Раны. Течение раневого процесса
Рассмотрение основных классических признаков ран. Причины возникновения первичного и вторичного микробного загрязнения ран. Строение и функции грануляционной ткани. Биохимические изменения в течении раневого процесса. Факторы, влияющие на заживление ран.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 31.10.2016 |
| Размер файла | 91,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
РАНЫ. ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
ВВЕДЕНИЕ
Одним из самых древних разделов хирургии является учение о ранах. В течение всей истории человечества людям приходилось лечить раны, полученные в результате своей деятельности. И в настоящее время хирургу постоянно приходится иметь дело с лечением ран, возникающих либо в процессе оперативного вмешательства, либо вследствие травматических повреждений. Случайные раны, полученные при различных повреждениях, чрезвычайно распространены в мирное время. Они составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных повреждений. Согласно статистическим данным 96 % всех ран - бытовые, 0,5 % - производственные повреждения. Превалируют ножевые ранения (96 %), хотя в последнее время увеличилось количество огнестрельных ран (до 3 %). Наиболее часто раны получают лица находящиеся в состоянии алкогольного опьянения (около 70 % всех ран).
Рана (vulnus) - механическое повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности их покровов либо слизистой оболочки. Именно нарушение целостности покровных тканей (кожи, слизистой) отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Например, разрыв ткани легкого, возникший при тупой травме грудной клетки, считают разрывом, а в случае повреждения при ударе ножом - раной легкого, потому что имеется нарушение целостности кожных покровов.
Следует различать понятие “рана” и “ранение”. В сущности рана - это конечный результат повреждения тканей. Под понятием ранение(vulneratio) понимают сам процесс повреждения, всю сложную и многогранную совокупность патологических изменений, которые неизбежно возникают при взаимодействии тканей и ранящего снаряда как в области повреждения, так и во всем организме. Однако в повседневной практике термины рана и ранение зачастую подменяют друг друга и часто используются как синонимы.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ
Основными классическими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. Выраженность каждого признака обуславливается характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жизненно важных органов
Элементами любой раны являются раневая полость, стенки и дно раны. Раневая полость (cavum vulnerale) - это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis).
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
Существует целый ряд классификаций ран в зависимости от вида рассматриваемого признака.
По происхождению раны делят на преднамеренные (операционные) и случайные.
Операционные раны являются преднамеренными, т. к. они наносятся умышленно с лечебной или диагностической целью. Характерной особенностью этих ран является то, что они не инфицированы, потому что наносятся в условиях операционной. Оперативное вмешательство выполняется всегда под обезболиванием, рана наносится с учетом анатомического строения, с минимальной травматизацией, с тщательным гемостазом, с последующим максимальным восстановлением анатомических структур. Благодаря этому создаются самые благоприятные условия для заживления ран.
Все раны, полученные в результате травмы, считаются случайными. Характерным для них является обязательное инфицирование.
По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента раны делят на резаные (vulnus incisum); колотые (vulnus punctum), рубленые (vulnus caesum); ушибленные (vulnus contusum), размозженные (vulnus conguassatum); рваные (vulnus laceratum), укушенные (vulnus morsurn), огнестрельные (vulnus sclopetarium), отравленные (vulnus venenatum), смешанные (vulnus mixtum).
Резанные раны (vulnus incisum) - возникают в результате воздействия острого предмета на поверхность кожи (нож, бритва, осколки стекла, металла и т. д). При насении раны усилие сосредоточивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани в направлении действия ранящего предмета. Отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала и окружающих тканей. Края раны ровные, гладкие зияют в зависимости от эластичности тканей и направление линии разреза (взаимоотношения оси раны и лангеровских линий).
Болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное. В большинстве случаев имеются хорошие условия для эвакуации отделяемого из раневой полости.
При этом виде ран могут повреждаться крупные кровеносные сосуды, нервы, мышцы, сухожилия. Если вышеуказанные повреждения отсутствуют и в ране не развивается инфекция, то в связи с небольшим объемом повреждения, раны заживают без осложнений, чаще - первичным натяжением.
Колотые раны (vulnus punctum) - возникают в результате глубокого проникновения острого длинного тонкого инструмента (шило, штык, нож, спица, заточка и. т. д.). Особенностью колотых ран является значительная глубина при небольшом повреждении кожных покровов. Она имеет малые размеры входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Из-за малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются, поэтому затрудняется отток раневого отделяемого, создаются благоприятные условия для развития инфекции, в том числе анаэробной. При этом виде ран болевой синдром не выражен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться в глублежащих тканях гематомы. Колотые раны очень коварны - небольшие внешние повреждения могут сопровождаться нарушением целостности глубже расположенных сосудов, нервов и внутренних органов. Эти особенности обусловливают трудности диагностики характера повреждения в результате ранения.
Рубленные раны (vulnus caesum) - возникают в результате воздействия острого предмета (топор, шашка, сабля) с большей силой перпендикулярно или под углом к тканям. Для них характерно глубокое повреждение, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей. Они занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными. Края раны ровные с осаднением и кровоизлияниями вокруг. Болевой синдром значительный, могут возникать сильные кровотечения. Часто повреждаются внутренние органы, кости, сосуды и нервы.
Ушибленные раны (vulnus contusum ) - возникают при воздействии тупого жесткого предмета с широкой повреждающей поверхностью на ткани в областях, где имеется твердая опора в виде костей. Для того, чтобы преодолеть сопротивление кожи, ранящий предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). Характерно наличие большого количества размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей. Рана имеет неправильную форму, неровные края, широко зияет. Вокруг раны имеется широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности, которые подвергаются в дальнейшем некрозу. Болевой синдром выражен из-за большой зоны повреждения, кровотечение чаще небольшое, т. к. сосуды быстро тромбируются вследствие повреждения стенки сосудов на большом протяжении.
Раздавленные, размозженные раны (vulnus conqvassatum) - образуются при воздействии тупого предмета с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры (кости, другие предметы). Характерно раздавление и обширный некроз тканей. Мягкие ткани и мышцы раздавливаются на подлежащих костях, а иногда повреждаются и кости. Края неровные, раны широко зияют. Окружающие ткани пропитываются кровью, имеются нежизнеспособные участки. Болевой синдром выражен. Кровотечения чаще небольшие. Повреждения крупных сосудов, нервов наблюдается редко. Часто осложняются развитием инфекции
Рваные раны (vulnus laceratum) - возникают при воздействии предмета под углом к поверхности кожи, когда сила ранящего предмета превышает допустимую прочность тканей. Чаще возникают при воздействии движущих частей механизмов (трансмиссий, пил и. т. д.) Характерны значительный объем повреждений, отслойка кожи на протяжении. При полном или почти полном отделении лоскута кожи, рана называется скальпированной. Форма раны обычно неправильная, широко зияет, края её неровные, имеются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Отмечается выраженный болевой синдром, могут быть массивные кровотечения, но чаще кровотечение умеренное, рана заполнена сгустками крови. Такого характера раны могут возникать также при осколочных огнестрельных ранениях.
Огнестрельные раны (vulnus sclopetarium) - возникают при попадании снарядов огнестрельного оружия (пуль, осколков, стреловидных элементов) и т. д. Они отличаются целым рядом особенностей. Для них характерны специфический механизм образования; обширность повреждения, далеко выходящая за пределы раневого канала; сложность формы и строения раневого канала; наличие зоны молекулярного сотрясения, являющейся источником зоны вторичного некроза; высокая степень инфицированности, наличие в ране инородных тел (обрывков одежды, осколков и т. д.). Выше перечисленные особенности создают неблагоприятные условия для заживления ран.
Огнестрельный снаряд в полете имеет определенную энергию, полученную за счет сгорания взрывчатого вещества. Для современного оружия характерна высокая начальная скорость (более 700-1000 м/с). Учитывая, что кинетическая энергия зависит от массы снаряда и скорости его полета, как это видно из формулы: E=mv2/2, то современные огнестрельные снаряды обладают высокой кинетической энергией. Поэтому тяжесть поражения при огнестрельных ранениях обуславливается тем, что при попадании часть или вся энергия снаряда передается окружающим тканям. Характер огнестрельного ранения зависит от конструктивных особенности ранящего снаряда - его баллистических свойств (материал, калибр, устойчивость в полете или способность к “кувырканию” и др.). Тяжесть ранения определяется и физическими свойствами тканей, в которые попадает ранящий снаряд (плотность, толщина или объем, эластичность, однородность и т.д.). Основным отличием механизма образования огнестрельной раны от других видов ран является возникновение временной пульсирующей полости. Механизм повреждения при попадании огнестрельного снаряда следующий. В первый момент ранящий снаряд вызывает прямое повреждение тканей, действуя наподобие клина. Дальше пуля продвигается вперед вместе с головной волной, а вокруг нее образуется облако частиц разрушенных тканей, которым передается часть энергии снаряда. Эти частицы вместе с воздухом и другими газами распространяются во всех направлениях, образуя полость, превышающую в несколько раз размеры ранящего снаряда. После достижения максимальных размеров, она начинает спадаться, однако давление в полости раневого канала не успевает выровняться с окружающим, поэтому снова происходит ее увеличение. Так происходит несколько колебаний, которые по времени значительно превышают время прохождения снаряда, при этом окончательно формируется раневой канал. Временная пульсирующая полость совершает колебания высокой амплитуды в течение тысячных долей секунды, вызывая феномен “внутритканевого взрыва”. Перепады давления, возникающие во время пульсации полости, способствуют проникновению в глубину раны инородных тел и первичному микробному загрязнению.
Огнестрельный снаряд, проходя через ткани с различной плотностью, отклоняется от прямой траектории движения, усложняя ход раневого канала. Это явление название первичной девиации раневого канала. Раневой канал может изменяться из-за различной сократимости поврежденных анатомических структур (кожи, фасций, мышц ). Эти изменения называются вторичной девиацией раневого канала. Если пуля способна к кувырканию, то первичная девиация носит более выраженный характер. При этом увеличивается площадь соприкосновения тканей и пули, а, следовательно, и передаваемая энергия разрушения. В случае разрушения огнестрельного снаряда в тканях раневой канал может иметь дополнительные ходы. Увеличивать и усложнять раневой канал могут плотные костные отломки, возникающие при повреждении кости и выступающие в роли вторичных ранящих снарядов.
При огнестрельной ране выделяют три зоны:
- зона раневого дефекта (первичный раневой канал) - заполнена сгустками крови, раневым отделяемым. Здесь находятся свободно лежащие тканевые фрагменты, инородные тела.
- зона первичного травматического некроза - возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Она содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью.
- зона молекулярного сотрясения тканей - располагается кнаружи от зоны первичного некроза. В этой зоне ткани сохраняют свою структуру, однако, их жизнедеятельность резко нарушена. Часть тканей находится в состоянии пониженной жизнедеятельности (некробиоз), в некоторых тканях развиваются мелкие очаги некроза. Дальнейшая судьба тканей в этой зоне зависит от последующих условий их существования. В случае неблагоприятного течения из-за расстройств кровообращения и прогрессирующего нарушения трофики ткани могут погибать, образуется зона вторичного некроза.
Некоторые ткани в зоне молекулярного сотрясения имеют повреждения на уровне клеточной микроструктуры, и в последующем восстанавливают нормальные свойства. Эта зона получила название зоны собственно молекулярного сотрясения. Часть тканей может вообще не иметь структурных повреждений, нарушения в них обусловливаются физиологическими изменениями иннервации и микроциркуляции - зона физиологических нарушений. Зону молекулярного сотрясения называют еще "кладовой последующего некроза". Наличие этой зоны обусловливает особенности и сложность лечения огнестрельных ран. Зоны раны по ходу раневого канала представлены неравномерно, а как бы мозаично. Размеры зон также варьируют, что и обусловливает диагностические и лечебные трудности.
Огнестрельные ранения часто сопровождаются повреждением внутренних органов, сосудов, нервов. Одновременно может быть повреждение нескольких полостей организма. Учитывая, что раневой канал чаще всего не является прямой линией от входного до выходного отверстия, могут повреждаться самые разные органы, находящиеся в разных анатомических областях. Повреждении внутренних органов сопровождается их разрывами, массивными размозжениями стенок.
Для огнестрельных ранений характерно развитие инфекционных осложнений. Связано это и с наличием обширной зоны некроза, и с обильным загрязнением раны. Огнестрельные снаряды несут на себе масло и копоть из оружия, в результате образования пульсирующей полости в раневой канал затягиваются куски одежды, земля и. т. д. Наличие большого количества некротизированных тканей и высокая инфицированность значительно увеличивают риск нагноения. При огнестрельных ранениях создаются благоприятные условия для развития анаэробной инфекции. Этому способствуют наличие массивного повреждения мышц, а также затрудненный доступ кислорода, из-за небольшого диаметра входного отверстия
Для огнестрельных ранений имеется дополнительная классификация.
По повреждающему фактору
1. Низкоскоростные огнестрельные ранения.
Возникают при ранениях из малокалиберного оружия (пистолет, винтовка), или при выстрелах с большого расстояния, когда пуля теряет скорость. В таких случаях скорость пули не превышает 600 м/с. Для таких ран характерно небольшое входное отверстие и умеренный объем повреждения тканей. Раневой канал обычно прямой и в большинстве случаев заканчиваться слепо.
2. Высокоскоростные огнестрельные ранения.
Возникают при ранениях огнестрельными снарядами современного автоматического оружия. Скорость полета пули достигает 900 м/с и выше. Характерны обширные повреждения, с извилистым раневым каналом. Входное отверстие небольшое, а выходное с дефектом тканей.
3. Дробовые ранения.
Для дробовых ран характерно наличие множества отдельных ран. При выстрелах с небольшой дистанции возникает контузия органов и тканей, из-за воздействия ударной волны.
Укушенные раны (vulnus morsum) - возникают в следствие укуса животными и человека. Они имеют те же особенности, что и рваные и ушибленные раны. Однако, их отличительной особенностью является не столько обширные и глубокие повреждения, сколько высокая инфицированность вирулентной микрофлорой рта человека или животного. Поэтому при этих ранах высокая частота местных и общих осложнений. Укушенные раны часто осложняются развитием острой инфекции, несмотря на то, что зона повреждения не особенно велика.
Укусы крыс, мышей, куницы, белок, и кошек могут привести к заболеванию “крысиной болезни” (содоку), собак и лис к бешенству.
Отравленные раны (vulnus venenatum) - возникают при укусах ядовитых змей и насекомых или попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение). Основным патогенетическим фактором является яд, который попадает в организм человека. Наиболее опасными являются раны, возникающие при укусах ядовитых змей (гадюка, гремучая змея, кобра, щитомордник и др.). Змеиный яд представляет собой прозрачную желтоватую или зеленоватую жидкость кислой реакции. Яд может содержать нейротоксины, геморрагины и гемолизины. В яде европейских змеи содержатся два последних токсина. Яды змей неевропейского региона содержат нейротоксины, вызывающие паралич дыхания, приводящий к смерти.
В нашем регионе из ядовитых змей встречается гадюка обыкновенная. Укус осуществляется двумя ядовитыми зубами, удаленными приблизительно на 1 см друг от друга. Визуально на месте укуса определяются точки как после укола швейной иглой. Гадюка за один укус выделяет в рану 0,02-0,1 мл яда. Степень ядовитости зависит от возраста змеи, количества яда, попавшего в организм, и времени года (в жаркое время ядовитость выше), места и глубины укуса. Обычно укусы локализуются в области конечностей. Яд оказывает местное и общее действие на организм. Местно в области укуса возникают резкая боль, развивается распространенны„z болезненны„z отек. Иногда объем конечности увеличивается в два раза и отек переходит на туловище. Ткани приобретают сине-красное окрашивание. Резорбтивное действие проявляется головными болями, головокружениями, обмороками, коллаптоидными состояниями рвотой, поносом. Укусы обыкновенной гадюки редко приводят к смерти. В дальнейшем кровоточащий отек тканей может приводить к образованию пузырей с геморрагической жидкостью, иногда возникает некроз мягких тканей с образованием язвы. Но наиболее часто развиваются тромбофлебиты, лимфадениты, лимфангиты, нередко образуются флегмоны, абсцессы
Укусы паукообразных (скорпионы, пауки, тарантулы, каракурты и др.) и насекомых (москиты, пчелы, слепни, осы, шершни и др.) вызывают местные и общие реакции, интенсивность которых зависит от вида, количества и качества яда. На месте укуса появляется боль, зуд, гиперемия, отечность различной интенсивности. При попадании инфекции в место укуса могут возникнуть флегмоны, абсцессы.
Смешанная рана (vulnus mixtum). Для смешанных ран характерно сочетание признаков разных ран: колото-резаная рана, рвано-ушибленная и. т. д.
По виду ранящего снаряда выделяют раны - ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и т. д.
По характеру раневого канала выделяют:
1. Сквозные раны - имеет входное и выходное отверстия. Ранящий снаряд не остается в организме.
2. Слепые раны - имеет только входное отверстие. Ранящий снаряд остается в организме в конце раневого канала.
3. Касательные - характерно ранение поверхностных тканей, без проникновения в полости организма.
По количеству ран различают:
Одиночные - повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала;
Множественные раны характеризуются возникновением нескольких раневых каналов.
По отношению к полостям организма выделяют непроникающие и проникающие раны.
Проникающими считаются раны, если ранящий снаряд повреждает париетальный листок серозной (синовиальной, твердой мозговой) оболочек и проникает в какую-либо полость организма. Если повреждения указанных оболочек нет, то рана непроникающая. Проникающая рана может быть с повреждением и без повреждения внутренних органов. Этот вид ран очень опасен, т. к. могут сопровождаться внутренними массивными кровотечениями, нарушениями функций жизненно важных органов, развитием тяжелых гнойно-септических осложнений (перитонита, эмпиемы плевры, гнойного артрита и. т.д.).
По сложности различают простые и сложные раны. При простых ранах имеется повреждение только кожи, подкожной клетчатки, мышц. Если при ранении повреждаются внутренние органы, кости, суставы, магистральные сосуды и нервные стволы, то рана считается сложной.
По области повреждения. Различают раны головы, туловища, шеи, конечностей.
По протяженности различают изолированные и сочетанные раны.
Изолированной считается рана, если она расположена в пределах одной анатомической области и имеется повреждение не более одного органа. При повреждении нескольких областей или нескольких органов рана называется сочетанной.
По количеству поражающих факторов выделяют простое и комбинированное ранение.
Простое ранение возникает при воздействии только механического фактора.
При повреждении разными травмирующими агентами (термическое воздействие, проникающая радиация, радиоактивное заражение, СВЧ-излучения и. т.д.) следует говорить о комбинированном ранении.
По наличию микрофлоры в ране их делят на асептические, бактериально-загрязненные раны, инфицированные.
Асептические раны - это операционные раны, нанесенные в стерильных условиях. Для них характерно практически полное отсутствие микрофлоры в ране. В связи с этим асептические раны заживают без проявлений инфекционного процесса.
Под термином бактериально-загрязненная рана понимают состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но механизмы защиты способны подавить их и не наблюдается клинических признаков инфекционного процесса в ней. Все случайные (травматические) раны являются бактериально-загрязненными.
Инфицированной рану считают тогда, когда появляются признаки местной или общей инфекции. При развитии в ране нагноения ее считают гнойной.
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Раневая инфекция - это процесс, включающий инвазию патогенных микробов в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. Микроорганизмы являются активными участниками раневого процесса на всех стадиях, во многом определяя характер заживления.
Различают первичное и вторичное микробное загрязнение ран.
Первичное загрязнение возникает в момент получения раны. И характерно для случайных ран. Микроорганизмы попадают в рану из окружающей среды в момент ранения вместе с ранящим снарядом и инородными телами. Кроме того, бактерии могут проникать в рану с поверхности кожи и из ее придатков (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из просвета поврежденных полых органов.
Вторичное загрязнение связано с нарушением асептики во время лечебных манипуляций.
Совокупность микроорганизмов, попавших в рану в результате первичного и вторичного бактериального загрязнения и вегетирующих в ней, объединяется под понятием микрофлора раны.
Абсолютно асептических ран не бывает. Даже в операционных ранах выявляются микроорганизмы. Все случайные раны являются бактериально-загрязненными. Проникновение микроорганизмов в рану не обязательно приводит к развитию инфекционного процесса. Судьба микрофлоры зависит от соотношения факторов, характеризующих ее свойства, и факторов защиты организма. Инфекционный процесс развивается только при нарушении равновесия между микроорганизмами и защитными силами макроорганизма.
Резистентность организма играет чрезвычайно важную роль в развитии раневой инфекции. Она слагается из механизмов неспецифической резистентности и иммунологических реакций. К факторам неспецифической резистентности относят: бактерицидные свойства кожи и слизистых, систему макрофагов ретикуло-эндотелиального комплекса, медиаторные вещества (лизоцим, комплемент, фибронектин и. т.д.). Иммунная система осуществляет свою защитную роль путем выработки специфических антител против соответствующих микробных антигенов. Нарушения неспецифической резистентности и иммунологических реакций вследствие каких-либо патологических состояний являются предрасполагающими факторами, способствующими развитию инфекции в ране.
Благоприятствует развитию инфекции кровопотеря, иммунные и гормональные нарушения, истощение больных. Немаловажную роль играет и характер раны. Инфекция быстрее развивается в размозженных, раздавленных, рубленых ранах, т. к. имеется большое количество некротизированных тканей. Сгустков крови, которые являются хорошей питательной средой.
Вторым важным фактором, влияющим на развитие инфекции в ране, является характер микрофлоры. Микрофлора раны характеризуется, прежде всего, качественным составом. Все микроорганизмы принято делить на патогенные, условно-патогенные, непатогенные. Критериями патогенности микрофлоры являются инвазивность и токсигенность. Инвазивность характеризует способность микроорганизмов развиваться в тканях, преодолевать защитные механизмы за счет выработки гистопатогенных ферментов (гиалуронидазы, коллагеназы, эластазы, гемолизина и. т. д. Токсигенность характеризует способность возбудителей вырабатывать экзо- и эндотоксины, которые оказывают повреждающее воздействие на клеточные и тканевые структуры. Наиболее инвазивными являются патогенные микробы. Условно-патогенные бактерии лишены активных механизмов инвазии, поэтому они приводят к развитию инфекционного процесса только, когда снижена резистентность организма. В большинстве случаев возбудителями раневых инфекций являются условно-патогенная микрофлора, которая не может развиваться в неповрежденных тканях. Поэтому характерной особенностью раневой инфекции является то, что при попадании в рану сапрофиты и условно-патогенные бактерии приобретают выраженные патогенные свойства и обуславливают развитие инфекционного процесса.
Немаловажную роль для развития инфекции играет степень бактериальной обсемененности. Установлено, что инфекционный процесс начинает развиваться, если количество микроорганизмов превысило “критический уровень”, составляющий 105-106 бактерий на 1 г ткани. Вместе с тем, этот “критический уровень” может колебаться в широких пределах в зависимости от состояния макроорганизма и местных особенностей. Обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, инородных тел, сгустков крови, сложная форма раневого канала - факторы, способствующие развитию раневой инфекции.
В период от попадания микроорганизмов в рану до развития клинических проявлений инфекционного процесса называется инкубационным. В среднем он продолжается 6-8 часов. Однако, чем выше вирулентность возбудителя и слабее защитные силы организма, тем меньше будет инкубационный период.
Начальная реакция организма на внедрение микроорганизмов протекает однотипно, вне зависимости от вида возбудителя и характеризуется развитием воспалительного процесса.
При развитии клинических признаков местной или общей инфекции рану считают инфицированной.
По мере развития инфекционного процесса микроорганизмы распространяются в глубь тканей, быстро размножаются, вызывая нагноение. В этом случае раны называют гнойными. Выделяют первичные и вторичные гнойные раны. Первые образуются после операций при острых гнойных заболеваниях (абсцессах, флегмонах и т.д.)
Ко вторичным относятся нагноившиеся травматические раны.
Специфический инфекционный процесс развивается при попадании в раны анаэробной, гнилостной микрофлоры, возбудителей столбняка, сибирской язвы, сифилиса и туберкулеза.
ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Раневой процесс - комплекс общих и местных реакций систем организма и тканей, направленных на локализацию воздействия травмирующего фактора путем формирования в тканях очага воспаления, а также на восстановление и замещение поврежденных структур. Раневой процесс характеризуется определенной последовательностью изменений, происходящих в организме и в ране.
Общие реакции организма
Раневой процесс нельзя рассматривать только как локальный. В ответ на повреждение в организме происходят изменения в различных органах и системах. Выделяют две стадии общих реакций организма.
1 стадия. Она может длиться в зависимости от характера раны от 1 до 4 суток. В ответ на травму отмечается возбуждение симпатической нервной системы, в кровь выделяются АКТГ, гормоны мозгового слоя надпочечников, инсулин, глюкокортикоиды. Это приводит к усилению процессов жизнедеятельности. Отмечается повышение основного обмена, усиление распада белков, жиров и гликогена, подавление синтеза белка, снижение проницаемости клеточных мембран. Вышеперечисленные реакции играют основную роль в подготовке организма к жизнедеятельности в условиях альтерации.
Поступление в кровь продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада собственных тканей вызывает интоксикацию. Поэтому в этой стадии отмечается повышение температуры тела, появление слабости, снижения работоспособности. Регистрируется повышение количества лейкоцитов, может отмечаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в моче может появляться белок. Если при ранение было выраженное кровотечение, то будет регистрироваться снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
2 стадия. При благоприятном течении раневого процесса начинается на 4-5 сутки. Для этой стадии характерно преобладающее влияние парасимпатической системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. Отмечается нормализация белкового обмена, усиливаются репаративные возможности организма. К этому времени купируются явления воспаления и интоксикации, болевой синдром, нормализуются температура и показатели крови, мочи.
Вышеперечисленные реакции характерны для не осложненного процесса. В случае развития шока, массивной кровопотери, инфекционных осложнений в организме будут происходить патологические сдвиги характерные для этих состояний.
Заживление ран
Вторым элементом раневого процесса является заживление раны. Заживление ран - это процесс репаративной регенерации поврежденной ткани.
Репаративная регенерация обеспечивает восстановление тканей, утраченных в результате внешних воздействий, в отличие от физиологической регенерации, которая осуществляет самообновление, восстановление тканей при естественной их утрате. Основу репаративной регенерации составляют физиологические процессы, определяющие способность тканей к восстановлению.
Процесс заживления раны характеризуется постепенным уменьшением воспалительно-дегенеративных и экссудативных процессов и нарастанием пролиферации и реорганизации. В течении раневого процесса выделяют фазы. В настоящее время используется классификация фаз заживления ран, предложенная М. И. Кузиным (1977 г.). Согласно этой классификации течение раневого процесса делят на следующие фазы: I - фаза воспаления, состоящая из двух последовательных периодов - периода сосудистых изменений и периода очищения раны; II - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III - фаза реорганизации рубца и эпителизации.
I - фаза воспаления Продолжительность этой фазы определяется рядом факторов (объемом повреждения, степенью инфицированности, реактивностью организма) и составляет в среднем 3-4 суток. Первая фаза раневого процесса начинается сразу же после травмы, а заканчивается расплавлением некротизированных тканей, их удалением и очищением раны. В течение этой фазы преобладают воспалительные явления. В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей
Период сосудистых изменений.
Непосредственной реакцией на травму является спазм сосудов в области раневого дефекта, который сменяется их паралитическим расширением. Повышается проницаемость сосудистой стенки. Следствием вышеуказанных изменений является замедление и прекращение кровотока (стаз), нарастание отека тканей. Под действием биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин) развивается стойкая вазодилятация и повышается проницаемость сосудистой стенки. В результате создаются дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. Капилляры и венулы тромбируются. Вследствие нарушений микроциркуляции в ране, развивается тканевая гипоксия, первичный, а затем и вторичный тканевой ацидоз. Нарушения микроциркуляции приводят к развитию внесосудистых изменений: экссудации плазмы и лимфы, выходом в ткани форменных элементов крови. Развивающийся отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, создают условия для очищения раны.
Период очищения раны от некротических тканей.
Повышение проницаемости стенки сосудов сопровождается выходом в ткани не только жидкой части крови, но и форменных элементов. Сначала в экссудате преобладают лейкоциты, позже лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты осуществляют фагоцитоз микроорганизмов, продуктов их распада, некротических тканей. Лейкоциты также осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. Уже в течение первых суток лейкоциты формируют вокруг зоны некроза и зоны расположения микроорганизмов лейкоцитарный вал, играющий роль демаркационной зоны между здоровыми тканями и насыщенной микрофлорой зоной некроза. По мере выполнения своих основных функций нейтрофильные лейкоциты распадаются или фагоцитируются макрофагами. Основными функциями макрофагов является выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Последние реализуются также благодаря лимфоцитам.
Следует отметить, что, несмотря на выделение периодов, сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой и зачастую идут параллельно.
Микрофлора также играет существенную роль в первую фазу раневого процесса. Микроорганизмы, способствуют очищению раневого дефекта от нежизнеспособных тканей.
Таким образом, в первой фазе раневого процесса основные усилия защитных сил организма направлены на очищение раны от разрушенных тканей и образовавшихся токсичных продуктов.
В I фазе раневого процесса внешний вид раны определяется проявлением воспаления. Отмечается гиперемия и отек кожи в окружности раны, инфильтрация ее стенок, болезненность при пальпации зоны раны. На стенках раны имеются участки некротизированных тканей, плотные фибринозные наложения. В ране содержится раневой экссудат.
При не осложненном течении первая фаза завершается к 5-6 суткам. К этому времени воспалительные реакций в основном купируются и наступает следующая фаза заживления раны.
II - фаза регенерации, образование и созревание грануляционной ткани.
Фаза регенерации начинается с 3-4-х и длится до 6 -14 суток от момента травмы. В этот период явления воспаления постепенно исчезают и сменяются процессами пролифирации. В ране развивается грануляционная ткань, которая постепенно заполняет раневой дефект. Четких границ перехода между первой и второй фазами нет. На фоне продолжающегося активного воспалительного процесса, очищения раны от нежизнеспособных тканей начинается развитие грануляционной ткани.
В первой фазе раневого процесса вместе с плазмой в зону повреждения попадает фибриноген, который в виде фибрина осаждается на раневой поверхности, отграничивая здоровые ткани от поврежденных. В дальнейшем он подвергается местному фибринолизу, что приводит к деблокированию лимфатических щелей и сосудов, способствует исчезновению воспалительного отека. Фибрин, осажденный на раневой поверхности, и в дальнейшем подвергшийся фибринолизу, замещается вновь образованными коллагеновыми волокнами, а также капиллярами. В это время в ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Основную роль в этом процессе играют фибробласты и эндотелий капилляров. В тканях и экссудате значительно уменьшается количество нейтрофильных лейкоцитов и в область раны мигрируют фибробласты, число которых прогрессивно увеличивается и они быстро становятся основными клетками грануляционной ткани. Фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Основная роль фибробластов - образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца. Основная масса коллагена образуется в фазе регенерации. Синтез коллагена происходит в рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Молекулы коллагена, синтезированные фибробластами в основном веществе, образуют первичные фибриллы. Другая важная роль фибробластов - синтез мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др.). Они составляют основу межуточного вещества, соединительной ткани. Полисахариды, окружая молекулы коллагена, участвуют в окончательном формировании коллагеновых нитей, способствуя стабилизации и цементированию волокнистых структур. Цитоплазма фибробластов и макрофагов содержит большое количество нуклеопротеидов, являющихся пластическим и энергетическим материалом, необходимым для регенерации. В синтезе мукополисахаридов принимают участие и тучные клетки, число которых увеличивается к 3-5-му дню и достигает максимума к 5-7-му дню. Тучные клетки продуцируют также биологически активные вещества: серотонин, гистамин, гепарин. В обменных процессах в период формирования грануляционной ткани принимают активное участие плазматические клетки и гигантские многоядерные клетки.
Вторым наиважнейшим элементом формирования грануляционной ткани является, реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов в области раны. Этот процесс способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Образование новых кровеносных сосудов может происходить путем почкования старых сосудов (первый тип новообразования сосудов), а также непосредственно в ткани без связи с предшествующими сосудами (второй тип новообразования). При втором типе новообразования сосудов происходит следующим образом. Среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие клетки получают признаки эндотелия. Воздействие гемодинамических факторов (давление крови, пульсация) упорядочивает направление растущих сосудов из глубины на поверхность. Выйдя на поверхность, капилляр, образуя крутой изгиб, вновь погружается в глубь ткани. Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, которые секретируют биологически активные вещества и способствуют пролиферации капилляров. Места изгибов капилляров имеют вид небольших зернышек, которые усеивают поверхность незрелой соединительной ткани, называемой грануляционной тканью (от granulum - зерно). Из клеточных элементов в грануляционной ткани имеются нейтрофилы, макрофаги, располагающиеся в поверхностных слоях, и фибробласты, находящиеся в глубине ткани. Встречаются также гистиоциты. Основное вещество грануляционной ткани представлено сетью волоконец, расположенных между вертикально ориентированными сосудами.
При дальнейшем развитии грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон размещаются аргирофильные волокна; максимальное количество которых отмечается на высоте развития грануляций. Одновременно с синтезом коллагена в грануляционной ткани происходит образование эластических волокон в эластобластах - клетках, имеющих вид типичных фибробластов. Они образуют широкопетлистую сеть среди нитей коллагена и капилляров. Таким образом, формируется грануляционная ткань. Вначале она образует отдельные островки на дне раны, а затем выполняет весь раневой дефицит
Грануляционная ткань выглядит как сочная ярко-красная масса с неровной зернистой поверхностью и содержит капилляры, мелкие кровеносные сосуды, различные клеточные элементы, быстро растёт и обильно кровоточит при незначительном повреждении. Поверхность грануляций покрыта гнойно-некротическими массами, являющимися продуктом дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грануляций.
Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран. В норме в организме этой ткани нет.
Строение и функции грануляционной ткани
В строении грануляционной ткани выделяют 6 слоев, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (Н. Н. Аничков с соавт.):
1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Он состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Этот слой существует в течение всего периода заживления раны.
2. Слой сосудистых петель. Содержит сосуды и полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.
3. Слой вертикальных сосудов. Он построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.
4. Созревающий слой - это более глубокая часть предыдущего слоя. Он содержит большое количество клеточных элементов, а также коллагеновые, аргирофильные (проколлагеновые) волокна. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.
5. Слой горизонтальных фибробластов - это непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми и эластиновыми волокнами. В течение раневого процесса постепенно утолщается.
6. Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.
Значение и функции грануляционной ткани
Грануляционная ткань выполняет следующие функции:
1. Замещение раневого дефекта.
2. Защитная функция. Грануляционная ткань выступает в роли временной покровной ткани, она является барьером между внешней и внутренней средами организма, препятствует проникновению в ткани микроорганизмов, всасыванию в кровь токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов и защищает глубжележащие структуры от неблагоприятных влияний внешней среды. Защитная функция грануляций обусловлена наличием компактного слоя сосудистых петель. Фагоцитарная активность клеток обеспечивает бактерицидные свойства грануляционной ткани.
3. Очищение раны. Благодаря функционированию лейкоцитов, макрофагов и наличию протеолитических ферментов происходит отторжение и расплавление нежизнеспособных тканей.
Клинически во II фазе отмечается уменьшение гиперемии и воспалительного отека окружающих тканей, количества раневого отделяемого. Поверхность раны очищается от некротических масс. Фибринозный налет истончается и легко отходит от раневой поверхности, которая заполняется сочными, легко кровоточащими розово-красными грануляциями.
Таким образом, вторая фаза раневого процесса характеризуется преобладанием регенеративных восстановительных процессов и её итогом является завершение формирования грануляционной ткани.
III - фаза реорганизации рубца и эпителизации. Эта фаза начинается примерно с 15 суток и может протекать до 6 месяцев. Четкой границы между фазой регенерации и третьей фазой нет. Одновременно с образованием грануляционной ткани начинается наползание эпителия на вновь образованную ткань. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соединительной ткани. Процесс созревания грануляционной ткани заключается в постепенном обеднении ее капиллярами и клетками, обогащении ее коллагеновыми волокнами (феномен дегидратации). Это и является характерной чертой III фазы раневого процесса. К этому времени происходит уменьшение числа и запустевание сосудов, уменьшается число клеток - фибробластов, макрофагов, тучных клеток. В клетках уменьшается содержание пластических (РНК, ДНК) материалов, синтетическая активность фибробластов и других клеток прекращается. Идет процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, формируется сеть из эластических волокон и появляются поперечные связи между разрозненными пучками коллагена, т. е. создается волокнистой основа рубцовой ткани. Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличивается. Одновременно с формированием коллагеновых волокон происходит частичное их разрушение, в результате чего обеспечивается более тонкая регуляция процесса образования фиброзной ткани. В разрушении коллагеновых волокон участвуют коллагеназа, фибробласты и макрофаги. В результате перестройки и образования поперечных связей между волокнами коллагена нарастает прочность рубца. Равновесие между созреванием и расслаиванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена раневой контракции (Н. И. Краузе, 1946) - равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции. Рана начинает сжиматься. Края ее сближаются, что способствует быстрой эпителизации дефекта. По мере увеличения плотности коллагена, формирование новых кровеносных сосудов замедляется, и рубцовая ткань постепенно бледнеет. К окончанию фазы рубцующая грануляционная ткань превращается в зрелую фиброзную ткань, бедную сосудами с грубыми коллагеновыми волокнами - формируется рубец. Процесс формирование рубцовой ткани заканчивается к 6-му месяцу. Необходимо отметить, что формирующиеся рубцы редко достигают прочности, свойственной здоровой ткани. Кожа восстанавливает всего 70-90 % исходной прочности. Прочность рубцов кожи к концу 1 месяца составляет 50 % исходной, к концу 2-го - 75 %, 4-го - 90 %.
Наиболее способны к регенерации ткани простого строения (эпителиальная, соединительная). Нервная, мышечная ткани менее способны к регенерации и при их повреждениях образуется рубец, не выполняющий необходимую функцию.
Рост эпителия начинается в первые часы после травмы, однако, активный процесс эпителизации раны происходит параллельно созреванию грануляционной ткани. Эпителизация осуществляется благодаря миграции, делению и дифференцировке клеток базального слоя эпителия. Мигрирующие клетки прикрепляются к массам фибрина, коллагеновым волокнам, подлежащим клеткам. Новый эпителий образует границу между поврежденными и подлежащими слоями. Скорость эпителизации зависит от процесса образования грануляций. В случае если процесс образования грануляций и созревание рубца опережают эпителизацию, то образуются избыточные, выступающие над кожей рубцы. Если эпителизация опережает заполнение раны грануляциями, то формируются деформированные втянутые рубцы.
Вновь образованный эпителиальный покров отличается от здоровой кожи. Он не содержит сальных и потовых желез, в нем отсутствуют волосяные луковицы.
Очень медленно происходит восстановление иннервации в области раневого дефекта. Регенерация нервных волокон в краях раны начинается через 2-3 недели, но только к 6-7 мес волокна определяются в рубце.
Клинически в III фазе заживления наблюдается уменьшение размеров раны. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы, которая в итоге закрывает всю раневую поверхность.
Таким образом, в 3 фазе раневого процесса благодаря процессам реорганизации рубца и эпителизации заканчивается восстановление поврежденных тканей.
Биохимические изменения в ране
В течении раневого процесса в ране происходят сложные биохимические изменения.
Они носят многообразный характер. В их основе лежат патофизиологические и патоморфологические процессы, происходящие в ране.
В тканях увеличивается количество ионов водорода, развивается ацидоз. Причем, чем больше он выражен, тем тяжелее воспалительный процесс. Развитие ацидоза протекает в две фазы. Первоначально, в результате механической агрессии в тканях начинается локальное кислотообразование. Затем, за счет преобладания анаэробного гликолиза над аэробным, ацидоз нарастает. В условиях анаэробного гликолиза образуются молочная и пировиноградная кислоты, которые вместе с углекислотой, накапливающейся в результате нарушений микроциркуляции, приводят к выраженным изменениям кислотно-основного состояния в очаге воспаления. В начальном периоде воспаления наблюдается компенсированный ацидоз. Компенсация обеспечивается за счет щелочных резервов тканей, поэтому рН тканей в этот период не изменяется. В дальнейшем в результате истощения щелочных резервов изменяется рН и развивается декомпенсированный ацидоз, рН падает до 6,0. а иногда снижается до 5,0.
Ацидоз приводит к повышению проницаемости и снижению тонуса сосудов, усиливает миграцию лейкоцитов, стимулирует деятельность фибробластов, увеличивает способность тканей пропитываться коллоидами.
В первую фазу раневого процесса в результате распада клеток освобождается калий, его содержание может увеличиваться в 50-100 раз. Из-за этого нарушается соотношение калия и кальция. Эти изменения в свою очередь увеличивают степень ацидоза.
Нарушения кислотно-основного равновесия, состава электролитов, а также накопление в ране токсичных продуктов вызывают изменения состава коллоидов, приводят к накоплению жидкости в межклеточных пространствах, набуханию коллоидов в клетках. В результате этих сдвигов происходит разрыв клеточной мембраны, разрушение клеток и развитие вторичного некроза (первичный некроз обусловлен действием травмирующего фактора). Развивается порочный круг. Разрушение новых клеток в свою очередь приводит к накоплению свободных ионов, нарастанию ацидоза, повышению осмотического давления, расстройству кровообращения, к усилению экссудации и клеточной инфильтрации. В фазе регенерации происходит уменьшение содержания в тканях ионов водорода и калия, содержание ионов кальция увеличивается.
Подобные документы
Определение, классификация и симптомы ран. Фазы раневого процесса и факторы, влияющие на заживление ран. Классификация лекарственных растительных средств ранозаживляющего действия. Характеристика основных фитопрепаратов, используемых при лечении ран.
лекция [32,4 K], добавлен 22.12.2014Рана – повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Классические признаки и классификация ран. Принципы лечения, типы и условия заживления раны. Патофизиология раневого процесса.
реферат [18,1 K], добавлен 16.01.2012Свежие и воспалившиеся раны. Локализация ран и течение раневого процесса. Раны мягких тканей в области головы. Клинические признаки ран грудной и брюшной стенки. Хирургическая обработка ран. Профилактика перитонита при проникающих ранах брюшной стенки.
реферат [20,8 K], добавлен 18.12.2011Классификация и характеристика ран мягких тканей, клинические проявления, особенности течения раневого процесса. Хирургическая обработка ран, оказание первой медицинской и доврачебной помощи, остановка наружного кровотечения, противошоковые мероприятия.
контрольная работа [16,1 K], добавлен 26.03.2010Функции повязок на раны. Типы абсорбирующей марли: зависимость прилипания от плотности. Всасывание раневого экссудата. Профилактика столбняка: асептика, удаление нежизнеспособных тканей и инородных предметов. Антибиотики и дренажи при обработке ран.
доклад [16,5 K], добавлен 23.06.2009Рассмотрение раневого процесса как сложного комплекса реакций, развивающихся в организме в ответ на повреждение тканей, а также препаратов (мазей, паст) для местного лечения раневой инфекции. Правила введения лекарственных веществ в мазевые основы.
курсовая работа [50,1 K], добавлен 03.05.2012Особенности процесса консолидации при открытом переломе, рентгенологическое исследование, клиническая картина и диагностика. Зависимость между локализацией перелома, продолжительностью процесса заживления и интенсивностью образования костной мозоли.
реферат [20,8 K], добавлен 23.05.2010Характеристика особенностей огнестрельных, резаных, колотых, рубленных, ушибленных, размозженных, рваных и укушенных ран. Исследование правил оказания доврачебной помощи пострадавшему. Обработка порезов, царапин и ссадин. Обеззараживание раневого хода.
презентация [65,2 K], добавлен 24.03.2017Зависимость между тяжестью состояния и сроком пребывания в стационаре больных, которые были прооперированы по поводу раневого повреждения. Физиологический механизм боли при ранениях. Классификация ран. Физическая реабилитация в комплексном лечении ран.
контрольная работа [1,1 M], добавлен 09.02.2009Механизм действия лекарственных веществ: первичные реакции, биохимические и физиологические изменения. Требования, предъявляемые к ингаляционным средствам, применяемым для наркоза. Течение наркоза. Препараты из группы нитрофуранов для обработки раны.
контрольная работа [136,6 K], добавлен 26.02.2013
