Травматизм. Травматический шок

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Травматизм. Травматический шок

Введение

Травма как причина смерти и инвалидности занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а среди лиц трудоспособного возраста она вышла на первое место. Ежегодно травмируются 10-12 % населения России. Аналогичная картина наблюдается и у нас в Беларуси. Экономический ущерб от травм огромный: это пособия по временной нетрудоспособности, выплаты по инвалидности. Поэтому сохранение жизни и восстановление трудоспособности получившим травму является актуальной проблемой не только медицины, но и государства.

Мужчины получают травмы в 2.1 раза чаще, чем женщины. Несчастные случаи в мире по данным ВОЗ ежегодно являются причиной смерти 3 млн. человек, причем 2 млн. из них погибает в развивающихся странах.



Общие понятия о травме

Слово травма в переводе с греческого обозначает повреждение.

Травма - это одномоментное внезапное воздействие на организм человека различных внешних факторов, превосходящих по силе сопротивляемость тканей, вызывающее анатомические, морфологические и функциональные изменения в организме.

Термин травма используется как для обозначения действия травмирующего фактора (т.е. процесса), так и вызванного повреждения (т.е. результата).

Травматология - наука о повреждениях.

Травматология является частью общей хирургии. «…Для хирурга нет и не может быть более основного вопроса, как вопрос о травме… Попытка выделить из хирургии травматологию обречена на неуспех. Хирургия и травматология неразрывны, ибо травматология есть альфа и омега всей хирургии…» (В.А. Оппель). По мнению С.С. Юдина, травматология есть часть хирургии, занимающаяся лечением последствий повреждений.

Классификация повреждений

В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждение, различают:

Механические повреждения - вызываются воздействием на ткани организма механической силы. В зависимости от вида и силы механического воздействия (тупой тяжелый предмет, острый предмет) возможен различный характер повреждений: ушибы, переломы, раны.

Физические повреждения - следствие воздействия на ткани высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, рентгеновского или радиационного излучений.

Химические повреждения - воздействие на ткани агрессивных химических веществ (кислоты, щелочи), продуктов физиологических или патологических выделений организма (желудочный сок, моча).

Психические повреждения - следствие воздействия внешнего фактора на элементы центральной нервной системы (испуг, страх).

По механизму возникновения повреждений в зависимости от соотношения локализации повреждения и точки приложения травмирующей силы различают:

Прямые повреждения

Непрямые (косвенные) повреждения

В зависимости от сохранности кожных и слизистых покровов все травмы могут быть:

Открытыми - имеется повреждение кожи или слизистой.

Закрытыми - повреждений наружных покровов нет.

Все травмы подразделяются на: изолированные и политравмы (множественные, сочетанные и комбинированные).

Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Политравма - совокупность нескольких повреждений.

Различают три формы политравмы:

Множественная травма - повреждение двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата при воздействии одного травмирующего фактора (перелом костей голени, бедра и таза). Множественная травма внутренних органов -повреждение двух и более органов одной полости (ножевые ранения печени, кишечника, селезенки).

Сочетанная травма - повреждения, вызванные одним травмирующим фактором в различных анатомо-функциональных системах организма (перелом таза + разрыв печени; перелом голени + черепно-мозговая травма (ЧМТ)).

Комбинированная травма возникает в результате воздействия нескольких повреждающих факторов (механического и какого-либо иного: термического, химического, радиационного) например, перелом кости + термический ожог.

Обычно политравма протекает тяжелее, чем изолированное повреждение. Наблюдается так называемый синдром «взаимного отягощения»,например:сращение перелома происходит значительно медленнее в комбинации с термическим ожогом и в тоже время утяжеляется процесс заживления ожоговой раны.

Важное значение имеет деление травм на осложненные и неосложненные. Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состояния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадавшего органа. Осложнения травмы следует отличать от сочетанных повреждений в области действия повреждающих факторов. Пример сочетанного повреждения: при повреждении конечности наряду с переломом бедра имеется разрыв бедренной артерии. Пример осложненного повреждения: при транспортировке больного с переломом бедра произошло повреждение бедренной артерии в результате смещения костного отломка (перелом бедра, осложненный повреждением бедренной артерии).

В зависимости от времени возникновения различают осложнения развившиеся:

Непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее - острая кровопотеря, травматический шок.

В ближайшее время после травмы (от суток до недели) - нагноение ран, вторичное кровотечение, вторичное смещение костных отломков.

Через длительный период времени после травмы - хроническая гнойная инфекция (остеомиелит), нарушение функции поврежденной конечности (посттравматическая деформация конечности, ложный сустав, атрофия мышц)

Травматизм - совокупность травм, полученных определенной категорией населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели отдельных видов травматизма (уличного, спортивного, детского и т.д.).

Все травмы делятся на две большие группы - травмы, связанные с производством, и травмы, не связанные с производством.

Травматизм производственный - травмы, полученные в связи с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве, на транспорте и прочие. К этой группе относят травмы, полученные как непосредственно на рабочем месте, так и по пути к месту работы и домой с работы.

Травматизм непроизводственный - травмы, полученные вне связи с производственной деятельностью при дорожно-транспортных происшествиях, на улице, в быту, при занятии спортом и прочие. К данной категории относится большинство травм.

Бытовые травмы- травмы, полученные в быту, т.е. в повседневной жизни людей (в доме, квартире, лестничной клетке, подъезде дома). Сюда относят и криминальные повреждения.

Уличные травмы - повреждения, возникшие на тротуаре улицы, общественных местах, т.е. вне жилых помещений, но не на проезжей части улицы.

Исключительное положение занимают дорожно-транспортные травмы - травмы, нанесенные различными транспортными средствами при их использовании (движении) в случаях, не связанных с производственной деятельностью пострадавших.

Спортивные травмы - в результате организованных занятий спортом.

Школьные травмы - травмы, полученные детьми при нахождении в школе.

Профилактика травматизма

Производственные травмы имеют государственную систему профилактики на каждом предприятии. Каждый случай такой травмы разбирается. Наказываются виновные, устраняются недостатки, приведшие к травме, устраняется возможность повторения подобной травмы. Поэтому число травм, связанных с производством, не увеличивается год от года.

А вот травмы не связанные с производством и детский травматизм, которые составляют 80 % общего числа травм, не имеют тенденции к снижению. И основной причиной этого является отсутствие специальной службы профилактики непроизводственных травм и травм у детей. И мы, к сожалению, очень мало можем воздействовать на причины данных видов травматизма. А это, в первую очередь, сознательное или бессознательное нарушение правил техники безопасности в быту. Травмоопасными ситуациями можно считать: использование опасных приемов труда в быту, несоблюдение правил дорожного движения, прыжки с высоты, ныряние на мелководье, перелезание с балкона на балкон и пр. Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания - драки, избиения. Равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка. В детских садах, школах, спортивных секциях травмируется лишь 18 % детей.

Вторая группа причин возникновения непроизводственных травм и травм у детей связана с не обеспечением государственными службами безопасных условий для деятельности людей в быту. Наиболее частая причина - гололедица на тротуарах и автомобильных дорогах. Неправильное регулирование транспортных потоков (скоростные ограничения). Падение с табуреток, столов и стульев - 11 % травм, не связанных с производством. К причинам непроизводственного травматизма можно отнести и плохое освещение улиц. Даже хорошее асфальтовое покрытие в деревнях, как не странно, ведет к увеличению числа дорожно-транспортных происшествий - снизить скорость сможет только «спящий полицейский».

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Организация помощи пострадавшим от травм складывается из следующих звеньев: первая помощь, эвакуация (транспортировка) в лечебное учреждение, амбулаторное и стационарное лечение, реабилитация.

Первая помощь

Первая помощь по своему характеру может быть элементарной и квалифицированной. Оказывать первую элементарную помощь при травмах должны уметь не только все врачи, независимо от специальности, не только средние медицинские работники, но и все население в порядке само- и взаимопомощи, т.к. от правильных действий случайных очевидцев трагедии во многих случаев зависит судьба и жизнь пострадавших. Основные мероприятия первой медицинской помощи при травмах: устранение продолжающегося воздействия травмирующего фактора (например, извлечение из под автомобиля); проведение сердечно-легочной реанимации, обезболивание, временная остановка кровотечения, наложение повязок на раны, транспортная иммобилизация и транспортировка пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.

Транспортировка в медицинское учреждение

При легких повреждениях во многих случаях бывает достаточно оказания первой помощи. Однако довольно часто пострадавший нуждается в проведении квалифицированных диагностических и лечебных мероприятий, для чего он должен быть доставлен в соответствующее лечебное учреждение. Транспортировку пострадавших с места происшествия осуществляют: бригады скорой медицинской помощи, сотрудники милиции, случайные очевидцы происшествия. Следует стремиться свести к минимуму неблагоприятные воздействия на пострадавшего в процессе транспортировки, особенно при эвакуации тяжело пострадавших. Необходимо принять все возможные меры для проведения противошоковых мероприятий, обезболивания, транспортной иммобилизации.

Амбулаторное лечение

Главное звено травматологической помощи - амбулаторно-поликлиническая помощь, так как до 96% всех пострадавших нуждаются только в амбулаторном лечении. Для этой цели в городах организовываются травматологические пункты с круглосуточным режимом работы и травматологические кабинеты в поликлиниках. Они оснащены всем необходимым для рентгеновского исследования, первичной хирургической обработки раны, наложения бинтовых и гипсовых повязок.

Стационарное лечение

Стационарное лечение больных с травмами осуществляется в травматологических отделениях при крупных больницах, в клиниках при кафедрах травматологии и ортопедии медицинских вузов, научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии. Головным учреждением в системе оказания травматологической помощи населению Республики Беларусь является БелНИИТО (Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии).

Реабилитация

Реабилитация - восстановление утраченных функций, комплекс мероприятий, направленных на скорейшее возвращение пострадавших к активной деятельности (медицинская, профессиональная, социальная или бытовая, психологическая реабилитация). Реабилитация проводится в травматологических стационарах, поликлиниках по месту жительства. Существуют специальные реабилитационные центры, санатории, где предусмотрена возможность проведения комплекса реабилитационных мероприятий (физиотерапевтическое лечение, массаж, механотерапия и т.д.).

Важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий занимает протезирование утерянных в результате травмы конечностей или их сегментов. Изготовлением протезов занимаются специализированные протезные мастерские, протезные заводы.

Общие реакции организма на травму

травма шок повреждение сдавливание

Острая кровопотеря

Остра„‘ кровопотеря - наиболее опасное и частое осложнение повреждений в мирное и военное время. В результате кровопотери возможны глубокие нарушения деятельности сердца, сосудистой системы, состава крови, функции внешнего дыхания, эндокринной регуляции. В основе развития патологических изменений при острой кровопотере лежит гиповолемия. Вопросам патогенеза, диагностики и лечения острой кровопотери посвящена отдельная лекция. Судьба пострадавших во многих случаях зависит от правильно и своевременно оказанной первой помощи на месте происшествия. Основным элементом оказания первой помощи является временная остановка кровотечения. При неостановленном кровотечении во время транспортировки пострадавшего необходима трансфузия кровезаменителей наряду с переливанием солевых растворов для восполнения объема циркулирующей крови. В стационаре должны быть приняты все меры для окончательной остановки кровотечения. При внутренних кровотечениях выполняют неотложные оперативные вмешательства с массивной заместительной трансфузионной терапией и адекватным анестезиологическим обеспечением.

Синдром длительного раздавливания

- своеобразный патологический комплекс, возникающий в результате длительного сдавления мягких тканей и отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью (см. лекцию «Закрытые повреждения мягких тканей»).

Жировая эмболия

Эмболия - закупорка сосудов каплями жира, чаще всего при переломах трубчатых костей, множественных, сочетанных повреждениях с размозжением костно-мягкотканных элементов, значительными повреждениями паренхиматозных органов, а также при термических ожогах. Различают мозговую и церебральные формы жировой эмболии.

Распознавание жировой эмболии:

Петехиальная сыпь и мелкие кровоизлияния на груди, поясе верхних конечностей, в области затылка, оболочках глаз и конъюктиве, слизистой оболочке рта.

Тахикардия на фоне относительно неизмененных параметров сердечно-сосудистой системы.

Стойкая гипертермия

Наличие «светлого промежутка» (от 3 ч до 1 сут)

На рентгенограммах легких - усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, характерная картина «метели» - мелкие сливающиеся пятна в нижних и средних полях легких; позже - резкое снижение пневматизации легочной ткани.

Ранняя лабораторная диагностика - флюоресцентное определение в венозной крови под микроскопом в проходящем свете капель нейтрального жира, в 2-3 раза превосходящих диаметр нормального эритроцита.

Принципы лечения.

Устранение расстройств микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, гемодез, гепарин).

Восстановление физиологических условий растворения, распределения жировых капель в крови и стабилизация белково-жировых капель - введение липостабила.

Устранение гипоксии и защита коры головного мозга от ее вредного влияния путем оксигенотерапии и гипотермии.

Устранение токсического действия жирных кислот, образующихся в сосудах при расщеплении жира, путем связывания их альбуминами крови.

Травматический шок

Травматический шок представляет собой одно из наиболее тяжелых осложнений при механических повреждениях. Актуальность проблемы его лечения не снижается, так как при современных множественных и сочетанных травмах частота шока колеблется от 13 до 86 % (Русаков А.Б., 1980).

В настоящее время существует более 100 определений шока. Это говорит о том, что "шок явление многогранное, и дать ему исчерпывающее определение просто невозможно" (Лемус В.Б.).

Травматический шок - опасное для жизни осложнение тяжелых повреждений, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов, в связи с чем развиваются тяжелые расстройства кровообращения, циркуляторная гипоксия тканей, страдает обмен веществ.

Причина травматического шока - чрезмерная механическая или физическая травма.

Теории патогенеза травматического шока.

Теория гипокапнии.

Теория плазмопотери.

Теория токсемии.

Теория сосудистого спазма.

Нейрорефлекторная теория.

С современных позиций теория развития травматического шока выглядит следующим образом. Пусковой фактор - болевое раздражение в момент травмы, воздействуя на ЦНС оказывает сосудорасширяющее действие (нейрососудистый компонент шока). Плазма и кровь выходят в травмированные ткани из сосудистого русла в большом количестве и не участвуют в кровообращении и обмене веществ (секвестрация жидкости). Результат: сгущение крови в сосудистом русле и уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), что ведет к несоответствию между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. В результате недостаточного кровоснабжения тканей возникают тяжелые метаболические, биохимические и ферментативные нарушения клеток, ведущие к токсемии, которая создает порочный круг и вызывает прогрессирующее ухудшение течения шока. Если своевременно не устранить гиповолемию и гипотензию, то наступает смерть, вследствие гипоксического нарушения функции органов.

Принципиально аналогичная картина возникает везде в травмированных тканях, идет ли речь о переломах или об ушибах и размозжении мягких тканей, автодорожной или производственной травме. В травмированных тканях (и только в них) капилляры становятся проницаемыми для плазмы, поэтому значительное количество ее вместе с кровью из поврежденных сосудов выходит в ткани. Это проявляется в виде отека и значительного увеличения объема пораженного участка тела. Отеки в первую очередь должны рассматриваться как потеря жидкости из кровяного русла.

Наряду с изменением ОЦК, кровяного давления и гемоконцентрации, вызывающими гемодинамические нарушения в процессе развития шока изменяется суспензионная стабильность крови. Это приводит к высвобождению тромбопластинов и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и эритроцитов (при агрегации тромбоцитов образуются белые агрегаты, при агрегации эритроцитов - красные). Внутрисосудистая агрегация затрудняет микроциркуляцию. В связи с вазоконстрикцией и закупоркой капилляров агрегатами клеток крови кровоток в микроциркуляторном русле затрудняется вплоть до образования стаза; периферическое сопротивление возрастает. За этим следует нарушение свертывающей системы крови - гиперкоагуляция и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Эти изменения создают предпосылки для развития коагулопатии потребления. Вазоконстрикция и закупорка капилляров уменьшают доставку кислорода к тканям, что приводит к гипоксическим повреждениям паренхимы органов, нарушению их функции и даже очаговому некрозу печени, почек, легких.

Дезинтоксикационная функция ретикулоэндотелиальной системы (печень) по отношению к бактериальным токсинам снижается, кроме того, еще в большей степени затрудняется обратный ток крови от периферии к сердцу. Гипоксия и уменьшенное выведение углекислоты способствуют вместе с уменьшением аэробного обмена глюкозы развитию ацидоза тканей (молочнокислый ацидоз). Происходит активирование кининов, образование вазоактивных полипептидов и высвобождение протеолетических ферментов.

Таким образом, каждый шок представляет собой нарушения гемодинамики, которое быстро вызывает угнетение обмена веществ в клетках вследствие ухудшения микроциркуляции, снижения сердечного выброса и потребления кислорода. Чувствительность различных клеток к гипоксии разная, кроме того, для защиты клеток от гипоксии имеются физиологические компенсаторные механизмы, такие как повышение потребления кислорода крови и расширение сосудов, например, в мозге.

Клиника травматического шока и фазы его развития

Различают первичный шок, развивающийся вслед за травмой, и вторичный, наступающий после выхода из первичного шока. Причина вторичного шока - дополнительная травма из-за плохой иммобилизации, тяжелой транспортировки, преждевременной операции.

Фазы травматического шока - эректильная и торпидная.

Эректильная фаза (возбуждения) - ответная реакция на повреждение. Характерно возбуждение пострадавшего, кратковременный подъем артериального давления, спазм кровеносных сосудов, одышка, усиление деятельности эндокринных желез, повышение обмена. Эта фаза кратковременна.

Торпидная фаза (торможения). В этот период происходит расширение капилляров мозга, падение артериального давления. Наступает циркуляторная гипоксия, истощается функция эндокринных желез, кровь скапливается в "кровяном депо", и объем циркулирующей крови значительно уменьшается. Торпидная фаза шока свидетельствует об исчерпанности ответных реакций организма. Это не приспособление, не адаптация, а "крик о помощи", без которой возможен трагический исход.

Вторичный шок, накладываясь на исчерпанность ответных реакций, протекает тяжелее, чем первичный, и смертность от него значительно выше.

Классификация травматического шока по тяжести

По тяжести различают шок четырех степеней:

1-я степень - легкий шок. Кожные покровы пострадавшего несколько бледны. Пульс -100 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм ртутного столба. Температура тела нормальная, дыхание не изменено. Индекс Альговера 0,7-0,8 (отношение частоты пульса к систолическому АД).

2-я степень - шок средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120-140 ударов в минуту. Артериальное давление: 90-80/60-50 мм рт.ст. Температура тела снижена, дыхание учащено. Сознание сохранено, но больной заторможен. Индекс Альговера 0,9-1,2.

3-я степень - тяжелый шок. Кожные покровы бледны и покрыты холодным потом. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом, 160-180 ударов в минуту. Артериальное давление: 70-60/30-25. Температура ниже 35 градусов. Дыхание учащено. Пострадавший в сознании, но вяло реагирует на раздражение. Индекс Альговера 1,3 и выше.

4 степень - крайне тяжелый шок. При этом кожные покровы чрезвычайно бледные, с сероватым оттенком. Язык и губы холодные и цианотичные. Пульс на лучевых артериях не прощупывается. Артериальное давление: около 30- максимальное, 10 или 0 - минимальное. Температура - ниже 33°С. Дыхание редкое и поверхностное. На раздражения пострадавший не реагирует.

Принципы лечения травматического шока

1. Лечение жизнеопасных повреждений.

На месте происшествия: остановка наружного кровотечения (наложение жгута), окклюзионной повязки, транспортная иммобилизация. В стационаре: различные виды повреждений внутренних органов и внутренние кровотечения, требующие оперативных вмешательств.

2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием трех методов: иммобилизацией, местной блокадой (обезболиванием) травмированных очагов, применением аналгетиков и нейролептических средств.

3. Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови достигается инфузиейкристаллоидных растворов, реополиглюкина, полиглюкина, различных кристаллоидных растворов и гепарина и т.п. Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с выраженным геморрагическим синдромом.

4. Коррекция метаболизма начинается с устранения гипоксии и респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжелых случаях искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Медикаментозная антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов, улучшающих биологическое окисление.

Для коррекции метаболического ацидоза и гиперкалиемии внутривенно вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и магния.

5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов: острой дыхательной недостаточности (шоковое легкое), острой почечной недостаточности (шоковая почка), изменения со стороны печени и миокарда.



Литература

1. А.В. Бутров Экстренная анестезиология. - М.: Из-во УДН,1990.-84 с.

2. В.К.Гостищев Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М.: Медицина, 1987.-320 с.

3. В.К. Гостищев Общая хирургия. - М.:Медицина,1997.-672 с.

4. Диагностика и лечение ранений /Под ред. Ю. Г. Шапошникова. - М.: Москва, 1984. - 344 с.

5. В. А.Долинин, Н. П.Бианков Операции при ранениях и травмах. - М.: Ленинград, 1982. - 226 с.

6. Я.Г. Дубров Амбулаторная травматология. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.

7. А.В. Каплан Повреждения костей и суставов.- М.: Медицина, 1979. - 412 с.

8. Кемпбелл Д., Спенс А.А. Анестезия,реанимация и интенсивная терапия.-М.:Медицина,2000.-264 с.

9. В.П. Котельников. Отморожения. - М.:Медицина, 1988.-256 с.

10. А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В.Аршин/ Травматология. Справочник.- Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1998.- 608 с.

11. А.Л. Кричевский Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия.- Томск: Изд-во Том.ун-та, 1991.- 264 с.

12. М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. Местное обезболивание. - М.: Медицина, 1982. - 144 с.

13. Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде.- 2-е изд., перераб.и доп.- М.: Медицина, 1989.- 352 с.

14. И.Я.Макшанов, П.В. Гарелик Лечебные новокаиновые блокады. Справочное пособие.-Гродно,1997.-88 с.

15. Общая хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред.П.Н.Зубарева, М.И.Лыткина, М.В.Епифанова. - СПб.: СпецЛит,1999.-472 с.

16. Общая хирургия./ Под ред.В.Шмитта, В.Хартинга, М.И.Кузина: в 2 томах. - М.:Медицина,1985.

17. Ожоги./Под ред. Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова .-2-е издание., перераб и доп. - Л.: Медицина, 1986.-272 с.

18. Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях./ Под ред. В.В. Мешкова.- М.:Медицина, 1991.- 208 с.

19. С. В. Петров Общая хирургия. - СПб.: Издательство «Лань», 2001. - 672 с.

20. В.А. Поляков. Избранные лекции по травматологии.- М.: Медицина, 1980.- 272 с.

21. Послеоперационная боль. Руководство./Под ред.Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р.ВейдБонкора.-М.:Медицина,1998.-640 с.

22. Раны и раневая инфекция / Под ред. академика АМН СССР проф. М.И.Кузина, проф.Б.М.Костюченок, - М.:Медицина, 1981.- 688 с.

Размещено на Allbest.ru