Ревматоидный артрит

2. Пол- женский

3. Семейное положение- замужем

4. Домашний адрес- г.Орша, ул. 2-ой Заводской, переулок 76 А.

5. Дата и время поступления-29.10.2016г.

6. Кем направлен пациент- Поликлиника №1 г. Орша

7. Цель направления- обследование и лечение

8. Диагноз направившего учреждения- Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность 2, 3 ст., ФК 2.

9. Предварительный диагноз при поступлении- Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность 2, 4 ст., ФК 2.

Жалобы

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на тяжесть в суставах по утрам, тянущие боли в суставах нижних конечностей во второй половине дня, деформацию и припухлость суставов.

Anamnеsis morbi

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые появились боли и припухлость л/запястных суставах с переходом на суставы кисти. Начало заболевания связывает с переохлаждением на работе.

Самостоятельно принимала метотриксат по 15 мг/кг в неделю, но прекратила из-за тошноты во время приема таблеток.

Последнее ухудшение в течении недели. Обратилась в поликлинику по месту жительства. После обследования направлена на лечение в ревматологическое отделение ВОКБ.

Anamnеsis vitae

Первый ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Работать начала с 18 лет.

Жилищные, санитарно-гигиенические условия хорошие. Живет в квартире вместе с мужем. Питание регулярное, сбалансированное.

Вредных привычек нет.

Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. В 2007г. оперирована по поводу перелома шейки бедра.

Туберкулез, гепатит, венерические и онкологические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Выражение лица спокойное.

Походка специфическая (контрактура коленного сустава).

Телосложение правильное.

Конституционный тип нормостенический.

Рост 167 см.

Вес 65 кг.

Кожа бледно-розовая, патологических высыпаний нет, эластичная.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены.

Щитовидная железа не пальпируется.

Молочные железы мягкие, без патологических образований.

Система органов дыхания

Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет.

Дышит носом. Патологических выделений из носовых ходов нет.

Грудная клетка нормостенической формы. Тип дыхания смешенный. Число дыханий-18 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Ригидности и вялости мышц не выявлено. Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких

Высота стояния верхушек

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

При аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не усилена.

Система органов кровообращения

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляет.

Верхушечный толчок не виден. Патологической пульсации сосудов нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии. Ширина- 1.5 см., средней высоты, резистентный.

Пульс одинаков на обеих руках, 72 удара в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет.

Перкуссия

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС- 72 удара в мин., добавочные шумы отсутствуют. АД- 110/75 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Жалоб со стороны пищеварительной системы не предъявляет.

Язык влажный, налетом не обложен. Миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живота в вертикальном и горизонтальном положении отклонений от нормы не выявлено. Живот равномерно участвует в акте дыхания.

При аускультации перистальтика кишечника живая. Частота перистальтических волн- 3-4 в мин.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут.

Глубокая пальпация:

в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчит. в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, урчит. на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит

Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1.5 см ниже реберной дуги, край ровный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову

Косой размер-7 см

Вертикальный размер по срединной линии- 8 см

Вертикальный размер по правой срединно-ключичной линии- 9 см

Селезенка не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Мочеполовая система

Жалоб со стороны органов мочеполовой системы не предъявляет.

При осмотре припухлости и покраснения кожи в поясничной области не выявлено.

Мочеиспускание не нарушено.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Костно-мышечно-суставная система

Степень развития мышц нормальная.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза и конечностей деформации, искривления, периостита не выявлено.

1.Суставы: болевой синдром положительный, имеется деформация и припухлость суставов кисти. При пальпации суставы но ощупь теплые, слегка отечные. Движения в суставах ограничены. Л/запястный сустав-сгибание-20 градусов

разгибание-23 градуса

Локтевой сустав сгибание-80 градусов

разгибание-150 градуса

Коленный сустав- сгибание-90 градусов

разгибание-170 градусов

2.Кости: болевой синдром отрицательный.

3.Мышцы: при пальпации безболезненны, тонус мышц нормальный, судорог нет.

Психический статус

Сон нормальный, кошмары не беспокоят; продолжительность сна около 8 часов.

Настроение беспокойное.

Память сохранена.

Считает себя довольно необщительным, взаимоотношения в семье оценивает как хорошие, легко привыкает к новой обстановке.

Головные боли, головокружения не беспокоят.

Органы чувств:

Зрение нормальное, мелькания мушек перед глазами не отмечает; сумеречное и боковое зрение нормальное, болей в глазах, жжения, слезотечения нет.

Слух: нормальный; выделения из ушей нет, заложенность ушей, боль не беспокоит.

Обоняние нормальное.

Осязание нормальное.

Вкус сохранен.

План обследования

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи

· Биохимический анализ крови( АСТ, АЛТ, билирубин общ./прям.,мочевина)

· Рентгенография суставов.

· Ультразвуковое исследование почек, печени.

· ЭКГ.

· Эхокардиографическое исследование.

Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

Тромбоциты- 205,2 тыс.

СОЭ- 17 мм

1. БАК (10.10.16.)

АЛТ-21 ЕД/л

АСТ- 24 ЕД/л

Билирубин общ.-12.8 мкмоль/л

прям.-2.8 мкмоль/л

Мочевина-6.2 ммоль/л

3.Общий анализ мочи: 10. 10. 16

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “;

реакция: кислая;

сахар: “ - “;

удельный вес: 1,012;

Эпителий: 4-6 в п.зр.

Лейкоциты: 5-7 в п.зр.;

слизь: “ - “;

4. Анализ крови на РФ- 12-32 МЕ/мл (норма до 16 МЕ/мл)

5. ЦИК в сыворотке крови- 77 ед.

6. ЭКГ (08.10.16.)

Ритм синусовый, 76 в мин. Нормальная ЭОС.

7. Осмотр онкогинеколога:

Заключение: молочные железы в норме, патологии женских тазовых органов нет, постменопауза.

8. Рентгенография суставов:

На фоне диффузного остеопороза имеется различной степени сужения суставных поверхностей кистей, узурация суставных поверхностей IV- V пястно-фалангового сочленения справа и слева л/запястного сустава.

Имеется также подвывих І пальца справа.

Заключение: Полиартрит 3-4 ст.

9. Рентгенография коленного сустава:

Заключение: Артрит 2 ст.

Дневники наблюдения

10.10.16г. Состояние удовлетворительное.

АД- 110/70 мм.рт.ст. Жалобы на тяжесть в суставах по утрам, тянущие боли в суставах

Ps -73 в' нижних конечностей во второй половине дня, деформацию

Т-36.6 и припухлость суставов.

Кожа бледно-розового цвета.

В легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД- 17 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Патологических шумов нет.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут.

Отеков нет.

Стул и диурез в норме.

11.10.16г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на скованность суставов по утрам.

АД- 120/80 мм.рт.ст. Лечение переносит хорошо.

Ps -72 в' Кожа бледно-розового цвета.

Т-36.6 В легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД- 17 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Патологических шумов нет.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут.

Отеков нет.

Стул и диурез в норме.

12.10.16г. Состояние удовлетворительное.

АД- 120/70 мм.рт.ст. Лечение переносит хорошо.

Ps -77 в' Кожа бледно-розового цвета.

Т-36.6 В легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД- 18 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Патологических шумов нет.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут.

Отеков нет.

Стул и диурез в норме.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (на тяжесть в суставах по утрам, тянущие боли в суставах нижних конечностей во второй половине дня, деформацию и припухлость суставов), аnamnеsis morbi (считает себя больной около 15 лет, когда впервые появились боли и припухлость л/запястных суставах с переходом на суставы кисти. Начало заболевания связывает с переохлаждением на работе), лабораторных17 мм, РФ-12-32 МЕ\мл, ЦИК- 77ед. СОЭ-17 мм), и инструментальных данных (Rtg: На фоне диффузного остеопороза имеется различной степени сужения суставных поверхностей кисти, узурация суставных поверхностей IV- V пястно-фалангового сочленения справа и слева л/запястного сустава. Имеется также подвывих І пальца справа), дифференциального диагноза выставлен диагноз:

Основной: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность 2, IV, ФК 2.

Осложнения заболевания: Артрит коленного сустава ІІ ст.

Дифференциальный диагноз

Проводится в первую очередь с острой ревматической лихорадкой, первичным остеоартрозом, болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева.

Острая ревматическая лихорадка отличается от РА кратковременностью суставной атаки в начальный период заболевания, отсутствием деструктивных изменений суставов, анкилозов. Экссудативные изменения, боли в суставах при острой ревматической лихорадке быстро и полностью купируются нестероидными противовоспалительными препаратами. При этом заболевании на первый план выступают тяжелые гемодинамические расстройства, вызванные пороками сердца, что крайне редко бывает при РА.

В отличие от РА при первичном остеоартрозе чаще поражаются дистальные межфаланговые суставы пальцев кисти с образованием околосуставных остеофитов - узлов Гебердена. В отличие от РА в первую очередь изменяются нагруженные суставы - коленные, тазобедренные. Для первичного остеоартроза не характерны скованность, отек, гиперемия кожи над пораженным суставом, лихорадка. Практически отсутствуют лабораторные и биохимические признаки активности воспалительного процесса. Нет ревматоидного фактора в крови и синовиальной жидкости. Рентгенологически определяются субхондральный склероз, остеофиты, чего не бывает при РА. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать у больных с РА, осложненным вторичным остеоартрозом. В таких случаях симптомы РА и остеоартроза суммируются.

Для реактивного хламидия-индуцированного артрита («болезнь Рейтера») характерно сочетание артрита с хроническим хламидийным уретритом, конъюнктивитом, иногда вместе с кератодерматитом. В отличие от РА при этом заболевании асимметрично поражаются суставы нижних конечностей - пястно-фаланговый сустав первого пальца стопы, голеностопные, коленные. Возможны подошвенный фасциит, поражение ахиллова сухожилия, сакроилеит. Типичных для РА симметричных деструктивных поражений мелких суставов кистей рук не бывает. Ревматоидный фактор в крови не выявляется.

Акилозирующий спондилартрит («болезнь Бехтерева») в типичных случаях отличается от РА преимущественным поражением суставов позвоночника. Болезнь начинается с сакроилеита и в дальнейшем распространяется «вверх», к шейному отделу. Анкилозы превращают позвоночник в «бамбуковую палку» неспособную к малейшим изгибам. Для больных типична поза «просителя» с согнутой спиной и наклоненной вниз головой. Периферическая форма болезни Бехтерева может начинаться с воспаления голеностопных, коленных, тазобедренных суставов, что редко бывает при РА.

Лечение

1. Режим общий.

2. Диета № 10

3. Медикаментозное лечение

С базисной целью:

Метотрексат по 2.5 мг 6 раз в неделю

Ср. 9 00-2 таблетки

21 00-1 таблетка

Чт. 9 00-2 таблетки

21 00- 1 таблетка

С целью улучшения метаболизма:

Эмоксипин 3%-5.0 в/м

NaCl 0.9%- 200.0 в/в/кап

С противовоспалительной целью:

Нимесулид 2.0 ( 1 пакетик развести в 250 г кипяченой воды).принимать 1 раз в день ).

4. ЛФК

5. Массаж, №8

6. Консультация физиотерапевта.

артрит ревматоидный полиартрит лечение

Эпикриз

Направлена в стационар 09.10.16г. с жалобами на тяжесть в суставах по утрам, тянущие боли в суставах нижних конечностей во второй половине дня, деформацию и припухлость суставов. Считает себя больной около 15 лет, когда впервые появились боли и припухлость л/запястных суставах с переходом на суставы кисти. Начало заболевания связывает с переохлаждением на работе.

Самостоятельно принимала метотриксат по 15 мг/кг в неделю, но прекратила из-за тошноты во время приема таблеток.

Последнее ухудшение в течении недели. Обратилась в поликлинику по месту жительства. После обследования направлена на лечение в ревматологическое отделение ВОКБ.

Больная в настоящее время находится на лечении.

Получает лечение:

1. Режим общий.

2. Диета № 10

3. Медикаментозное лечение

С базисной целью:

Метотрексат по 2.5 мг 6 раз в неделю

Ср. 9 00-2 таблетки

21 00-1 таблетка

Чт. 9 00-2 таблетки

21 00- 1 таблетка

С целью улучшения метаболизма:

Эмоксипин 3%-5.0 в/м

NaCl 0.9%- 200.0 в/в/кап

С противовоспалительной целью:

Нимесулид 2.0 (1 пакетик развести в 250 г кипяченой воды). принимать 1 раз в день).

Размещено на Allbest.ru