18

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• Инфаркт миокарда
• Клиника начального периода (дебюта) острого инфаркта миокарда
• ЭКГ при различных нарушениях ритма
• аv-пароксизмальная тахикардия
• Желудочковая пароксизмальная тахикардия
• Трепетание предсердий
• Мерцание (фибрилляция) предсердий
• Трепетание и фибрилляция желудочков

Введение

а) объем ядра более 30-40% от общего объема

б) имеют более тонкую капсулу с меньшим количеством коллагена в ней

в) содержат в липидном ядре значительное количество внеклеточных липидов и жидкого холестерина, снижено количество гладкомышечных клеток ("мягкие" бляшки)

г) располагаются эксцентрично, т.е. занимают лишь часть окружности артерии

Образование тромба после разрыва бляшки происходит в следующей последовательности:

а) кровоизлияние в бляшку (образование внутриинтимального тромба)

б) формирование внутрисосудистого необтурирующего тромба

в) распространение тромба с полной закупоркой сосуда

В зависимости от степени обструкции венечной артерии и развития коллатерального кровотока возникают различные варианты нарушения кровоснабжения миокарда:

1) при внезапном полном закрытии просвета венечной артерии тромбом при отсутствии коллатерателей, возникает трансмуральный инфаркт миокарда, с поражением всей толщены сердечной мышцы - от эндокарда до перикарда

2) при неполном закрытии просвета тромб может быть причиной эмболии в дистальные отделы венечной артерии, что приводит к клинике нестабильной стенокардии

3) при интермиттирующей окклюзии и существовавших ранее коллатералях возникает нетрансмуральный инфаркт миокарда. В этом случае некроз обычно располагается в субэндокарде, либо толще миокарда, не достигая эпикарда.

Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке в связи с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную работу и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек.

Заживление бляшки, разрыв которой привел к инфаркту миокарда, длится более месяца. Полное заживление наступает спустя 2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда.

Клиника начального периода (дебюта) острого инфаркта миокарда

· нижнечелюстная и ушная (боли в нижней челюсти, зубах, ушах)

· гортанно-глоточная (боли в глотке, гортани).

Но этим формы периферического варианта не ограничиваются. Боли могут появляться в правом плече, нижних конечностях. Вспоминается случай, когда у пациентки с развившимся инфарктом миокарда боли локализовались в области больших пальцев стоп и она обследовалась на предмет наличия подагры. Периферический вариант встречается в 25% случаев.

Иллюстрацией периферического варианта начала инфаркта миокарда может служить следующее клиническое наблюдение:

Б-ая В., 67 лет, обратилась на прием в стоматологическую поликлинику по ул. Воронова с жалобами на интенсивные боли в нижней челюсти справа. Врачу-стоматологу объяснила, что "зуб болит около 2-х недель, но болит странно. Ничего не дает делать по дому. Стоит только начать уборку в квартире он начинает болеть, а если ничего не делать, то не болит. Пока шла на прием несколько раз останавливалась из - за болей в челюсти. Наверное зуб не хочет чтобы его удалили". При осмотре стоматолог обнаружил кариозный зуб справа на нижней челюсти. Пациентка сильно волновалась и настояла на удалении зуба, так как "зубное сверление боится еще больше". Врач приступил к операции. При проведении анастезии лидокаином больная побледнела, покрылась холодным липким потом, потеряла сознание. Это состояние было расценено врачом как анафилактический шок на введение лидокаина, хотя пациентка перед инъекцией отрицала аллергические реакции на лидокаин и утверждала что " ранее он ей вводился при лечении зубов". Проводились мероприятия по борьбе с анафилактическим шоком, вызвана реанимационная бригада скорой медицинской помощи. Бригадой скорой помощи была проведена регистрация ЭКГ на которой обнаружен острый инфаркт миокарда передней локализации. Больная госпитализирована в инфарктное отделение БСМП, где диагноз инфаркта миокарда подтвердился.

Абдоминальный (гастралгический) вариант: Боли появляются в эпигастральной области, ощущаются в правом подреберье, в области пупка и в правой подвздошной области. Они могут распространяться по всему животу. Обычно боли возникают внезапно и достигают чрезвычайной интенсивности, имитируя клинику "острого живота": острый аппендицит, прободную язву, острый холецистит, острый панкреатит и др. Больных с такой клиникой часто доставляют в хирургические стационары и в некоторых случаях ошибочно оперируют. При абдоминальном варианте инфаркт миокарда может начаться с картины пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Иногда на первый план выступают диспептические расстройства, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, понос. Таким больным ошибочно выставляется диагноз пищевой токсикоинфекции. Они доставляются в инфекционные или токсикологические отделения. Часто оказание помощи таким больным начинают с промывания желудка, эндоскопии, что может привести к очень тяжелым последствиям. При пальпации живот в большинстве случаев оказывается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

В некоторых случаях боли в животе при инфаркте миокарда следует дифференцировать с тромбозом мезентериальных сосудов, расслоением аневризмы брюшного отдела аорты, тромбозом селезеночной артерии. Абдоминальный вариант наблюдается в 5% случаев.

Клиническое наблюдение: Б-я К., 49 лет, повар столовой КРАЗа была доставлена машиной скорой помощи в приемный покой БСМП с диагнозом "острый аппендицит". Из анамнеза выяснено, что больна в течение 6 часов, когда на работе появилась тошнота, 2-х кратная рвота съеденной пищей не принесшая облегчения, резкая слабость, потливость, головокружение. Позднее присоединились боли в эпигастрии, правой подвздошной области, однократный жидкий стул. Прием но-шпы, анальгина облегчения не принес. Вызвана скорая помощь. При осмотре в приемном покое: сохраняются боли в правой подвздошной области, вокруг пупка. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. В крови лейкоцитоз. Температура - 37,7 град. Проведена аппендэктомия. На операции и гистологически - катаральный аппендицит. На 3-е сутки после операции появились давящие боли за грудиной. Снята ЭКГ на которой картина острого заднего инфаркта миокарда 3-4 дневной давности.

В данном случае не предусмотрели возможность развития инфаркта миокарда и своевременно не провели ЭКГ-исследование, что привело к диагностической и лечебной ошибки.

Церебральный вариант: симптоматика острого нарушения коронарного кровообращения. Но нужно помнить о возможности "тромботического дуплета": сочетания инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Встречаемость этого варианта до 10%.

Астматический вариант: ведущим симптомом является одышка, удушье. Астматический приступ часто возникает внезапно, без предвестников. Данное состояние может ошибочно расцениваться как приступ бронхиальной астмы, как проявления пневмонии. Астматический вариант часто осложняется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью и в отличии от приступа бронхиальной астмы в легких выслушиваются влажные хрипы (при бронхоспазме - сухие хрипы, зачастую дистанционные).

Встречается в 5-8% случаев. Трудность диагностики ярко иллюстрируют наши клинические наблюдения: Б-ая Г., 63 лет, инвалид по психическому заболеванию, вызвала скорую помощь в связи с впервые в жизни остро развившимся приступом удушья. В карте вызова врач скорой помощи записал следующее: "больная возбуждена, "хватает ртом воздух", высказывает опасения по поводу скорой смерти. При разговоре дыхание урежается до 18-20 в 1 мин. В легких хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритма правильного. ЧСС - 78 в 1 мин., АД - 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников в течение 2 дней употребляла алкоголь". Состояние расценено как реактивный психоз. Введено 2 мл аминазина внутримышечно. В присутствии врача скорой помощи появилось бурлящее дыхание с пенистым кровянистым отделяемым изо рта, - развился отек легких. Вызвана реанимационная бригада. Из отека больную удалось вывести. На ЭКГ - острый инфаркт миокарда. В дальнейшем диагноз подтвержден в инфарктном отделении БСМП.

Больная П.,49 лет, доставлена в приемный покой БСМП с диагнозом: "двухсторонняя нижнедолевая пневмония". При поступлении предъявляла жалобы на кашель со скудным отделением слизистой мокроты, одышку в покое, повышение температуры тела до 38 градусов, головокружение, резкую слабость, потливость. Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла инфаркт миокарда, страдает гипертонической болезнью. Около 3 дней назад появились катаральные явления, сухой кашель, поднялась температура до 37,3 градуса. В день обращения около 14 часов (за 3 часа до поступления) одышка и кашель резко усилились, появилась резкая слабость, холодный липкий пот. При осмотре состояние расценено как среднетяжелое. В легких с обеих сторон ниже углов лопаток выслушивались влажные хрипы. Тоны сердца глухие, ритм сердца правильный с ЧСС 90 в 1 мин. АД-95/60 мм рт. ст. В приемном покое проводились исследования крови (обнаружен лейкоцитоз), рентгенологическое исследование легких. В период ожидания результатов рентгенографии больная потеряла сознание. Констатирована клиническая смерть. Реанимационные мероприятия были не эффективны. На аутопсии - передний распространенный повторный инфаркт миокарда с захватом сосочковый мышц.

Т.о. больная с острым инфарктом миокарда провела в приемном покое более часа без оказания помощи. Учитывая наличие инфаркта миокарда в анамнезе, исследования следовало начинать с ЭКГ. Явления левожелудочковой недостаточности расценены как пневмония.

Подобные случаи далеко не единичны.

Аритмический вариант: На первый план выступают нарушения сердечного ритма и проводимости сердца. При любом впервые возникшем нарушении ритма прежде всего следует исключить инфаркт миокарда. Немотивированное усугубление давно существующей аримии так же настораживает в отношении возможности инфаркта миокарда. Дебютом инфаркта миокарда могут выступать остро развившиеся блокады сердца вплоть до полной поперечной блокады с приступами МЭС.

Усугубление хронической сердечной недостаточноститак же может рассматриваться как вариант начального периода инфаркта миокарда. Когда у больного с ХСН на фоне плановой, полноценной терапии, обычного физического режима резко наросли застойные явления, следует исключить развитие инфаркта миокарда.

Комбинированный вариант: Название говорит само за себя. В некоторых случаях клиническая картина может проявляться сочетанием нескольких вариантов.

Безболевой (бессимптомный) вариант: "Боль - крик сердца о помощи". По непонятным до сегодняшнего дня причинам, в некоторых, даже в большом количестве случаев, сердце сигнала тревоги в виде боли не подает. Безболевая ИБС и безболевой инфаркт миокарда ("немой" убийца) - пожалуй самый большой бич и вопрос современной кардиологии. Люди, не ощущающие коронарные боли в невыгодном положении по сравнению с теми, кто ее испытывает. При болях человек создает более комфортные, щадящие условия для работы сердца (останавливается, принимает нитроглицерин), может обратиться за помощью, вызвать скорую помощь, в противном случае нужды в этом не ощущается и сложившуюся ситуацию разрешает только случай. Поэтому безболевой (бессимптомный) инфаркт миокарда можно выявить только случайно, либо постфактум при регистрации ЭКГ, если на ней обнаруживаются рубцовые изменения. Безболевой инфаркт миокарда встречается в среднем в 10% случаев. По большому счету безболевой и бессимптомный инфаркт миокарда разные понятия. При безболевом варианте эквивалентом боли может выступать резкая слабость, потливость, чувство дискомфорта и тревоги, а при бессимптомном каких либо жалоб и симптомов нет вообще.

Клиническое наблюдение: Б-ой З, 52-х лет, врач. В служебном автобусе по пути на работу почувствовал резчайшую слабость, покрылся холодным липким потом, "ноги стали ватными, что не мог стоять". Попросил уступить сидячее место. Каких либо других ощущений, болей и дискомфорта в области сердца не было. По прибытии на работу сразу сделана ЭКГ на которой картина острейшего инфаркта миокарда. До развития инфаркта и в последующий период приступов стенокардии или каких либо эквивалентов стенокардии не отмечал. Умер внезапно через 2 года после перенесенного инфаркта миокарда во сне.

По мнению ряда авторов, тот или иной вариант начального периода определяется локализацией процесс. Так абдоминальный вариант чаще встречается при инфарктах миокарда задней стенки левого желудочка, периферический и астматический при инфаркте миокарда передней, переднеперегородочной зоны, но эти предположения на практике оправдываются далеко не всегда.

Инфаркт миокарда "на ногах". По данным ряда исследователей, каждый 5-й от общего числа больных, перенесших инфаркт миокарда, не знает о своем заболевании. По результатам фреймингемского и других проспективных исследований, у каждого 4-го больного инфаркт миокарда не распознается. Одной из причин пропуска инфаркта миокарда является бессимптомное или малосимптомное течение, другой - когда клиника была, но пациент по тем или иным причинам не обращался за медицинской помощью (не имел возможности, не имел желания). В таких случаях перенесенный инфаркт миокарда диагностируется при случайном или профилактическом электрокардиографическом исследовании. На ЭКГ обнаруживаются рубцовые изменения и в этих случаях говорят, что пациент перенес инфаркт миокарда на ногах.

Разнообразие клинических дебютов затрудняет диагностику инфаркта миокарда. О возможности инфаркта миокарда нужно помнить при обследовании пациентов с любой острой, даже не профильной, патологией и здесь "интуиция практического врача стоит мозгов ученого".

При малейшем подозрении на инфаркт миокарда необходима срочная регистрация ЭКГ. При поступлении в стационар независимо от профиля заболевания всем пациентам старше 40 лет в обязательном порядке проводится электрокардиография.

ЭКГ при различных нарушениях ритма

Синдром слабости синусового узла (СССУ) В основе синдрома слабости СА-узла (СССУ) лежит снижение функции автоматизма СА-узла, возникающее под влиянием ряда патологических факторов. К ним относятся заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая ИБС, кардиомиопатии и др.), ведущие к развитию ишемии, дистрофии или фиброзу в области СА-узла, а также интоксикация сердечными гликозидами, блокаторами b-адренорецепторов, хинидином.

У больных с СССУ, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия. Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений. В результате значительного снижения функции автоматизма основного водителя ритма - СА-узла - создаются условия для периодической замены синусового ритма на ритмы из центров автоматизма II и III порядка. При этом возникают различные не синусовые эктопические ритмы (чаще предсердные, из АВ-соединения, мерцание и трепетание предсердий и т.д.).

Нередко при СССУ возникает синоатриальная (синоаурикулярная) блокада.

Наконец, весьма характерно для больных с синдромом слабости СА-узла чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии (так называемый синдром брадикардии-тахикардии) в виде периодического появления на фоне редкого синусового ритма приступов эктопической тахикардии, мерцания или трепетания предсердий.

Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров. Миграция суправентрикулярного водителя ритма - это такая аритмия, для которой характерно постепенное, от цикла к циклу, перемещение источника ритма от СА-узла к АВ-соединению. Сокращения сердца каждый раз обусловлены импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы сердца: из СА-узла, из верхних или нижних отделов предсердий, АВ-соединения. Такая миграция водителя ритма может встречаться у здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва, а также у больных с ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, различными инфекционными заболеваниями, синдромом слабости СУ.

Основными электрокардиографическими признаками являются постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р, а также продолжительности интервалов Р-Q и Р-Р (R-R). Третьим признаком миграции водителя ритма является нередко выраженная аритмия в виде небольшого колебания продолжительности интервалов R-R.

Эктопические циклы и ритмы, преимущественно не связанные с нарушениями автоматизма. Экстрасистолия представляет собой преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков.

Предсердная экстрасистолия и ее характерные признаки 1) преждевременное появление сердечного цикла;

2) деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;

4) наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолия из av-соединения Основными ЭКГ-признаками ее являются:

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS;

2) отрицательный зубец Р в отведениях I, III и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р;

3) наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковая экстрасистолия Основными ЭКГ-признаками являются:

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;

2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS (0,12 с и больше);

3) расположение сегмента RS-Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

5) наличие в большинстве случаев после экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Угрожающие или прогностически неблагоприятные желудочковые экстрасистолы:

1) частые экстрасистолы;

2) политопные экстрасистолы;

3) парные или групповые экстрасистолы;

4) ранние экстрасистолы типа R на Т.

Такие угрожающие экстрасистолы нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма - пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции или трепетания желудочков.

Предсердная пароксизмальная тахикардия Наиболее характерными ЭКГ-признаками являются:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

3) нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS.

аv-пароксизмальная тахикардия