Открытый центральный перелом нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Общие сведения о больном

Дошатов Мейрамбек Абдулхасимович.

Дата рождения: 23.01.1995 (21 года).

Место жительства: с. Адамовка, ул. Спортивная, д. 1.

Место работы: ООО ЧОП ЛЕГИОН.

Кем направлен больной: Районной поликлиникой.

Доставлен по экстренным показаниям.

Дата и время поступления: 04.10.2016 11:53.

Диагноз направившего учреждения: Перелом нижней челюсти.

Диагноз при поступлении: закрытый центральный перелом нижней челюсти и ветви слева без смещения.

Клинический диагноз: открытый центральный перелом нижней челюсти и ветви слева без смещения отломков.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы при поступлении на: наличие боли и отека в области подбородка, затруднение при открывании рта.

Жалобы на момент курации: на умеренную боль при открывании полости рта, на отек в области нижней челюсти.

2. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

1.10.16 г упал с крыши сарая при ремонте кровли. Сознание не терял. Тошноты и рвоты не было. Сразу к врачу не обращался. 3.10.16 г обратился в адамовскую РБ, где произведены Rg-граммы нижней челюсти и направлен ЧЛХО. На госпитализацию явился 04.10. Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии.

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственную непереносимость отрицает. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает, операций травм не было. Гемотрансфузии отрицает. Флюорошрафия 2015г. прививка от столбняка - 2009г. в плановом порядке. В армии не служил.

4. Состояние больного в момент курации (status praesens)

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, ориентирован во времени и в пространстве, адекватен в ответах, лицо спокойное. Температура тела 36,6°С, пульс - 76 уд. в мин., ритмичный, АД 150/80 мм. рт. ст. Тип телосложения нормостенический. Кожные покровы физиологичной окраски, периорбитальные отеки, склеры нормальные. Регионарные лимфатические узлы увеличены в левой подчелюстной области.

Опорно-двигательная система.

Подвижность в суставах сохранена. Нарушение функций конечностей нет.

Конфигурация суставов не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Хруст и крепитации при движении отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены. Длина, ось и окружность конечностей в норме, без деформаций. Ногтевые пластинки не деформированы. Волосяной покров незначителен.

Дыхательная система.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено.

Грудная клетка нормостенической формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично, тип дыхания смешанный. ЧДД -17 в мин. Отмечается умеренная сутулость. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпации: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки не расширены, голосовое дрожание равномерно ослаблено.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы. Ширина полей Кренинга справа и слева 4 см.

Сердечнососудистая система.

Осмотр: область сердца внешне не изменена Отеков на нижних конечностях не отмечается. Патологической пульсации в области сердца и в надчревной области нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, хорошего напряжения и наполнения, ЧП=76 уд/мин, дефицита пульса нет. АД=130/80 мм.рт.ст.

Перкуссия.

Табл. 1. Границы относительной тупости сердца

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Верхняя граница - II межреберье у левого края грудины.

Правая граница - левый край грудины в 4 межреберье

Левая граница на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация. Тоны сердца ясные ритмичные. Систолический шум во всех точках. Ритм правильный. АД на обеих руках 150/80мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Осмотр: слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язык чистый, влажный, без налета. Эмаль зубов желтая, зев и глотка без изменений. Десны не изменены, кровоточивости нет. Высыпаний, язв, пятен нет. Живот не увеличен, симметричный, кожа живота эластичная. ПЖК развита не сильно. Расширение венозной сети на брюшной стенке не наблюдается.

Поверхностная пальпации: живот мягкий, безболезненный, пупочных грыж нет, увеличений органов не отмечается. Симптомы Щёткина-Блюмберга (резкое усиление боли при быстром снятии руки с передней брюшной стенки), Менделя (болезненность при поколачивании по подложечной области) отрицательные.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого безболезненного, не урчащего цилиндра. Слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого, слабой подвижностью. Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень: поверхность печени гладкая, размеры не увеличены. При пальпации нижний край печени не заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.

Симптомы Захарьина (резкая боль при надавливании на область проекции желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) - положительные. Селезёнка не пальпируется.

Аускультация. Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Перкуссия. Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8 см, по левому краю рёберной груди - 7 см.

Размеры селезенки: длинник - 5 см, поперечник - 6 см.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не частое. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный, припухлостей нет, цвет мочи светлый, примесей нет. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Эндокринная система.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненная, смещается при глотании. Тремора рук, век, нарушений роста, акромегалии не наблюдается. Экзо - и эндофтальма нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Нормостенический тип телосложения. Кожные покровы сухие. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.

Нервная система.

Память не нарушена. Сон спокойный. Головные боли не беспокоят. Состояние спокойное.

Сознание ясное, поведение адекватное ситуации, ориентация больного в пространстве не нарушена. Походка устойчивая. Тактильная, болевая, температурная чувствительности присутствуют.

Лицо асимметрично, глазные щели одинаковы, зрачки слева и справа одинаковые. Параличей и парезов нет.

5. Местные признаки заболевания (status lokalis)

Наблюдается асимметрия лица за счет отека и инфильтрата мягких тканей подбородочной области. При пальпации отмечается травматический отек и усиление болезненности в области нижней челюсти. Положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева. Перкуссия в области подподбородочной области болезненна.

Полость рта: прикус нарушен. Болезненная пальпация ветви нижней челюсти слева. Глотание болезненное. Дно полости рта свободное. Проволочные шины на 31 и 41 зубах.

6. Обоснование предварительного диагноза

Из анамнеза: 1.10.16 упал с крыши, после чего появился отек нижней челюсти в области подбородка, болезненное и затрудненное открывание полости рта.

Жалобы при поступлении: наличие боли и отека в области подбородка.

Предварительный диагноз: закрытый перелом нижней челюсти.

7. Данные специальных методов исследования

Лабораторные и инструментальные исследования

Табл. 2. ОАК

Заключение: СОЭ выше нормы.

Табл. 3. ОАМ

Заключение: без патологии.

Инструментальные данные.

1. ЭКГ.

Заключение: синусовый ритм с ЧСС - 75 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.

2. Рентгенологическое исследование.

Заключение: Центральный перелом нижней челюсти, диастаз отломков 0,5 см. перелом ветви нижней челюсти слева без смещения

8. Обоснование окончательного развернутого клинического диагноза

Диагноз основывается на:

- анамнезе заболевания: 1.10.16 упал с крыши, после чего появился отек нижней челюсти в области подбородка, болезненное и затрудненное открывание полости рта.

- жалобах больного при поступлении: наличие боли и отека в области подбородка, болезненное и затрудненное открывание полости рта

- локального статуса: отек в области нижней челюсти, боль при пальпации, патологическое смещение отломков в области 31 и 41 зубов. Боль при пальпации ветви нижней челюсти слева.

Инструментальные данные.

Rg-графия нижней челюсти. Заключение. Центральный перелом нижней челюсти, диастаз отломков 0,5 см. перелом ветви нижней челюсти слева без смещения отломков.

9. Окончательный развернутый клинический диагноз

Клинический диагноз:

Открытый центральный перелом нижней челюсти. Диастаз отломков 0,5 см. перелом ветви нижней челюсти без смещения отломков.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет.

10. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Ушиб. При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее выраженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, крепитация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (холод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок.

2. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обычно наблюдается передний односторонний вывих, при котором подбородок смещается в сторону здорового сустава, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической подвижности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головка нижней челюсти, значительно смещенная кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. При двустороннем вывихе, наряду с указанным, наблюдается выпячивание головки нижней челюсти под краем скуловой дуги с двух сторон и отсутствие их пальпаторного ощущения по передней стенке наружного слухового прохода. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром.

3. Подвывих нижней челюсти. При подвывихе суставные элементы смещаются либо в верхней части сустава (дискотемпоральный подвывих), либо в нижней (дискокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором -- без диска, соскользнув с него. При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом. По существу, в этом случае наблюдается хронический повторяющийся подвывих. Причиной подвывиха могут быть ревматическое или подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина поднижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов.

11. Этиология и патогенез

Различного рода травмы (механическая, огнестрельная и др.) и патологические процессы в кости (остеомиелит, кисты челюстей, фиброзный остит, злокачественные опухоли) могут привести к перелому нижней челюсти. У данного пациента причиной перелома стала травма, полученная в результате падения.

Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи достаточно разделить в зависимости от источника их возникновения на две группы: одонтогенные и неодонтогенные. При одонтогенном пути проникновения инфекции основной причиной служат заболевания твердых тканей зуба, пародонта и костной ткани. При неодонтогенных гнойно-воспалительных процессах начало заболевания связано с механической травмой, инфицированием тканей во время проведения анестезии, тонзиллитом, отитом, ринитом и др. У данного пациента причина абсцесса неодонтогенная, связанная с травмой нижней челюсти, в результате которой была занесена инфекция в раневую поверхность.

12. Лечение

1. Стол стоматологический с переходом на общий при восстановлении функций челюстно-лицевого аппарата.

Режим стационарный.

2. Медикаментозная терапия:

Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0 ml.

D.t.d. №7 in ampulis.

S. Вводить в/м 2 раза в день.

Rp: Sol. Analgini 50% 2,0 ml.

Sol. Dimedroli 1,0 ml.

D.S. Вводить в/м 1 раз в день.

Полоскания полости рта раствором фурациллина или 0,1% раствором перманганата калия.

3. Ортопедическая иммобилизация с помощью назубных проволочных шин.

13. Эпикриз

Серков Анатолий Павлович находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №1 с 11.10.2014 года. пациент перелом челюстной абсцесс

Жалобы при поступлении на: наличие боли и отека в области подбородка. Болезненное и затрудненное открывание полости рта.

Из анамнеза: 1.10.16г упал с крыши, появились боли и отек в области нижней челюсти, боли при открывании полости рта, затрудненное дыхание. Обратился за помощью в Адамовскую РБ.

Рентгенологическое исследование.

Заключение: Центральный перелом нижней челюсти, диастаз отломков 0,5 см. перелом ветви нижней челюсти слева без смещения отломков.

Клинический диагноз:

Открытый центральный перелом нижней челюсти. Диастаз отломков 0,5 см. перелом ветви нижней челюсти без смещения отломков.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Прогноз: благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Размещено на Allbest.ru