Катетеризация мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

катетер медицинский почка мочевыводящий

Человеческое тело, подобно пчелиным сотам, состоит из множества клеток, разделенных микроскопическими промежутками, по которым циркулирует тканевая жидкость. В нашем организме происходит непрерывный водный обмен с участием крови, межклеточных и тканевых жидкостей.

Кровь (состоящая из воды на 60%) доставляет в растворенном виде необходимые клеткам (содержащим 80% воды) питательные вещества. В процессе жизнедеятельности клетки вырабатывают углекислый газ, который необходимо удалять вместе другими отходами. Вся эта работа выполняется при участии тканевой жидкости. Отходы сквозь стенки клеток попадают в тканевую жидкость, а оттуда сквозь стенки капилляров - в кровь. Одновременно из крови тем же путем поступает в клетки питание в виде кислорода и прочих химических веществ. И, наконец, отработавшая свой срок тканевая жидкость тоже вливается в кровоток.

Почти вся жидкость поступает непосредственно в кровь, но определенная ее часть возвращается в кровоток из лимфатической системы, ведущей борьбу с болезнетворными микробами и содержащей молекулы - например, белковые, - которые слишком велики, чтобы проникнуть в кровь сквозь стенки капилляров.

От многих продуктов жизнедеятельности клеток необходимо избавляться, и кровь несет их в почки, где проходит фильтрацию и очистку, а вредные вещества отделяются и растворяются в моче, состоящей главным образом из воды. Моча накапливается в мочевом пузыре и периодически выводится из организма.

Часть влаги непрерывно испаряется с потом и при каждом выдохе. Небольшое ее количество присутствует и в кале (твердых экскрементах). В обычных условиях взрослый человек теряет за сутки около 1,5 л воды.

Для нормального функционирования организму необходимо, чтобы содержание воды в нем оставалось более или менее постоянным, поэтому, непрерывно теряя воду, мы должны регулярно возобновлять ее запасы. Некоторое количество воды содержится в пище, но главная ее часть поступает с питьем. При обычной комфортной температуре и нормальном питании человек должен выпивать за день как минимум две трети литра воды. В жару, при тяжелых физических нагрузках или во время болезни организм теряет с потом гораздо больше жидкости, и, соответственно, возрастает потребность в питье. Таким образом, вода гораздо важнее для жизни, чем пища, так как без ежедневного питья организм не сможет нормально функционировать. Если мы без особого вреда для себя можем обходиться достаточно долго без еды, то без воды мы способны прожить гораздо

Жидкости человеческого организма содержат два основных типа солей - обычную натриевую (поваренную) и калийную. Последняя, наряду с натриевой солью, присутствует в морской воде и потребляемых нами продуктах. Поваренная соль содержится во внеклеточных жидкостях, а раствор калийной соли - во внутриклеточных меньше. Важно помнить, что, собравшись поголодать по какой-то причине, мы должны пить воду больше обычного, чтобы компенсировать нехватку жидкости, обычно поступающей в организм с овощами и фруктами.

Потребление жидкости (в виде воды, фруктовых соков, чая или других напитков) отчасти зависит от привычки, и мы нередко пьем, фактически не нуждаясь в пополнении запасов воды. Если мы пьем сверх надобности, наш организм попросту выводит избыток жидкости с мочой. И напротив, при ее нехватке концентрация мочи повышается, чтобы организм не терял драгоценную воду.

Если организму требуется больше воды, чем мы пьем, возникает чувство жажды. Им управляет гипоталамус - участок головного мозга, выполняющий ряд различных функций, в том числе регулирующий чувство жажды и голода. Нервные клетки гипоталамуса контролируют кровоток, а также уровень концентрации солей и прочих веществ в крови. Если общий объем крови уменьшается, указывая на то, что организм нуждается в воде, нервные клетки стимулируют выработку гормона, вызывающего сухость в горле, и тогда нам хочется пить.

Тот же гипоталамус регулирует интенсивность работы почек и, следовательно, объем жидкости, которая выводится из организма с мочой. В управлении чувством жажды гипоталамус действует совместно с нервными окончаниями полости рта и горла. Они, в свою очередь, соединены со стволом головного мозга и, получив от него сигнал, что выпито достаточно жидкости, гасят чувство жажды еще до того, как вода отправится циркулировать по организму.

Помимо доставки питания к клеткам, удаления отходов и борьбы с болезнями, внеклеточные жидкости выполняют еще ряд важнейших функций. Одна из них заключается в переносе и распределении по тканям растворенных солей и других химических веществ, например, вырабатываемых организмом гормонов и ферментов (энзимов). С помощью солей приводятся в действие мышцы и нервные клетки, а гормоны и ферменты регулируют и контролируют многие функции организма.

Некоторые жидкости выполняют и роль защитной подушки. К примеру, головной мозг как бы плавает в спинномозговой жидкости, которая не только снабжает его питательными веществами, но и действует как амортизатор, смягчая удары. Брюшина, окружающая и оберегающая внутренние органы брюшной полости (желудок, печень, селезенку и кишечник) тоже содержит некоторое количество жидкости, которая, как хорошая смазка, смягчает взаимное трение между органами. Точно так же действует жидкость, заполняющая околосердечную сумку и плевру вокруг легких.

Растворенные соли необходимы не только для четкой работы мышц и нервов, но и для поддержания нормального жидкостного обмена между кровью, тканевой жидкостью и клетками.

Пронизанные кровеносными капиллярами клеточные оболочки полупроницаемы. Это значит, что для жидкостей и мельчайших молекул путь свободен, а для более крупных молекул и растворенных в жидкостях твердых веществ - нет. Процесс проникновения жидкостей и мелких молекул сквозь эти полупроницаемые барьеры называется осмосом, а поддерживаемый с его помощью баланс - осмотическим давлением. Весь обмен питательных веществ и продуктов жизнедеятельности, т.е. сама основа равновесного состояния живого организма, обеспечивается посредством этого давления.

Оптимальный баланс содержания солей в крови и тканях имеет огромное значение для здоровья человека. Благодаря этому поддерживается необходимое осмотическое с давление и не допускается всасывание избыточной жидкости из крови в клетки. Когда во время болезни или в жару человек сильно потеет, его кровь теряет соли, и если эту потерю быстро не восполнить с пищей, то концентрация солей в тканях становится выше, чем в крови.

Как результат, осмотическое давление в клетках повышается, и вода из крови переходит в тканевые жидкости и клетки. И вот клетки уже заполнены до краев, а организм тем временем испытывает острый дефицит внеклеточной жидкости. При значительном обезвоживании плазмы крови у больного может случиться шок, который нередко становится следствием перегрева или сильной кровопотери.

Концентрация солей в жидкостях организма контролируется почками под воздействием антидиуретического гормона АДГ. Этот гормон вырабатывается гипофизом по команде гипоталамуса, управляющего чувством жажды.



1. Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризацию мочевого пузыря проводят в таких случаях острой задержки мочи, которая продолжается более 6-12 ч, для промывания мочевого пузыря и введения в него лекарств, а также с целью сбора мочи для лабораторного исследования, если это невозможно сделать другим способом. Острая задержка мочи - симптом заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, а также нарушений центральной нервной системы. Чаще всего причиной острой задержки мочи с сужение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, обтурация мочеточника камнями, аденома предстательной-лозы, опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Задержка мочи нередко наблюдается после оперативных вмешательств. Основным видом задержки мочи является парадоксальная ишурия, при которой постоянное переполнении пузыря к нарушению работы его сфинктера, вследствие чего моча выделяется са-мовильно по каплям.

Задержка мочи иногда наблюдается после операций на органах брюшной полости, не связанных с органами сечостатевой системы (аппендэктомия, операции по поводу грыж, холецистэктомия и др.). В таких случаях нередко удается обойтись без катетеризации мочевого пузыря. Больного необходимо оставить одного в палате, пустить воду из крана, дать в постель теплый мочеприемник, положить грелку на область мочевого пузыря. При неэффективности данных мероприятий вводят подкожно 1 мл 0,05% раствора прозерина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% раствора поликарпину.

Катетеризацию проводят с соблюдением правил АСЕП-тики. Все предметы, которые сталкиваются с мочевыводящих путей больного (инструменты, перевязочный материал, руки медицинской сестры, катетер, растворы и т.д.), должны быть стерильными. Человеческое тело, подобно пчелиным сотам, состоит из множества клеток, разделенных микроскопическими промежутками, по которым циркулирует тканевая жидкость. В нашем организме происходит непрерывный водный обмен с участием крови, межклеточных и тканевых жидкостей.

Кровь (состоящая из воды на 60%) доставляет в растворенном виде необходимые клеткам (содержащим 80% воды) питательные вещества. В процессе жизнедеятельности клетки вырабатывают углекислый газ, который необходимо удалять вместе другими отходами. Вся эта работа выполняется при участии тканевой жидкости. Отходы сквозь стенки клеток попадают в тканевую жидкость, а оттуда сквозь стенки капилляров - в кровь. Одновременно из крови тем же путем поступает в клетки питание в виде кислорода и прочих химических веществ. И, наконец, отработавшая свой срок тканевая жидкость тоже вливается в кровоток. Почти вся жидкость поступает непосредственно в кровь, но определенная ее часть возвращается в кровоток из лимфатической системы, ведущей борьбу с болезнетворными микробами и содержащей молекулы - например, белковые, - которые слишком велики, чтобы проникнуть в кровь сквозь стенки капилляров. От многих продуктов жизнедеятельности клеток необходимо избавляться, и кровь несет их в почки, где проходит фильтрацию и очистку, а вредные вещества отделяются и растворяются в моче, состоящей главным образом из воды. Моча накапливается в мочевом пузыре и периодически выводится из организма. Часть влаги непрерывно испаряется с потом и при каждом выдохе. Небольшое ее количество присутствует и в кале (твердых экскрементах). В обычных условиях взрослый человек теряет за сутки около 1,5 л воды.

Для нормального функционирования организму необходимо, чтобы содержание воды в нем оставалось более или менее постоянным, поэтому, непрерывно теряя воду, мы должны регулярно возобновлять ее запасы. Некоторое количество воды содержится в пище, но главная ее часть поступает с питьем. При обычной комфортной температуре и нормальном питании человек должен выпивать за день как минимум две трети литра воды. В жару, при тяжелых физических нагрузках или во время болезни организм теряет с потом гораздо больше жидкости, и, соответственно, возрастает потребность в питье. Таким образом, вода гораздо важнее для жизни, чем пища, так как без ежедневного питья организм не сможет нормально функционировать. Если мы без особого вреда для себя можем обходиться достаточно долго без еды, то без воды мы способны прожить го

2. Виды катетеров

Катетеры бывают мягкими (которые изготавливают из пластичных материалов, например резины или пластифицированного полихлорвинила), эластичными (пластмассовыми) и твердыми (металлическими).

Наиболее безопасный и распространенный метод - катетеризация мочевого пузыря мягким резиновым катетером. Размер катетера подбирают в соответствии с величиной внешнего отверстия сечивника. Обычно с этой целью применяют катетеры №16-22 по шкале Шарьера. При наличии в моче гноя, солей, слизи и других примесей применяют катетеры великих размеров.

Пластмассовые катетеры имеют преимущество перед резиновыми. При одинаковом наружном диаметре просвет пластмассового катетера бывает большим. Эти катетеры более упругие сравнению с резиновыми. Конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, закругленный, сбоку он овальное отверстие, наружный конец воронкообразной расширенный.

Металлические катетеры состоят из рукоятки, стержня и дугообразно изогнутого клюва. Уретральный конец его сли-пей, закругленный, с двумя боковыми отверстиями. Длина мужского катетера ЗО см, женского - 12-15 см с небольшим изогнутым клювом. Эластичные и металлические катетеры мужчинам вводит только врач. Перед катетеризацией медицинская сестра готовит больного и необходимые инструменты, обрабатывает руки и надевает стерильные перчатки. Для проведения катетеризации она составляет в стерильный лоток катетер, 2 пинцета, марлевые салфетки, смоченные раствором фурацилина. Кроме этого, необходимо иметь сосуд для сбора мочи (судно, мочеприемник или пробирку - при заборе мочи для лабораторного исследования), бутылочку со стерильным вазелином или глицерином, клеенку.

У женщин проводят туалет (подмывание или протирания) наружных половых органов. Если есть выделения из влагалища, приопределяют спринцевания. Больную укладывают на спину, ноги сгибают в коленях и разводят, под ягодицы подкладывают клеенку и судно. Рядом ставят лоток. Медицинская сестра становится справа, от больного. Левой рукой разводит половые губы, в правую берет пинцет с марлевым тампоном, смоченным раствором фурацилина (1:5000), протирает наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала. Затем вторым пинцетом берет ка Тетеря, отступив на 4-5 см от его конца. Внешний конец катетера зажимает между IV и V пальцами правой руки. Полив на конец катетера стерильное вазелиновое масло или глицерин, осторожно, без усилий, вводит его в мочеиспускательный канал на глубину 4-6 см. Появление мочи из наружного отверстия катетера свидетельствует о том, что он находится в мочевом пузыре. Внешний конец катетера опускают в судно. После остановки самостоятельного выделения мочи из катетера слегка нажимают на переднюю брюшную стенку над лоном, чтобы удалить из мочевого пузыря остатки мочи, и в это время осторожно извлекают катетер.

Вводить катетер у мужчин значительно сложнее, поскольку у них мочеиспускательный канал имеет длину 20-22 см и образует два физиологические сужения. Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленях и разведены, между ногами ставят мочеприемник и лоток. Половой член обертывают ниже головки салфеткой, средним и безымянным пальцами левой руки захватывают его, открывают головку и протирают дезинфицирующим раствором. Указательным и большим пальцами этой же руки несколько сдавливают головку полового члена, чтобы раскрыть наружное отверстие, и впускают в него несколько капель глицерина. Катетер тоже смазывают глицерином. Затем правой рукой стерильным пинцетом берут катетер, отступив на 5 см от его слепого конца, второй конец зажимают между III-IV или IV-V пальцами этой же руки. Первые 4-5 см катетера вводят пинцетом и удерживают его пальцами левой руки, фиксируют головку. Затем катетер перехватывают пинцетом 5 см ниже головки и медленно продвигают в мочеиспускательный канал. Одновременно левой рукой натягивают половой член на катетер, способствует лучшему его продвижению по уретре. При прохождении катетера через перепончатый отдел мочеиспускательного канала может ощущаться некоторое сопротивление. В этих случаях, не вынимая катетера, ожидают 3-5 мин и после окончания спазма мышц промежности снова продвигают его вперед. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, из катетера появится моча. Отсутствие мочи после введения катетера в мочевой пузырь может быть обусловлена следующими причинами: катетер свернулся в мочеиспускательном канале, его просвет перекрыт сгустками фибрина или крови в мочевом пузыре форуме мочи (анурия). В этих случаях в катетер вводят дезинфицирующий раствор. При анурии раствор в мочевой пузырь поступает свободно, при скрученном катетере он вытекает обратно между катетером и стенкой мочеиспускательного канала. При обтурации катетера ввести в него жидкость невозможно.

После проведения катетеризации мочевого пузыря могут возникать осложнения: 1) занесение инфекции - во время правил асептики, 2) травмы, кровотечения - при грубом, насильственном введении катетера. При задержке мочи после полостных операций у пожилых людей с аденомой предстательной железы может возникать потребность повторных катетеризаций или введение постоянного катетера в мочевой пузырь. С этой целью используют специальные катетеры. У женщин - это катетеры Петцера или Малеко. Их вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, предварительно натяжение-нувшы расширенную головку катетера на металлический проводник. У мужчин используют катетеры с надувными баллончиками катетеры Померанцева или Фоли. Дистальный конец катетера соединяют со стерильным резервуаром в который собирают мочу, измеряя ее количество каждые 1-2 часа.

Для предотвращения восходящей инфекции мочевой пузырь дважды в день промывают теплым 2% раствором борной кислоты или фурацилина 1:5000. При длительном (более 3 суток) катетеризации используют систему Монро: медленно вводят в мочевой пузырь 100-200 мл названных растворов, после чего их медленно выводят. Есть также автоматические системы Монро, которые работают в автоматическом режиме.

Промывание мочевого пузыря проводят для механического удаления с него песка и мелких камней, навоза и продуктов распада тканей и введения лекарственных препаратов. Предварительно определяют объем мочевого пузыря, измеряя количество мочи, которая выделяется за одно мочеиспускание. Количество необходимой жидкости для промывания пузыря не должна превышать объема мочевого пузыря.

Готовят все необходимое для катетеризации мочевого пузыря, кружку Эсмарха или шприц Жане, трехходовой кран, подо-гретый до 37° С стерильный раствор фурацилина (1:1000), перманганата калия (1:1000) или 2% раствор борной кислоты и др. Промывание проводят с помощью кружки Эсмарха, соединенного с трехходовым краном. Кружка Эсмарха с теплым раствором подвешивают на штативе на высоте 1-1,5 м от уровня тела больного. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, разведенными бедрами и приподнятым тазом. После туалета наружных половых органов вводят резиновый катетер, наружный конец которого соединяются-ют с трубкой, идущей от трехходового крана. Затем жидкость выпускают, затем снова вводят и выпускают и так до появления прозрачной жидкости. Заканчивают промывание введением в мочевой пузырь жидкости в количестве, соответствующем половине объема пузыря. После этого катетер удаляют, а больному рекомендуют полежать в течение 30-60 мин.

При воспалении мочевого пузыря промывание проводят небольшими порциями - по 20-30 мл. Для этого удобнее пользоваться шприцем Жане. После введения антисептического раствора шприц отсоединяют, жидкость выливается из мочевого пузыря в судно. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывочная вода не будет чистой. После промывки по катетеру в мочевой пузырь вводят 15-20 мл 2% раствора колларгола, 30 мл 1-5% синтомициновой эмульсии или другие лекарства и катетер вынимают. Больному рекомендуют по возможности не мочиться, чтобы лекарство дольше находились в мочевом пузыре. Промывают мочевой пузырь ежедневно или через день, в среднем на курс лечения требуется 12-14 промываний.

После использования катетеры замачивают на 15 мин в моющем растворе, моют щеткой, промывают под проточной водой, а затем в дистиллированной воде и кипятят в дистиллированной воде в течение 30 мин с момента закипания. Чтобы резиновые катетеры не высыхали и не трескались, их со-Рига в длинных эмалированных или стеклянных сосудах с крышками в 2% растворе борной или карболовой кислоты. Можно стерилизовать катетеры также в специальных параформалиновых камерах.

3. Промывка (инстилляция) мочевого пузыря

Учебная цель: умение осуществить процедуру промывания мочевого пузыря.

Воспитательная цель: осознание необходимости соблюдения теплового режима растворов при выполнении процедуры.

Начальный объем знаний: нужно знать, почему промывается мочевой пузырь, и уметь определить его объем.

Оснащение:

1) все необходимое для катетеризации мочевого пузыря

2) стерильный шприц Жане

3) антисептический раствор, подогретый до температуры 37-38° С, в количестве 2-3 л (раствор фурацилина - 1:5000, раствор калия перманганата - 1:10 000, 2% раствор борной кислоты) < /p>

4) 3% раствор колларгола

Почему требуется промывание мочевого пузыря. Промывание проводят для механического удаления из мочевого пузыря песка, мелких камней, навоза, продуктов распада тканей и введение лекарств при воспалительных процессах. Промывают мочевой пузырь ежедневно или через день, в среднем на курс лечения назначают 12 - 14 процедур.

Определение объема мочевого пузыря. Заранее определяют объем мочевого пузыря, измеряя количество мочи, которая выделяется за одно мочеиспускание (примерно за 3 часа.).

Последовательность действий при выполнении процедуры

1. Вымойте руки с мылом дважды под проточной водой, вытрите полотенцем.

2. Уложите больного на спину с согнутыми в коленях ногами, разведенными бедрами и приподнятым тазом (используйте урологическое кресло).

3. Совершите туалет наружных половых органов и продезинфицируйте наружное отверстие мочеиспускательного канала.

4. Наденьте стерильные резиновые перчатки, выполните катетеризации мочевого пузыря и освободите мочевой пузырь от мочи.

5. Через катетер шприцем Жане введите в мочевой пузырь теплый антисептический раствор в соответствии с объемом мочевого пузыря.

6. Отсоедините шприц и через катетер выпустите раствор.

7. Повторяйте промывание до появления прозрачной жидкости.

8. Заканчивайте промывание введением в мочевой пузырь жидкости в количестве, соответствующем половине объема пузыря, удалите катетер.

После окончания промывания мочевого пузыря можно ввести 15-20 мл теплого 3% раствора колларгола.

9. Порекомендуйте больному после инстилляции полежать 40-60 мин. и подольше задержать мочеиспускание, чтобы лекарства длительное время находились в мочевом пузыре.

4. Уход за промежностью пациента (пациентки) с мочевым катетером

Цель:

· соблюдение личной гигиены пациента;

· профилактика восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Показания:

· наличие у пациента постоянного мочевого катетера.

Противопоказания:

· отсутствуют.

Оснащение:

· стерильные: корнцанг, лоток, перчатки - 2 пары, раствор фурацилина 1:5000, марлевые салфетки;

· оснащение для подмывания;

· клеёнка подкладная и пеленка;

· нестерильный лоток для отработанного материала;

· емкости с дезинфицирующими растворами.

Кратность:

· процедура проводится не менее 2-х раз в день.

Порядок действий:

Этапы манипуляции

1. Подготовка к манипуляции

1. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции и получить информированное согласие пациента. Мотивация пациента к сотрудничеству и соблюдение прав пациента.

2. Рассказать пациенту правила ухода за катетером, мочеприёмником (дренажным мешком) и промежностью. В план обучения включить следующие сведения: · устройство системы «катетер - дренажный мешок»; · вопросы личной гигиены, соблюдение асептики; · удаление мочи и очистка мочеприёмника; · советы по соблюдению питьевого режима и диеты и др.

3. Подготовить необходимое оснащение. Обеспечение четкого выполнения процедуры.

4. Обеспечить конфиденциальность процедуры - отгородить пациента ширмой. Опустить изголовье кровати. Сохранение чувства собственного достоинства пациента.

5. Помочь пациенту занять положение на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами, предварительно положив под ягодицы пациента клеенку и пеленку. Предупреждение попадания воды на постельное белье. Необходимое положение пациента для проведения процедуры.

6. Провести гигиеническую дезинфекцию рук с антисептиком. Надеть стерильные перчатки. Обеспечение инфекционной безопасности.

2. Выполнение манипуляции

1. Провести туалет наружных половых органов (подмывание) по алгоритму. Сменить перчатки! Обеспечение обеззараживания мочеиспускательного канала. Исключение опасности ИСМП

2. Обработать стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, проксимальный участок катетера на расстоянии 10 см от выхода из уретры, затем просушить. Уход за катетером.

3. Осмотреть область уретры вокруг катетера. Примечание: если происходит подтекание мочи мимо катетера - проверить, не образовались ли мочевые камни внутри катетера. Сообщить врачу, если дренаж закупорился, заменить катетер. Убедиться, что моча не подтекает.

4. Осмотреть кожу промежности на предмет признаков инфекции. Примечание: сообщить врачу о появлении признаков инфекции. Гнойное отделяемое, гиперемия, отечность, мацерация кожи, являются признаками инфекции.

5. Убедиться, что происходит дренирование (отток) мочи из мочевого пузыря по системе «катетер - мочеприемник». · проверить, не скручены ли трубки системы; · следить, чтобы система «катетер - мочеприемник» была замкнутой, разъединять ее только в случае необходимости промывания катетера; · промывать катетер только при подозрении на его закупорку; · при необходимости промывания катетера соблюдать правила асептики; · осторожно отсоединять мочеприемник, избегая загрязнения соединительной трубки.

6. Устранить другие возможные нарушения в работе системы «катетер - мочеприемник». При наличии крови в моче или возникновении боли в мочевом пузыре немедленно сообщить врачу!

7. Убедиться, что трубка катетера приклеена пластырем к бедру и не натянута. Если трубка катетера натянута, необходимо осторожно снять пластырь, сменить его и приклеить к бедру на другое место без натяжения.

3. Завершение манипуляции

1. Убедиться, что мочеприемник (дренажный мешок) прикреплен к кровати или бедру. Предупреждение возникновения неприятных ощущений.

2. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции. Обеспечение инфекционной безопасности.

3. Снять перчатки, вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности.

4. Придать пациенту удобное положение. Убрать ширму. Обеспечить физический и психический покой пациенту.

5. Сделать отметку в документации о проведенной манипуляции. Обеспечение преемственности сестринского ухода.



5. Болезни почек

Почки являются основным органом выделения (экскреции) конечных продуктов азотистого обмена, и органом, охраняющим постоянство физико-химических условий, осмотического давления и щелочно-кислотного равновесия в организме. Эта основная роль почек не может быть заменима никакими другими экстремальными системами выделения. Выпадение или резкое нарушение функций общих почек у человека при некоторых патологических состояниях ведет к смертельному исходу в результате уремии. Почки, выделяя продукты обмена всех органов и тканей, связаны своей экскреторной работой со всем организмом, но особенно выступает связь почек с основными органами эктраремального выделения: желудочно-кишечным трактом, печенью, кожей (потовыми железами) и органами дыхания.

Почка (от латинского «ren») - «парный орган мочевыделительной системы у позвоночных животных, в том числе человека» [4; с. 17]. У человека почки расположены в забрюшинном пространстве по обеим сторонам от позвоночника на уровне поясницы в проекции Th12 - L3 (12-го грудного - 3-го поясничного позвонков), причем правая почка в норме расположена несколько ниже, поскольку сверху она граничит с печенью. XII ребро пересекает заднюю поверхность левой почки почти на середине ее длины, а правую Ї ближе к ее верхнему краю.

Почки имеют бобовидную форму, верхний и нижний полюсы, наружный выпуклый и внутренний вогнутый края, переднюю и заднюю поверхности. Длина каждой почки составляет 10Ї12 см, ширина Ї 5Ї6 см, толщина Ї 3Ї4 см. Масса почки составляет 150Ї160 г. Поверхность почек гладкая. Задняя поверхность почек прилегает к диафрагме, квадратной мышце живота и большой поясничной мышце, которые образуют для почек углубления - почечные ложа. Спереди к правой почке прилегают нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и ободочная кишка. Сверху почка соприкасается с нижней поверхностью печени. Спереди левой почки расположены желудок, хвост поджелудочной железы и петли тонкого кишечника. Почки покрыты брюшиной только спереди (экстраперитонеально), фиксируются почечной фасцией и кровеносными сосудами.

Каждая почка покрыта прочной соединительнотканной капсулой, и состоит из паренхимы и системы накопления и выведения мочи. Капсула почки представляет собой плотный чехол из соединительной ткани, покрывающий почку снаружи. Он в свою очередь покрыт тремя оболочками - почечной фасцией, фиброзной и жировой капсулами. Жировая капсула более выражена на задней поверхности, где образует околопочечное жировое тело. Почечная фасция состоит из переднего и заднего листков. Первый покрывает спереди левую почку, почечные сосуды, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену, проходит вдоль позвоночника, переходя на правую почку, а второй проходит сзади почек и справа прикрепляется к боковым отделам позвоночного столба. Вверху листки соединяются между собой, а внизу соединений не имеют. Париетальная брюшина находится спереди от переднего листка почечной фасции. На внутреннем вогнутом краю расположены ворота почек, через которые в почку входят почечная артерия, нервы почечного сплетения, а выходят почечная вена, мочеточник, лимфатические сосуды. Ворота почек открываются в почечную пазуху, в которой находятся малые и большие почечные чашки и почечная лоханка. Паренхима почки представлена внешним слоем коркового вещества и внутренним слоем мозгового вещества, составляющим внутреннюю часть органа. Система накопления мочи представлена почечными чашечками, которые впадают в почечную лоханку. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник. Правый и левый мочеточники впадают в мочевой пузырь.

На поперечном срезе почки можно различить корковое и мозговое вещество. Корковое вещество представлено главным образом почечными клубочками, а мозговое - канальцевыми частями нефронов. В ткани коркового вещества находятся почечные (мальпигиевы) тельца. Во многих местах корковое вещество глубоко проникает в толщу мозгового в виде радиально расположенных почечных столбов, которые разделяют мозговое вещество на почечные пирамиды, состоящие из прямых канальцев, образующих петлю нефрона, и из проходящих в мозговом веществе собирательных трубок. Верхушки каждой почечной пирамиды образуют почечные сосочки с отверстиями, открывающимися в почечные чашки. Последние «сливаются и образуют почечную лоханку, которая переходит затем в мочеточник» [10; с. 27]. Почечные чашки, лоханка и мочеточник составляют мочевыводящие пути почки. Корковое вещество состоит из чередующихся светлых и темных участков. Светлые участки конусообразные, напоминают лучи, отходящие от мозгового вещества. Они образуют лучевую часть, в которой расположены почечные канальцы. Последние продолжаются в мозговое вещество и в начальные отделы собирательных трубочек. В темных участках коркового вещества почки находятся почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев. Таким образом, мозговое вещество состоит из почечных канальцев, почечных собирательных трубок и кровеносных сосудов, собранных вместе в виде почечных пирамид.

Сложное и четкое функционирование почек может быть нарушено воздействием препаратов или болезнями. Кофеин (находящееся в час и кофе химическое вещество) угнетает процессы высвобождения АДГ гипофизом. Это означает, что с мочой будет выделяться больше воды. Аномальное увеличение объема мочевыделения называется диурезом, а вызывающие его вещества - диуретиками. Алкоголь - еще один пример диуретика.

Исследование мочи может предоставить важную информацию о состоянии почек и других систем организма. Если в моче появляются определенные химические вещества, которых в норме там быть не должно, то анализ позволит выявить их и указать на причины болезни.

Если по любой из многих причин почки перестают справляться со своей работой, токсичные продукты жизнедеятельности постепенно накапливаются в крови и жидких средах организма. Одним из способов их выведения является почечный диализ, проводимый с помощью аппарата искусственной почки. Пациента несколько раз в неделю на несколько часов подключают к аппарату, а в остальное время он ведет нормальную жизнь. В некоторых случаях, однако, необходима пересадка почки. Пустой пластиковый бидон для воды легок, как пушинка, а заполненный доверху становится почти неподъемным. Иными словами, вода - на удивление тяжелое вещество. Между тем, наше тело как минимум наполовину состоит из воды, или жидкостей организма.

В теле грудного младенца воды и того больше - до 65%. По мере роста и накопления жировых отложений содержание воды в организме уменьшается, достигая примерно 60% у среднего мужчины и 50% - у женщины.

Хотя общее количество жидкости в организме зависит от наших габаритов, колебания в ту или иную сторону у равных людей весьма незначительны. Зато соотношение между количеством воды и весом тела меняется более ощутимо, т.к. зависит от массы накопленного жира. Жир не содержит воды, поэтому чем тучнее человек, тем меньше доля воды в общем весе его тела. Поэтому у высокого худощавого человека воды в организме примерно столько же, сколько у такого же рослого толстяка. В теле среднего взрослого мужчины содержится около 40-42 литров воды - достаточно, чтобы хорошенько поплескаться в душе!

6. Симптомы заболевания почек

Уменьшение количества мочи

Уменьшение количества отделяемой мочи (олигурия) или полное отсутствие мочеотделения (анурия) может быть обусловлено острой почечной недостаточностью в результате острого гломерулонефрита. Причинами острой задержки мочеиспускания часто бывает обструкция мочевыводящих путей (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь). Иногда анурия может быть обусловлена внепочечными потерями жидкости (лихорадка, обильное потоотделение в жаркую погоду). Уменьшение мочеотделения у больного, страдающего хроническим заболеванием почек, должно насторожить в отношении возможности перехода заболевания в терминальную стадию хронической почечной недостаточности, особенно если появлению олигурии предшествовал период обильного мочеотделения и жажды.

Увеличение количества мочи (полиурия) и вторичное увеличение объема выпиваемой жидкости (полидипсия) могут быть следствием выраженных канальцевых нарушений и поражения тканей почек (поликистоз почек, хронический пиелонефрит). Развитие полиурии у больных с гломерулонефритом свидетельствует о прогрессировании болезни. Возможно развитие полиурии в результате гипокалиемии различного генеза (например, длительный прием мочегонных препаратов). Назначение препаратов калия при этом приводит к нормализации количества отделяемой мочи. Появление полиурии, частого ночного мочеиспускания (никтурии), сухости во рту может свидетельствовать о развитии почечной недостаточности и требует обязательного исследования креатинина и мочевины плазмы крови. Полиурию и полидипсию почечного происхождения необходимо дифференцировать от аналогичных явлений у больных с сахарным диабетом. При нормальной концентрации глюкозы в крови, выраженной полиурии и жажде необходимо исключить и наличие несахарного диабета.

Дизурия

Наличие резей при мочеиспускании внизу живота и мочеиспускательного канала чаще всего является следствием инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Вместе с тем эти явления могут быть результатом отхождения мелких камней или некротических масс при туберкулезе почек. Возможно появление болезненного мочеиспускания при выраженной макрогематурии во время прохождения по мочеиспускательному каналу сгустков крови. Постоянно повторяющиеся дизурические явления могут являться единственными проявлениями туберкулеза мочевыводящей системы. Изменение цвета мочи, появление крови в моче (гематурия) чаще всего наблюдаются при остром гломерулонефрите, обострении хронического гломерулонефрита, инфаркте почек. Появление видимой крови в моче после эпизода почечной колики чаще указывает на мочекаменную болезнь. Выделение небольшого количества алой крови с мочой, сочетающееся с учащенным болезненным мочеиспусканием, наблюдается при геморрагическом цистите. Особого внимания требует внезапная безболевая гематурия, которая зачастую может явиться единственным проявлением опухоли мочевыводящей системы. Наличие крови в моче не всегда свидетельствует о почечном характере кровотечения. Только выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков с большой вероятностью указывает на почку как на источник крови в моче.

Боли в пояснице

Это одна из частых жалоб при болезнях почек. При всех болях в области почек необходимо исследование анализа мочи. Боли в пояснице, обусловленные болезнями почек, в основном носят тупой характер, как правило, мало зависят от движения и положения тела больного. Наиболее часто боли наблюдаются при остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, а также при туберкулезе и опухолях почек. Хронический гломерулонефрит в большинстве случаев не сопровождается болями в пояснице, однако при обострениях его (равно как при остром гломерулонефрите), протекающих с гематурией, могут быть кратковременные боли, исчезающие одновременно с ней. Интенсивные боли в области почек могут наблюдаться при инфаркте почечных вен, апостематозном нефрите, паранефрите. Возникновение болей в пояснице в момент мочеиспускания может наблюдаться при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, когда моча забрасывается обратно из мочевого пузыря в мочеточники. Боли в пояснице, возникающие в вертикальном положении тела и исчезающие в положении лежа, требуют исключения опущения почки. Наличие интенсивных болей в пояснице и животе, заставляющих больного метаться, не находить себе места, часто иррадиирующих в паховую область, низ живота, иногда в область заднего прохода, наблюдается во время продвижения камня по мочеточнику. Аналогичные боли могут наблюдаться при закупорке мочеточника некротическими массами (туберкулез почек, некротический папиллит) или сгустками крови.

Повышение температуры тела

Лихорадка менее характерна для болезней почек. При отчетливой протеинурии (белок в моче) или гематурии (кровь в моче), сочетающейся с подъемами температуры, необходимо исключить системное заболевание (чаще всего нефрит при системной красной волчанке. Наиболее часто повышение температуры тела у нефрологических больных встречается при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (острый и хронический пиелонефрит, апостематозный нефрит и т.д.). Острый подъем температуры тела до 39-40?С, возникающий, как правило, на фоне приема каких-либо лекарств и сопровождающийся вначале коротким периодом усиленного мочеотделения, сменяющимся отсутствием мочи, может быть следствием острого интерстициального нефрита. Внезапные подъемы температуры с ознобами, не зависящие от приема антибактериальных препаратов, могут наблюдаться при метастазировании и распаде опухолей почек. Длительное повышение температуры до 37-38?С, сочетающееся с изменениями в анализах мочи, требует обязательного исключения туберкулеза мочевыводящих путей.

Изменения внешнего вида пациента

В дебюте острого гломерулонефрита, а также при нефропатии беременных, протекающей с повышением артериального давления, может наблюдаться возбуждение с последующей потерей сознания, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, сменяющиеся резкой заторможенностью, сонливостью. Потеря сознания может быть при выраженном нефротическом синдроме, а также у больных с так называемым солетеряющем синдроме при лишении их поваренной соли или в результате внепочечных потерь натрия (с рвотными массами). Медикаментами, способными вызвать резкие приступы слабости вплоть до потери сознания в вертикальном положении, являются ганглиоблокаторы и салуретики (например, фуросемид). Бледность кожных покровов зачастую можно видеть у больных с нормальным содержанием гемоглобина в крови. Так, у пациентов с нефротическим синдромом бледность кожи обусловлена спазмом мелких сосудов. Анемическая бледность, сухость кожи, умеренная ее желтушность характерны для хронической почечной недостаточности. Кровоизлияния могут наблюдаться у больных с гломерулонефритом.

Отеки

Почечные отеки необходимо дифференцировать от отеков при сердечной недостаточности, нарушениях венозного или лимфатического оттока, а также от отеков аллергического происхождения. Почечные отеки мягкие, тестообразные, симметричные, легко смещаемые. Поэтому у постельного больного необходимо проверять наличие отеков в области крестца. Более плотные отеки, как правило, локализующиеся на голенях и стопах, более характерны для сердечных болезней, особенно в сочетании с частым сердцебиением, одышкой, увеличением печени. Изолированные отеки верхних конечностей характерны для аллергических реакций. Изолированные отеки под глазами могут иметь почечное происхождение, но могут быть связаны и с анатомическим строением подкожной клетчатки.

Одышка

Одышка и удушье в ночное время в основном наблюдаются у больных с сердечной недостаточностью. Возможно ощущение нехватки воздуха при выраженном нефротическом синдроме. При невозможности глубоко вдохнуть из-за боли необходимо исключить наличие сухого плеврита, встречающегося при хронической почечной недостаточности.

Повышение артериального давления

Артериальная гипертония всегда требует исключения почечной патологии. Гипертония при болезнях почек протекает, как правило, с более высоким диастолическим (нижним) давлением, не вызывает у больных значительных головных болей и головокружений, редко сопровождается гипертоническими кризами. Упорная высокая артериальная гипертония, не вызывающая выраженных ощущений у больных и плохо поддающаяся антигипертензивной терапии, заставляет заподозрить поражение почечных артерий. Подтверждает такое предположение ультразвуковое исследование сосудов почек.

Общие жалобы

У больных с заболеваниями почек часто встречаются жалобы общего характера. Их беспокоит слабость, утомляемость. Пациенты часто жалуются на отсутствие аппетита и похудание. Болезни почек могут сопровождаться раздражительностью, сонливостью, головной болью. Все перечисленные жалобы могут быть первыми признаками серьезных болезней почек. При их появлении необходимо обратиться к терапевту, который назначит общий анализ мочи, а также дополнительные методы - анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, УЗИ почек. При необходимости пациент направляется на консультацию к нефрологу.

7. Диагностика болезней почек

Диагностика заболеваний почек основывается на опросе больного, выяснении его жалоб, на данных физического, лабораторного, рентгенологического и инструментального исследования.

При опросе выясняют локализацию и характер болей, их иррадиацию, наличие нарушений мочеиспускания, давность появления в моче крови или гноя. Тщательно выясняют историю заболевания, наличие травмы, перенесенные заболевания.

При осмотре больного иногда можно определить выпячивание передне-боковой стенки живота в области подреберья за счет увеличения почки (опухоль, гидронефроз). Прощупывание почек производят при положении больного на спине с полусогнутыми ногами в момент глубокого вдоха больного. Прощупывание производят двумя руками - при ощупывании левой почки правую руку подводят под поясничную область больного, а левую - кладут на область подреберья и на вдохе сближают пальцы рук.

Прощупывание почек можно производить и при положении больного на боку. Этот прием помогает диагностировать опущение почек. У здоровых людей почки не прощупываются; опущенная почка определяется как подвижное, эластичное овальное тело, смещающееся вверх. Опухоль почки определяется как плотное, бугристое малоподвижное образование, болезненное при пальпации. Увеличенная гладкая болезненная почка определяется пальпаторно при гидронефрозе; увеличенные бугристые почки - при поликистозе.

Большое диагностическое значение имеет симптом Пастернацкого - болезненность при поколачивании поясничной области ниже XII ребра.

В диагностике заболеваний почек применяют метод исследования водовыделительной и концентрационной функций почек. Показателем водовыделительной функции служит количество выделенной за сутки мочи (суточный диурез) по сравнению с количеством потребляемой за сутки жидкости. Концентрационная функция определяется измерением удельного веса мочи в разовых трехчасовых порциях. Значительное уменьшение количества выделяемой мочи - олигурия (см.), отсутствие выделения мочи - анурия (см.) или увеличение выделения мочи - полиурия (см.) служат показателем нарушения функции почек.

Сниженный удельный вес мочи (1008-1014) - гипостенурия, а также удельный вес мочи без колебаний - изостенурия служат признаком нарушения концентрационной функции почек, которое обычно проявляется сочетанием обоих симптомов, т.е. изогипостенурией. Для уточнения этих функций проводят функциональные пробы - водную пробу (проба на разведение) и пробу на концентрацию. Водная проба заключается в следующем - больной выпивает натощак 1,5 л воды, затем через 30 мин. начинают измерять количество выделяемой им мочи в течение 4 часов. Проба на концентрационную функцию почек: больной в течение суток потребляет только сухую пищу, богатую белками (мясо, яйца и др.), за это время с утра у него собирают мочу через каждые 2 часа, измеряя ее количество и удельный вес в каждой порции.

При нормальной функции почек водная проба показывает быстрое выделение всей выпитой жидкости с низким удельным весом - 1002-1004; при пробе на концентрацию количество мочи в каждой последующей порции уменьшается, а удельный вес возрастает до 1030 и более.

Более физиологичной является функциональная проба Зимницкого; при ней не нужно проводить нагрузки большим количеством жидкости или полностью лишать ее. У больного при нормальном питании собирают мочу каждые 3 часа (8 порций); раздельно ночные и дневные порции, измеряя количество мочи и удельный вес каждой порции. При нормальной функции почек колебания удельного веса и количества мочи в различных порциях значительны и большая часть мочи выделяется днем. Одинаково низкий удельный вес во всех порциях указывает на нарушение функции почек.

Важным исследованием функции почек является определение в сыворотке крови азотистых шлаков - так называемая остаточного азота, которого в норме содержится не более 40 мг%. При почечной недостаточности количество остаточного азота может повышаться до 100 мг% и выше - азотемия (см.). В настоящее время в клинических условиях функцию почек определяют с помощью более тонких биохимических исследований: клиренс-тест и с помощью радиоизотопных исследований - изотопная ренография и сканирование почек. Принцип метода изотопной ренографии заключается в том, что концентрация в почках внутривенно введенного радиоактивного вещества регистрируется наружным измерением с помощью детектора, расположенного в области почек со стороны поясницы. Радиоактивное сканирование почек позволяет установить их форму, размеры и наличие в почках очаговых поражений с помощью специального прибора - сканера. Ведущее значение в диагностике урологических заболеваний имеет рентгенологическое исследование почек, которое необходимо начинать с обзорного снимка мочевой системы. Перед снимком больного необходимо тщательно подготовить диетой и очистительными клизмами. По обзорному снимку можно определить контуры почек, их расположение, наличие камня в почках или мочевых путях. Для выявления функции почек производят экскреторную пиелографию (см.), при которой перед рентгенологическим исследованием вводят в вену рентгеноконтрастное вещество: 20 мл 40% раствора сергозина или др. вещества. Снимки производят через 10, 30, 45 минут после введения контрастного вещества. Иногда по особым показаниям производят ретроградную пиелографию, при которой контрастное почки вещество вводят в почечную лоханку по введенному в мочеточник катетеру. Для диагностики почечных заболеваний часто применяют ангиографию, при которой контрастное вещество вводится в аорту, почечную артерию.

Большое значение в диагностике урологических заболеваний почек имеют инструментальные исследования - цистоскопия (см.) и хромоцистоскопия.

Диагностика заболеваний почек основывается на анализе основных симптомов, на данных физического, лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований больного.



8. Основные болезни почек

На сегодняшний день международная классификация болезней включает в себя 29 форм заболеваний почек, где каждая форма разделяется на типы и стадии. Среди них наиболее часто встречаются гломерулонефрит, пиелонефрит, почечнокаменная (мочекаменная) болезнь, острая и хроническая почечная недостаточность.

Хронический нефрит

Хроническое воспаление почек (хронический диффузный пиелонефрит) иногда развивается первично, т.е. сразу в хронической форме, а иногда является исходом острого нефрита. Не исключено, что «первичный» хронический нефрит - следствие скрыто протекавшего острого нефрита. Обычно хронический нефрит - это самостоятельное заболевание, но он может служить и одним из проявлений так называемых системных болезней, поражающих определенные ткани всего организма, например рассеянной красной волчанки.

Симптомы хронического нефрита сначала почти неуловимы (следы белка, красные кровяные тельца в моче). Дальнейшее течение болезни у разных больных неодинаково: у одних на первый план выступает артериальная гипертония, в связи с чем им нередко ставят ошибочный диагноз гипертонической болезни, у других ведущими в картине болезни становятся отеки (отечно-нефротический синдром), иногда диагноз удается установить только после того, как у больного появились признаки почечной недостаточности. Нередко гипертония, отеки и почечная недостаточность сочетаются у одного и того же больного в разных соотношениях.

Отличить повышение давления, связанное с болезнями почек, от гипертонической болезни нередко сложно. Нужно иметь в виду, что гипертоническая болезнь, как правило, развивается после 50 лет, тогда как болезни почек, особенно хронический нефрит, значительно чаще встречаются в молодом возрасте. Если гипертония с самого начала сочетается с изменениями в моче (наличие красных кровяных телец и белка) или если такие изменения предшествуют повышению давления, речь, скорее всего, идет о хроническом нефрите. Однако подобные изменения мочи могут появляться и вследствие очень длительного и выраженного повышения артериального давления, в частности при гипертонической болезни.