Остеопатическое обследование и лечение детей младшего школьного возраста с головными болями напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru

Институт остеопатической медицины им. В.Л. Андриянова

Цой М.Р.

Остеопатическое обследование и лечение детей младшего школьного возраста с головными болями напряжения

2016

Актуальность работы:

В последние годы отмечается постоянное увеличение числа детей и подростков, страдающих головными болями. По статистике 36 % всех девочек и 29 % - мальчиков в возрасте от 7 до 16 лет жалуются на головную боль. Головные боли напряжения являются наиболее частыми у детей - 70-75% детей, жалующихся на цефалгию. Клиническая практика показывает, что социальная дезадаптация и нарушение качества жизни наиболее выражены у больных с хроническими ГБН (ХГБН).

Поэтому головная боль напряжения является актуальной проблемой неврологии детского возраста. Начиная свой путь в младшем школьном возрасте, ГБН постепенно нарастает по частоте, интенсивности и усугубляется сопровождающими симптомами при аллопатическом лечении. Поэтому важно остеопатически обследовать и лечить детей с ГБН и адаптировать их социуму, нагрузкам и улучшать качества жизни.

Цель исследования:

Оценка эффективности остеопатического обследования и лечения детей младшего школьного возраста с головными болями напряжения.

Для достижение указанной цели были поставлены следующие задачи:

- Изучить остеопатические дисфункции у детей с головными болями напряжения.

- Изучить особенности клинической картины у обследуемых лиц

- Разработать эффективные методики остеопатического обследования и лечения для детей младшего школьного возраста

- Разработать алгоритм исследования и реабилитации с использованием остеопатических методов.

Практическая значимость:

введение в медицинскую практику эффективного остеопатического обследования и лечения для детей с головными болями напряжения.

Теоретическая значимость: определение первопричин головной боли напряжения

остеопатический дисфункция головной боль напряжение

Литературный обзор:

«Головная боль так хорошо известна каждому человеку, что не нуждается в каком либо определении.»(V.N.Shtock , 1987)

«Головной болью (цефалгией) принято считать любое болевое ощущение в области кверху от бровей и до затылка.

В более широком смысле цефалгией называют любые проявления дискомфорта, локализованные в области головы.»

Головная боль - это одна из наиболее распространенных жалоб.

Томас Уиллис

Отдельные упоминания о периодических головных болях, напоминающие по описанию клинику мигрени, появились более 5000 лет назад. В XIX--XVI веках до нашей эры в вавилонской литературе также были найдены описания приступов головной боли, которую сравнивали со вспышкой молнии. Впервые гемикрания, которая сопровождается рвотой и плохим самочувствием в целом, была описана в папирусе Эберса как «болезнь половины головы». В книге «Цжичжуан» 581 года до нашей эры было указано, что китайские врачи пытались лечить симптом методом «чжень-цзю--терапии» (иглоукалывание и прижигание). Геродот писал, что в Древнем Египте среди жрецов, занимавшиеся врачеванием, были такие, кто специализировался только на лечении головной боли. Гиппократ в своём труде «Афоризмы» описал различные виды цефалгии и первым определил её как заболевание, также он первым описал симптомы мигрени. Аретей Каппадокийский в книге «Об острых и хронических заболеваниях» описал 3 вида головной боли: цефалгию -- умеренную, эпизодическую, длящуюся от 1-3 часов до нескольких дней и напоминающую головную боль напряжения; цефалею -- длящуюся дольше, более интенсивную, трудно поддающуюся лечению и, вероятнее всего, обусловленную органической патологией; гетерокранию -- схожую по клинике с мигренью. Термин «гемикрания», от которого произошёл термин «мигрень», был введён Галеном. Он пользовался трудами Аретея Каппадокийского, но описываемым симптомам давал своё объяснение. Гемикраническую боль римский медик объяснял анатомическими особенностями строения черепа, полагая, что серповидная перегородка и объясняет боль только в одной половине черепа. Первая классификация головных болей под названием «De Cephalalgia» была разработана Томасом Уиллисом в 1672 году. В 1787 году Кристиан Баур разделил все головные боли на идиопатические (первичные) и симптоматические (вторичные), а также выделил 84 категории головных болей. В конце XIX века в книге «О мигренозных головных болях и других сходных заболеваниях» Эдварда Ливинга было показано дифференциальное отличие мигрени от других, схожих по клинике, головных болях. Клинические симптомы кластерной головной боли были описаны Харрисом в 1926 году, однако приоритет описания заболевания принадлежит Ридеру (1924 год). В 1939 году Хортон также описал клинику кластерной цефалгии, но в отличие от Харриса расценил её как эритромелалгию, а затем как гистаминовую цефалгию. Позднее это состояние стали обозначать как синдром Хортона. Впервые на сходство этих состояний указал Экбом в 1947 году, а с 1952 года по предложению Кункеля заболевание называется «кластерная цефалгия». В 1962 году в Национальном институте заболеваний нервной системы Комитетом по головной боли вводится в практику новое определение головной боли, а также разрабатывается классификация цефалгий и прозопалгий, просуществовавшая 26 лет. В 1988 году Международный классификационный комитет головной боли вводит в практику новую классификацию головных и лицевых болей, которая используется и сегодня.

Классификация

В МКБ-10 [16] ГБН включена в класс болезней нервной системы -- G44.2. В классе психических и поведенческих расстройств цефалгия представлена как психогенная головная боль в рубрике хронических соматоформных болевых расстройств -- F45.4. ГБН определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое или мышечное напряжение при остром или хроническом эмоциональном стрессе [7, 12, 35]. ГБН отличается, прежде всего, характером болевого ощущения. Это -- монотонная, тупая, сдавливающая, стягивающая, ноющая, ломящая, умеренной интенсивности, обычно двусторонняя боль, но может локализоваться в лобно-височной или шейно-затылочной областях, иногда с односторонним акцентом. В зависимости от частоты цефалгических эпизодов в МКГБ-2 выделяют ГБН:

2.1.1.Нечастая эпизодическая ГБН сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

2.1.2.Нечастая эпизодическая ГБН , не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

2.2.Частая эпизодическая ГБН:

2.2.1.Частая эпизодическая ГБН ,сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

2.2.2.Частая эпизодическая ГБН ,не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

2.3.Хроническая ГБН:

2.3.1.Хроническая ГБН ,сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

2.3.2.Хроническая ГБН,не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

2.4. Возможная ГБН:

2.4.1.Возможная нечастая эпизодическая ГБН

2.4.2Возможная частая эпизодическая ГБН

2.4.3.Возможная хроническая ГБН

Патогенетические механизмы развития головной боли напряжения

Основными факторами ,определяющими головную боль , являются натяжение или растяжение сосудов. При симпатикотонии возникает спазм сосудов,затем рефлекторное расширение, затем стойкий и длительный парез,растяжение сосудов. БАВ

Раздражение мозговых оболочек воспалением или токсинами,давление на чувствительные к боли структуры или их растяжение ,вызванное повышенным внутричерепным давлением при объемных или других повреждениях.

Наиболее признанные теории ГБН: психогенная, миофасциальная, биохимическая, были дополнены конкретными нейрональными механизмами головной боли, открытием дополнительных рецепторов, участвующих в нейрохимической передаче боли. Установлено, что эпизодическая ГБН возникает вследствие усиленной болевой афферентации из напряженных перикраниальных мышц в результате неудобной позы или повышенного напряжения мышц во время стресса(Перикраниальные мышцы учавствуют в эмоциональном сопровождении стресса). В длительно напряженных мышах происходит и сдавливание сосудов ,проходящих в этих мышцах.(от чего и зависит локализация боли). В случае значительной интенсивности или длительности болевых раздражителей возникает неспецифический воспалительный ответ, частью которого является вазодилятация и выход химических медиаторов и белков плазмы в интерстиций. Это в свою очередь приводит к появлению медиаторов боли, таких как серотонин, брадикинин, калий, субстанция Р, гистамин, и продуктов циклооксигеназного и липооксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты, приводящих к сенситизации ноцицепторов с высоким порогом возбудимости. Сенситизация нейронов тригеминального тракта приводит к восприятию неболевых импульсов как болевых (напряжение мышц и связок воспринимается как боль). Сенситизация периферических ноцицепторов обуславливает изменение функционального состояния нейронов центральной нервной системы, т. е. возникает феномен центральной сенситизации. В результате этих нейрохимических и патофизиологических механизмов снижается порог возбудимости, возникают парадоксальные патологические ответы: гипералгезия, аллодиния.

Помимо мышечного напряжения, как полагает большинство авторов, существуют и другие факторы, играющие важную роль в развитии головной боли напряжения. При этом основное значение в патофизиологии ГБН придается измененной реактивности структур лимбико-ретикулярного комплекса и дисфункции эндогенных механизмов антиноцицептивного контроля, что подтверждается выявляемыми психовегетативными расстройствами, данными электромиографии, феноменом экстероцептивной супресcии ES2.

Ноцицептивная нейрогуморальная система образована нейронами медиальных участков промежуточного и среднего мозга, моста и продолговатого мозга, а также спинного мозга. ее основу составляют три звена: нейроны вентролатеральном участка центрального серого вещества среднего мозга, нейроны большого ядра шва, которое лежит в продолговатом мозге, и интернейроны поверхностных пластин серого вещества спинного мозга.

Существенное место в ноцицептивной системе занимают также нейроны ретикулярной формации продолговатого мозга. Важными ее звеньями е нейроны фронтальной коры большого мозга и участков гипоталамуса.Ноцицепторы расположены в ТМО мозга,стенке венозных синусов ,артериях основания мозга и внечерепных артерий тканей,покрывающих череп,тройничный,языкоглоточный,блуждающий нервы и 1,2 шейные корешки. К ноцицептивной системы относятся также различные химические вещества, в частности медиаторы и модуляторы (альгетикы и др.), которые имеют важное значение для происхождения болевых ощущений. Это субстанция Р, кинины (брадикинин, калидин, энтеротоксин), гистамин, серотонин, простагландин Еб, нейротензин, соматостатин, тканевые метаболиты, ионы калия, водорода, продукты воспаления и т.д.. Эти вещества содержатся в периферических и центральных ноцицептивных структурах, в коже, железах, экссудат. Нервные окончания,выделяющие нейромедиаторы и нейропептиды,влияющие на ширину просвета кровеносных сосудов мозга-образуют тригемино-васкулярную систему ,формирующую различные варианты ГБ.

К антиноцицептивной (противоболевой) нейрогуморальной системы относятся нервные структуры, сконцентрированы, очевидно, преимущественно в стволе мозга. Сигналом для их запуска является длительное и стойкое увеличение интенсивности болевых воздействий .

Центральное место в антиноцицептивной системы занимают нейроны, содержащие эндогенные опиаты - опиоидные пептиды (эндерфин, мет-и лейкефалин). В гипоталамических нейронах содержатся бета-эндорфины и динорфином альфа-неендорфин. Нейроны центрального серого вещества е энкефалинов динорфинергичными подобное.

Морфиноподобные (опиоидные) пептиды - эндорфины (в переводе с греческого языка означает «в мозгу»). По действию напоминают наркотические препараты, а именно: производят обезболивающее и успокаивающее воздействие.

Изучение молекул эндорфинов показало, что у них есть часть, общая для всех производных морфина. Именно она нужна для связи со специфическими рецепторами нейронов (опиатными рецепторами), которые обнаружены в большом количестве в спинном мозге, медиальных ядрах таламуса, гипоталамусе, лимбических структурах, фронтальной коре и других отделах ЦНС. Раздражение этих участков ЦНС, как и введение в организм эндорфинов, предопределяет сильный обезболивающий эффект.

Механизм действия эндогенных опиатов, их роль в организме и возможность использования пока изучены недостаточно. Доказано, что опиоидные пептиды являются модуляторами (как правило, тормозными) освобождение медиаторов в нейросекреторных структурах мозга и взаимодействуют при этом как с нейромедиаторами, так и нейропептидами. Есть данные о кальцийзависимых освобождения опиоидных пептидов при деполяризации пресинаптических окончаний. Доказано, что опиоидные пептиды модулируют синаптическую передачу в спинном мозге, а именно: передачу сигналов, связанную с болевой чувствительностью, и освобождение веществ (одного из тормозных анальгетиков) из окончаний сенсорных нервов. Возможно, этот механизм лежит в основе теории «ворот боли».

В свою очередь, указанные процессы приводят к усилению боли и мышечной активности, нарушая психомоторные соотношения . Для хронической ГБН характерно снижение уровня серотонина и активности центральной опиоидной системы . Такие биогенные амины, как серотонин, норадреналин, дофамин, а также эндорфины и нейроэндокринные факторы играют в этой системе ведущую роль. Обсуждается также участие ГАМКергических соединений, оксида азота в механизмах боли . По мнению Ю. Е. Нестеровского, в патогенезе ГБН у детей имеет место нарушение регуляции взаимоотношений артериальной и венозной церебральной гемодинамики, особенно в условиях перманентной стрессовой ситуации.

Одним из патогенетических механизмов нескольких типов головной боли, включая головную боль напряжения, посттравматическую головную боль, а также мигрень, рассматривается низкий уровень Mg2+, который был обнаружен у пациентов, страдающих головными болями [50-52]. 99% магния находится в клетках. Установлено, что Mg2+ и В6 модулируют уровень внутриклеточного NO. Только в условиях нормального их уровня магний участвует в выведении захваченного клеткой оксида азота. В случае же магниевого дефицита внутриклеточно происходит генерация опасного пероксинитрита. Другим звеном в патогенезе головной боли рассматривается нарушение взаимоотношений Са и Mg. Магний обеспечивает функциональную способность нервно-мышечной ткани и при регулировании мышечной возбудимости является естественным антагонистом Са. Магний служит фактором расслабления миоцита. Кроме того, магний конкурирует с Са на кальциевых каналах мембраны клетки и на месте связывания кальция на сократительном аппарате. Учитывая, что Са способствует сокращению мышцы, а Mg -- ее расслаблению, дефицит Mg и увеличение Са/Mg-коэффициента может явиться причиной тонического состояния мышцы и возникновения головной боли.

Непосредственно проведение болевых импульсов из ядра спино-мозгового пути тройничного нерва идет по неотригеминоталамическим , палеотригеминоталамическим , тригеминоретикулярно-мезэнцефалическим путям , группирующимися в 2 системы: латеральную и медиальную. Они проводят возбуждение к вышележащим отделам ретикулярной формации,таламусу,гипоталамусу, к базальным ганглиям, лимбической системе и коре больших полушарий мозга.

Латеральная система (эпикритическая чувствительность) обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения. Проведение протопатической чувствительности проходит по медиальной мультисинаптической системе,причем с гораздо меньшей скоростью ,но с вовлечением многих структур мозга. Это обеспечивает мотивационно-эффективное и вегетативно - эндокринное сопровождение боли.

Третий момент дефицита магния, который можно рассматривать в патогенезе головной боли и вегетативных расстройств, это нарушение мембраностабилизирующего действия ионов магния, которое приводит к повышению возбудимости нервной системы. Нельзя обойти стороной участие магния в синтезе АТФ в митохондриях клеток, сопровождающемся выходом энергии. Повышение уровня внутриклеточных макроэргических соединений способствует росту функциональных резервов систем организма и развитию адекватных адаптивных реакций. При дефиците магния снижается активность процессов фосфорилирования, уменьшается энергетический потенциал, повышается возбудимость клетки. Это, в конечном счете, снижает устойчивость нервной системы к стрессам, которые приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы. Клиническим выражением этой дестабилизации являются хроническая усталость, состояние беспокойства, нервозности, тревоги, симптомы вегетативной дисфункции. При высокой распространенности дефицита магния в популяции детей, которая составляет от 16% до 42% , и с учетом нейрофизиологических свойств этого элемента дефицит магния в патогенезе головной боли представляется очевидным.

Головная боль мышечного напряжения возникает при напряжении или сдавлении мышц, мягких покровов головы. Больные испытывают ошущения стягивания головы обручем.

Есть 2 пути ее возникновения:

1. Длительное воздействие центральных или системных факторов (стресс) и при психофизиологической недостаточности при соматических заболеваниях.

2. Сегментарно-рефлекторный путь, когда напряжение перикраниальных мышц происходит в ответ на длительную болевую импульсацию при местных процессах.

ГБН может сопровождаться ощущением дурноты, несистемным головокружением. Им может быть неприятно расчесывать волосы,носить головной убор.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что в патогенезе эпизодических ГБН преимущественное значение имеют периферические механизмы -- напряжение перикраниальных мышц и последующий каскад нейрохимических реакций, состояние элементного состава. При ХГБН основную роль играют центральные механизмы: сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевого порога, недостаточность антиноцицептивной системы и лимбико-ретикулярного комплекса. Условность разделения эпизодической и хронической ГБН делает очевидным существование континуума, при котором периферические механизмы запускают центральные. Важнейшим фактором хронизации ГБН является пролонгированный характер стресса и стойкость аффективных расстройств. Однако установленные патофизиологические и нейрохимические механизмы головной боли нельзя считать окончательными, а отдельные конкретные звенья патогенеза ГБН подлежат дальнейшему изучению.

Участие в патогенезе ГБН психогенных факторов, миофасциального компонента на фоне длительной психотравмирующей ситуации и незрелости механизмов биологической и психологической защиты ребенка обусловливает индивидуальный подход к терапевтической стратегии, которая включает лечение боли, проведение профилактических медикаментозных курсов и психотерапевтических мероприятий.

ХГБН у детей и подростков сопровождается психопатологическими отклонениями, требующими применения психотропных средств (противотревожные, антидепрессанты, малые нейролептики). Необходима также психотерапия, направленная на укрепление самооценки детей, семейная психотерапия, использование адекватных стратегий преодоления боли, методов релаксации. В генезе головных болей при ХГБН участвует цервикогенный фактор, имеющий в большинстве случаев вторичный характер, что оправдывает применение ПИР, мануальной терапии.

Анатомия головы и шеи

Мышцы лица по расположению и происхождению делятся на 3 группы. К первой группе относятся мышцы полости глазницы -- глазодвигательные мышцы. Ко второй группе относятся мышцы, заканчивающиеся в коже, -- мимические мышцы. К третьей группе относятся мышцы, происходящие из первой висцеральной дуги, -- жевательные мышцы.

Все мимические мышцы происходят путем дифференцировки из подкожной мышцы шеи (m. platisma) (рис. 6). К мимическим мышцам в области глазницы относят круговую мышцу глаза (m. orbicularis oculi), мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii), и мышцу гордецов (m. procerus), обеспечивающую сжимание век. Поднятие верхнего века обеспечивают мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae surerior), и лобная мышца (m. frontalis).

Три мимические мышцы окружают отверстие носа: мышца, сжимающая нос(m.compressor naris), мышца, опускающая крыло носа (m. dilatator naris), и мышца, осаждающая перегородку носа (m. depressor septi nasi). Наибольшее число мимических мышц располагается вокруг рта: круговая мышца рта (m. orbicularis oris); мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levatorlabii superioris); малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor); квадратная мышца верхней губы (m. quadratus labii superioris); большая скуловая мышца (m. zygomaticus major); мышца смеха (m. risorius); мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris); мышца, опускающая верхнюю губу (m. depressor labii inferioris); подбородочная мышца (m. mentalis).Щечная мышца (m. buccalis) тоже является мимической. Щечная мышца вплетается в верхнюю и нижнюю губу, в круговую мышцу рта. Начинается щечная мышца от бугра верхней челюсти и ретромолярной ямки нижней челюсти.Кроме этого, щечная мышца начинается от крыловидно-нижнечелюстного шва(raphe pterygomandibularis), который протягивается от крыловидного крючка крыловидного отростка клиновидной кости (hamulus prerygoideus) до задней части ретромолярной ямки нижней челюсти.

К щечной мышце снаружи прилежит жировой комок щеки, изнутри -- слизистая оболочка полости рта. От крыловидно-нижнечелюстного шва (raphe pterygomandibularis), который соответствует передней небной дужке, кзади начинаются мышцы -- сжиматели глотки.

Иннервация всех мимических мышц осуществляется только лицевым нервом.

К жевательным мышцам относятся мышцы, прикрепляющиеся к нижней и верхней челюсти, мышцы дна полости рта, собственные мышцы языка и мышцы мягкого неба (рис. 7).Жевательными мышцами являются собственно жевательная мышца (m. masseter), височная мышца (m. temporalis), медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis), латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis), а также челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) и двубрюшная мышца (m. digastricus).

Височная мышца (m. temporalis) начинается от всей поверхности височной ямки и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.Жевательная мышца (m. masseter) начинается от скуловой дуги и прикрепляется к жевательной бугристости. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется к крыловидной бугристости, расположенной в области угла нижней челюсти.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, а также от подвисочной ямки и подвисочного гребня клиновидной кости и прикрепляется к крыловидной ямке в области мыщелкового отростка нижней челюсти и к суставной сумке височно-нижнечелюстного сустава. Функция височной мышцы -- поднимать опущенную нижнюю челюсть, тянуть назад выдвинутую вперед нижнюю челюсть. Жевательная мышца обеспечивает боковые движения нижней челюсти. Ее синергистом является медиальная крыловидная мышца, которая также обеспечивает боковые движения нижней челюсти. В тот момент, когда сокращается жевательная мышца с одной стороны, сокращается медиальная крыловидная мышца с противоположной стороны. Таким образом, обеспечиваются жевательные движения челюсти (в поперечном направлении). Движение челюсти в продольном направлении обеспечивает латеральная крыловидная мышца, волокна которой расположены горизонтально кпереди от суставного отростка нижней челюсти к крыловидному отростку клиновидной кости. Иннервация всех жевательных мышц осуществляется третьей ветвью тройничного нерва -- нижнечелюстным нервом.

Челюстноподъязычная мышца (m. mylohyoideus) формирует дно полостирта, является одной из трех сторон треугольника Пирогова, в котором перевязывается язычная артерия. Двубрюшная мышца (m. digastricus) состоит из двух частей. Переднее брюко двубрюшной мышцы прикрепляется спереди к ямке (fossa digastica) на нижней внутренней части подбородка, сзади -- к подъязычной кости. Заднее брюшко двубрюшной мышцы прикрепляется спереди к подъязычной кости, сзади к внутренней поверхности сосцевидного отростка. Двубрюшная мышца также является одной из сторон треугольника Пирогова. Функция двубрюшной мышцы-- открывать рот. Двубрюшная мышца происходит из двух разных мышц, потому ее два брюшка иннервируются двумя нервами: переднее брюшко иннервирует нижнечелюстной нерв (тройничный нерв), заднее брюшко -- лицевой нерв. Совсем правильно было бы считать двубрюшную мышцу двумя разными мышцами. Подбородочноязычная мышца и подбородочноподъязычная мышца прикрепляются соответственно своим названиям и обеспечивают функцию члено-раздельной речи.

Шея (cervix) - часть тела, соединяющая голову с туловищем. Нижняя граница шеи проходит от яремной вырезки грудины по ключице до акромиона лопатки, далее - к остистому отростку VII шейного позвонка. Верхняя граница - это линия от подбородочного выступа по основанию тела нижней челюсти, по заднему краю ветви к височно-нижнечелюстному суставу, далее к основанию сосцевидного отростка височной кости, по верхней выйной линии к наружному затылочному выступу.

В шее условно различают 2 отдела: задний - выю (nucha), мышцы которого описаны в разделе «Спина», и передний - собственно шею (collum). В собственно шее выделяют 3 группы мышц: поверхностные, средние и глубокие. Все мышцы шеи парные.

Поверхностные мышцы шеи

1. Подкожная мышца шеи (platysma) - широкая тонкая пластинка, залегающая на переднебоковой поверхности шеи под кожей (рис. 59). Начинается от грудной фасции на уровне второго ребра и от дельтовидной фасции, прикрепляется к основанию тела нижней челюсти, одной частью пучков вплетается в мышцы в области угла рта, другой - в околоушно-жевательную фасцию. Функция: оттягивает кожу шеи и опускает угол рта. Иннервация: лицевой нерв.

Рис. 59. Мышцы шеи, вид спереди:

1 - поднижнечелюстная слюнная железа; 2 - жевательная мышца; 3 - шилоподъязычная мышца; 4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - собственная фасция шеи; 6 - лопаточно-подъязычная мышца; 7 - щитоподъязычная мышца; 8 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 9 - грудино-щитовидная мышца; 10 - трапециевидная мышца; 11 - большая грудная мышца; 12 - головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 13 - листки фасции шеи; 14 - щитовидная железа; 15 - подкожная мышца; 16 - перстнещитовидная мышца; 17 - щитовидный хрящ; 18 - подъязычная кость; 19 - сухожилие двубрюшной мышцы; 20 - челюстно-подъязычная мышца; 21 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 22 - мышца смеха; 23 - большая скуловая мышца

2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. sternocleidomastoideus) начинается двумя головками: медиальной - от рукоятки грудины и латеральной - от грудинного конца ключицы (рис. 60, см. рис. 59). Головки, направляясь вверх и назад, соединяются и прикрепляются к сосцевидному отростку и верхней выйной линии затылочной кости.

Функция: при одностороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону, одновременно поворачивает голову в противоположную сторону. При двустороннем сокращении запрокидывает голову.

Иннервация: добавочный нерв, Сп.

Средняя группа - мышцы подъязычной кости

Средняя группа мышц, начинающихся от подъязычной кости, делится на мышцы, лежащие выше подъязычной кости, т.е. надподъязычные мышцы (тт. suprahyoidei), образующие диафрагму рта, и мышцы, располагающиеся ниже подъязычной кости, - подподъязычные мышцы (тт. infrahyoidei) (рис. 61, см. рис. 59, 60).

Надподъязычные мышцы (рис. 62)

1. Двубрюшная мышца (т. digastricus) имеет два брюшка. Заднее брюшко (venter posterior) начинается от сосцевидной вырезки височной кости, переднее (venter anterior) - от двубрюшной ямки нижней челюсти. Промежуточное сухожилие проходит над подъязычной костью и прикрепляется к ее телу прочной фиброзной пластинкой.

Функция: при фиксированной подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю челюсть, при фиксированной нижней челюсти заднее брюшко тянет подъязычную кость вверх и назад.

Иннервация: переднее брюшко - тройничный нерв, заднее - лицевой нерв.

2. Челюстно-подъязычная мышца (т. mylohyoideus) располагается между телом нижней челюсти и подъязычной костью, образуя диафрагму рта.

3. Подбородочно-подъязычная мышца (т. geniohyoideus) лежит выше челюстно-подъязычной мышцы.

4. Шилоподъязычная мышца (т. stylohyoideus) начинается от шиловидного отростка височной кости; прикрепляется к телу подъязычной кости (рис. 63).

Функция: поднимает подъязычную кость и тянет ее назад. Иннервация: лицевой нерв.

Рис. 60. Мышцы шеи, вид справа:

1 - околоушная слюнная железа; 2 - жевательная мышца; 3 - сухожилие двубрюшной мышцы; 4 - челюстно-подъязычная мышца; 5 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 - подъязычная кость; 7 - щитоподъязычная мышца; 8 - нижний констриктор глотки; 9 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 10 - грудино-подъязычная мышца; 11 - головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 12 - большая грудная мышца; 13 - дельтовидная мышца; 14 - трапециевидная мышца; 15 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 - задняя лестничная мышца; 17 - средняя лестничная мышца; 18 - передняя лестничная мышца; 19 - мышца, поднимающая лопатку; 20 - ременная мышца головы; 21 - подъязычно-язычная мышца; 22 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 23 - поперечная мышца шеи; 24 - шилоподъязычная мышца; 25 - затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы

Рис. 61. Мышцы шеи, вид справа (поверхностные мышцы удалены): 1 - челюстно-подъязычная мышца; 2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 - подъязычно-язычная мышца; 4 - подъязычная кость; 5 - щитоподъязычная мышца; 6 - нижний констриктор глотки; 7 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 8 - грудино-подъязычная мышца; 9 - грудино-щитовидная мышца; 10 - щитовидная железа; 11 - сухожильная перемычка; 12 - пищевод; 13 - трахея; 14 - ключица (отпилена); 15 - первое ребро; 16 - передняя лестничная мышца; 17 - средняя лестничная мышца; 18 - задняя лестничная мышца; 19 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 20 - мышца, поднимающая лопатку; 21 - длинная мышца шеи; 22 - длинная мышца головы; 23 - полуостистая мышца головы; 24 - длиннейшая мышца головы; 25 - ременная мышца головы; 26 - грудино-ключично-сосцевидная мышца (отрезана); 27 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - жевательная мышца

Рис. 62. Надподъязычные мышцы:

1 - суставной бугорок; 2 - нижнечелюстная ямка височной кости; 3 - головка нижней челюсти; 4 - сосцевидный отросток височной кости; 5 - шиловидный отросток височной кости; 6 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 7 - шилоподъязычная мышца; 8 - большой рог подъязычной кости; 9 - щитоподъязычная мышца; 10 - щитовидный хрящ; 11 - тело подъязычной кости; 12 - сухожильная петля; 13 - сухожильный шов; 14 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 15 - челюстно-подъязычная мышца; 16 - подъязычноязычная мышца

Подподъязычные мышцы

1. Лопаточно-подъязычная мышца (т. omohyoideus) состоит из двух брюшек, соединяющихся промежуточным сухожилием (см. рис. 61). Верхнее брюшко (venter superior) начинается от тела подъязычной кости, нижнее (venter inferior) берет начало от верхнего края лопатки. Нижнее брюшко проходит под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, срастаясь с ее фасциальным влагалищем.

Функция: при сокращении натягивает шейную фасцию, опускает подъязычную кость.

Иннервация: шейная петля, CI-CII.

Рис. 63. Места начала и прикрепления мышц на подъязычной кости: 1 - большой рог подъязычной кости; 2 - шилоподъязычная связка; 3 - малый рог подъязычной кости; 4 - подбородочно-подъязычная мышца; 5 - тело подъязычной кости; 6 - челюстно-подъязычная мышца; 7 - грудино-подъязычная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - фиброзная пластинка двубрюшной мышцы; 10 - шилоподъязычная мышца; 11 - щитоподъязычная мышца; 13 - средний констриктор глотки; 14 - хрящеязычная мышца.

2. Грудино-подъязычная мышца (т. sternohyoideus) начинается от внутренней поверхности рукоятки грудины, грудинного конца ключицы, идет вверх; прикрепляется к нижнему краю тела подъязычной кости (см. рис. 61).

Функция: опускает подъязычную кость. Иннервация: шейная петля, CI-CIII.

3. Грудино-щитовидная мышца (т. sternothyroideus) начинается от внутренней поверхности рукоятки грудины и хряща I ребра; прикрепляется к пластинке щитовидного хряща (см. рис. 61).

Функция: тянет щитовидный хрящ, а вместе с ним всю гортань вниз.

Иннервация: шейная петля, CI-CIII.

4. Щитоподъязычная мышца (т. thyrohyoideus) начинается от пластинки щитовидного хряща; прикрепляется к подъязычной кости (см. рис. 61).

Функция: опускает подъязычную кость, при фиксированной подъязычной кости поднимает гортань. Иннервация: шейная петля, CI-CIII.

Глубокие мышцы шеи

Глубокие мышцы шеи лежат на передней поверхности позвоночника, позади органов шеи, и подразделяются на две группы: латеральную и медиальную (рис. 64, см. рис. 60, 61).

Латеральную группу мышц шеи составляют передняя, средняя и задняя лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius et posterior). Начинаются

Рис. 64. Глубокие мышцы шеи:

1 - передняя прямая мышца головы; 2 - латеральная прямая мышца головы; 3 - поперечный отросток атланта; 4 - передние межпоперечные мышцы шеи; 5 - длинная мышца шеи; 6 - бугорок передней лестничной мышцы; 7 - третий грудной позвонок; 8 - задняя лестничная мышца; 9 - средняя лестничная мышца; 10 - передняя лестничная мышца; 11 - мышца, поднимающая лопатку; 12 - длинная мышца головы; 13 - базилярная часть затылочной кости от поперечных отростков шейных позвонков, прикрепляются: передняя и средняя - к I ребру, соответственно, кпереди и кзади от борозды подключичной артерии, задняя - ко II ребру.

Функция: при фиксированном позвоночнике поднимают I и II ребра; при фиксированной грудной клетке, сокращаясь с двух сторон, сгибают шейный отдел позвоночника, при одностороннем сокращении наклоняют шею в сторону.

Медиальную группу мышц шеи образуют 4 предпозвоночные мышцы, лежащие на передней поверхности позвоночника в костнофиброзном влагалище, на протяжении от затылочной кости до III грудного позвонка.

1. Длинная мышца шеи (т. longus colli (cervicis) имеет две части: нижняя, медиальная, начинается от тел грудных, V-VII шейных позвонков и прикрепляется к телам II-IV и поперечным отросткам V-VII шейных позвонков; верхняя, латеральная, отходит от поперечных отростков III-VI шейных позвонков и прикрепляется к переднему бугорку атланта.

Функция: при двустороннем сокращении наклоняет шею вперед, при одностороннем - в сторону.

2. Длинная мышца головы (т. longus capitis) начинается от поперечных отростков III-VI шейных позвонков; прикрепляется к базилярной части затылочной кости.

Функция: при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед, при одностороннем - поворачивает ее в сторону.

3. Передняя прямая мышца головы (т. rectus capitis anterior).

4. Латеральная прямая мышца головы (т. rectus capitis lateralis).

Обе мышцы начинаются от поперечного отростка атланта; передняя прикрепляется к базилярной части затылочной кости, а латеральная - к ее латеральной части.

Функция: передняя мышца наклоняет голову вперед, латеральная - в сторону.

Иннервация: шейное сплетение, CV-CVIII (табл. 8).

ФАСЦИИ ШЕИ

На шее различают (по В.Н. Шевкуненко) 5 фасций (рис. 65).

1. Поверхностная фасция (fascia superficialis) является частью общей поверхностной фасции тела, образует фасциальное влагалище подкожной мышцы шеи.

Рис. 65. Фасции шеи по В.Н. Шевкуненко (горизонтальный распил; схема):

1 - трапециевидная мышца; 2 - задняя лестничная мышца; 3 - сосудистонервный пучок шеи; 4 - лопаточно-подъязычная мышца; 5 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 - щитоподъязычная мышца; 7 - грудино-щитовидная мышца; 8 - подкожная мышца шеи; 9 - гортань; 10 - щитовидная железа; 11 - пищевод; 12 - фасциальная пластинка, отделяющая передний отдел шеи от заднего; фасциальные листки: а - I; б - II; в - III; г - IV; д - V

2. Собственная фасция шеи (fascia colli propria) охватывает в виде футляра всю шею и образует фасциальное влагалище для грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (рис. 66). В боковых отделах шеи от нее отходит вглубь, к поперечным отросткам позвонков, фронтально расположенная пластинка, которая делит общий фасциальный футляр на передний и задний отделы. Выше подъязычной кости собственная фасция шеи делится на два листка, образующие фасциальное влагалище для поднижнечелюстной слюнной железы. Глубокий листок этого влагалища прикрепляется

Рис. 66. Фасции шеи (по Международной анатомической терминологии), вид справа:

1 - жевательная фасция; 2, 7 - подкожная мышца шеи (перерезана и отвернута); 3 - поднижнечелюстная слюнная железа; 4 - поверхностная пластинка фасции шеи; 5 - надгрудинное межапоневротическое пространство; 6 - ключичногрудная фасция; 8, 12 - фасция шеи; 9 - претрахеальная пластинка фасции шеи; 10 - трапециевидная мышца; 11 - грудино-ключично-сосцевидная мышца к челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, а поверхностный - к основанию нижней челюсти и переходит на жевательную мышцу. У переднего полюса железы эти листки срастаются, и дальше вторая фасция проходит вперед над мышцами, лежащими выше подъязычной кости. Ниже последней, по средней линии шеи, она срастается с лежащей в более глубоком слое третьей фасцией, образуя белую линию шеи, а внизу прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и к передневерхнему краю ключицы.

3. Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis). Эта фасция имеет вид трапеции: сверху прикрепляется к подъязычной кости, с боков охватывает обе лопаточно-подъязычные мышцы, внизу прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины и заднему краю ключицы. Третья фасция охватывает мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, образуя для них фасциальное влагалище.

Между второй и третьей фасциями у рукоятки грудины образуется надгрудинное пространство (spatium suprasternale), где находится венозная яремная дуга. По бокам, позади нижнего конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы, это пространство переходит в слепые латеральные карманы.

4. Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) выстилает органы шеи . В ней различают две пластинки: пристеночную (париетальную), которая охватывает органы шеи снаружи, выстилая полость шеи, образует влагалище для общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и висцеральную, образующую фасциальные влагалища для органов шеи. Между париетальной и висцеральной пластинками формируется клетчаточное пространство, в котором выделяют передний отдел - предвисцеральное пространство (spatium previscerale) и задний - позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale). Эти пространства сообщаются, соответственно, с передним и задним средостением.

5. Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebral) прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков (см. рис. 67). Образует костно-фиброзные влагалища глубоких мышц шеи и фасциальные - лестничных мышц.

Элементы топографии шеи

Срединная линия шеи, проведенная от подбородка до яремной вырезки грудины, делит шею на правую и левую половины, в которых выделяют грудино-ключично-сосцевидную область, задний и передний треугольники (рис. 68).

1 - задняя лестничная мышца; 2 - средняя лестничная мышца; 3 - длинная мышца шеи; 4 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 - сонное влагалище; 6 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 - лопаточно-ключичная фасция; 8 - подкожная мышца и поверхностная фасция шеи; 9 - предпозвоночная фасция и позадивисцеральное пространство; 10 - грудино-щитовидная мышца; 11 - грудино-подъязычная мышца; 12 - надгрудинное межапоневротическое пространство; 13 - предвисцеральное пространство; 14 - щитовидная железа; 15 - собственная фасция шеи; 16 - трахея; 17 - пищевод; 18 - общая сонная артерия; 19 - внутренняя яремная вена; 20 - блуждающий нерв; 21 - позвоночные артерия и вены

Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы. Задний треугольник шеи (trigonum cervicale (colli) posterius) ограничен спереди краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу - ключицей и сзади - трапециевидной мышцей. Передний треугольник шеи (trigonum cervicale (colli) anterius) ограничен сзади (т. sternocleidomastoideus), сверху - основанием тела нижней челюсти, медиально - срединной линией. Кзади от ветви нижней челюсти находится занижнечелюстная ямка ((fossa retromandibular), стенки которой образуют сзади сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, спереди - задний край ветви

Рис. 68. Области и треугольники головы и шеи:

1 - лобная область; 2 - область глазницы; 3 - скуловая область; 4 - подглазничная область; 5 - область носа; 6 - область рта; 7 - подбородочная область; 8 - щечная область; 9 - подподбородочный треугольник; 10 - околоушно-жевательная область; 11 - поднижнечелюстной треугольник; 12 - лопаточно-трахейный треугольник; 13 - малая надключичная ямка; 14 - лопаточно-ключичный треугольник (большая надключичная ямка); 15 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 16 - грудино-ключично-сосцевидная область; 17 - сонный треугольник; 18 - затылочная область; 19 - занижнечелюстная ямка; 20 - височная область нижней челюсти, сверху - наружный слуховой проход, медиально-шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (шилоподъязычной, шилоглоточной и шилоязычной). В этой ямке располагается околоушная слюнная железа.

Задний треугольник шеи посредством нижнего брюшка лопаточноподъязычной мышцы делится на два треугольника: лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare).

Передний треугольник посредством двубрюшной мышцы и верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы делится на 4 треугольника: сонный (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale), поднижнечелюстной (trigonum submandibulare) и подподбородочный (trigonum submentale).

В поднижнечелюстном треугольнике выделяют очень важный для челюстно-лицевой хирургии язычный треугольник (рис. 69). Спереди

Рис. 69. Язычный треугольник:

1 - основание нижней челюсти; 2 - челюстно-подъязычная мышца; 3 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - треугольник Пирогова; 5 - сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы; 6 - подъязычный нерв; 7 - место, занимаемое поднижнечелюстной слюнной железой

он ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху - подъязычным нервом и снизу - сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы. Дно треугольника образует подъязычно-язычная мышца; раздвинув волокна этой мышцы, можно быстро обнаружить язычную артерию.

Между передней и средней лестничными мышцами определяется межлестничный промежуток (spatium intercalenum), в нем находятся плечевое сплетение и подключичная артерия. Кпереди от передней лестничной мышцы, в предлестничном промежутке (spatium antescalenum) проходит подключичная вена (рис. 70).

Рис. 70. Межлестничный и предлестничный промежутки: 1 - базилярная часть затылочной кости; 2 - длинная мышца головы; 3 - затылочный мыщелок; 4 - передняя прямая мышца головы; 5 - латеральная прямая мышца головы; 6 - поперечный отросток атланта; 7 - передний бугорок поперечного отростка третьего шейного позвонка; 8 - задний бугорок поперечного отростка третьего шейного позвонка; 9 - начало передней лестничной мышцы; 10 - средняя лестничная мышца; 11, 20 - задняя лестничная мышца; 12, 19 - передняя лестничная мышца; 13 - первое ребро; 14 - правая общая сонная артерия; 15 - внутренняя яремная вена; 16 - подключичная вена; 17 - подключичная артерия; 18 - плечевое сплетение; 22 - длинная мышца шеи; 23 - длинная мышца головы

Артерии головы и шеи

Артерии головы и шеи представлены системами левых и правых общих сонных и подключичных артерий (рис. 177). Правые общая сонная и подключичная артерии обычно отходят от плечеголовного ствола, а левые - самостоятельно от выпуклой части дуги аорты.

Рис. 177. Общий вид артерий головы и шеи, вид справа (схема):

1 - теменная ветвь средней менингеальной артерии; 2 - лобная ветвь средней менингеальной артерии; 3 - скулоглазничная артерия; 4 - надглазничная артерия; 5 - глазная артерия; 6 - надблоковая артерия; 7 - артерия спинки носа; 8 - клиновидно-нёбная артерия; 9 - угловая артерия; 10 - подглазничная артерия; 11 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 12 - щёчная артерия; 13 - передние верхние альвеолярные артерии; 14 - верхняя губная артерия; 15 - крыловидные ветви; 16 - дорсальные ветви язычной артерии; 17 - глубокая артерия языка; 18 - нижняя губная артерия; 19 - подбородочная артерия; 20 - нижняя альвеолярная артерия; 21 - подъязычная артерия; 22 - подподбородочная артерия; 23 - восходящая нёбная артерия; 24 - лицевая артерия; 25 - наружная сонная артерия; 26 - язычная артерия; 27 - подъязычная кость; 28 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 29 - подподъязычная ветвь язычной артерии; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 - грудино-ключично-сосцевидная ветвь верхней щитовидной артерии; 33 - щитоподъязычная мышца; 34 - общая сонная артерия; 35 - нижняя щитовидная артерия; 36 - низшая щитовидная артерия; 37 - щитошейный ствол; 38 - подключичная артерия; 39 - плечеголовной ствол; 40 - внутренняя грудная артерия; 41 - дуга аорты; 42 - реберно-шейный ствол; 43 - надлопаточная артерия; 44 - поперечная артерия шеи; 45 - глубокая шейная артерия; 46 - дорсальная артерия лопатки; 47 - поверхностная шейная артерия; 48 - позвоночная артерия; 49 - восходящая шейная артерия; 50 - спинномозговые ветви позвоночной артерии; 51 - бифуркация сонной артерии; 52 - внутренняя сонная артерия; 53 - восходящая глоточная артерия; 54 - глоточные ветви восходящей глоточной артерии; 55 - сосцевидная ветвь задней ушной артерии; 56 - шилососцевидная артерия; 57 - затылочная артерия; 58 - верхнечелюстная артерия; 59 - поперечная артерия лица; 60 - затылочная ветвь задней ушной артерии; 61 - задняя ушная артерия; 62 - передняя барабанная артерия; 63 - жевательная артерия; 64 - поверхностная височная артерия; 65 - передняя ушная артерия; 66 - средняя височная артерия; 67 - средняя менингеальная артерия; 68 - теменная ветвь поверхностной височной артерии; 69 - лобная ветвь поверхностной височной артерии

Плечеголовной ствол (truncus brahiocephalicus) - непарный, крупный, сравнительно короткий сосуд. Отходит от дуги аорты вверх и вправо, спереди пересекает трахею. Позади рукоятки грудины и начала грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, а также левой плечеголовной вены и вилочковой железы он разделяется на правую подключичную и правую общую сонную артерии (рис. 178). Иногда от него ответвляется низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima).

Рис. 178. Подключичные артерии и их ветви, вид спереди: 1 - средний шейный узел; 2 - позвоночная артерия; 3 - плечевое сплетение; 4 - левый щитошейный ствол; 5 - левая подключичная петля; 6 - левая подключичная артерия; 7 - левое первое ребро; 8 - левая внутренняя грудная артерия; 9 - левый диафрагмальный нерв; 10 - левая общая сонная артерия; 11 - длинная мышца шеи; 12 - дуга аорты; 13 - плечеголовной ствол; 14 - левая и правая плечеголовные вены; 15 - верхняя полая вена; 16 - париетальная плевра; 17 - правая внутренняя грудная артерия; 18 - правое первое ребро; 19 - правая подключичная петля; 20 - купол плевры; 21 - правая подключичная артерия; 22 - правый диафрагмальный нерв; 23 - правый щитошейный ствол; 24 - задняя лестничная мышца; 25 - передняя лестничная мышца; 26 - симпатический ствол

Подключичная артерия (a. subclavia), парная; правая берет начало от плечеголовного ствола, левая - непосредственно от дуги аорты. Отдает артерии к голове, шее, плечевому поясу и верхней конечности. Начальная часть артерии огибает верхушку легкого, далее артерия выходит на шею. На шее различают 3 отдела подключичной артерии: первый - до входа в межлестничное пространство, второй - в межлестничном пространстве и третий - кнаружи от указанного пространства до наружного края I ребра, где подключичная артерия переходит в подмышечную (см. рис. 178). В каждом из них артерия отдает ветви.

Ветви первого отдела (рис. 179):

Рис. 179. Позвоночная артерия правая, вид сбоку:

1 - атлантовая часть позвоночной артерии; 2 - поперечно-отростковая (шейная) часть позвоночной артерии; 3 - предпозвоночная часть позвоночной артерии; 4 - восходящая шейная артерия; 5, 10 - общая сонная артерия; 6 - восходящая шейная артерия; 7 - нижняя щитовидная артерия; 8 - щитошейный ствол; 9 - подключичная артерия; 11 - надлопаточная артерия; 12, 16 - внутренняя грудная артерия; 13 - плечеголовной ствол; 14 - ключица; 15 - рукоятка грудины; 17 - I ребро; 18 - II ребро; 19 - первая задняя межрёберная артерия; 20 - вторая задняя межреберная артерия; 21 - подмышечная артерия; 22 - наивысшая межреберная артерия; 23 - нисходящая лопаточная артерия; 24 - первый грудной позвонок; 25 - седьмой шейный позвонок; 26 - реберно-шейный ствол; 27 - глубокая шейная артерия; 28 - внутричерепная часть позвоночной артерии

1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности артерии и следует вверх, позади общей сонной артерии до отверстия поперечного отростка VI шейного позвонка. Далее артерия проходит до II шейного позвонка в костно-фиброзном канале, образованном отверстиями поперечных отростков и связками. По выходе из канала она прободает заднюю атлантозатылочную мембрану, проходит через большое отверстие в полость черепа и на скате затылочной кости соединяется с одноименной артерией другой стороны, образуя непарную базилярную артерию (a. basilaris) (рис. 180). Ветви позвоночных и базилярной артерий кровоснабжают ствол

Рис. 180. Ветви базилярной и внутренней сонной артерий в полости черепа, вид со стороны полости черепа:

1 - передняя мозговая артерия; 2 - передняя соединительная артерия; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - правая средняя мозговая артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - базилярная артерия; 8 - правая позвоночная артерия; 9 - передняя спинномозговая артерия; 10 - задняя спинномозговая артерия; 11 - левая позвоночная артерия; 12 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - верхняя мозжечковая артерия; 15 - передняя ворсинчатая артерия; 16 - левая средняя мозговая артерия головного мозга, мозжечок и затылочную долю полушарий конечного мозга. В клинической практике они получили название «вертебробазилярная система» (рис. 181). Ветви позвоночной артерии: