Размещено на http://www.allbest.ru/

Основы реанимации



Введение

«Смерть, приходящая к человеку, более живучая штука, чем он сам». Т. Манн

Жизнь человека - это самая большая ценность, существующая в мире. Человеческая цивилизация охватывает тысячелетия. За это время произошло множество событий. Все они предопределены деятельностью конкретных людей. Разумеется, в больших временных пространствах жизнь человека - это небольшой фрагмент, но для каждого конкретного человека мир-это период его жизни. Наступает смерть, и все исчезает, исчезает мир, жизнь мчится дальше, но живут другие люди, они вершат историю, определяют облик человеческой цивилизации, но для конкретного индивидуума это уже не имеет значения. Он умер и больше не существует мир с его грехами и благодатями. Разумеется, каждый организм стремится к продлению жизни, однако существует множество факторов, которые способны прервать её и ускорить смерть. реанимация организм клинический

Можно выделить три состояния человеческого организма:

· здоровье;

· болезнь, травма;

· смерть.

Основная задача медицины - продление жизни. Решается она путем лечения человека и перехода его из состояния болезни к здоровью. Однако болезнь или травма может привести к смерти. Со времен Гиппократа в медицине основополагающим является принцип - бороться за жизнь больного до его последнего вдоха, последнего удара сердца. В настоящее время более правильным является другое положение, что после прекращения дыхания и сердечной деятельности - надо бороться за жизнь пациента.

Лечение больных в таких ситуациях задача специального раздела медицины - реаниматологии.

Реаниматология ( от лат. re - вновь, animare - оживлять) - это наука об оживлении организма, изучающая патогенез терминальных состояний и разрабатывающая методы их профилактики и лечения. В литературе часто смешивается понятие реаниматология и реанимация. Реанимация-это процесс практического оживления организма, путем проведения специальных мероприятий при остановке сердечной деятельности и дыхания. Реаниматология - это научная дисциплина, достижения которой используются при проведении реанимационных мероприятий. Выделяют ещё понятие интенсивная терапия.

Интенсивная терапия - это лечение больного, который находится в терминальном состоянии, при этом управляют жизненно важными функциями или замещают их.

Основные задачи реаниматологии:

1. исследование общих закономерностей угасания жизненно важных функций, присущих всем видам умирания;

2. изучение специфических особенностей угасания жизненно важных функций при отдельных патологических процессах;

3. разработка методов диагностики, профилактики и лечения терминальных состояний;

4. изучение изменений наблюдаемых в организме после его оживления;

5. разработка методов лечения патологических состояний, развивающихся после оживления организма.



История развития реаниматологии

Медицина с древних времен стремилась найти возможности оживления внезапно умершего человека. В ранний период попытки оживить человека носили эмпирический характер. В Библии в главе 4 Второй книги Царств Ветхого Завета имеется описание оживления ребенка пророком Елисеем. «И поднялся, и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, …и согрелось тело ребенка». Этот метод в течение столетий был известен как «дыхание Елисея».

Реаниматология как наука оформилась в 20 веке. Однако многие открытия, легшие в основу современных методов реанимации, были разработаны ранее. Считается, что искусственное дыхание «рот в рот» было изобретено в 3-5 тысячелетиях до нашей эры. Этот факт свидетельствует, что люди в древности понимали значение восстановления дыхания для оживления человека. Во 2 веке до н. э. Асклепиад и Антилус в Древней Греции разработали технику трахеостомии при асфиксии. Развитию дыхательной реанимации способствовали работы Гиппократа в области патофизиологии дыхания. Древние врачи понимали, что остановка дыхания ведет к постепенному ослаблению сердечной деятельности и к остановке сердца. Поэтому они изыскивали различные методы предотвращения остановки дыхания. Парацельс в 16 веке для восстановления дыхания вставлял в рот трубку и соединял ее с мехами, с помощью которых нагнетался воздух. Первую интубацию, правда, на животных, выполнил А. Везалий. В 1543 году он описал свои наблюдения о раздувании легких животного через соломинку, вставленную в трахею. Дж. Гунтер в 1775г. рекомендовал при утоплении производить искусственное дыхание мехами. В 1754 г Пью предложена интубация трахеи у новорожденных при асфиксии, а в 1788 г Кит сконструировал интубационную трубку для взрослых. Первое описание метода ручной вентиляции легких принадлежит Холлу (1833). Придавая большое значению восстановлению дыхания, врачи понимали, что смерть наступает при остановке сердца. Поэтому изучались вопросы и восстановления сердечной деятельность, хотя решение этого вопроса оказалось более трудной задачей.

А. Везалий ещё в в 16 веке описал мерцание желудочков сердца. В. Гарвей проводил эксперименты по восстановлению сердечной деятельности у голубей. Он установил, что сокращения сердца возобновляются при прикосновении пальцем.

Прямой массаж сердца на собаке произвел в 1874г Шифф, а в 1901г. норвежский врач Игельсруд впервые осуществил успешное оживление человека с помощью этого метода. Первый случай эффективного применения непрямого массажа относится к 1892 году, когда немецкий врач Маас реанимировал двух детей. В дальнейшем этот метод восстановления сердечной деятельности не применялся до 1960 года. Его внедрили в клиническую практику американские ученые Коувенховен, Джуд и Никкербоккер. Первая электрическая дефибрилляция сердца была проведена Прево в 1899г. Химическую дефибрилляцию с использованием хлорида калия предложил д,'Аллюэн в 1904г.

Бурное развитие реаниматология получила в 60-х годах 20 века. До 60-х годов успешная экстренная реанимационная помощь была оказана всего лишь в нескольких случаях. С 1960 года начинает развиваться современная дыхательная и сердечная реанимация. В 70-х годах успешная разработка методов оживления в различные сроки после остановки сердца поставила вопросы восстановления функции головного мозга и сердечно-легочная реанимация (СЛР) была расширена до сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР).

После проведения экстренных реанимационных мероприятий успех во многом зависти от последующей терапии. Методы такой интенсивной терапии начали развиваться в Скандинавских странах и США в 50-х годах. В дальнейшем развитие её продолжило несколько групп исследователей во всем мире. Одновременно с разработкой методов реанимации начинает организовываться реанимационная служба. В 60-е годы сначала появляются детские отделения интенсивной терапии, в дальнейшем открываются реанимационные отделения в большинстве лечебных учреждений.

За последние 40 лет история развития современной СЛЦР представляет цепь важных открытий. Следует отметить наиболее значимые.

· Доказана физиологичность вентиляции выдыхаемым воздухом, а также преимущества вентиляции изо рта в рот/нос перед сдавлением грудной клетки или подниманием рук пострадавшего.

· Доказана эффективность наружного массажа сердца.

· Доказана эффективность предупреждения обтурации дыхательных путей мягкими тканями у пострадавших находящихся без сознания, путем запрокидывания головы и выдвижения вперед нижней челюсти.

· Разработана схема сочетания реанимационных мероприятий: этап А (запрокидывайте головы, выдвижение вперед нижней челюсти), этап Б (вентиляция с положительным давлением) и этап В (наружный массаж сердца).

· Разработаны и внедрены в клинику методы дефибрилляции через открытую грудную клетку, наружной дефибрилляции и электрической стимуляции сердца.

Эти достижения стали возможными балгодаря труду многих исследователей. Но нельзя не вспомнить Петера Сафара, которого считают отцом современной сердечно-легочной и церебральной реанимации.

Отечественные ученые также внесли существенный вклад в развитие реаниматологии. Ещё в 18-19 вв. в России появились первые исследования, направленные на изучение механизмов процессов умирания и оживления организма. Зарождению и развитию реаниматологии способствовали работы Е. О. Мухина, С. И. Чечулина, А. А. Кулябко, Ф. А. Андреева, Н. П. Кравкова, И. Р. Петрова, С. С. Брюхоненко. В 1902 году А. А. Кулябко оживил человеческое сердце, а в 1907 г. голову рыбы. Существенным вкладом отечественных ученых явилось доказательство возможности восстановления после умирания не только сердца и дыхания, но и мозга. Ещё в 1928 году С. И. Чечулин и С. С. Брюхоненко опубликовали результаты экспериментов по оживлению головы собаки. Русским ученым принадлежит приоритет разработки методов реанимации с использованием внутриартериального нагнетания крови. Первое успешно оживление с применением данного метода осуществил 16 декабря 1939 года врач И. А. Бирилло.

Существенным событием в развитии отечественной реаниматологии стало открытие в 1936 году в институте нейрохирургии лаборатории «по проблеме восстановления жизненных процессов при явлениях сходных со смертью». Благодаря исследованиям, проводимых в лаборатории были установлены многие существенные положения, характеризующие процесс дискоординации и последующего восстановления жизненных функций, созданы теоретические основы реаниматологии.

В дальнейшем существенный вклад в развитие реаниматологии внесли А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, Н. О. Гурвич, В. А. Неговский, Б. В. Петровский.

Но не только проведенные научные исследования обусловили успешное развитие реаниматологии. Осуществление эффективной реанимации при внезапной смерти возможно только в случае, если окружающие люди способны её провести. Это потребовало проведение ряда организационных мероприятий. В последние десятилетия во многих странах были созданы учебные пособия и подробные инструкции, проводится обучение населения и представителей ряда профессий. Накопленный опыт доказал возможность обучения населения и то, что люди во внебольничных условиях могут успешно проводить сердечно-легочную реанимацию, в том числе и дыхание «рот в рот».

Подводя итог обзору истории развития реаниматологии, следует отметить, что к настоящему времени во многих странах созданы системы оказания реанимационной помощи, благодаря этому были спасены тысячи жизней.

Патофизиология терминальных состояний

Для оказания эффективной помощи умирающим больным, необходимо знать законы существования организма на крайних этапах жизни.

Умирание-это процесс перехода организма от жизни к смерти, характеризующийся прогрессирующим угнетением жизненных функций организма и распада систем, обеспечивающих гомеостаз. Существенным моментом в процессе умирания является то, что оно не может быть остановлено собственными силами организма и без помощи из вне неизбежно приводит к смерти. Умирание может быть следствием прогрессирования заболевания или травмы. Течение процесса умирания при различных заболеваниях, разумеется, имеет свои особенности, в тоже время для него характерны общие закономерности, независящие от вида патологического процесса. Процесс умирания занимает определенный промежуток времени, при этом происходит ряд последовательных и постепенных нарушений функций систем организма, заканчивающихся их выключением. Выделяют следующие этапы умирания:

· предагональное состояние;

· агональное состояние;

· клиническая смерть;

· биологическая смерть.

Биологическая смерть является итогом процесса умирания. Предагональное, агональное состояние и клиническая смерть относятся к терминальным состояниям. В этот период "спасательный круг" в виде интенсивной терапии и реанимационных мероприятий может остановить процесс танатогенеза (умирания). Поэтому терминальные состояния определяют как состояния пограничные между смертью и жизнью.



Предагональное состояние

Предагональное состояние - этап умирания организма, для которого характерно развитие нарушений деятельности ЦНС, кровообращения, расстройства дыхания. Больной заторможен или находится в коматозном состоянии, угнетена электрическая активность головного мозга и рефлексы. Артериальное давление резко снижено (70-60 мм рт. ст.) или не определяется. В начале пульс слабый и частый, затем развивается брадикардия. Расстройства периферического кровообращения проявляются появлением цианоза, бледности или пятнистости кожных покровов. Дыхание в первоначальный период частое и поверхностное, затем отмечается брадипноэ. В результате нарушения дыхания и гемодинамики нарастает кислородное голодание. Продолжительность предагонального состояния может быть различной и зависит от причины вызвавшей смерть. Так, при внезапном возникновении фибрилляции желудочков предагональное состояние отсутствует, а при умирании от кровопотери, вследствие включения компенсаторных механизмов, оно может длиться несколько часов.

Агональное состояние

Агональное состояние - предшествующий смерти этап умирания, являющийся последней вспышкой жизнедеятельности организма. Переходным периодом от предагонального к агональному состоянию является терминальная пауза. Для неё характерно возникновение паузы в дыхании и резкое замедление пульса, вплоть до временной остановки сердечной деятельности. Продолжительность терминальной паузы 2-4 минуты. После неё развивается клиническая картина агонии.

В агональной стадии высшие отделы ЦНС выключаются. Регуляция жизненных функций начинает осуществляться бульбарными и некоторыми спинальными центрами, деятельность которых направлена на мобилизацию последних возможностей организма выжить. Однако борьба со смертью уже неэффективна, так как вышеуказанные центры не могут обеспечить нормальное функционирование жизненно важных органов. Нарушения функции ЦНС и обуславливают развитие клинической картины агонии.

После окончания терминальной паузы появляется серия коротких и поверхностных вздохов. Постепенно глубина дыхательных движений нарастает. Дыхание обеспечивается сокращением мышц грудной клетки, шеи и имеет характер патологического (дыхание Куссмауля, Биотта, Чейн-Стокса). В результате одновременного сокращения мышц, обеспечивающих как вдох так и выдох, дыхательный акт нарушается, и вентиляция легких почти полностью прекращается.

На фоне появления дыхательных движений после терминальной паузы восстанавливается синусовый ритм, появляется пульс на крупных артериях, повышается артериальное давление.

Благодаря этим изменениям дыхания и сердечной деятельности в агональной стадии может восстанавливаться условно-рефлекторная деятельность и даже сознание. Однако вспышка жизнедеятельности кратковременна и заканчивается полным угнетением жизненных функций. Прекращается дыхание и сердечная деятельность, наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть

Клиническая смерть - это ранний период смерти, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, прекращается дыхание и сердечные сокращения. Это обратимый этап умирания, и проведя успешные реанимационные мероприятия больного можно вернуть к жизни. Обусловлено это тем, что с прекращением дыхания и сердечной деятельности необратимые изменения в тканях развиваются постепенно. В первую очередь это касается коры головного мозга. Деструкция нервных клеток наступает с самого начала клинической смерти, но ещё через 5-6 минут после прекращения кровообращения повреждения большей части клеток коры головного мозга обратимы. Поэтому в этот период возможно полноценное оживление организма. По определению В. А. Неговского клиническая смерть- это «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью».

Клиническая смерть начинается от момента прекращения деятельности дыхания и сердца и длится до развития необратимых изменений в тканях, в первую очередь в головном мозге. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях 5-6 минут. При гипотермии она может увеличиваться до 1 часа. Следует отметить, что предвидеть продолжительность клинической смерти в каждом конкретном случае невозможно, т. к. она зависит от исходного состояния организма. Данный факт создает определенные проблемы при проведении реанимационных мероприятий.

Во время клинической смерти дыхание и сердечные сокращения отсутствуют, исчезает электрическая активность коры головного мозга. В тоже время может сохраняться биоэлектрическая активность сердца, а на ЭКГ регистрироваться атипичные желудочковые комплексы, несмотря на отсутствие сократительнойспособности миокарда.

Биологическая смерть

Биологическая смерть-это необратимое состояние организма, при котором оживления его как единого целого невозможно, вследствие развивающегося некротического процесса.

В первую очередь развивается некроз нейронов коры головного мозга (в течение 1 часа). Гибель тканей внутренних органов происходит в течение 2 часов от момента прекращения кровообращения. Некроз кожных покровов развивается через несколько часов и даже суток

Констатация биологической смерти.

Врачу в своей деятельности приходится устанавливать факт смерти человека. Это делается на основании выявления достоверных признаков смерти.

Такими признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна - это сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи в нижерасположенных участках тела. Начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. В начале пятна исчезают при надавливании, а через нескольких секунд появляются вновь. В более поздние сроки (12-14 часов) пятна при надавливании не исчезают.

Трупное окоченение - появления ограничения пассивных движений в суставах. Обусловлено уплотнением и укорочением скелетных мышц. Проявляется через 2-4 часа после прекращения кровообращения.

С последним признаком (трупное разложение) клиницистам сталкиваться не приходится.

Учитывая, что первые достоверные признаки появляются через 2-4 часа, факт смерти до этого времени может констатироваться по совокупности симптомов. К ним относятся:

· отсутствие самостоятельного дыхания;

· отсутствие сердечной деятельности больше 25 минут (отсутствие пульса на крупных артериях, непрослушивание тонов сердца, исчезновение электрической активности сердца)

· отсутствие роговичного рефлекса;

· максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет;

· наличие симптома Белоглазова (признак “кошачьего глаза”). Выявляется через 10- 15 минут после наступления биологической смерти. При боковом сдавлении глазного яблока у трупа зрачок остается овальным.



Сердечно-легочная - церебральная реанимация

Остановка сердца и дыхания может быть внезапной или постепенной на фоне хронического патологического процесса. Реанимационные мероприятия наиболее эффективны в случаях внезапной остановки сердца и дыхания, так как компенсаторные возможности организма сохранены. Если смерть наступает на фоне тяжелого заболевания, реанимация обычно неэффективна.

Причинами внезапной смерти могут быть рефлекторная остановка сердца, обструкция дыхательных путей, инфаркт миокарда, электротравма, утопление, анафилактический шок и др.

Учитывая, что время, имеющееся для проведения реанимации, ограничено, и результат зависит от быстроты и правильности выполнения мероприятий, любому врачу необходимо четко знать алгоритм действия в таких ситуациях.

Выше указывалось, что в 70-е годы термин «сердечно-легочная реанимация» был заменен на «сердечно-легочно-мозговая реанимацию». Это обусловлено тем, что основной целью реанимационных мероприятий является не только оживление организма, но и полноценное восстановление личности. Достичь её можно проведением экстренных мероприятий по оживлению и последующим интенсивным лечением, направленным на восстановление, стабилизацию функций жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга.

Стадии сердечно-легочно-церебральной реанимации

Основоположник современной сердечно-легочно-церебральной реанимации П Сафар предложил выделять следующие стадии :

Стадия I -- элементарное поддержание жизни (ЭПЖ), заключается в проведении срочной оксигенации.

Стадия II -- дальнейшее поддержание жизни -- заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения и стабилизации функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Стадия III -- продолжительное или длительное поддержание жизни (ППЖ) -- заключается в постреанимационной интенсивной терапии, направленной на восстановление функции мозга.

Во время первой стадии проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию дыхания и кровообращения (искусственное дыхание и массаж сердца).

Вторая стадия предусматривает проведение мероприятий по восстановлению и стабилизации деятельности дыхания и сердечной деятельности, до уровня обеспечивающего практически нормальное обеспечение тканей кислородом. Это обеспечивается введением фармакологических препаратов, инфузией растворов, применением дефибрилляции для купирования фибрилляции желудочков сердца.

Третья стадия - это проведение мероприятий в постреанимационном периоде, направленных на восстановление полноценной функции мозга и коррекцию нарушенных функций других органов и систем.

Первая стадия предусматривает проведение элементарных реанимационных мероприятий на месте происшествия, а вторая и третья включает мероприятия проводимые профессионалами реаниматологами. В связи с этим принято выделять два уровня оказания реанимационных мероприятий: базовая реанимация и специализированная реанимация.

Вопросы проведения специализированной реанимации рассматриваются в специальном курсе. В данной лекции будут освещены вопросы проведения базовой реанимации. Следует отметить, что грамотное и эффективное проведение базовой реанимации является залогом успеха проведения специализированных мероприятий.



Базовая сердечно-легочная реанимация

Базовая сердечно-легочная реанимация проводится на месте обнаружения больного, первым лицом, владеющим навыками её выполнения. Основная её цель - поддержание функций кровообращения и дыхания.

Успех проведения реанимационных мероприятий зависит от трех факторов:

· быстрая диагностика клинической смерти;

· своевременное начало и эффективное проведение базовой реанимации;

· начало проведения специализированной реанимации в самые короткие сроки.

Диагностика клинической смерти

Чем раньше начаты реанимационные мероприятия, тем больше шансов на успех. Поэтому диагностика и оценка состояния больного должна быть проведена в наикратчайшие сроки. Для этого должны быть оценены принципиальные изменения, развившиеся в жизненно важных системах: центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной.

Оцениваются следующие параметры.

Сердечно-сосудистая система:

1. цвет кожных покровов;

2. наличие и характер пульса на периферических артериях, а при его отсутствии на центральных артериях (сонной. бедренной).

3. наличие тонов сердца.

Дыхательная система:

1. наличие самостоятельного дыхания;

2. частота, ритмичность, глубина дыхательных движений.

Центральная нервная система:

1. наличие сознания;

2. сохранение рефлексов (роговичный);

3. состояние зрачков (диаметр, реакция на свет).

Признаки клинической смерти:

1. отсутствие сознания;

2. отсутствия пульса на центральных артериях;

3. отсутствие дыхания;

4. непрослушивание тонов сердца;

5. изменение цвета кожных покровов;

6. расширение зрачков.

Нет необходимости пытаться выявлять все вышеперечисленные признаки. Для констатации наступления клинической смерти достаточно установить отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания.

В первую очередь определяется наличие сознания. Для этого достаточно потрясти пациента за плечо и громко спросить о самочувствии. Если он не отвечает на вопросы и не двигается, то проверяется наличие самостоятельного дыхания и определяется пульс на центральных артериях.

Для определения пульса на сонной артерии, на передней поверхности шеи сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами находят выступающую часть трахеи - кадык, затем сдвигают пальцы по краю кадыка в глубину между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Здесь и нащупывают сонную артерию и определяют её пульсацию. Чтобы проверить состояние зрачков кладут кисть на лоб и одним пальцем поднимают верхнее веко. В норме при открытии глаза зрачок сужается. Проверить реакцию можно, предварительно закрыв глаза пострадавшему ладонью: после быстрого открытия зрачок суживается.

Проводя эти диагностические мероприятия, следует проверить, нет ли у пострадавшего переломов шейных позвонков, тяжелых травм шеи, затылочной части черепа. Признаками могут быть неестественное положение головы, прощупывание костного выступа на задней поверхности шеи.

Все диагностические мероприятия должны занять не более 10-12 секунд.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

- отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

- бессознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации:

- терминальные стадии неизлечимых заболеваний;

- биологическая смерть.

Методика проведения базовой сердечно-легочной реанимации

Как только выставлены показания, немедленно начинают проведение реанимационных мероприятий.

Основные этапы базовой сердечно-легочной реанимации:

«А»-airway open - восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

«В»-breath for victim - искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

«С»-circulation his blood - искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.

Прежде чем начать реанимационные мероприятия необходимо быстро подготовится. Пострадавшего следует уложить на жесткое основание (голова, шея и грудная клетка должны находиться в одной плоскости), освободить шею, грудь и живот от стесняющей одежды. Одновременно следует позвать кого-либо на помощь и послать вызвать скорую помощь, обратив внимание на необходимость прибытия реанимационной бригады.

Этап А - восстановление проходимости дыхательных путей

На этом этапе необходимо:

· проверить проходимость верхних дыхательных путей;

· при необходимости восстановить их проходимость;

· открыть рот.

Оказывающий помощь должен занять положение сбоку от головы пострадавшего. Поворачивают голову набок, раскрывают рот, зафиксировав челюсти 1-м и 2-м пальцами. Затем вводят в рот сомкнутые выпрямленные 2-й и 3-й пальцы другой руки, круговым движением проверяют полость рта, зубы. При наличии инородных тел их удаляют. Пальцем, обернутым носовым платком, марлей очищают рот от слизи.

После этого выполняют тройной прием П. Сафара - разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Благодаря ему обеспечивается хорошая проходимость дыхательных путей при проведении искусственной вентиляции легких.

Выполняется это следующим образом. Одну руку укладывают на лоб так, чтобы 1-й и 2-й пальцы находились по обе стороны носа; другую руку подводят под шею. Одновременным движением одной руки кзади, второй - кпереди разгибают (запрокидывают) голову назад; при этом рот обычно открывается. Следует помнить, что запрокидывание головы должно производится без насилия, до появления препятствия. При подозрении на травму шейного отдела разгибать голову не следует.

Следующим элементом является выдвижение нижней челюсти и открытие рта. Обязательно необходимо достичь смещения нижней челюсти кпереди: нижние передние зубы должны несколько заходить кпереди относительно верхних зубов. Выдвижение вперед нижней челюсти обеспечивает освобождение дыхательных путей от запавшего языка, который закрывает вход в гортань. В некоторых случаях из-за спазма жевательной мускулатуры рот остается закрытым. В таких случаях прибегают к его насильственному открытию. Осуществить это можно двумя способами.

Двухсторонний захват нижней челюсти. Оказывающий помощь становится сзади и несколько сбоку у головы пациента. 2-5 пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти около ушных раковин. Первые пальцы располагаются в положении упора по соответствующим сторонам подбородка, при этом оттягивают нижнюю губу. Кистями запрокидывают голову и удерживают её в этом положении, а движением первых пальцев в противоположную сторону смещают нижнюю челюсть книзу, кпереди и одновременно открывают рот. Ошибкой будет захват горизонтальной ветви нижней челюсти, так как при этом рот может закрыться.

Передний захват нижней челюсти. Оказывающий помощь, укладывает кисть одной руки на лоб и запрокидывает голову. Первый палец другой кисти вводится в рот, за основание передних зубов. Вторым-пятым пальцами охватывается подбородок и движением книзу открывается рот, в этот момент нижняя челюсть подтягивается кпереди.

В некоторых случая открыть рот может не удаться, тогда искусственную вентиляцию придется проводить через нос.

Обеспечив, таким образом, проходимость дыхательных путей делают 1-2 пробных вдоха. В случае наличия инородных тел в верхних дыхательных путях воздух проходить в легкие не будет. Необходимо срочно приступить к удалению инородных тел. Методика описана ниже.

Этап Б - искусственная вентиляция легких (ИВЛ). После восстановления проходимости верхних дыхательных путей сразу начинают проводить искусственную вентиляцию легких. Для этого пользуются экспираторными методами «рот в рот», «рот в нос», у новорожденных и детей младшего возраста - «рот в рот и в нос одновременно». Применяемые раннее методы Сильвестра и Шюллера, основанные на сдавлении грудной клетки (вдох пассивный), в настоящее время оставлены, как малоэффективные. В отличие от них, дыхание «рот в рот» и «рот в нос» обеспечивает активный вдох, а выдох осуществляется пассивно.

Во время проведения искусственной вентиляции «рот в рот» реаниматор использует свои легкие и диафрагму для раздувания легких пациента. Разумеется, поступающий воздух не будет идентичен атмосферному, однако выдыхаемый воздух, разбавленный газом из мертвого пространства, ближе по своему составу к атмосферному, чем к альвеолярному. Поэтому, если реаниматор обеспечивает адекватный дыхательный объем и частоту вентиляции, артериальная кровь пострадавшего будет оксигенирована до уровня, достаточного для выживания тканей.

Методика проведения искусственной вентиляции

На рот больного накладывают марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную ткань. Голову удерживают в запрокинутом положении, рукой смещая нижнюю челюсть вперед. При проведении ИВЛ способом «изо рта в рот», рукой, находящейся у лба пострадавшего, зажимают нос.

Затем делают глубокий вдох, плотно прижимают свой рот ко рту больного и вдувают в его легкие выдыхаемый воздух. Объём вдуваемого воздуха должен быть около 1-1, 5 л. При меньшем объеме нужного эффекта не будет. Вдувание необходимо проводить быстро и резко (продолжительность вдоха) 1, 5-2 сек. Число дыханий - 10-12 в минуту.

Выдох осуществляется пассивно, его продолжительность в 2 раза больше вдоха.

При проведении ИВЛ способом «изо рта в нос» вдувание воздуха производится через нос. Рот пострадавшего закрывается рукой, при этом одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка.

Во время проведения ИВЛ необходимо постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.

Оценивают эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки - расширение её при вдувании и спадение при выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае появляется опасность затекания пищевых масс из желудка в дыхательные пути. В такой ситуации следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.

ИВЛ можно также проводить с помощью дыхательной трубки, маски от дыхательного аппарата или мешком типа АМБУ.

Ошибки при ИВЛ:

- нет герметичности в момент вдувания воздуха, , в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

- плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот, или рот при вдувании воздуха методом рот в нос, в результате воздух выходит наружу;

- не запрокинута голова, в результате воздух идет не в легкие, а в желудок;

- отсутствует контроль за экскурсией передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха.

Вышеперечисленные ошибки могут привести к гибели пострадавшего, поэтому должны своевременно выявляться и устраняться.

Обязательно при проведении ИВЛ конролировать пульс на центральных артериях (сонной). Если пульс отсутствует, немедленно приступают к массажу сердца.

Этап В - искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.

Массаж сердца может быть закрытым и открытым. Наиболее часто применяют закрытый массаж. Применение открытого массажа ограничено ситуацией остановки сердца во время проведения торакальных и внутрибрюшиных (трансдиафрагмальный массаж) оперативных вмешательств.

Закрытый массаж сердца.

Сущность метода заключается в том, что в результате сдавливания сердца между грудиной и позвоночником осуществляется движение крови по магистральным сосудам. Обеспечивается это двумя механизмами:

1. В результате прямого сдавливания сердца и благодаря наличию клапанов, кровь выталкивается из его полостей в нужном направлении.

2. В результате колебаний внутригрудного давления (внутригрудной насос) кровь из легких поступает к сердцу и в большой круг кровообращения, что также способствует восстановлению кровотока.

Эластичность грудной клетки обеспечивает расширение сердца в период между сдавлениями, в этот момент оно вновь заполняется кровью, а в легких кровь оксигенируется. Если массаж проводится правильно, то он обеспечивает достаточный мозговой и коронарный кровоток. Для сохранения жизнеспособности клеток мозга мозговой кровоток должен быть не ниже 20% от нормы, а для восстановления и поддержания сознания не менее 50%.

Методика выполнения закрытого массажа сердца

Больной должен быть уложен на спину на жесткое основание (пол, земля, скамья, кушетка, носилки со щитом). Реаниматор становится сбоку от пострадавшего. Начинать массаж следует с прекардиального удара. Кулаком с высоты 15-20 см наносят два удара по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта-восстановления сердечных сокращений приступают к проведению массажа.

Левую ладонь располагают на нижней трети грудины, т. е. на два пальца выше мечевидного отростка (точка компрессии), поперёк её, правую ставят на тыльную сторону левой руки под углом 90°. Пальцы обеих кистей должны быть выпрямленными. Руки выпрямляют в локтях, плечи должны находиться над сомкнутыми руками. Массаж осуществляется всем корпусом, не сгибая рук.

Производят толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см, частота сжатий 60-80 в минуту. Силу толчка следует соизмерять с упругостью грудной клетки, в тоже время оно должно быть настолько сильным, чтобы вызвать выраженный искусственный пульс на сонной артерии. После толчка грудная клетка должна распрямиться, руки при этом не снимают, но и не препятствуют ее расправлению. Продолжительность сдавления и расслабления должны быть одинаковой (1:1). Массаж необходимо проводить ритмично и непрерывно. Если сдавления проводятся не в полном объеме, то добиться оживления не удастся. При грубом выполнении можно нанести вред больному - переломы ребер, грудины, повреждение внутренних органов.

Детям закрытый массаж сердца следует проводить одной рукой, а у грудных детей - кончиками двух пальцев с частотой 100-120 надавливаний в минуту, точка приложения пальцев у детей до 1 года - у нижнего конца грудины.

Нельзя воспринимать этапы Б и В раздельно. Обычно приходится выполнять одновременно искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца. Если реанимацию производит один человек, то через каждые 15 надавливаний на грудину он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных быстрых вдоха. При участии в реанимации двух человек, следует производить одно вдувание в легкие после каждых 5 надавливаний на грудину. Для координации своих действий, осуществляющему массаж следует громко считать толчки. Вдох осуществляется на пятом движении грудной клетки вверх. Не допускается длительная пауза во время осуществления вдоха.

Эффективность массажа сердца оценивается по появлению пульса на сонных артериях, повышению АД до 60-80 мм. рт. ст., сужению зрачков и появлению реакции их на свет, исчезновению синюшной окраски; последующему восстановлению самостоятельного дыхания. Контроль эффективности осуществляет человек проводящий вентиляцию легких, проверяя пульс сначала через 1 минуту после начала реанимации, затем каждые 2-3 минуты. В случае реанимации одним человеком, после серии толчков, продолжая массаж одной рукой, второй проверяют пульс и реакцию зрачков.

Если определяется пульсация на сонных артериях в такт массажным толчкам, зрачки сужаются, начинает розоветь кожа носогубного треугольника, появляются первые самостоятельные вдохи, реанимационные мероприятия эффективны, но их следует продолжать до получения устойчивого эффекта. В дальнейшем контролируют, чтобы не наступило повторной остановки дыхания и сердечной деятельности. В таких случаях реанимационные мероприятия возобновляются.

Если при проведении реанимации в течение первых 2-3 минут результатов нет, необходимо:

а) проверить правильность реанимации;

б) осуществить централизацию кровообращения - приподнять ноги больного на 15 градусов;

в) увеличить силу массажных толчков и глубину вдохов, соблюдая ритм массажа.

Если через 30-40 минут от начала массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация может быть прекращена раньше.

После восстановления дыхания и сердечной деятельности в результате проведения базовой сердечно-легочной реанимации должны проводится дальнейшие реанимационные мероприятия, относящиеся к специализированной реанимации. Поэтому пациент, должен быть в самые короткие сроки доставлен в специализированное отделение.

Методика выполнения открытого массажа сердца

Выше указывалось, что открытый массаж сердца применяется при остановке сердца во время выполнения оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей.

Выполняется это следующим образом. При вскрытой грудной полости в неё вводят руку. Четыре пальца располагают на задней поверхности сердца, а первый на передней и начинают ритмично сжимать его. Во избежание повреждения миокарда сжатия должны осуществляться всей ладонной поверхностью пальцев, а не только их кончиками. Можно массаж, если позволяет доступ, проводить двумя руками.

Оказание помощи при некоторых состояниях проведение реанимационных мероприятий при утоплении

Утопление является одной из наиболее частых ситуаций. когда приходится проводить реанимационные мероприятия. Они имеют свои особенности.

Смерть при утоплении может быть обусловлена двумя причинами:

1. асфиксия в результате спазма голосовых связок;

2. развитие асфиксии в результате заполнения легких водой.

В первом случае вода, попадая на голосовые связки, вызывает их рефлекторный спазм, развивается асфиксия, хотя вода и не попадает в легкие. После прекращения дыхания через 5-6 минут наступает остановка сердца. Это так называемая «белая» смерть, потому что цвет кожных покровов утонувшего резко бледный.

В случае развития асфиксии в результате заполнения легких водой, кожные покровы погибшего синюшного цвета.

Имеются существенные отличия в патогенезе утопления в пресной и соленой воде. Осмолярность пресной воды ниже осмолярности крови, поэтому она, попадая в легкие, быстро всасывается и поступает в кровоток, вызывая гемодилюцию и гемолиз. Морская вода обладает большим осмотическим давлением, поэтому не всасывается, задерживается в легких и вызывает приток жидкости из крови в альвеолы, развивается отек легких.

Учитывая различный патогенез смерти при утоплении, необходимо реанимационные мероприятия проводить дифференцированно.

При «белой» смерти не следует тратить время на попытки «вылить воду» из дыхательных путей, так как её там практически нет. Производят быстрый туалет полости рта и глотки, затем начинают искусственную вентиляцию легких и массаж сердца. При утоплении в пресной воде, обусловленной заполнением легких водой, также нет необходимости пытаться удалять воду из дыхательных путей, сразу приступают к проведению вентиляции легких. Учитывая, что тонущий человек предпринимает для спасения огромные мышечные усилия (вызывает расход запаса кислорода), а при утоплении в пресной воде нет необходимости удалять воду из дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких можно начинать как только голова пострадавшего окажется над водой и продолжать при транспортировке к берегу.

В случае утопления в морской воде альвеолы, бронхи и трахея будут заполнены пенистой жидкостью, которая препятствует проведению ИВЛ. Поэтому сначала предпринимают попытку освободить дыхательные пути от воды и пены. Для этого пострадавшего поворачивают лицом вниз и опускают голову, лучше положить пострадавшего животом на бедро спасателя. Этот прием должен проводиться очень быстро. После этого начинают реанимационные мероприятия.

Следует помнить, что при утоплении в холодной воде потребление кислорода снижается, и продолжительность клинической смерти увеличивается. Поэтому возможно успешное оживление при пребывании под водой более 20 минут.

Оказание помощи при асфиксии, вызванной обтурацией верхних дыхательных путей инородными предметами

Обтурация верхних дыхательных путей может быть вызвана попаданием жидких, полужидких веществ и твердых предметов. В большинстве случаев она происходит при приеме пищи, а у детей при неаккуратном обращении с мелкими предметами. Развивающаяся асфиксия может привести к смерти. Только в США регистрируется до 3000 летальных случаев в год, причиной которых стала обтурация дыхательных путей.

Диагностика.

В случае, если пострадавший в сознании, диагностировать обтурацию дыхательных путей просто. Во-первых, можно получить информацию о том, что произошло вдыхание инородного предмета. Во-вторых, появляется выраженная клиническая симптоматика. Пациент внезапно теряет способность говорить, появляется кашель, дыхание затрудняется. Пострадавший пытается подавать сигналы о том, что он задыхается, судорожно хватается за шею. Труднее проводить диагностику, если больной находится без сознания. Внезапная обструкция дыхательных путей может вызвать потерю сознания через 1-2 минуты. В таких случаях предварительно ориентируются на появление клинических признаков асфиксии (цианоз кожных покровов, остановка дыхания или судорожные дыхательные движения). Окончательно установить обтурацию можно при попытке проведения ИВЛ. О наличии инородного тела будет свидетельствовать отсутствие движения грудной клетки при проведении искусственного дыхания.

При обструкции жидкими или полужидкими веществами, если больной в сознании, необходимо попытаться удалить их путем откашливания. Если больной без сознания, то в первую очередь очищают рот и глотку пальцами. При попадании твердых инородных тел, если пострадавший в сознании, следует, также, стремиться, чтобы он удалил инородное тело самостоятельно, путем стимулирования глубоких вздохов или откашливания. В случае неэффективности, применяют следующие приемы Геймлика. Если больной в сознании, то в положении стоя или сидя наносят в область между лопатками 3-5 резких ударов. Голову больного наклоняют как можно ниже. Можно применять другой прием - компрессию живота. Для этого оказывающий помощь становится позади пострадавшего, охватывает талию, сжав одну руку в кулак, прикладывает его стороной, где находится большой палец, по средней линии несколько ниже мечевидного отростка. Кистью другой руки охватывают кулак и быстро надавливают им на переднюю брюшную стенку по направлению кверху. Надавливания повторяют несколько раз. Вышеописанные приемы применяют до получения эффекта или пока больной не потеряет сознание.

Если больной потерял сознание, то всегда мероприятия начинают с туалета рта и глотки. Затем следует предпринять попытку вентилировать легкие. В некоторых случая сильные вдувания могут протолкнуть воздух мимо инородного тела в легкие. В случае неэффективности искусственного дыхания (отсутствует экскурсия грудной клетки), предпринимают попытку удалить инородное тело. Выполняется это следующим образом.

1 вариант. Пострадавшего поворачивают на бок лицом к оказывающему помощь, при этом грудная клетка должна располагаться на уровне коленей реаниматора. Основанием кисти наносят 3-5 резких ударов по межлопаточной области.

2 вариант. Пострадавший лежит на спине, реаниматор становится на колени, размещая ноги с той и другой стороны пациента (верхом на бедрах пациента). Ладонь одной руки прикладывается к передней брюшной стенки по средней линии немного выше пупка и ниже мечевидного отростка. Кисть второй руки укладывается поверх первой, и производят 3-5 резких надавливаний по направлению к верху. После этого производят очищение ротоглотки и повторную попытку вдыхания воздуха в легкие.

У маленьких детей удаление инородных тел из дыхательных путей производят следующим образом. Ребенка поворачивают лицом вниз, поддерживая голову и шею коленом и одной рукой. Другой рукой наносят несильные удары по межлопаточной области. Возможен второй вариант. Ребенка реаниматор размещает на своем предплечье, лицом вниз, опустив его голову, затем, как при наружном массаже сердца, осуществляет надавливания на грудную клетку двумя пальцами.

Если в результате проведенных мероприятий инородное тело удалено, то по показаниям продолжают проводить искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Учитывая, что не всегда попытки удаления инородного тела окажутся эффективными, с первых минут оказания помощи необходимо вызвать скорую помощь для доставки пострадавшего в лечебное учреждение, где инородное тело будет извлечено под визуальным контролем.

Особенности проведения реанимационных мероприятий при электротравме

Оказание помощи при поражениях электрическим током рассматриваются в отдельной лекции. Остановимся только на особенностях проведения реанимационных мероприятий. Внезапная смерть при поражении электротоком наступает в результате остановки дыхания и фибрилляции сердца. Реанимационные мероприятия начинают сразу после освобождения пострадавшего от воздействия электротока, проводят искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца. Учитывая, что прекращение кровообращения в этой ситуации развивается в результате фибрилляции желудочков, массаж сердца играет только поддерживающую роль. Восстановить сердечную деятельность можно только при использовании дефибрилляции. Считается так же, что при поражениях электротоком реанимационные мероприятия могут быть эффективными через 8-10 минут после наступления клинической смерти.

Постреанимационный синдром

В случаях успешного проведения реанимационных мероприятий, к сожалению, не всегда удается добиться полного восстановления функций организма. По данным некоторых авторов только 10% выживших после остановки сердца могут вернуться к прежнему образу жизни.

В. А. Неговский ещё в 50-х годах описал постреанимационную болезнь. Установлено, что после остановки сердца продолжительностью несколько минут и восстановления кровообращения, у больного имеется недостаточность многих органов и систем в течение нескольких дней. Комплекс изменений функции различных систем организма, развивающихся после реанимационных мероприятий, получил название постреанимационная болезнь.

При умирании наиболее ранимой является центральная нервная система, поэтому исход оживления зависит в первую очередь от состояния головного мозга. Если восстановление кровоснабжения мозга после остановки сердца задерживается на 5 мин и более, то в постреанимационном периоде наблюдаются различные нарушения его деятельности. Этим обусловливается тот факт, что большинство случаев инвалидности после реанимации связано с различными неврологическими расстройствами.

Расстройства нервной системы, наблюдаемые в постреанимационном периоде многообразны. Наиболее тяжелыми являются смерть мозга и смерть коры мозга.

Смерть мозга (тотальная смерть мозга) - это некроз всего вещества мозга, включая мозжечок, средний мозг и ствол мозга. В этом случае функции ЦНС необратимо потеряны. Сердечная деятельность в таких случаях сохранена, артериальное давление поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается. искусственной вентиляцией легких Смерть мозга выявляется менее чем у 2% пациентов, выживших после остановки сердца.

Смерть коры мозга - это некроз некоторых больших полушарий и других супратенториальных образований, кроме продолговатого мозга. У больных сохраняется спонтанное дыхание и сердечная деятельность, но развивается стойкое вегетативное состояние (апаллический синдром). Пациент находится в состоянии глубокой комы.

У ряда больных наблюдаются различные нарушения сознания.

1. Кома - это глубокое угнетение ЦНС с утратой сознания, с отсутствием рефлексов на внешние раздражители и самопроизвольного открывания глаз. Словесный контакт с пациентом невозможен.

2. Вегетативное состояние - это также глубокое угнетение ЦНС, но в отличие от комы пациенты способны самопроизвольно открывать глаза. По данным некоторых авторов до 20% выживших после остановки сердца остаются в стойком вегетативном состоянии.

3. Ступор - это состояние длительного глубокого сна, добиться пробуждения пациента возможно только после сильного физического воздействия.

4. Заторможенность - это состояние безразличия или сниженного интереса к окружающему с частыми периодами сна.

5. Амнезия - это нарушения памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

Возможно развитие корковой слепоты. Причиной является поражение зрительной области коры головного мозга. Потеря зрения во многих случаях обратима.

У трети больных, после успешно проведенной реанимации выявляются различные виды судорог.

Развитие большинства выше перечисленных расстройств делает невозможной жизнь без посторонней помощи, выжившие люди становятся инвалидами.

Предвидеть возможность развития тяжелых неврологических расстройств при проведении реанимационных мероприятий практически невозможно, поэтому следует предпринимать попытку восстановить деятельность сердца и дыхания в любом случае, особенно, если смерть оказалась внезапной.



Литература

1. А.В. Бутров Экстренная анестезиология. - М.: Из-во УДН,1990.-84 с.

2. В.К.Гостищев Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М.: Медицина, 1987.-320 с.

3. В.К. Гостищев Общая хирургия. - М.:Медицина,1997.-672 с.

4. Диагностика и лечение ранений /Под ред. Ю. Г. Шапошникова. - М.: Москва, 1984. - 344 с.