Искусственная стимуляция начала родового процесса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Определение

Индукция родов - это искусственная стимуляция начала родового процесса до спонтанного начала изгнания фетоплацентарного комплекса.

Показания:

Акушерские:

· дородовый разрыв плодных оболочек;

· преэклампсия;

· хорионамнионит;

· срок беременности (42 недели);

- ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.).

Со стороны плода:

· внутриутробная гибель плода;

· аномалии развития плода , требующие хирургической коррекции в определенное время;

· гемолитическая болезнь плода;

· ЗВУР;

Эти вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной.

Потенциальный риск:

- оперативных вагинальных родов;

- наблюдается повышенная частота по сравнению со спонтанно наступившими родам

- рождение недоношенного или незрелого плода, в связи с не точным определением срока беременности;

- кесарева сечения;

- гипертонической родовой деятельности;

- патологический тип КТГ;

- разрыва матки;

- водная интоксикация матери;

- выпадение пуповины во время производства амниотомии;

- дистресс плода.

Осложнения индукции родов:

1. гиперстимуляция/разрыв матки

2. нарушение состояния плода

3. послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки

4. выпадение петель пуповины

5. отслойка плаценты

6. инфекция

7. увеличение количества инструментальных и оперативных родов

Противопоказания:

Включают в себя любые противопоказания для родов через естественные родовые пути

Противопоказания для родовозбуждения:

· полное предлежание плаценты

· предлежание сосудов пуповины

· поперечное или косое положение плода

· предлежание пуповины

· рубец на матке после корпорального кесарева сечения

· разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих родах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи

· первичный генитальный герпес

· инвазивный рак шейки матки

При тазовом предлежание плода, ЗВУР, многоплодная беременность, рубец на матке - вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально - консилиумом.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины

Необходимые условия для успешной индукции родов:

- оценка показаний и противопоказаний

- возможно точный подсчет гестационного срока (УЗИ до 12-14 нед.беременности наиболее точный метод)

- оценка состояния плода

- «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа>6 баллов)

роды индукция матка зрелость

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

Факторы	Оценка (балл)
	0	1	2	3
Раскрытие	Закрыта	1-2	2-4	>4
Длина шейки матки (см)	>4	3-4	1-2	<1
Консистенция шейки матки	Плотная	Частично размягчена	Мягкая
Положение шейки относительно проводной оси таза	Кзади	Среднее	По проводной оси
Расположение предлежащей части относительно седалищных костей (см)	На 3 см выше	На 2 см выше	На 1 см выше или на уровне костей	На 1-2 см ниже

Оценка:

- до 6 баллов - незрелая;

- 6-8 баллов - созревающая;

- 9 баллов и более - зрелая.

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

1. Природные дилататоры (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.

2. Простагландины Е2 - мизопростол - 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

3. Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

Интрацервикальное применение:

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

Правила использования мизопростола:

- информирование беременной и получение письменного согласия;

- после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;

- провести КТГ контроль или аускультацию плода;

- при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:

1. Гиперстимуляция.

2. Отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Разрыв матки.

Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.

2. Тошнота, рвота.

3. Гипертензия.

4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.

5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.

При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литр физ. раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.

II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1. Природные дилататоры (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.

2. Простагландины Е2 - мизопростол - 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

Интрацервикальное применение:

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.

2. Амниотомия.

3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

- процедура может быть болезненна;

- не увеличивает риск инфицирования;

- возможен ДРПО;

- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

- информировать беременную и получить письменное согласие;

- уложить пациентку на спину;

- ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;

- убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);

- помочь беременной встать;

- занести данные в историю родов.

2. Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Условия амниотомии:

- головное предлежание плода;

- уверенность в соответствии головки плода данному тазу;

- соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

Повышение риска:

- восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;

- вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;

- кровотечения.

Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.

Эффективна лишь в 50% случаев.

Техника амниотомии:

- информировать беременную и получить письменное согласие;

- выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;

- уложить пациентку на спину;

- подложить чистое судно под таз;

- указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;

- другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;

- подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;

- провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);

- выслушать и оценить сердцебиение плода;

- занести данные в историю родов.

3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:

- проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;

- ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;

- при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;

- контролировать инфузии по возможности инфузоматом;

- проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут;

- при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;

- время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.

Схема введения окситоцина:

- 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;

- введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;

- увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;

- поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;

- обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).

- в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;

- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;

- максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап./мин.);

- в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);

- эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 10 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.

Таблица №1

Концентрация раствора окситоцина	Доза окситоцина м/ЕД/мин.	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
5 ЕД в 500 мл физиологического раствора (10 мЕД/мл)	1 мЕД	2	6 мл/час
	2 мЕД	4	12 мл/час
	3 мЕД	6	18 мл/час
	4 мЕД	8	24 мл/час
	5 мЕД	10	30 мл/час
	6 мЕД	12	36 мл/час
	7 мЕД	14	42 мл/час
	8 мЕД	16	48 мл/час
	9 мЕД	18	54 мл/час
	10 мЕД	20	60 мл/час
	11 мЕД	22	66 мл/час
	12 мЕД	24	72 мл/час
	13 мЕД	26	78 мл/час
	14 мЕД	28	84 мл/час
	15 мЕД	30	90 мл/час
	16 мЕД	32	96 мл/час
	17 мЕД	34	102 мл/час
	18 мЕД	36	108 мл/час
	19 мЕД	38	114 мл/час
	20 мЕД	40	120 мл/час

 

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин. родовая деятельность не установилась, у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап./мин. (30 мЕД/мин.). Повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 2).

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 20 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл=20 капель.

Таблица №2

Концентрация раствора окситоцина	Доза окситоцина м/ЕД/мин.	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
10 ЕД в 500 мл физиологического раствора (20 мЕД/мл)	1 мЕД	1	3 мл/час
	2 мЕД	2	6 мл/час
	3 мЕД	3	9 мл/час
	4 мЕД	4	11 мл/час
	5 мЕД	5	15 мл/час
	6 мЕД	6	18 мл/час
	7 мЕД	7	21 мл/час
	8 мЕД	8	24 мл/час
	9 мЕД	9	27 мл/час
	10 мЕД	10	30 мл/час
	11 мЕД	11	33 мл/час
	12 мЕД	12	36 мл/час
	13 мЕД	13	39 мл/час
	14 мЕД	14	42 мл/час
	15 мЕД	15	45 мл/час
	16 мЕД	16	48 мл/час
	17 мЕД	17	51 мл/час
	18 мЕД	18	54 мл/час
	19 мЕД	19	57 мл/час
	20 мЕД	20	60 мл/час

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап./мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Родостимуляция - усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.

Показание - слабость родовой деятельности.

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к препарату;

- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

- обструктивные роды (клинически узкий таз);

- ПОНРП;

- неправильное положение и предлежание плода;

- угрожающий разрыв матки;

- угрожающее состояние плода.

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.

Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна.



Список литературы

1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р. Руководство для врачей. - Издательство: Элби-СПб, 2005 г.

2. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010) .Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007 2. Wing D.A., Ham D., Paul R.H. A comparison of orally administered misoprostol to vaginally administered misoprostol for cervical ripening and labor induction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999; 180(1):S127.

3. Young D., Delaney T., Armson T., Fanning С. Lower dose vaginal and oral misoprostol in labor induction - ret [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185(6 Suppl):S203.Zhuang 2000

4. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Study on misoprostol suspension per os for inducing term labor. Chinese Journal of Obstetric and Gynaecological Practice 2000; 16(8):481-3. 5. Li F.M. A study of misoprostol on induction of labor in term pregnancy. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000; 16(3): 139-41. Lokugamage 2003.

Размещено на Allbest.ru