Дифференциальная диагностика стафилодермий новорожденных, современные методы их лечения

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Кафедра дерматовенерологии

Реферат

Тема: Дифференциальная диагностика стафилодермий новорожденных, современные методы их лечения.

Выполнил: Болдырев И.И

Заведующая кафедрой: Силина Л.В.- профессор, д.м.н.

Преподаватель: Ушаков Н.А.- аспирант

Курск - 2016

Введение

Среди инфекционных болезней кожи раннего детского возраста наиболее часто встречаются гнойные воспалительные заболевания - пиодермии. Они могут возникать под влиянием многих возбудителей (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, вульгарный протей, сибиреязвенная палочка и др.), а к пиодермиям в узком смысле слова относятся заболевания, связанные с гноеродными кокками (стафилококки и стрептококки).

По статистическим данным, пиодермии у детей встречаются часто (25 - 60% всех дерматозов). У детей они являются также обычным осложнением каждого кожного заболевания, сопровождающегося зудом и нарушением целостности эпидермиса.

Важными факторами, способствующими возникновению пиодермии, являются массивное инфицирование, вирулентность микробов, состояние иммунитета и наличие входных ворот для инфекции. Защитные механизмы у новорожденных и грудных детей несовершенны. Пассивный иммунитет против стафилококков выражен слабо, титр антитоксинов в крови низок. Региональные лимфатические узлы недостаточно реагируют на внедрение инфекции, ретикулоэндотелиальная система поглощает микроорганизмы, но медленно разрушает их. В первые месяцы жизни замедлены процессы синтеза иммунологически активных лимфоидных клеток (Т- и В-лимфоциты, макрофаги), что обусловлено недостаточным корригирующим влиянием вилочкой железы в развитии лимфоидной системы. Установлено, что IgG, получаемый через плаценту от матери, полностью исчезает из крови ребенка к 6 мес жизни. Последующее продуцирование иммуноглобулинов, особенно IgG и IgA, происходит медленно. Стафилококковый процесс протекает наиболее тяжело у новорожденных, так как дети до 42-го дня жизни не способны вырабатывать антитела.

Возможно антенатальное заражение плода, если женщина во время беременности переносит какое-либо стафилококковое заболевание или у нее имеются очаги хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, сопровождающиеся бактериемией). Интранатальное инфицирование чаще наблюдается при патологических родах (затяжные, с длительным безводным промежутком или осложненные эндометритом), при наличии у рожениц урогенитальных заболеваний.

Важное значение в развитии пиодермий имеет патогенность возбудителей. В связи с широким распространением штаммов, устойчивых к антибиотикам, увеличивается число здоровых носителей патогенного стафилококка, особенно среди персонала родильных домов и больниц.

Существенное значение имеют анатомо-физиологические особенности кожи.

Незаконченность морфологической структуры кожи, нежность и рыхлость рогового слоя, непрочность связи эпидермиса и дермы вследствие слабости базальной мембраны и некоторой сглаженности сосочков дермы, прямое расположение протоков эккринных потовых желез и наличие полисахаридного комплекса в них, щелочная среда поверхности кожи и снижение ее защитных свойств, несовершенство процессов терморегуляции, повышенные влажность и абсорбционная способность кожи, лабильность коллоидно-осмотического состояния являются факторами, способствующими возникновению пиодермий у детей раннего возраста, особенно у новорожденных. Дополнительными условиями, способствующими развитию пиодермий, являются воздействие влаги, особенно теплой (испарение под пеленками с клеенкой, под толстой одеждой), мацерация кожи выделениями (пот, моча, слюна, выделения из носа), повреждения кожи при расчесывании из-за зуда (насекомые, зудящие дерматозы - экзема, нейродермит, строфулюс, крапивница, чесотка и др.).

Контагиозность пиодермии невелика, но именно в детском возрасте встречаются наиболее заразные ее формы - эпидемический пемфигоид новорожденных и контагиозное импетиго. Частота пиодермий в раннем детском возрасте напрямую связана с недостатком личной гигиены людей, окружающих ребенка и непосредственно заботящихся о нем.

Пиодермии наиболее опасны в период новорожденности, так как для новорожденных характерны: 1) повышенная чувствительность к стафилококковой инфекции; 2) наклонность к генерализации инфекции, 3) развитие стафилококковой инфекции как на коже, так и в ряде других органов; 4) возможность развития сепсиса; 5) сохранение общей реакции организма при исчезновении изменений на коже. Диагностика сепсиса у таких детей затруднена, не во всех случаях наличие осложнений (отиты, пневмонии) помогает выявить или подтвердить сепсис. Кроме того, нет прямой связи между тяжестью кожных проявлений и сепсисом новорожденных, который может развиваться даже при единичных элементах высыпаний.

1. Клинические формы стафилодермий новорожденных

Везикулопустулез (перипориты) у новорожденных наблюдается довольно часто. Его появлению обычно предшествует потница, развитию которой способствует перегревание ребенка. Заболевание возникает с 3 - 5-го дня жизни или позже, иногда к концу периода новорожденности. Вначале появляется потница красная и кристаллическая, имеющая вид красных точечных пятен, возникающих из-за расширения сосудов вокруг пор эккринных потовых желез, и прозрачных пузырьков величиной до просяного зерна, располагающихся чаще на туловище.

Затем в складках кожи и на туловище, иногда на голове появляется белая потница - пузырьки, наполненные молочно-белым содержимым и расположенные на гиперемированном основании. Это и есть собственно стафилококковая пиодермия, называемая везикулопустулезом. Болезнь продолжается от 2 - 3 до 7 - 10 дней при своевременно начатом лечении и правильном хорошем уходе. Но эта поверхностная форма пиодермии опасна, так как инфекция легко распространяется на соседние участки и вглубь кожи. В редких случаях возможно гематогенное или лимфогенное распространение инфекции с поражением внутренних органов, костной системы, с развитием септикопиемии. У некоторых детей везикулопустулез возникает как проявление пупочного сепсиса или других форм общей стафилококковой инфекции. Среди стафилодермий новорожденных везикулопустулез встречается чаще всего и почти у 70% больных сочетается с множественными абсцессами, что указывает на общую сущность этих заболеваний, являющихся фазами единого патологического процесса.

Множественные абсцессы (псевдофурункулез) появляются при распространении инфекции в глубину протоков эккринных потовых желез на 1-й, чаще на 2 - 4-й неделе жизни, иногда в возрасте от 1 - 2 до 4 - 6 мес и редко в возрасте от 6 мес до 1 года. На коже возникают инфильтраты в виде узлов величиной с горошину или немного больше с отеком мягких тканей. Они труднее поддаются лечению, чем везикулопустулез, так как процесс развивается в толще кожи, захватывая всю эккринную потовую железу, организм медленнее освобождается от микробов, поэтому часто наблюдаются рецидивы. Начавшись на первом месяце жизни, заболевание при нерациональном лечении может продолжаться 2 - 3 мес и дольше, часто сопровождается нарушением общего состояния. Температура вначале субфебрильная, затем повышается до 38 - 39 °С. У детей ухудшается аппетит, нарастает бледность, масса тела начинает снижаться, появляется диспепсия, отмечаются умеренное увеличение печени и селезенки, интоксикация, гипотрофия. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, анемия, СОЭ возрастает до 30 - 50 мм в час. В моче определяются белок, лейкоциты, эритроциты, зернистые и гиалиновые цилиндры. Развивается септицемия с пиемическими очагами в виде гнойного отита, флегмоны и обширных абсцессов кожи и подкожной клетчатки, абсцедирующей стафилококковой пневмонии с пиопневмотораксом и плевритом, гнойного менингита, остеомиелита, перитонита, заканчивающихся летально. Следует всегда учитывать, что у некоторых детей множественные абсцессы являются входными воротами для развития сепсиса. Поэтому дети, страдающие множественными абсцессами, подлежат госпитализации для проведения тщательного обследования и лечения.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид) - поверхностное гнойное поражение кожи, характеризующееся высыпанием поверхностных "вялых" пузырей (фликтены) величиной от горошины до лесного ореха, в местах которых отмечаются эрозии, окруженные остатками покрышки пузыря; корочки не образуются. После эпителизации эрозий видны пигментные пятна, исчезающие через 10 - 15 дней. Период высыпаний длится от нескольких дней до 2 - 3 нед. При тяжелых формах заболевания число пузырей велико и они более крупные. Поражения локализуются в области живота, конечностей, спины, кожных складок.

Иногда может развиваться септикопиемия. У 50 - 70% больных наблюдается повышение температуры до 37,5 - 38,0 °С. В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ.

Заболевание очень контагиозно для новорожденных детей. В палате новорожденных оно может поражать многих детей, так как инфекция легко передается через руки обслуживающего персонала, через белье и предметы ухода. Больных детей следует изолировать от здоровых.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с сифилитической пузырчаткой и наследственным эпидермолизом. При сифилитической пузырчатке пузыри расположены на инфильтрированном основании кожи преимущественно в области ладоней и подошв и окружены буровато-красным воспалительным венчиком. Выявляются и другие характерные для врожденного сифилиса признаки (специфический ринит и папулы, гепатоспленомегалия, остеохондриты, положительные серологические реакции крови). При буллезном эпидермолизе пузыри появляются сразу после рождения на местах, подвергающихся трению, чаще на конечностях. При дистрофических формах наследственного эпидермолиза на местах пузырей остается рубцовая атрофия, пузыри часто имеются на слизистых оболочках. После пиококкового пемфигоида атрофии не бывает.

Эксфолиативный дерматит Риттера появляется после 5 - 7-го дня жизни, иногда раньше, вызывается стафилококком II фаговой группы, фаготипом 71 или 55/71, является самой тяжелой формой поражения кожи при стафилококковой инфекции новорожденных и рассматривается как злокачественная разновидность пиококкового пемфигоида. На связь этих заболеваний указывают клинические и эпидемиологические данные. Заболевание начинается с появления красноты, трещин, слущивания эпидермиса вокруг рта или около пупка, что напоминает ожог II степени. Процесс быстро, обычно за 6 - 12 ч, распространяется на все тело. Иногда болезнь начинается с появления пузырей (как при пемфигоиде, которые быстро увеличиваются в размерах и сливаются; разрываясь, они оставляют обнаженную) от эпидермиса дерму. При малейшем прикосновении происходит отхождение эпидермиса, а если потянуть за свисающие остатки пузыря, то эпидермис сползает как чулок или перчатка - положительный симптом Никольского. После заживления рубцов не остается. Общее состояние больных тяжелое: высокая температура (38,0 - 39,0 °С), поражение слизистых оболочек, висцеральных органов (пневмония, отиты, абсцессы, флегмоны, пиелонефрит). Выявляются гипопротеинемия, диспротеинемия, анемия, лейкоцитоз, повышается СОЭ. В последние годы наблюдается более легкое и доброкачественное течение эксфолиативного дерматита в виде "абортивной формы" с пластинчатым шелушением и слабовыраженной гиперемией кожи, без образования эрозий. Летальность резко снизилась до 50 - 70%, но прогноз продолжает оставаться серьезным.

Эксфолиативный дерматит необходимо дифференцировать с десквамативной эритродермией и врожденным ихтиозом, а также с токсическим эпидермальным некролизисом Лайелла. В отличие от эксфолиативного дерматита при врожденном ихтиозе уже при рождении ребенка отмечаются эритродермия, симптом "коллодийной пленки" с последующим образованием крупнопластинчатого шелушения, трещин в складках кожи, наличие ряда дистрофий: эктропион век, деформация ушных раковин, "рыбий рот". При десквамативной эритродермии отсутствуют деформации, отмечается шелушение в пределах рогового слоя без обнажения дермы, дерматоз возникает чаще к концу 1-го месяца жизни.

Симптом Никольского при врожденном ихтиозе и при десквамативной эритродермии отрицателен.

Тяжелая форма эксфолиативного дерматита имеет большое сходство с токсическим эпидермальным некролизисом (ТЭН) Лайелла, возникающим из-за повышенной чувствительности к различным лекарствам (антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, анальгетики, противотуберкулезные препараты и др.), особенно при использовании так называемых медикаментозных коктейлей.

У детей в возрасте от 1 мес до 5 лет возможно развитие стафилококкового синдрома обожженной кожи. Клиническая картина кожи при нем соответствует болезни Риттера. Этот синдром связан с проникновением в организм ребенка стафилококка, относящегося к фаговой группе II, который вырабатывает особый токсин, вызывающий отслойку эпидермиса под зернистым слоем. При медикаментозном ТЭН поражаются более глубокие слои эпидермиса с вовлечением его базального слоя.

Синдром SSSS- Поражение кожи, аналогичное эксфолиативному дерматиту, может наблюдаться у детей и после 1 месяца жизни (обычно до 5-летнего возраста) и носит название синдрома стафилококковой обожженной кожи (stарhуlососсаl sсаldеd skin sуndrоmе), или сокращенно SSSS.

Появляются кирпично-красного цвета неяркие пятнистые высыпания, возникающие обычно после гнойного конъюнктивита, отита или инфекции верхних дыхательных путей. В паховых и подмышечных складках обнаруживают очаги мацерации кожи. Лицо ребенка приобретает очень грустное, как бы «плаксивое» выражение, а вокруг естественных отверстий лица скапливаются импетигиноинозные корки. Поражение кожи прогрессирует в течение 24-48 ч от скарлатиниформной сыпи до спонтанных крупных и вялых пузырей. Отмечается положительный симптом Никольского. После вскрытия пузырей обнажается мокнущая эритематозная поверхность. Вся кожа имеет вид ошпаренной или обоженной. Тяжёлых поражении слизистых оболочек рта, как правило, не наблюдается. В течение 5-7 дней происходит эпителизация эрозий с последующим отшелушиванием. Содержимое неповреждённых пузырей обычно стерильно.

Очень важным является своевременное проведение дифференциальной диагностики между SSSS и токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН), или болезнь Лайелла. ТЭН является остро начинающимся распространённым поражением кожи и слизистых оболочек: появляются пузыри, эрозии, резко положительный симптом Никольского. Общее состояние больных тяжелое за счет большой потери жидкости, белка, электролитов. ТЭН возникает вследствие повышенной чувствительности к лекарственным средствам (сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, анальгетики и др.), особенно при использовании так называемых медикаментозных «коктейлей». Заболевание может возникнуть в любом возрасте. При медикаментозном ТЭН, в отличие от SSSS, поражаются более глубокие слои эпидермиса с вовлечением в патологический процесс клеток базального слоя.

Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с десквамативной эритродермией Лейнера, врождённым буллёзным эпидермолизом, врождённым ихтиозом, буллёзной ихтиозиформной эритродермией, врождённым сифилисом.

2. Лечение

Лечение детей, страдающих стафилококковыми заболеваниями кожи, должно быть ранним и комплексным с учетом индивидуальных особенностей организма. Все терапевтические мероприятия следует направить на борьбу с возбудителем заболевания,на повышение защитных сил организма, коррекцию обменных нарушений и функциональных расстройств. Особое внимание следует обратить на рациональный уход за больным ребенком и его питание. Необходимо добиваться того, чтобы заболевший стафилодермией ребенок вскармливался грудью матери, а сама мать получала питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. При гипогалактии у матери целесообразно давать пастеризованное (не стерилизованное!) донорское молоко. При отсутствии донорского молока кормление проводится обычными смесями по возрасту, назначаемыми врачом - педиатром. Сроки введения прикорма и их последовательность аналогичны таковым у здоровых детей. В случае тяжелого состояния больного, сопровождающегося отказом от пищи или дисфункцией кишечника, проводится инфузионная терапия с последующим дозированным кормлением.

При удовлетворительном состоянии ребенка, нормальной температуре, хорошем состоянии пупочной ранки, при наличии незначительного количества высыпапий можно ограничиться наружным лечением. При везикулопустулезе необходимо вскрывать элементы стерильной иглой, а затем смазывать 2-3 раза в день 2% водным раствором анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый и др.). После этого целесообразно применить присыпку окиси цинка (5-10%) с тальком или чистого ксероформа.

Псевдофурункулы после гнойного расплавления инфильтрата и появления флюктуации необходимо вскрывать скальпелем. Предварительно можно накладывать повязки с чистым ихтиолом и назначать электрическое ноле УВЧ или СВЧ. После вскрытия абсцессов применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или обработку очагов 1-2% спиртовым раствором анилиновых красителей. К моменту разрешения процесса на коже и с улучшением общего состояния ребенка показано общее УФО (15-20 сеансов). Следует тщательно избегать перегревания ребенка, так как появление потницы вызывает более затяжное течение множественных абсцессов.

Больные, страдающие локализованными формами везикулопустулеза и псевдофурункулеза, могут лечиться в детской поликлинике по месту жительства дерматологом под наблюдением хирурга и участкового педиатра. При упорном и рецидивирующем течении псевдофурункулеза целесообразны госпитализация и назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенных штаммов стафилококков. Применяют оксациллин, сочетание бензилпенициллина с оксациллином, ампициллин с оксациллином. Антибиотики вводят внутримышечно до 3недельного возраста 3 раза, а более старшим детям - 4 раза в сутки. Из антибиотиков резерва применяют кефзол, эритромицина аскорбинат и фосфат, олеандомицина фосфат. Продолжительность лечения должна быть индивидуальной и определяется общим состоянием ребенка (в среднем от 7 до 12 дней). Из других средств общего воздействия следует использовать антистафилококковый гаммаглобулин (2-3 и более инъекций), комплекс витаминов А, С, группы В.

При пиококковом пемфигусе необходимо вскрывать пузыри стерильной инъекционной иглой, не срывая их покрышек, а затем местно применять УФО и смазывать пораженные очаги водными растворами (1-2%) анилиновых красителей и присыпать ксероформом. Интактные участки кожи вокруг очагов обрабатывают 50% спиртом.

Особое значение имеют наружное лечение и уход за новорожденными детьми, страдающими эксфолиативным дерматитом, а также за детьми грудного возраста, болеющими синдромом стафилококковой обожженной кожи. Новорожденных детей необходимо помещать в кувезы или устраивать специальные каркасы с электролампами внутри них с целью поддержания постоянной температуры окружающего воздуха 32-34 °С. Свисающие остатки отторгнувшегося и омертвевшего эпидермиса следует осторожно удалять, срезая их стерильными ножницами. Кожу ребенка присыпают ксероформом, либо присыпкой из окиси цинка, белой глины или талька с целью адсорбции серозного содержимого и защиты кожного покрова от раздражения пеленками. Пеленки, белье должны быть стерильными. В боксе, где находится ребенок, необходимо включать бактерицидные лампы.

При таких тяжелых и распространенных поражениях кожи, как пиококковый пемфигоид, эксфолиативный дерматит, синдром SSSS, сопровождающихся выраженным нарушением общего состояния (повышенная температура, слабость, падение массы тела, осложнения в виде отита, пневмонии, особенно абсцедирующей, с развитием пиопневмоторакса и плеврита, стафилококковых энтероколитов), проводят комплексную терапию типа той, которую применяют при сепсисе. Необходимо антибактериальное лечение антибиотиками широкого спектра действия, полусинтетическими пепициллинами в сочетании со средствами, воздействующими на состояние иммунной резистентности организма (противостафилококковый гаммаглобулин, альбумин, гемодез, полиглюкин, лактобактерин, бифидумбактерин, витамины А, С, группы В). При жизненных показаниях проводят вливание плазмы и трансфузии консервированной крови, предварительно проверенной на трансаминазу и австралийский антиген. После 3месячного возраста назначают инъекции стафилококкового анатоксина.

При очень тяжелом течении эксфолиативного дерматита и синдрома SSSS показано применение под защитой антибиотиков глюкокортикоидных гормонов внутрь или парентерально из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки (в расчете на преднизолон) в течение 7- 10 дней с последующим быстрым снижением дозы препарата вплоть до отмены. Терапия таких больных проводится в условиях специализированного стационара (для гнойносептических заболеваний) врачом педиатром с учетом указании дерматолога.

Пока имеются высыпания стафилодермий, туалет кожи ребенка проводят путем протирания ее, особенно вокруг участков поражения и в естественных складках, 50% спиртом. Мыть грудных детей, страдающих стафилодермиями, с целью профилактики аутоинокуляции, нужно с большой осторожностью. Но если позволяет общее состояние ребенка, ежедневно применяют ванны со “слабым” раствором (бледнорозового цвета) калия перманганата.

Профилактику стафилодермий новорожденных необходимо начинать еще в антенатальном периоде. С этой целью следует повышать неспецифический иммунитет беременной путем правильного режима труда, отдыха, сна, бодрствования, питания. Пища женщины должна быть полноценной, достаточно калорийной, смешанной (молочно-растительная и мясная), богатой минеральными солями и витаминами. При тщательном обследовании беременных в женских консультациях специалистами (терапевт, дерматовенеролог, стоматолог, ларинголог и др.) и выявлении у них острых и хронических воспалительных заболевании (фурункулез, абсцессы, гидрадениты, паронихии и другие формы пиодермий, синуситы, риниты, гингивиты, тонзиллиты, стоматиты, кариес зубов, холециститы, пиелопиститы и др.) необходима санация этих очагов инфекции.

Исходя из того, что стафилодермий у новорожденных возникают чаще всего в связи с нарушениями гигиенического режима в родильных домах, неправильной обработкой рук персонала, нерациональной дезинфекцией предметов обихода (белье, посуда, маски, халаты и т. п.), несвоевременной изоляцией больных детей и матерей, а также вследствие распространения среди персонала носительства патогенных высоковирулентных, полирезистентных к антибиотикам штаммов стафилококка, абсолютно необходимо строгое соблюдение санитарногигиенического режима в родильных домах. Требуется систематическое обследование их сотрудников с санацией выявленных очагов пиококковой инфекции. Нельзя допускать к работе в родильных домах лиц, страдающих гнойничковыми заболеваниями, ангинои, а также являющихся носителями стафилококка.

Следует обязательно выполнять существующее положение о временном закрытии родильных домов для дезинфекции и проветривания (не менее 2 раз в год), что является весьма важным в предупреждении стафилококковой инфекции у новорожденных. Необходимы циклическое заполнение палат в отделении новорожденных, дезинфекция помещений, облучение его бактерицидными лампами, автоклавирование подушек, матрацев. При появлении вспышки гнойной инфекции родильный дом немедленно закрывают. стафилодермия новорожденный лечение инфекция

Детей, страдающих стафилодермиями, немедленно изолируют от здоровых новорожденных, переводят в изолятор пли в бокс детского отделения, либо направляют в дерматологический пли хирургический стационар. Необходимо обязательное автоклавирование всего белья (включая пеленки) для новорожденных, находящихся в родильном доме.

Источники

1. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста. - Санкт-Петербург - Сотис,1994.

2. Дерматовенерология. Национальное руководство-ГЭОТАР-Медиа,2011.

3.Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Пиодермии. Детская дерматовенерология Казань 1996

4. Скрипкин Ю.К Кожные и венерические болезни. -ГЭОТАР-Медиа,2012

Размещено на Аllbest.ru