Медицинская карта стационарного больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Международный казахско-турецкий университет имени Х.А. Яссави

Шымкентский Медицинский институт

Факультет последипломного обучения

Кафедра терапии

Медицинская карта стационарного больного

Приняла: Темиркулова Ш.А.

Выполнила: Аллахбердиева А.С.

ТО-709

Шымкент 2016



Дата рожд.: 12.02.1969

Место работы: Инвалид 3 группы

Дата поступления: 21.09.2016 год

Дата выписки: 03.10.2016

Диагноз при поступлении: Артериальная гипертензия III степени, группа очень высокого риска (Пол, ожирение, ГЛЖ). ИБС. Стенокардия напряжения фк-2. ХСН. II ФК (по NYHA). Первичный гипотиреоз, тяжелое течение. ХЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3-ей степени смешанного генеза. Последствие ОНМК по ишемическому типу (1993г). Левосторонний гемипарез

Клинический диагноз: ОСН.: Артериальная гипертензия III степени, группа очень высокого риска (Пол, ожирение, ГЛЖ).

СОП: ИБС. Стенокардия напряжения фк-2.Первичный гипотиреоз, тяжелое течение.

ОСЛ: ХСН. II ФК (по NYHA). ХЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3-ей степени смешанного генеза. Последствие ОНМК по ишемическому типу (1993г). Левосторонний гемипарез.

Жалобы: На сильную головную боль в затылочной области давящего характера, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, слабость в руке и ноге с лева, боли за грудиной увеличивающиеся при физической нагрузке, раздражительность, одышку, общую слабость.

Анамнез болезни: Со слов больного считает себя больным в течении многих лет, когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы. Свое заболевание связывает с пребыванием в зоне повышенной радиации. Артериальной гипертонией страдает в течении нескольких лет. Состоит на «Диспансерном учете», регулярно принимает стационарное и амбулаторное лечение ОКБ и ЦРБ. Максимальный подъем АД до 200/110 мм.рт.ст.. Подъем АД сопровождается сильными головными болями в затылочной облости давящего и сжимающего характера, шумом в ушах, головокружением и тошнотой. Перенесенный ОНМК по ишемическому типу(1993г.) Получает ноотропы, В-блокаторы, гипотензивные препараты. Инвалид IIIгруппы.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые чистые, розовой окраски. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Пастозность голеней и стоп.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка гиперстенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочной звук

Топографическая перкуссия

артериальный гипертензия ишемический лечение

Верхняя граница легких

	Правое легкое	Левое легкое
Спереди над ключицей	3 см	3 см
Сзади	На уровне остистого отростка CVIII	На уровне остистого отростка CVIII
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 Межребрье	-
Переднеаксилярная	7 Межребрье	7 Межребрье
Среднеаксилярная	8 Межребрье	8 Межребрье
Заднеаксилярная	9 Межребрье	9 Межребрье
Лопаточная	10 Межребрье	10 Межребрье
Паравертебральная	Остистый отросток 11грудного позвонка	Остистый отросток грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	4 см	-
Среднеаксилярная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 18

Органы кровообращения: Патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Границы сердца правая по правому краю грудины, верхняя- III межреберье, левая- на1, 0 см. кнаружи т средне ключичной линии с лева.

Перкуссия сердца

Граница	Абсолютной сердечной тупости	Относительной сердечной тупости
Правая	По левому краю грудины в 4 межреберье	На 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья
Левая	На уровне среднеключичной линии в 5 межреберье	На 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	По левой парастернальной линии в 4 межреберье	По левой парастернальной линии в 3 межреберье
Поперечник облости притупления	7, 5 см	15 см

Аускультативно сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 70, PS-70 уд/мин., АД- 140/90 мм.рт. ст..

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень не пальпируется, размеры печени по Курлову 10*9*8 см. Стул регулярный.

Органы мочевыделения: Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Поколачивания отрицателен с двух сторон. Мочеиспускание свободно, безболезненное. Диурез в норме.

Эндокринная система: Холодная, толстая и отечная кожа. Одутловатое, маскообразное лицо. Малоподвижный, сонливость, бессонница.

Анамнез жизни: Рос и развевался соответственно возрасту. Бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Вирусные заболевания (гепатит, ветрянка, корь, краснуха ) отрицает. Наследственность не отягощена. В анамнезе Первичный гипотиреоз принимает L- тироксин -150мг.

Аллергоанамнез: Лекарственной и пищевой аллергии не отмечал.

Эпид.анамнез: За последние 6 месяцев гемотрансфузии не проводилось. Контакт с туберкулезными больными отрицает. Укус собаки и клеща отрицает. В течении последних 6 месяцев за границу не выезжал.

Предварительный диагноз: ОСН.: Артериальная гипертензия III степени, группа очень высокого риска(Пол, ожирение, ГЛЖ)

СОП: ИБС. Стенокардия напряжения фк-2. Первичный гипотиреоз тяжелое течение.

ОСЛ: ХСН. II ФК (по NYHA). ХЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3-ей степени смешанного генеза. Последствие ОНМК по ишемическому типу-(1993г).Левосторонний гемипарез

Дневник курации 22.09.2016год.

Жалобы: На головную боль в затылочной области давящего характера, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, слабость в руке и ноге с лева, боли за грудиной увеличивающиеся при физической нагрузке, раздражительность, одышку, общую слабость.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые чистые, розовой окраски. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания.

Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка гиперстенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 18. Аускультативно сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 70, PS-70 уд/мин., АД- 140/90 мм.рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень не пальпируется, размеры печени по Курлову 10*9*8 см. Стул регулярный. Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Поколачивания отрицателен с двух сторон. Мочеиспускание свободно, безболезненное. Диурез в норме.

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК (общ.белок, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, липопротеиды, ТТГ, Т3, Т4)

4. Кал на я/г

5. RW

6. ЭКГ

7. Узи(почек, печени, желчного пузыря, щитовидной железы)

8. ЭхоКГ

9. ФГ

10. Глазное дно

11. Консультация окулиста, эндокринолога

Лабораторные данные

ОАК от 22.09.2016 г.: Эр. -4, 13; Гемоглобин- 15, 2; Тромб/ы -234 ; Лейкоциты - 6, 3; СОЭ- 40

БАКот 22.09.2016 г.:Общ.белок-71; Мочевина - 4, 2; Креатинин-1, 35; Глюкоза7, 4; АЛТ-27, 1 ; АСТ -35, 5; Билирубин - 18, 0; Холестерин-240; Триглицериды-354; Липопротеиды-59

ОАМот 13.07.2016 г.: Белок нет, лекоциты 1-0-1 в поле зрения; Соли - в ед. количествах

Кал на я/г от 16.09.2016г.: отрицательно

RW от 21.09.2016г.: отр

Дополнительные исследования:

Узи почек от 27.09.2016 г.: Диффузные нарушения в паренхиме печени. Хронический холецистит в стадии обострения. ЧЛС обеих почек.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЭОС нормальное положение. ЧСС - 77 ударов в минуту. Вольтаж сохранен.

ЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты. Диастолическая дисфункция замедления

Флюрография от 12.09.2016 г.: № 1243

Лечение

Режим II, Стол № 8

1. Tab. Bisopraloli 5 mg под контролем АД и ЧСС

2. Tab. Thorasemidi 5mg/сут.

3. Tab. Valsacori 160 mg по 1 табл 1 раз в день

4. Sol. Pentoxiphylini 5.0

Sol. Natri chloride 0.9%-200 ml в/в капельно в 11”00

5. Tab. Aldaroni 50 mg по 1 таблетке 1 раз в день в 07”00

6. Tab. Eutiroxini 125 mg в 2 приема

Дифференциальная диагностика

Признак	Гипертоническая болезнь	Почечная гипертензия	Феохромоцитома	Синдром Конна
Жалобы	Головные боли, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение	Головные боли, одышка, отеки	Головные боли, тахикардия	Общая слабость, парестезии, судороги
Анамнез	ИБС	Заболевания почек
АД	Уровень АД ниже 200	Уровень АД ниже 200	Высокий уровень АД (200 и выше), пароксизмальный характер повышения АД	Высокий уровень АД
Общий анализ крови	Без изменений	Лейкоцитоз	Лейкоцитоз	Без изменений
Б/х анализ крови	Повышение холестерина	Повышение холестерина, гипопротеинемия	Гипергликемия, повышение катехоламинов	Гипокалиемия
Анализ мочи	Без изменений	Протеинурия, гематурия	Повышение катехоламинов	Полиурия, никтурия
ЭКГ	Гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма	Без изменений	Без изменений	Снижение ST, удлинение QT, нарушение проводимости
УЗИ почек	Нефросклероз	Нефросклероз	Без изменений	Без изменений

Синдромы: Артериальной гипертензии, мочевой синдром, синдром Хронической сердечной недостаточности, метаболический синдром

Ведущие синдромы

синдром артериальной гипертензии при АГ на основании жалоб на периодические головные боли возникающие при волнении, физической нагрузке, повышении АД, купирующиеся приемом антигипертензивного лекарственного препарата, в покое. На шум в ушах при повышении АД.

Мочевой синдром: Без изменений

синдром артериальной гипертензии при Феохромацитоме артериальное давление повышается внезапно и в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250--300/150--130 мм рт. ст.). Появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина

Мочевой синдром: Повышение катехоламинов

синдром артериальной гипертензии при Синдроме Конна проявляется клинически стабильной артериальной гипертензией, чаще диастолического типа вследствие увеличения синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников. Из фармакологических проб для подтверждения диагноза может еще использоваться прием антагонистов альдостерона (верошпирон по 100 мг/сут в течение 4--5 недель), в результате приводящий к снижению диастолического АД не менее чем на 20 мм рт. Ст

Мочевой синдром: Полиурия, никтурия

синдром артериальной гипертензии при Почечной гипертензия повышается преимущественно диастолическое давление до 100--160 мм рт.ст. и систолическое -- до 180--250 мм рт. ст. АД измеряется как на верхних, так и на нижних конечностях. Асимметрия АД, как и наличие систолодиастолического шума над проекцией почечных артерий, являются типичными клиническими признаками данной патологии.

Мочевой синдром: Протеинурия, гематурия

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: На сильную головную боль в затылочной области давящего характера, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, слабость в руке и ноге с лева, боли за грудиной увеличивающиеся при физической нагрузке, раздражительность, одышку, общую слабость.

Анамнеза болезни: Со слов больного считает себя больным в течении многих лет, когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы. Свое заболевание связывает с пребыванием в зоне повышенной радиации. Артериальной гипертонией страдает в течении нескольких лет. Состоит на «Диспансерном учете», регулярно принимает стационарное и амбулаторное лечение ОКБ и ЦРБ. Максимальный подъем АД до 200/110 мм.рт.ст.. Подъем АД сопровождается сильными головными болями в затылочной области давящего и сжимающего характера, шумом в ушах, головокружением и тошнотой. Перенесенный ОНМК по ишемическому типу(1993г.) Получает ноотропы, В-блокаторы, гипотензивные препараты. Инвалид III группы.

Объективного исследования: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые чистые, розовой окраски. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Пастозность голеней и стоп.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка гиперстенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочной звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких

	Правое легкое	Левое легкое
Спереди над ключицей	3 см	3 см
Сзади	На уровне остистого отростка CVIII	На уровне остистого отростка CVIII
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 Межребрье	-
Переднеаксилярная	7 Межребрье	7 Межребрье
Среднеаксилярная	8 Межребрье	8 Межребрье
Заднеаксилярная	9 Межребрье	9 Межребрье
Лопаточная	10 Межребрье	10 Межребрье
Паравертебральная	Остистый отросток 11грудного позвонка	Остистый отросток грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

линии	Справа	Слева
Среднеключичная	4 см	-
Среднеаксилярная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 18.

Органы кровообращения: Патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Границы сердца правая по правому краю грудины, верхняя- III межреберье, левая на 1, 0 см. кнаружи от средне-ключичной линии с лева.

Перкуссия сердца

Граница	Абсолютной сердечной тупости	Относительной сердечной тупости
Правая	По левому краю грудины в 4 межреберье	На 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья
Левая	На уровне среднеключичной линии в 5 межреберье	На 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	По левой парастернальной линии в 4 межреберье	По левой парастернальной линии в 3 межреберье
Поперечник облости притупления	7, 5 см	15 см

Аускультативно сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 70, PS-70 уд/мин., АД- 140/90 мм.рт. ст..

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень не пальпируется, размеры печени по Курлову 10*9*8 см. Стул регулярный.

Органы мочевыделения: Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Поколачивания отрицателен с двух сторон. Мочеиспускание свободно, безболезненное. Диурез в норме.

Эндокринная система: Холодная, толстая и отечная кожа. Одутловатое, маскообразное лицо. Малоподвижный, сонливость. Бессонница.

Лабораторных данных

ОАК от 22.09.2016 г.: Эр. -4, 13; Гемоглобин- 15, 2; Тромб/ы -234 ; Лейкоциты - 6, 3; СОЭ- 40

БАКот 22.09.2016 г.:Общ.белок-71; Мочевина - 4, 2; Креатинин-1, 35; Глюкоза-7, 4; АЛТ-27, 1 ; АСТ -35, 5; Билирубин - 18, 0; Холестерин-240; Триглицериды-354; Липопротеиды-59

ОАМот 13.07.2016 г.: Белок нет, лекоциты 1-0-1 в поле зрения; Соли - в ед. количествах

Кал на я/г от 16.09.2016г.: отрицательно

RW от 21.09.2016г.: отр

Дополнительных исследований:

Узи почек от 27.09.2016 г.: Диффузные нарушения в паренхиме печени. Хронический холецистит в стадии обострения. ЧЛС обеих почек.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЭОС нормальное положение. ЧСС - 77 ударов в минуту. Вольтаж сохранен.

ЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты. Диастолическая дисфункция замедления

Флюрография от 12.09.2016 г.: № 1243

Выставлен клинический диагноз: ОСН.: Артериальная гипертензия III степени, группа очень высокого риска (Пол, ожирение, ГЛЖ).

СОП: ИБС. Стенокардия напряжения фк-2.Первичный гипотиреоз, тяжелое течение.

ОСЛ: ХСН. II ФК (по NYHA). ХЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3-ей степени смешанного генеза. Последствие ОНМК по ишемическому типу (1993г). Левосторонний гемипарез.

Дневник курации 24.09.2016год.

Жалобы: На тяжесть в голове, головокружение, слабость в руке и ноге с лева, боли за грудиной увеличивающиеся при физической нагрузке, раздражительность, одышку, общую слабость.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые чистые, розовой окраски. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка гиперстенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 19. Аускультативно сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 72, PS-72 уд/мин., АД- 130/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень не пальпируется, размеры печени по Курлову 10*9*8 см. Стул регулярный. Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Поколачивания отрицателен с двух сторон. Мочеиспускание свободно, безболезненное. Диурез в норме.

Интерпретация анализов: В ОАК: Ускорение СОЭ -40;

БАК: гипергликемия-7, 4

Рекомендации - Толерантность к глюкозе крови

Лечение

Режим II, Стол № 8

7. Tab. Bisopraloli 5 mg под контролем АД и ЧСС

8. Tab. Thorasemidi 5mg/сут.

9. Tab. Valsacori 160 mg по 1 табл 1 раз в день

10. Sol. Pentoxiphylini 5.0

Sol. Natri chloride 0.9%-200 ml в/в капельно в 11”00

11. Tab. Aldaroni 50 mg по 1 таблетке 1 раз в день в 07”00

12. Tab. Eutiroxini 125 mg в 2 приема

Выписной эпикриз

Больной Кобесов Бахтыгали Танэрбергенович находился на стационарном лечении с 21.09.2016 года по 03.10.2016 год.

Клинический диагноз: ОСН.: Артериальная гипертензия III степени, группа очень высокого риска (Пол, ожирение, ГЛЖ).

СОП: ИБС. Стенокардия напряжения фк-2.Первичный гипотиреоз, тяжелое течение.

ОСЛ: ХСН. II ФК (по NYHA). ХЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3-ей степени смешанного генеза. Последствие ОНМК по ишемическому типу (1993г). Левосторонний гемипарез.

Поступил с жалобами на сильную головную боль в затылочной области давящего характера, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, слабость в руке и ноге с лева, боли за грудиной увеличивающиеся при физической нагрузке, раздражительность, одышку, общую слабость.

Анамнез болезни: Со слов больного считает себя больным в течении многих лет, когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы. Свое заболевание связывает с пребыванием в зоне повышенной радиации. Артериальной гипертонией страдает в течении нескольких лет. Состоит на «Диспансерном учете», регулярно принимает стационарное и амбулаторное лечение ОКБ и ЦРБ. Максимальный подъем АД до 200/110 мм.рт.ст.. Подъем АД сопровождается сильными головными болями в затылочной области давящего и сжимающего характера, шумом в ушах, головокружением и тошнотой. Перенесенный ОНМК по ишемическому типу(1993г.) Получает ноотропы, В-блокаторы, гипотензивные препараты. Инвалид III группы.

Объективное обследование: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые чистые, розовой окраски. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Пастозность голеней и стоп. Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка гиперстенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочной звук

Верхняя граница легких

	Правое легкое	Левое легкое
Спереди над ключицей	3 см	3 см
Сзади	На уровне остистого отростка CVIII	На уровне остистого отростка CVIII
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 Межребрье	-
Переднеаксилярная	7 Межребрье	7 Межребрье
Среднеаксилярная	8 Межребрье	8 Межребрье
Заднеаксилярная	9 Межребрье	9 Межребрье
Лопаточная	10 Межребрье	10 Межребрье
Паравертебральная	Остистый отросток 11грудного позвонка	Остистый отросток грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	4 см	-
Среднеаксилярная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 18.

Органы кровообращения: Патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Границы сердца правая по правому краю грудины, верхняя- III межреберье, левая на 1, 0 см. кнаружи от средне ключичной линии с лева.

Перкуссия сердца

Граница	Абсолютной сердечной тупости	Относительной сердечной тупости
Правая	По левому краю грудины в 4 межреберье	На 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья
Левая	На уровне среднеключичной линии в 5 межреберье	На 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	По левой парастернальной линии в 4 межреберье	По левой парастернальной линии в 3 межреберье
Поперечник облости притупления	7, 5 см	15 см

Аускультативно сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 70, PS-70 уд/мин., АД- 140/90 мм.рт. ст..

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень не пальпируется, размеры печени по Курлову 10*9*8 см. Стул регулярный.

Органы мочевыделения: Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Поколачивания отрицателен с двух сторон. Мочеиспускание свободно, безболезненное. Диурез в норме.

Эндокринная система: Холодная, толстая и отечная кожа. Одутловатое, маскообразное лицо. Мало подвижный, сонливость. Бессонница.

Лабораторные данные

ОАК от 22.09.2016 г.: Эр. -4, 13; Гемоглобин- 15, 2; Тромб/ы -234 ; Лейкоциты - 6, 3; СОЭ- 40

БАКот 22.09.2016 г.:Общ.белок-71; Мочевина - 4, 2; Креатинин-1, 35; Глюкоза7, 4; АЛТ-27, 1 ; АСТ -35, 5; Билирубин - 18, 0; Холестерин-240; Триглицериды-354; Липопротеиды-59

ОАМот 13.07.2016 г.: Белок нет, лекоциты 1-0-1 в поле зрения; Соли - в ед. количествах

Кал на я/г от 16.09.2016г.: отрицательно

RW от 21.09.2016г.: отр

Дополнительные исследования:

Узи почек от 27.09.2016 г.: Диффузные нарушения в паренхиме печени. Хронический холецистит в стадии обострения. ЧЛС обеих почек.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЭОС нормальное положение. ЧСС - 77 ударов в минуту. Вольтаж сохранен.

ЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты. Диастолическая дисфункция замедления

Флюрография от 12.09.2016 г.: № 1243



Лечение

Режим II, Стол № 8

1. Tab. Bisopraloli 5 mg под контролем АД и ЧСС

2. Tab. Thorasemidi 5mg/сут.

3. Tab. Valsacori 160 mg по 1 табл 1 раз в день

4. Sol. Pentoxiphylini 5.0

Sol. Natri chloride 0.9%-200 ml в/в капельно в 11”00

5. Tab. Aldaroni 50 mg по 1 таблетке 1 раз в день в 07”00

6. Tab. Eutiroxini 125 mg в 2 приема

7. Tab. Tromboasi 100 mg

Рекомендовано

1.Диета № 8

2. Tab. Bisopraloli 5mg под контролем АД и ЧСС

3. Tab. Valsacori 160 mg по 1 табл 1 раз в день

4. Tab. Tromboasi 100 mg 1 раз в день в 23*00

5. L-Tiroxini 150 mg/сут.

6. Наблюдение у кардиолога и эндокринолога по месту жительства

Размещено на Allbest.ru