Рецедивирующий неспецефический язвенный колит с тотальным поражением, в стадии обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО "Медицинский Университет Астана"

История болезни

Рецедивирующий неспецефический язвенный колит с тотальным поражением, в стадии обострения

Выполнила: Жумабекова Р.

Проверила: Адильбекова Б.Б.

1. Паспортная часть

1. Ф.И. О: ***

2. Пол: мужской

3. Возраст: 30 (дата рождения: 20.06.1986 г.)

4. Место постоянного жительства: г. Астана

5. Место работы, профессия или должность: инвалид 2 группы

6. Дата поступления в стационар: 16.09.2016г

7. Период курации: 20.09.16 - 21.09.16г.

Жалобы

Спастические боли в животе сопровождающийся вздутием (непродолжительные, в течение суток), жидкий стул со слизью и кровью до 4-6 раз в сутки (облегчение после акта дефекации), снижение аппетита, отрыжка воздухом, слабость в течение года.

2. История заболевания

Считает себя больным с 2007 года, когда появились боли в животе, возникающие во время приема пищи, выделение крови после акта дефекации. Обратился к проктологу, было подозрение на геморрой. После пройденного лечения состояние слегка улучшилось. В 2008 году усилилась диарея, после проведенной колоноскопии был выставлен диагноз: Неспецефический язвенный колит. Назначено лечение салофальком в дозе 3 г в сутки с положительным эффектом, однако через некоторое время стал замечать появление болей в мышцах шей и коленных суставах. Было назначено лечение, но без эффекта. В связи с чем самостоятельно снизил дозу салофалька и через 3 дня боли купировались, но нарасла кратность стула и увеличилось количество выделяемой крови с калом. В связи с отказом от приема салофалька, был назначен рпеднизолон в дозе 20 мг. При последующем снижении до 10 мг. В октябре 2009 года состояние ухудшилось. Получил стационарное лечение в Алматы, где вновь назначили салофальк в дозе 3 г в сутки, преднизолон 20 мг. Со слов от лечения улучшения не было, и присоединились кожные гнойные высыпания на лице. Самостоятельно отменил препараты. С этого времени нарастала слабость, кратность стула. В марте 2010 года в связи ухудшением состояния госпитализирован в терапевтическое отделение ГОД. Эффект от лечения незначителен.

На фоне течения заболевания с периодическими обострениями и короткими ремиссиями, ввиду того, что пациент самостоятельно отменил препараты. В сентябре 2011 г был консультирован зав.отдел. гастроэнетрологии, гепатологии, эндокринологии, инфекционных болезней клиники внутренних болезней в.г Фрайбург Германиии профессором д.м.н Х. Блюмом. После проведения колоноскопии. Диагноз: Актиный язвенный панколит средней степени тяжести, без дисплазии. Начато лечение месалазином (клаверсаль) 3 г в сутки, буденофальк 9 г в сутки. Отмечает положительный эффект. Перерыв в приеме месалазина (из за отсутствия препаратов), состояние ухудшилось (частота стула более 10 раз в день, значительная кровопотеря, выраженный болевой синдром). Неоднократно в экстренном порядке госпитализирован в терапевтическое отделение ГБ № 2. Получил антицитокиновую терапию (6 инфузий "Ремекейда") по схеме с 26.12.13 незначительным положительным эффектом. Терапия ремекейдом отменена. С марта 2015 года лечение началось "Хумерой" по схеме. Госпитализации: с 19.11 по 25.11.15 год в отделении терапии ГККП "городская больница № 2" по основному заболеванию. С 11.02 по 19.02.2016 год в ГБ № 2. Необходимо еженедельная госпитализация для проведения антицитокиновой терапии хумерой на 26.02.16г.

История жизни

Родился в городе Алматы. Второй ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил 11 классов

Семейно-половой анамнез: женат, 2 детей.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире.

Питание со слов пациента в данный момент удовлетворительное..

Вредные привычки: со слов пациента курит (стаж 7 лет, индекс курильщика= 2.1, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в детстве перенес вирусный гепатит А. Туберкулез, венерические заболевания. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: У брата НЯК.

Настоящее состояние

Общий осмотр.

Состояние больного относительно удовлетворительное, температура тела 36.2 0С. Масса тела 62 кг, рост 170 см. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Больной нормостенического типа телосложения. Кожные покровы и слизистые сухие, эластичность сохранена, кровоизлияний, язв, "сосудистых звёздочек" нет. Тургор сохранён. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.

Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Деформаций костей нет.

Суставы правильной формы, движения в полном объёме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Периферические отеки не определяются.

Система органов дыхания

Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Грудная клетка правильной формы, симметрична, нормостенического типа (над - и подключичные ямки умеренно выполнены подкожно-жировой клетчаткой. Выраженного искривления позвоночника нет. Тип дыхания - смешанный. ЧДД 18 в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии: без патологии. Границы легких в норме.

Аускультация. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.

Система органов кровообращения

Исследование сердца.

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

верхняя - на уровне III ребра;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье по срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердечной тупости нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

верхняя - во II межреберье от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по правому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии и на аорте не изменен.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 68 уд \ мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется.

Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 110/70 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр.

Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык суховат, обложен белым налетом. Зубы ровные, санированы, десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания;

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.

При поверхностной пальпации отмечается: живот мягкий, болезненный в околопупочной области, втяжений и выбуханий нет.

При методической глубокой ориентировочной скользящей пальпации по методу В.П. Образцова и М.Д. Стражеско отмечается:

· сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, на ощупь плотная, гладкая, подвижная, диаметром- 2 см.,, болезненная при пальпации;

· слепая кишка располагается на границе средней и наружной трети пупочно-подвздошной линии в правой подвздошной области, диаметром 2.5 см, по консистенции умеренной плотности, умеренной подвижности, безболезненна;

· конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в глубине правой подвздошной области в виде мягкого, умеренно подвижного цилиндра, шириной 0.5 см, болезненный;

· червеобразный отросток не прощупывается; область при пальпации безболезненна;

· поперечноободочная кишка не прощупывается;

· восходящий и нисходящий отделы толстой кишки хорошо пальпируются, на ощупь умеренной плотности, умеренно подвижны, болезненные при пальпации;

· большая и малая кривизна желудка не пальпируется; пальпация в их проекции безболезненна;

· нижний край печени пальпируется у края реберной дуги на ощупь мягкий, острый, безболезненный;

· желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна;

· селезенка не пальпируется, область при пальпации безболезненна;

При перкуссии брюшной области, свободная жидкость не определяется.

Перкуссии печени по Образцову-Стражеско

линии	верхняя граница	нижняя граница	высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra	у верхнего края VI ребра	на 2 см ниже края реберной дуги	7,5
medioclavicularis dextra	на VI ребре	По нижнему краю реберной дуги	8,5
axillaris anterior dextra	на VII ребре	на X ребре	9,5

Перкуторное определение размеров печени по Курлову

По правой среднеключичной линии - 8см;

По передней срединной линии - 7 см;

По краю реберной дуги - 6 см.

При пальпации нижний края печени острый, мягкий, безболезненный, расположен по краю реберной дуги.

Селезенка: селезенка расположена на 4 см левее левой реберно-суставной линии, перкуторно границы селезеночной тупости: 9 (верхняя граница) и 11 (нижняя граница) ребро, размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник - 5,5 см.

Печень и желчные пути

Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Перкуссия.

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Размеры печени по методу М.Г. Курлова:

1. по правой срединно-ключичной линии - 10см;

2. по передней срединной линии - 9см;

3. по левой реберной дуге - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Кера, Мюси, Мерфи - отрицательные.

Селезёнка.

Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезёнки отсутствует.

Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет - 6 см, а поперечник - 4 см).

Пальпация: не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненность в области ее проекции отсутствует. Система органов мочеотделения

Осмотр: Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости не выявлено.

Перкуссия: поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют.

План обследования:

1) Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка). живот печень вздутие

2) Биохимический анализ крови (для определения ферментативной активности- билирубин: общий, прямой биллирубин, непрямой биллирубин, холестерин, бета-липопротеиды, АСТ, АЛТ, сиаловые кислоты, серомукоид, гликопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, глюкоза)

3) Общий анализ мочи (для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний).

4) Кал на яйца гельминтов (для исключения гельминтоза).

5) Копрограмма (для исследования функциональной активности ЖКТ, печени и

6) поджелудочной железы).

7) УЗИ органов брюшной полости (для исключения образования, патологических процессов в органах брюшной полости).

8) ЭКГ (для определения функциональной активности сердца).

9) Ректороманоскопия.

10) Консультации специалистов:

11) гастроэнтеролога

Общий анализ крови от 05.09.2016:

Гемоглобин 95	г/л
Эритроциты	5.02 * 10 12 /л
Цветной показатель	0,94
Лейкоциты	7.19*10 9/л
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	63%
Эозинофилы	1%
Лимфоциты	27 %
Моноциты	6 %
СОЭ	20 мм/ч
Тромбоциты	348*109 /л

Заключение: Показатели общего анализа крови соответствуют норме, кроме гемоглобина-95 г/л (анемия I степени).

Общий анализ крови от 16.09.2016г:

RBC - 4.95 *10 12/л (N 3,9-5) О

Hb- 90 г/л (120-160)

MCV -79,8 пг(80-99)

HCT-30,7 % (N 37-52)

WBC- 7.6*10 9/л (N 4-9)

LYM -(1,9)% (N 18-40 (1,2-3))

PLT-342 *109/л (180-320) О

MPV - 9.9 фл (7,2 -11,1)

ESR (СОЭ)- 17 мм/ч (2-10)

Заключение: снижение гемоглобина.

Кровь на микрореакцию от 11.07.2016г: отрицательная.

Общий анализ мочи от 09.09.16г

Количество	50
Цвет	желтый.
Прозрачность	прозрачная.
Плотность	1012
Белок	отриц
Сахар	нет.
Слизь	++
Эритроциты	2 в п/зр.
Лейкоциты	в п/зр
Цилиндр	единичные в п/зр.
Эпителий	пузырный 3 - 5 в п / зр.
Соли	нет.

Заключение: Патологии не выявленно.

Общий анализ мочи от 29.08. 2016г:

Количество: 20

Цвет: сол-желт

Прозрачный

Относительная плотность: 1012

Реакция кислая

Белок: отриц.,

Глюкоза отриц.

Лейкоц- 1-2 в п/зр.

Слизь +

Уратф ++

Заключение: патологии не выявлено.

Анализ на СРБ от 16.09.16г: СРБ 1,1 ед/мл.

Биохимический анализ крови. (11. 07.2016)

Билирубин: общий	15,7 мкмоль/ л.
Билирубин: прямой	4,3 мкмоль/ л.
Билирубин: не прямой	11,4 мкмоль/
АСТ	0,31 ммоль/ (ч *л).
АЛТ	0,37 ммоль/ (ч *л)
Общий белок	75 г/л.
Альбумины	47г/л
Холестерин	3,6 ммоль/л
Бетта-липопротеиды	5,3 г/л
Щелочная фосфатаза	84 ед/л.
Остаточный азот	18 ммоль/л.
Мочевина	3,2 ммоль/л
Креатинин	100 мкмоль/л.
Глюкоза	3,8 ммоль/л.

Заключение: Показатели биохимического анализа крови соответствуют норме

Копрограмма:

1. форма - кашицеобразная

2. запах - кислый

3. цвет - коричневый

4. слизь - +/-

5. кровь +

6. реакция-0,7

7. реакция на скрытую кровь+

8. остатки непереваренной пищи -

9. мышечные волокна: с поперечной исчерченностью ++

10. без поперечной исчерченности +/-

11. мылы ++

12. нейтральный жир +/-

13. клетчатка растительная переваренная +

14. крахмал -

15. кристаллы -

16. эритроц 0-1 в поле зрения

17. лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.

Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.

ЭКГ от 14.05.2016г: Ритм синусовый, ЭОС нормальная, ЧСС 68 уд в минуту.

Рентгенография ОГК от 25.03.2016г: патологии не выявлено.

УЗИ ОБП от 16,09,2016 г:

Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая

доля 81 мм, левая доля 41 мм (N=84х 42).

Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.

Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.

Ректороманоскопия

Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.

Синдромы:

Синдром желудочной диспепсии (снижение аппетита, отрыжка воздухом, вздутие живота).

Абдоминально-болевой синдром: спастическая боль спастического характера в области правой и левой подвздошной области, возникающую после еды. По данным пальпации живота резкая болезненность указанной области).

Астено-вегетативный синдром: слабость в течении года, головную боль периодического характера средней интенсивности в области висков в течении года.

Анемический синдром (в ОАК снижение гемоглобина, сухость кожных покровов, бледно-розового цвета).

3. Обоснование клинического диагноза

На основании вышеперечисленных синдромов, жалоб больного, данных анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных данных выставляется предварительный диагноз:

Основной: Рецедивирующий неспецефический язвенный колит с тотальным поражением, в стадии обострения.

Осложнения: Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

План лечения

Режим полупостельный

· Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.

· Этиологическое лечение:

сульфасалазин - 6 г в сутки; 3 раза в день после еды;

салазопиридазин по 2 г в сутки. Курс лечения - 3--4 недели;

фталазол - 6--8 г в сут;

· Патогенетическое лечение:

Витаминотерапия - показаны витамины группы В (В 1, В 6, В 12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.

Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения при диарее:

Фестал-3 раза в день после еды.

При болях и спазмах - но-шпу, папаверин.

При поносе - танальбин.

· В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору - принимать кору крушины.

· Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.

Размещено на Allbest.ru