в процессе повреждения во время травмирования. Мечевидный отросток, то есть нижняя часть грудины, может иметь несколько закрытых изнутри отверстий. Прикрыты отверстия фиброзной пластиной.

Если же фиброзная пластина отсутствует в результате приобретенных или врожденных факторов, сквозь эти пространства начинают выпячиваться внутренние органы - это предбрюшинная клетчатка и части самой брюшины.

Как и в случае с грыжей белой линии живота, грыжа мечевидного отростка в первую очередь проявляется предбрюшинной липомой. Грыжа в истинном виде на этом участке встречается крайне редко.

Среди главных симптомов грыжи выделяют болевой синдром. Все симптомы:

· острая боль в зоне мечевидного отростка;

· жесткие грыжевые ворота;

· грыжеобразное выпячивание;

· чувствуется содержимое грыжевого мешка при пальпации;

· при вправлении грыжи, чувствуются плотные края грыжевых ворот.

Все эти симптомы должны натолкнуть больного на мысль о грыже мечевидного отростка. Диагноз ставиться после осмотра больного, и анализе его жалоб. Проводится также рентгенологическое исследование пациента.

Лечение грыжи мечевидного отростка

Грыжа мечевидного отростка лечится только хирургическим путем. Но при этом важно сделать дифференциальную диагностику, чтобы отличать грыжу от болезней с похожей симптоматикой. Нередко бывали случаи, когда грыжа маскировалась под заболевания сердца, стенокардию, язвенные болезни, гастрит.

Хирургия грыжи достаточно проста. Хирург обрабатывает грыжевый мешок по классической методике, ушивая область грыжевых ворот. Попавшие вовнутрь органы поддаются резекции.

Во время оперирования совершается надрез, длиной в 6-9 сантиметров. Важно отсоединить мечевидный отросток от грудной клетки. Иногда прибегают к помощи специальных кусачек. Таким образом, хирург сможет увидеть полноценную картину недуга и определить природу грыжи.

При наличии грыжевых ворот, его обрабатывают и послойно сшивают ткани в зоне грудины.

Грыжа спигелиевой (полулунной) линии живота (hernia linea semilunaris (spieghel))

Это выбухание внутренних органов через патологическое пространство, овальной или щелевидной формы, по линии, проходящей от пупка в направлении передней верхней ости подвздошной кости (реже выше или ниже этой линии), рядом с наружным краем влагалища прямой мышцы.

Содержимым грыжевого мешка могут быть петли тонкого кишечника, поперечная ободочная и слепая кишки, сальник, реже желчный пузырь и другие органы брюшной полости. Встречается достаточно редко с одинаковой частотой у обоих полов.

Грыжи спигелиевой линии живота бывают трех видов:

1. подкожные;

2. интерстициальные (грыжевой мешок находится между апоневрозом и внутренней косой мышцей);

3. предбрюшинные.

Имеющаяся грыжа спигелиевой линии, симптомы имеет во многом схожие с другими видами грыж живота. Локализуются в основном с одной, реже с двух сторон. Опухолевидное образование на передней брюшной стенке, при пальпации мягкое и эластичное, возможно его вправление при небольших размерах. Пациент жалуется на чувство дискомфорта, тяжести, тупые боли в области грыжи, порой имеющие волнообразный характер.

Затруднение в диагностике вызывают грыжи маленьких размеров и расположенные под брюшиной или интерстициально. Пальпаторно небольшие шарики грыжи плохо определяются, особенно при значительном слое подкожно-жировой клетчатки, а симптоматика не характерна, и может напоминать почечную колику, приступ аппендицита, аднексит у женщин.

В таких случаях для правильной постановки диагноза требуются дополнительные методы диагностики:

ь УЗИ;

ь компьютерная томография;

ь магнитно-резонансная томография.

Лечение грыжи спигеливой линии (полулунной) предусматривается только хирургическое, из-за риска осложнений. Грыжа полулунной линии имеет узкие грыжевые ворота и непластичные края, что в несколько раз увеличивает процент опасного для жизни пациента осложнения - ущемления грыжевого содержимого.

Грыжа пупочного канатика

Тяжелое врожденное заболевание, летальность при котором до настоящего времени составляет от 20, 1 % до 60 %.

Клиническая картина

Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка обнаруживают в центре живота непокрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи - органы брюшной полости.

Классификация порока: небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных - 3 см); 2 средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных - 5 см); большие грыжи (свыше 8 см в диаметре, для недоношенных - 5 см).

Все грыжи, независимо от их размера, делятся на две группы:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости;

б) эктопией сердца;

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45-50 % детей);

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Неосложненная грыжа пупочного канатикапокрыта влажными гладкими, сероватого цвета, растянутыми амниотическими оболочками. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие органы.

Местами оболочка утолщена из--за неравномерного распределения вартонова студня, который обычно скапливается у вершины грыжевого мешка. В месте вхождения пупочных сосудов (вены и двух артерий) прощупывается плотная циркулярная борозда Амниотические оболочки переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки по краю «грыжевых ворот». Линия перехода имеет ярко--красную окраску (зона перерыва кожных капилляров), ширину до 2-3 мм.

В ряде случаев кожа распространяется на основании грыжи в виде кольца высотой до 1, 5-2 см. Форма грыжевого выпячивания чаще бывает полушаровидной, шаровидной и грибовидной Небольшие грыжи пупочного канатика иногда напоминают расширенную пуповину.

При невнимательном осмотре ребенка в родильном доме подобная «пуповина» может быть перевязана вместе с находящимися там кишечными петлями.

Содержимым небольших грыж бывает кишечник. Общее состояние таких новорожденных не страдает. Грыжи средних размеров заполнены значительным количеством кишечных петель и могут содержать часть печени.

Дети обычно поступают в клинику в тяжелом состоянии, с выраженным цианозом, охлажденные. Новорожденные с большими грыжами пупочного канатика, как правило, плохо переносят транспортировку из родильного дома, и состояние их расценивается как тяжелое или крайне тяжелое.

В грыжевом мешке всегда определяется, кроме кишечника значительная часть печени. Объем грыжевого выпячивания заметно превышает размеры брюшной полости.

Осложнения грыж пупочного канатика имеют своеобразную клиническую картину, носят врожденный или приобретенный характер.

Наиболее тяжелым осложнением является разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости петлями кишечника.

Среди поступающих в клинику детей с этим видом осложнения выделены две основные группы:

1) с внутриутробной врожденной эвентрацией характеризующейся измененными выпавшими кишечными петлями - они покрыты фибринозным налетом, стенки отечны, сосуды брыжейки расширены. Дефект брюшной стенки, как правило небольших размеров (3-5 см), края его ригидны, кожа частично переходит в остатки амниотических оболочек пупочного канатика;

2) с «акушерской» врожденной эвентрацией, возникшей в связи с частичным разрывом оболочек во время рождения ребенка с большой грыжей пупочного канатика. Оболочки повреждаются обычно у основания грыжевого выпячивания. Выпавшие кишечные петли вполне жизнеспособны, видимых признаков перитонита нет (серозная оболочка блестящая, чистая, фибринозные налеты не определяются). Детей с врожденной эвентрацией обычно доставляют в клинику в первые часы после рождения. Общее состояния их крайне тяжелое. Эктопия сердца встречается у детей с большими грыжами пупочного канатика. Диагностика порока несложна, так как при осмотре отчетливо определяется в верхней части грыжи под амниотическими оболочками пульсирующее выпячивание - смещенное сердце.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое обследование новорожденного с грыжей пупочного канатика проводят с целью уточнения характера содержимого грыжевого выпячивания и выявления сочетанных аномалий.

На обзорных снимках, произведенных при вертикальном положении ребенка в двух взаимно перпендикулярных проекциях отчетливо видны петли кишки и размер выступающего в грыжевое выпячивание края печени.

Равномерное заполнение газом кишечных петель исключает врожденную непроходимость. Выявленные горизонтальные уровни в желудке и двенадцатиперстной кишке дают основание диагностировать высокую врожденную непроходимость. Наличие широких множественных уровней позволяет заподозрить низкую непроходимость. Для уточнения диагноза проводят ирригографию.

Лечение

Основным методом лечения грыжи пупочного канатика является немедленная операция. Ребенок непосредственно из рук акушера должен быть переведен в хирургическое отделение. В первые часы после рождения оболочки грыжи не воспалены, тонкие, нежные - они легче поддаются хирургической обработке, кишечник не растянут газами и вправление его в брюшную полость проходит менее травматично.

Промедление с госпитализацией вызывает ухудшение общего состояния ребенка, значительное инфицирование грыжевых оболочек, спаяние их с подлежащими органами, в первую очередь с печенью.

Оперативное лечение. Основная цель операции - вправление органов в брюшную полость, иссечение оболочек грыжевого мешка и закрытие дефекта передней брюшной стенки. Выбор рационального метода хирургического вмешательства зависит от величины грыжи, имеющихся осложнений и наличия таких сочетанных пороков развития, которые одновременно нуждаются в срочной коррекции.

Литература

1. http://medbookaide.ru/books/fold1002/book1917/p10.php

2. http://www.uhlib.ru/medicina/hirurgija_gryzh_bryushnoi_stenki/p4.php

3. http://www.nnre.ru/medicina/detskaja_hirurgija_konspekt_lekcii/p8.php

4. http://gryzhi-net.ru/gryzha-spigilevoj-linii-polulunnoj/

5. http://grizhy.ru/drugie-vneshnie/mechevidnogo-otrostka/

Размещено на Allbest.ru