Острый живот в практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

острый живот в практике

Под термином «острый живот» подразумевается симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьезное повреждение органов брюшной полости вследствие травмы или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопровождающихся раздражением брюшины . Развитие данного состояния сопровождается интенсивным болевым синдромом и напряжением мышц передней брюшной стенки, причиняя больному не только тягостные физические страдания, но и представляя реальную угрозу его жизни. При этом достаточно часто у больных пожилого и старческого возраста, а также у лиц со сниженным иммунитетом наблюдается атипичная либо стертая клиническая симптоматика. Поэтому своевременная оценка характера и причины болевого синдрома и экстренное направление больного в хирургический стационар являются важнейшей и достаточно сложной задачей врача общей практики и во многом определяют благоприятный прогноз для жизни пациента.

Следует помнить о том, что клиническую картину острого живота могут имитировать псевдоабдоминальный синдром, при котором боль в животе обусловлена заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт-пневмония, плеврит), или заболевания органов брюшной полости, не требующие экстренного хирургического лечения (например, желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Эти заболевания хотя и могут сопровождаться рядом признаков, характерных для острого живота, подлежат в основном консервативному лечению. Поэтому эффективная первичная диагностика этого симптомокомплекса на догоспитальном этапе, которая осуществляется именно врачами первичного звена оказания медицинской помощи, позволяет избежать необоснованных хирургических вмешательств и усугубления тяжести течения основного заболевания.

К основным этиологическим факторам, приводящим к развитию синдрома острого живота, относят :

· травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

· перфорации полого органа, возникающие вследствие различных заболеваний;

· острые воспалительные заболевания органов пищеварения (наиболее часто -- острые воспалительные процессы в желчном пузыре, поджелудочной железе, аппендиксе);

· острая кишечная непроходимость (в результате ущемления кишки во внутреннем или наружном грыжевом кармане, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками);

· острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, приводящие к инфаркту кишки;

· внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв маточной трубы при трубной беременности, травматические разрывы печени, селезенки);

· острые воспалительные процессы и нарушение кровообращения в матке и ее придатках (некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников, острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника).

Боль различной локализации и интенсивности, признаки раздражения брюшины в виде защитного мышечного напряжения передней брюшной стенки, нарушение моторики кишечника до полного отсутствия отхождения газов и стула, многократная рвота являются ключевыми клиническими симптомами острого живота. Болевой синдром, как правило, сопровождается признаками тяжелой интоксикации, болевого шока, гипертермией и другими симптомами.

Патофизиологические основы болевого синдрома достаточно хорошо изучены. В зависимости от локализации основного патологического процесса, ведущего к раздражению болевых рецепторов, выделяют следующие разновидности абдоминальной боли :

· висцеральную;

· париетальную (соматическую);

· иррадиирующую (отраженную).

Формирование висцеральной боли осуществляется вследствие стимуляции болевых рецепторов, расположенных в мышечном слое стенки полых органов, в брыжейке или в капсуле паренхиматозных органов. Висцеральная боль наиболее часто ассоциируется со спазмом гладких мышц органов брюшной полости, сопровождающимся быстрым повышением внутриполостного давления; может быть обусловлена натяжением брыжейки, быстрым растяжением капсулы в результате увеличения объема паренхиматозного органа или его воспаления. Одним из механизмов развития висцеральной боли может быть ишемия внутренних органов, являющаяся следствием сосудистого спазма, тромбоэмболии либо нарушения кровообращения вследствие перекручивания или сдавливания органа извне.

Поскольку болевые импульсы, идущие по висцеральным афферентным путям, достигают только подкорковых центров, такая боль не имеет четкой локализации. B зависимости от пораженного органа висцеральная боль может быть приблизительно локализована в эпигастрии, околопупочной области, нижних отделах живота, она не усиливается при изменении положения тела больного, при сотрясениях туловища, кашле, чихании; по интенсивности может различаться от ощущения дискомфрта до острой коликообразной боли, может носить приступообразный характер, часто сопровождается тошнотой, рвотой, потливостью. Поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение.

Соматическая боль обусловлена раздражением болевых рецепторов, локализованных в париетальной брюшине, стенке брюшной полости и ретроперитонеальном пространстве. В отличие от висцеральных, соматические афферентные импульсы достигают непосредственно коры головного мозга, поэтому эта боль всегда имеет четкую локализацию, характеризуется постоянством, нарастает по интенсивности. Соматическая боль возникает вследствие любых повреждений тканей, в частности, при перфорации, некрозе, разрыве внутренних органов. Для этого типа боли характерно ее усиление при изменении положения тела, кашле, при глубоком вдохе и ходьбе, сотрясениях кровати. Облегчение наступает в покое, пациенты, как правило, принимают вынужденную позу лежа на боку с приведенными к груди коленями, расслабляя мышцы передней брюшной стенки и облегчая тем самым свое состояние.

Следует помнить о том, что по прошествии времени от появления боли ее интенсивность уменьшается вследствие снижения чувствительности рецепторов париетальной брюшины, наступает так называемый период «мнимого благополучия», что может приводить к серьезными диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе. В данной ситуации следует обращать внимание на появление у пациента симптомов, свидетельствующих о развитии эндогенной интоксикации (жажда, сухость во рту, тахикардия) и пареза кишечника (тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и неотхождение газов). Значительно облегчают диагностику напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), симптомы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Выявление перитонеальной боли является абсолютным показанием к госпитализации в хирургический стационар.

Иррадиирующая (отраженная) боль возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки), передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости. Механизм ее возникновения обусловлен конвергенцией в спинном мозге импульсов, исходящих из внутренних органов, с импульсами, направляющимися по нервам кожи, что вызывает повышение чувствительности последней в соответствующих зонах Захарьина-Геда. Примером отраженной боли могут быть боль в надплечье и боковой поверхности шеи при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, плеврите, гемоперитонеуме, деструктивном процессе в желчном пузыре (симптом Элекера). При билиарной колике боль иррадиирует в спину, правую лопатку и плечо, при заболеваниях поджелудочной железы -- в спину (опоясывающая боль) или в левое плечо и лопатку. Нередко при остром перитоните боль иррадиирует в область сердца. Отраженная боль в область внутренней поверхности бедра наблюдается при почечной колике, паховой и бедренной грыже, остром аппендиците и пиелонефрите.

При анализе острой абдоминальной боли врач должен оценить:

· начало (внезапная, постепенная, впервые возникшая или рецидивирующая);

· характер боли (сжимающая, схваткообразная, «удар ножом», тупая, острая, режущая, колющая и т.д.);

· условия появления (погрешности в диете, сезонность, резкие движения, физическое перенапряжение, волнение и т.п.);

· динамику развития (нарастающая, убывающая, волнообразная и т.д.);

· локализацию боли (диффузная, распространенная или локализованная в определенной области) и ее иррадиацию;

· интенсивность и продолжительность боли;

· поведение больного во время болевого приступа (двигательное возбуждение, вынужденное положение, влияние на боль положения тела, приема пищи, акта дефекации, зависимость боли от дыхательных движений, кашля и т.п.);

· условия облегчения боли (вынужденное положение, прием медикаментов (каких?), самостоятельное купирование и т.д.).

Вторым по частоте клиническим симптомом острого абдоминального синдрома является рвота. Данный симптом возникает вследствие рефлекторного раздражения брюшины и диафрагмального нерва. Рвота не приносит облегчения больному, возникает вслед за появлением болевого синдрома. При остром панкреатите и остром холецистите носит неукротимый, многократный характер, при остром аппендиците может быть однократной или отсутствовать. Стенотическая рвота возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи. Больной обычно чувствует значительное облегчение -- уменьшение или исчезновение тошноты и боли.

При механической кишечной непроходимости вначале наблюдается рвота пищей, затем желчью, в последующем рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта.

Важными симптомами острого абдоминального синдрома являются задержка стула, прекращение отхождения газов. Появление у больного данных клинических признаков свидетельствует о развитии механической или динамической кишечной непроходимости. Большое значение этот симптом приобретает при сопутствующих ему нарушениях перистальтики. При острой кишечной непроходимости на фоне отсутствия стула и газов наблюдается бурная, видимая глазом перистальтика. Ослабление перистальтики на фоне вздутия живота и отсутствие кишечных шумов при аускультации брюшной полости свидетельствует о парезе кишечника или развитии перитонита. В то же время, наличие стула и отхождения газов не исключают непроходимость кишечника, поскольку при высокой тонкокишечной непроходимости опорожнение осуществляется за счет дистальных участков толстой кишки. При развитии тазовых перитонитов, в частности, при деструктивном тазовом аппендиците, могут наблюдаться поносы и тенезмы вследствие раздражения ампулы прямой кишки перитонеальным экссудатом.

При объективном обследовании больного отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (dеfеnsе musсulаirе) в зоне расположения пораженного органа. Интенсивность мышечной реакции часто дает представление о степени воспалительного процесса. По мнению французского хирурга Г. Мондора, мышечный дефанс является наиболее верным, точным, полезным и спасительным симптомом в диагностике острого живота.

Кроме симптома мышечного напряжения, существенную помощь в диагностике оказывают и другие симптомы, выявляемые при обследовании пациентов с болью в животе

Так, для острого аппендицита при типичном расположении аппендикса характерно появление боли в надчревной области с последующим перемещением в правую подвздошную область. В положении больного на левом боку отмечается усиление боли в правой подвздошной области (симптом Ситковского) и болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона). При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского). При надавливании левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области и проведении коротких толчков правой рукой в левом подреберье появляется резкая боль в правой подвздошной области (симптом Ровзинга) и при покашливании (симптом Сорези).

При тазовом расположении аппендикса характерны симптомы Роттера (резкая болезненность правой стенки ампулы прямой кишки при ректальном исследовании), Коупа (пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, при ротации правого бедра кнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области) и Супольта-Сейе (возникновение боли за мочевым пузырем при глубоком вдохе).

Определенные трудности представляет диагностика острого аппендицита у беременных. Особенностью клинического течения острого аппендицита у беременных является внезапное начало, основным симптомом является боль, локализация которой менее постоянна, чем у небеременных женщин. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, а такие симптомы, как тошнота, рвота, малоинформативны, поскольку встречаются при беременности постоянно. Отмечается фебрилитет, тахикардия, сухость и обложенность языка. У беременных женщин реже встречаются симптомы Ровзинга, Щеткина-Блюмберга и напряжения мышц. Помощь в диагностике может оказать усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки (симптом Брендо). В положении беременной на правом боку отмечается усиление боли в правой половине живота за счет давления матки на воспаленный аппендикс (симптом Михельсона).

Для перфоративной желудочной и дуоденальной язвы характерны острая «кинжальная» боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и язвенный анамнез (триада Мондора). Также наблюдается исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии (симптом Кларка), замедление частоты пульса (симптом Грекова), втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки при вдохе (симтом Бейли). Для прикрытой перфорации язвы характерен симптом Ратнера-Викера (длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем удовлетворительном состоянии пациента).

На развитие у больного перитонита указывает симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отрывании пальцев руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку). При этом передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания (симптом Винтера), при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке возникает боль (симптом Менделя). Для разлитого перитонита характерен доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко (симптом Тренделенбурга).

На внутрибрюшное кровотечение могут указать симптомы Куленкампфа (при мягком животе отмечается резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки) и Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). Последний наблюдается при разрыве паренхиматозных органов. Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение.

Тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, выявляющее прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, нарастающую интоксикацию, наличие перитонеальных знаков, признаков пареза кишечника и ослабления или исчезновения перистальтических шумов в сочетании с лабораторными данными (выраженным нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, относительной лимфопенией) дают максимум информации, позволяющей своевременно поставить правильный диагноз и госпитализировать больного в хирургический стационар.

В то же время, существует ряд нехирургических расстройств, которые являются причиной возникновения синдрома острого живота [8]:

· метаболические/эндокринные: диабетический кетоацидоз, гипертиреоз, гиперкальциемия, болезнь Аддиссона, порфирия, семейная средиземноморская лихорадка;

· сосудистые/кардиопульмональные: ишемия и инфаркт миокарда, расслоение аорты, компрессионный стеноз чревного ствола, плеврит, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии;

· расстройства, обусловленные лекарственными средствами/токсическими веществами: салицилаты, антихолинергические средства, соли тяжелых металлов;

· васкулиты и системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системные васкулиты, склеродермия;

· гематологические/иммунологические: серповидно-клеточная анемия, пурпура Шенлейна-Геноха, гемолитико-уремический синдром, врожденный ангионевротический отек, системный мастоцитоз, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

· инфекционные: синдром токсического шока, болезнь Борнхольма, иерсиниоз, туберкулезный мезаденит, лихорадка Денге, малярия;

· скелетно-мышечные: привычный подвывих реберно-хрящевого сустава, гематома/неврома прямой мышцы живота, хронический абдоминальный болевой синдром;

· психоневрологические: опоясывающий герпес, абдоминальная мигрень, эпилепсия, радикулопатия, функциональный абдоминальный болевой синдром, синдром раздраженного кишечника;

· ренальные: нефролитиаз/уретеролитиаз, папиллярный некроз.

Важность знания семейным врачом комплекса симптомов, симулирующих клиническую картину острого живота, вызванных не заболеваниями органов брюшной полости, а патологическими изменениями в органах, расположенных вне ее пределов, неоспорима и чрезвычайно актуальна, поскольку его результаты могут решающим образом сказаться на лечебной тактике и существенно снизить число необоснованных хирургических вмешательств, а также сократить время для оказания больному специализированной терапевтической помощи.

Общность иннервации грудной клетки, диафрагмы, брюшной полости и стенки живота обусловливает появление абдоминальной боли при кардиопульмональных заболеваниях. Поэтому псевдоабдоминальный синдром чаще всего и возникает при острых процессах в грудной полости.

Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома представлена в таблице (Н.Н. Самарин).

брюшина боль аппендицит живот

причиной возникновения синдрома острого живота

К заболеваниям, чаще всего имитирующим клиническую картину острого живота, относятся нижнедолевая плевропневмония, диафрагмальный плеврит и тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии.

При нижнедолевой плевропневмонии и плеврите наблюдаются фебрильная лихорадка, острая боль в животе различной локализации, нарастание симптомов интоксикации на фоне одышки и гемодинамических расстройств. При вовлечении в патологический процесс диафрагмального нерва возникает неукротимая икота. Отличительным дифференциально-диагностическим признаком является отчетливая связь абдоминальной боли с глубоким вдохом, болезненный кашель с выделением мокроты. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы в базальных отделах, притупление легочного звука при перкуссии. Отмечается локальная болезненность грудной клетки при пальпации. Для дифференциальной диагностики большое значение имеют данные анамнеза: предшествовавшая простуда, туберкулез, острое начало, наличие кашля, боль в грудной клетке, субфебрильная температура. При аускультации выслушивается шум трения плевры. Наклон туловища в сторону приводит к усилению боли в грудной клетке. В отличие от хирургической патологии, зона гиперестезии при плевропульмональной патологии занимает обширную площадь нижней части груди и половины живота.

Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется появлением острой боли за грудиной и (редко) в надчревной области. Клиническая картина сопровождается симптомами болевого шока и коллапса. К критериям дифференциальной диагностики следует отнести преимущественную локализацию боли в грудной клетке, выраженную одышку и учащенное дыхание. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз, бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка. При инфаркт-пневмонии при аускультации выслушиваются крепитирующие или влажные хрипы в легких, акцент II тона над легочной артерией. При остром легочном сердце -- набухание шейных вен, парадоксальный пульс.

Серьезные трудности представляет дифференциальный диагноз между абдоминальной формой инфаркта миокарда и острым животом, особенно острым панкреатитом. К сходным клиническим симптомам относится внезапное появлениие интенсивной «морфинной» боли в надчревной области, тошнота и многократная рвота, развитие пареза кишечника, признаки болевого шока и коллапса. В постановке диагноза инфаркта миокарда помогает выяснение анамнеза: длительно существующая стенокардия, инфаркт в прошлом, провоцирующие инфаркт факторы, использование больным нитроглицерина и валидола для снятия аналогичной боли в прошлом. Развитию инфаркта иногда предшествуют учащение и усиление приступов стенокардии, начало заболевания проявляется возникновением сильной, иногда сжимающей боли в области сердца и за грудиной. В пользу кардиального синдрома говорят нарушения сердечного ритма, приглушенность сердечных тонов, артериальная гипотензия, характерные изменения и их динамика при проведении ЭКГ-исследования.

При остром фибринозном перикардите боль иррадиирует в надчревную область, иногда сопровождается рефлекторной дисфагией, субфебрилитетом. Боль усиливается в положении лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании. При аускультации сердца выслушивается шум трения перикарда.

Картина псевдоабдоминального болевого синдрома наблюдается у больных с эндокринной патологией, чаще всего на фоне декомпенсации сахарного диабета при развитии кетоацидотической комы. Сопровождается интенсивной болью в надчревной области, тошнотой, рвотой. В этих случаях в диагностике помогает наличие полидипсии, сухости во рту, запаха ацетона изо рта, истощения, сухости кожи, глубокое учащенное дыхание (Куссмауля), падение артериального давления, полиурия, которые в своем развитии опережают появление боли в животе.

Следует помнить о наличии ряда заболеваний, прогрессирование которых со временем может приводить к острой хирургической ситуации, в том числе к развитию перитонита. К ним относится ряд заболеваний органов пищеварения, в частности, воспалительные заболевания кишечника, калькулезный холецитит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также системные заболевания крови и соединительной ткани.

При неосложненном течении язвенного колита и болезни Крона критериями дифференциальной диагностики могут служить данные анамнеза, подтверждающие хронический характер диареи, синдром мальабсорбции, примесь крови в каловых массах, наличие аутоиммунных внекишечных проявлений (артралгии, афтозный стоматит, поражение кожи, глаз, остеопороз). Остро возникший приступ интенсивной боли в правом подреберье и надчревной области, иррадиирующей в правую половину грудной клетки и шеи, сопровождающийся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, вздутие живота, отсутствие симптомов раздражения брюшины и купирование боли миотропными спазмолитиками свидетельствуют в пользу приступа желчной колики при желчнокаменной болезни без развития острого калькулезного холецистита.

Интенсивной болью в надчревной области, под мечевидным отростком с иррадиацией в межлопаточное пространство и область сердца сопровождается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль усиливается в горизонтальном положении, возникает после еды, при поднятии тяжестей, при физической нагрузке. Боль часто купируется спазмолитиками. Характерны отрыжка кислым, изжога, дисфагия, рвота, приносящая облегчение.

Значительные трудности возникают при диагностике периодической болезни, которая начинается с появления нестерпимой боли в животе, сопровождающейся ознобом, повышением температуры тела до 40°С, симптомами раздражения брюшины, признаками паралитической кишечной непроходимости, лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При первом приступе больных обычно оперируют по поводу острого аппендицита, при повторных приступах в связи со стереотипной картиной диагноз установить легче. Существенную помощь в диагностике оказывают данные анамнеза, наследственность, национальная принадлежность. Чаще периодической болезнью страдают жители стран Средиземноморья -- армяне, арабы, евреи, турки; аналогичные заболевания часто выявляются у родственников, общая интоксикация не характерна, отсутствует сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характерно повторение приступов, длящихся 2-3 дня, остро развивающаяся гепатоспленомегалия.

Абдоминальная форма геморрагического капилляротоксикоза проявляется постоянной или схваткообразной интенсивной болью в животе, во время которой больные беспокойны, не находят себе места, кричат, сопровождается рвотой, приводящей к обезвоживанию больных, лихорадкой, коллапсом. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми промежутками продолжительностью 1-3 часа. Диагностике способствует выявление папулезно-геморрагической сыпи на коже, кишечное кровотечение, кровавая рвота, микро- и макрогематурия.

Оказание медицинской помощи при клинических признаках синдрома острого живота на догоспитальном этапе:

· оценка симптомов заболевания и определение пациента как больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости либо с псевдоабдоминальным синдромом;

· выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;

· как можно более спешная и целенаправленная транспортировка пациента в специализированный стационар (хирургический, терапевтический, кардиологический, инфекционный и т.д.);

· профессиональное поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;

· необходимо обеспечить больному лежачее положение и покой. Немедленно вызвать машину скорой помощи. Положить холод на живот. Не давать больному есть и пить любую жидкость. Можно дать прополоскать рот или смачивать губы. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больному желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении артериального давления, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов и т.д.

· Таким образом, от знаний и правильности действий врача семейной практики при первом контакте с пациентом с жалобами на интенсивную боль в животе во многом зависит не только точность постановки правильного диагноза и адекватность лечебных мероприятий, но и жизнь больного.



Острый живот в практике участкового терапевта. Причины. Дифференциальный диагноз. Врачебная тактика на догоспитальном этапе

Острый живот -- термин, принятый для обозначения предполагаемой катастрофы в брюшной полости (перитонит, кровотечение), требующей экстренного хирургического вмешательства. Это понятие употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.

Классификация:

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

· Острый аппендицит (одна из наиболее частых причин гнойного перитонита).

· Кишечная непроходимость (в анамнезе -- грыжи, операции на органах брюшной полости, спаечная болезнь, периодически возникающие болевые симптомы; при осмотре живота -- видимая перистальтика и контуры раздутых кишечных петель).

· Перфорация пептической язвы (острое начало, признаки раздражения брюшины; иногда может быть первым проявлением язвенной болезни).

¦ Острый холецистит (боли и болезненность в правом подреберье, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины в правой половине живота).

¦ Острый панкреатит (в анамнезе -- употребление алкоголя; этиологическим фактором могут быть жёлчные камни; характерны сильнейшие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, многократная рвота; повышенная концентрация амилазы в сыворотке крови и моче -- ориентировочный, но не обязательный симптом).

· Тромбоз брыжеечных сосудов (диагностика, основанная на клинических проявлениях, может быть затруднена; у больных часто выявляют заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией: митральный порок, постинфарктная аневризма левого желудочка).

· Дивертикулит толстой кишки или перфорация дивертикула (частая локализация -- сигмовидная кишка).

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

· Перекрут яичка. Яичко резко болезненно при пальпации, часто боли локализуются в низу живота.

· Острая задержка мочи (распирающие боли в нижних отделах живота, где пальпируется болезненный растянутый мочевой пузырь, небольшие порции мочи могут отходить -- парадоксальная ишурия).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

· Внематочная беременность -- боль локализуется внизу живота с иррадиацией в плечо, область подреберья, ключицы или лопатки (френикус-симптом), симптомы анемии; тест на беременность может быть отрицательным, более чувствителен серологический тест.

· Заболевания яичников -- разрыв кисты, перекрут ножки кисты яичника, сальпингоофорит.

¦ Миома -- перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, некроз, кровотечение в брюшную полость.

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ЖИВОТА

¦ Метаболические нарушения -- диабетический кетоацидоз, порфирия, гипертриглицеридемия, гемохроматоз.

¦ Инфекционные причины -- гастроэнтерит, дивертикулит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай, пиелонефрит, эпидидимит, орхит, сепсис.

¦ Иррадиирующая боль -- инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт лёгкого, сердечная недостаточность (застой в печени), камни в почках.

¦ Иммунологические расстройства -- ангионевротический отёк, узелковый периартериит, пурпура Шенляйн-Геноха, реакции гиперчувствительности.

Диагностика:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Важно своевременно заподозрить хирургическую причину острого живота, оценить общее состояние больного и незамедлительно госпитализировать его в хирургический стационар.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез:

· Необходимо выяснить, возникли ли симптомы острого живота внезапно впервые в жизни либо развились при усугублении длительной боли в животе. Острое начало может указывать на перфорацию органа или колику.

· Локализация вторичных болей может указывать на распространение патологического процесса. Панкреатическая боль, например, локализуется в эпигастрии; часто иррадиирует в левое подреберье, может носить опоясывающий характер.

· Отвращение к пище и связь боли с едой могут помочь при установлении диагноза. Боль после приёма пищи типична для язвы желудка, однако она может быть связана и с другими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ.

· Рвота предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость.

· Рвота съеденной пищей характерна для стеноза привратника.

Рвота желчью позволяет предположить кишечную непроходимость на уровне проксимального отдела тонкой кишки.

Каловая рвота -- поздний признак тяжёлой кишечной непроходимости. Непроходимость проксимальных отделов тонкой кишки проявляется неукротимой обильной рвотой. При непроходимости дистальных отделов рвота не настолько выражена. Рефлекторная рвота может быть связана с интенсивным болевым синдромом при коликах (почечной, печёночной).

· Запоры обычно носят хронический характер. Изменение характера стула -- важный признак, позволяющий заподозрить органическую патологию кишечника, которая может стать причиной непроходимости.

Во всех случаях следует выяснить, нет ли у больного поноса, примеси крови или слизи в стуле, а также боли при дефекации.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ОБЩИЙ ОСМОТР

обследование сердца и лёгких; измерение АД.

¦ Осмотр живота: живот плоский или вздутый: есть ли рубцы после операций; имеются ли грыжи (видимые или пальпируемые).

¦ Пальпация живота: боль и область наибольшей болезненности; состояние передней брюшной стенки -- живот мягкий либо напряжённый (при воспалении брюшины); пальпируемые образования; локализация грыж; асцит; пальпация наружных половых органов, грыжи, боль или припухлость яичек.

¦ Ректальное обследование: нависание и болезненность передней стенки прямой кишки при наличии в брюшной полости гнойного экссудата; опухоли, кровотечение; состояние предстательной железы; наличие кала в прямой кишке, цвет кала.

¦ Аускультация живота -- информативное исследование. Усиление шумов перистальтики и шум плеска говорят о механической непроходимости; отсутствие шумов -- о паралитической непроходимости. Звонкие многочисленные кишечные шумы можно выслушать только на первых этапах механической кишечной непроходимости, затем кишечные шумы исчезают.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Имеет небольшое значение.

Проводят:

· общий анализ крови; общий анализ мочи;

· определение концентрации СРБ, активности амилазы мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

¦ Обзорная рентгенография органов брюшной полости: воздух в брюшной полости (перфорация полого органа); растянутые петли кишечника, наполненные жидкостью и газом; уровни жидкости (кишечная непроходимость).

¦ УЗИ. Жидкость в брюшной полости: при остром холецистите, абсцессах, гинекологических заболеваниях, обнаружении аневризмы аорты, которая может стать причиной острого живота при разрыве.

· Рентгенография органов грудной клетки: выявление жидкости в плевральной полости, признаков перикардита или сердечной недостаточности.

· ЭКГ всегда показана при подозрении на патологию сердца.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводится между заболеваниями, которые могут быть причиной острого живота.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Должны проводиться только после госпитализации больного с острым животом в стационар.

¦ Хирург -- для уточнения диагноза и определения тактики ведения больного.

· Терапевт -- при наличии сопутствующих терапевтических заболеваний и для их коррекции в процессе лечения острого живота.

· Кардиолог, уролог, инфекционист, невролог -- для проведении дифференциальной диагностики заболеваний, которые могут являться причиной острого живота.

ЛЕЧЕНИЕ. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

На амбулаторном этапе -- срочно решить вопрос о госпитализации больного в стационархирургического профиля для уточнения диагноза и оперативного лечения.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на острый живот больной должен быть немедленно госпитализирован. Выбор стационара зависит от предполагаемой причины острого живота.



НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При остром животе следует осуществлять местную гипотермию (пузырь со льдом наживот), тепловые процедуры противопоказаны. Повторная рвота служит показанием длявведения назогастрального зонда.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Противопоказано введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворныхсредств и нейролептиков до установления окончательного диагноза, поскольку они могутизменить, «затушевать» клиническую симптоматику. При схваткообразных болях допустимо использование спазмалитиков.

В ходе начального обследования следует оценить степень метаболических нарушений. Инфузионную терапию необходимо начинать до транспортировки в стационар. Следует начать измерение объёма выделяемой мочи. Наиболее тяжёлые нарушения водно-электролитного баланса необходимо быстро корригировать до начала операции, не задерживая её. Используют полиионные растворы, препараты декстрана и гидроксиэтилированного крахмала.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение осуществляют сразу после установления окончательного диагноза, иногда его проводят по поводу перитонита или внутрибрюшного кровотечения, причину которых устанавливают только во время операции. Характер хирургического вмешательства зависит от источника перитонита или кровотечения и состояния больного.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бенца Т.А. Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. -- 2008.

Малков И.С. Острый живот // Практическая медицина. -- 2010. -- №8 (10).

Мандор Г. Неотложная диагностика: пер. с франц. -- М.-Л., 1939. -- Т. 1.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. -- М., 1986.

Пронин В.А., Бойко В.В. Дифференциальная диагностика острого аппендицита // Медицина неотложных состояний. -- 2010. -- №5 (30).

Струтынский А.В. Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта // Фарматека. -- 2012. -- №8. -- С. 56-60.

Феськов А.Э. Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе // Медицина неотложных состояний. -- 2006. -- №6 (7).

Саrtwright S.L., Knudsоn M.Р. Еvаluаtiоn оf Асutе Аbdоminаl Раin in Аdults // Аm. Fаm. Рhуsiсiаn. -- 2008, Арr 1. -- Vоl. 77 (7). -- Р. 971-978.

Gеrhаrdt R.T., Nеlsоn B.K., Kееnаn S. еt аl. Dеrivаtiоn оf а сliniсаl guidеlinе fоr thе аssеssmеnt оf nоnsресifiс аbdоminаl раin: thе Guidеlinе fоr Аbdоminаl Раin in thе ЕD Sеtting (GАРЕDS) рhаsе I studу // Аm. J. Еmеrg. Mеd. -- 2005. -- Vоl. 23 (6). -- Р. 709-717.

Размещено на Allbest.ru