Хронический геморрой

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О: NNN

2. Возраст: 24. 01. 1972. 44 лет

3. Пол: мужской

4. Место жительства:

5. Занимаемая должность: рабочий

6. Специальность, профессия: техник электрик

7. Место работы: О

8. Дата поступления в клинику:

9. Дата выписки из клиники:

10. Количество проведенных койко-дней: 12

11. Поступление: в плановом порядке

12. Диагноз:

a) Направившего лечебного учреждения: гемморой

b) При поступлении в клинику:

Основное заболевание: хронический гемморой

Осложнение основного заболевания: задняя анальная трещина

Сопутствующие заболевания: полип прямой кишки

с) Окончательный:

Основное заболевание: хронический консолидированный гемморой III степени

Осложнение основного заболевания: задняя анальная трещина

Сопутствующие заболевания: полип прямой кишки

13. Операции:

-аппендэктомия 1995

- геморроидэктомия, иссечение трещин, дата: 1.04.2016, время: 11.10, метод анестезии: спинальная

14. Группа крови и резус-фактор: А(IV), Rh(+)

15. Исход болезни: выздоровление

16. Трудоспособность: восстановлена

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет следующие жалобы на: сильные боли, зуд в анальной области, кровотечения во время дефекации.

АНАЛИЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)

Больным себя считает с 2007 года, когда появились первые боли при акте дефекации. На фоне изменения погоды, физического труда, приема жирной пищи и алкоголя происходили обострения. После обращения в поликлинику по месту жительства были назначены свечи «Релиф», мази для местного применения. На фоне тяжелого физического труда было резкое обострение, после чего возникли кровотечения при акте дефекации. Ранее по поводу геморроя не оперирован.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился и рос в полной семье, второй ребенок. Развитие в детстве соответствовало возрасту и полу. Образование среднее- техническое, работает техником-электромехаником, условия труда удовлетворительны. Семейное положение: женат. Имеет двое детей. Жилищные, санитарно-бытовые условия удовлетворительны. Родился в городе Аша, пребывание в эндемичных районах отрицает. Из хронических интоксикаций отмечает табакокурение. Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ, сотрясение мозга. Переливание крови и кровезаменителей отрицает. Аллергические реакции на препараты отрицает. Инфекционный анамнез не отягощен. Психические и онкологические заболевания отсутствуют. Наследственность отягощена по ССС патологии (гипертония у матери и отца).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции - нормостенический. Выражение лица спокойное. Глаза: блеск имеется, движение глазных яблок нормальное.

Рост-175см

Вес-72 кг.

геморрой анальный заболевание кишка

ИМТ=72/1,75^2= 23,51.

Осанка правильная, передвигается самостоятельно

Окраска кожи нормальная. Эластичность, тургор, влажность кожи в пределах нормы. Слизистые оболочки розовые без патологии. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличеныМышечная система в норме, костная в норме, суставы без патологии. Шея без свищей и опухолей. Гортань не деформирована, припухлостей в области гортани не обнаружено.

Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации безболезненна.

Система органов дыхания:

Дыхание ритмичное, везикулярное. При аускультации хрипы отсутствуют. Голосовое дрожание симметричное. Носовые кровотечения, выделение из носа отсутствуют. Носовое дыхание не затруднено. Голос обычный: охриплости, афонии нет.

Осмотр грудной клетки:

Надключичные, подключичные ямки и межреберья соответствуют типу телосложения. Окружность грудной клетки 93 см. смешанный тип дыхания, ритмичный, ЧД 14 дыхательных движений в минуту.

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всеми отделами. При топографической перкуссии получены следующие данные:

Граница	Левое легкое	Правое легкое
Средняя ключичная	V межреберье	V
Средняя подмышечная	VII межреберье	VII
Лопаточня	IX межреберье	IX

При аускультации везикулярное дыхание.

Органы кровообращения. Пульс: 72 уд/мин; симметричный, ритмичный, умеренной напряженнности и наполнения. Видимая пульсация артерии не наблюдается. АД 130/80 мм. рт. ст.

Сердце: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной высоты, силы, ширина 2см. При перкуссии границы абсолютной и относительной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены. Патологических шумов не выявлено. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечается.

Органы пищеварения: Слизистая оболочка щеки, неба бледно-розового цвета. Губы розовые, влажные. Язык влажный, покрыт белым налетом у корня языка.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный.

Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, болезненность определяется в надлобковой области. Состояние пупка без патологий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. На всей поверхности живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательны. Печень и селезенка не пальпируются.

Мочеполовые органы: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Наружные половые органы развиты, соответсвует норме, опущение яичка не наблюдается.

Нервная система: Реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенный, коленный, ахиллов рефлексы в норме. Речь без отклонений. Походка нормальная.

Б. Объективное исследование поражённого органа (системы) - хирургический (локальный, или местный) статус (Status localis).

Область заднего прохода: Выпавшие геморроидальные узлы размером 2,5*2,5 см в количестве 3 шт на 3, 7, 11 ч., от анального отверстия опухолевидные образования размером 6х8см в количестве 1 шт на 8 часов в 1,5 см от ануса, анальная трещина 0,3х0,2 см на 6 часов.PR: до 7 см, безболезненное. Тонус сфинктера: сохранен. Стенки прямой кишки: гладкие. Ампула: свободна. Пальпация копчика: безболезненна. RRS: до 20 см, продвижение тубуса: свободное. Просвет прямой кишки: нормального размера. Тонус стенки кишки: нормальный. Слизистая: розовой окраски. Кровоточивость слизистой: нет. Сосудистый рисунок: четкий.

Внутренние геморроидальные узлы: увеличены, расположены на 3, 7, 11 ч., выпадают из анального канала, мягкие.

ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дата: 29.03.2016 Время: 14.00

1. Исследование крови на группу крови, резус - принадлежность, генотипирование



АB(IV) Rh(+) пол.

C- c+ D+ E+ e+ Cw- КеLL-

Антиэритроцитарные тела не обнаружены.

Анти А 865 F

Анти В 890 R

Анти D 532

2. Биохимический анализ крови:

Белок общий-73,4 г/л

Креатинин- 103,20 МкМоль/л

Глюкоза-5,32 ммоль/л

Билирубин общий-7,8 МкМоль/л

АлТ-16.7 Ед/л

АсТ-26.2 Ед/л

3. Общий анализ крови:

Эритроциты (RBC) 5,45x 10¹²/л (4.0-5.0)

Гемоглобин (HGB) 178г/л (130-170)

Гематокрит (HCT) 0,522

Средний объем эритроцита (MCV) 95,8фл (86-98)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 32,7пг/кл (27.5-34.0)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 341 г/дл (32.6-36.4)

Тромбоциты (PLT) 224Ч10⁹/л (150-450)

Лейкоциты (WBC) 9,8Ч10⁹/л (4.0-9.0)

Нейтрофилы (NEUT) 0,523%, (40-70%)

Лимфоциты (LYM) 3,5Ч10^9/л (1.5-2.8Ч10^9/л)

Смесь моноцитов базофилов и эозинофилов (MXD) 0,120% (5-10%)

Относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, стандартное отклонение (RDW-SD) 48,2фл (37-49,2)

Относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, коэффициент вариации (RDW-CV) 0,130% (11.5-14.5)

Средний объем тромбоцитов (MPV) 9,0 фл (7-11)

СОЭ 6 мм/ч (2-10)

4. Общий анализ мочи:

Цвет мочи бледно-желтая (соломенно-желтая)

Прозрачность мочи слабая мутная (прозрачная)

Реакция мочи или рН кислая

Плотность мочи 1030 г/л (1012-1022)

Белок отрицательный

Лейкоциты-единичные в поле зрения

Эритроциты-единичные в поле зрения

7. ЭКГ

PQ - 0,18 QRS - 0,12 QRST - 0,32 RR - 0,6 ЧСС - 100

Электрическая ось сердца: норм

ST- на изолинии

Т+

Синусовая тахиаритмия с ЧСС 100. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

основное заболевание: хронический геморрой третьей степени

осложнение основного заболевания: задняя анальная трещина

сопутствующее заболевание полип прямой кишки



ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз обоснован на основании жалоб на боли в анусе, выпадающих внутрикишечных геморроидальных узлов.

Анамнеза: калл оформленный, с примесью алой крови, кровь в моче

Данных объективного обследования: по данным P. r.: 6-7 см, безболезненное, тонус в норме, мягкие внутренние и наружные узлы на 3, 7, 11 ч.

Выставлен клинический диагноз: Хронический геморрой III степени

Осложнение: задняя анальная трещина

План обследования: ОАК, ОАМ, Б/х крови

План лечения: оперативное в объеме: геморроидэктомия, иссечение трещины, анопластика

ДИФФРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Опухоли анального канала (уплотнение тканей и опухолевидные образования)

2. Подкожно-подслизистый парапроктит (нарушение общего самочувствия больного (интоксикация, субфебрильная или высокая температура тела). При проведении проктологического обследования отмечаются локальная гиперемия кожи с выраженной болезненностью при пальпации, инфильтрация подкожной клетчатки с возможной флуктуацией)

3. Кондиломатоз (следует учитывать специфический анамнез заболевания. При осмотре выявляются характерные разрастания кондилом в аноперианальний зоне, нередко и на половых органах.)



ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Геморроидальные узлы возникают вследствие избыточного развития пещеристой ткани в области коллекторов из-за постоянного патологического переполнения кровью кавернозных вен. Причины гиперплазии кавернозной ткани - затруднение оттока крови по прямокишечным венам, а также усиление артериального притока по прямокишечным артериям. Затруднение оттока крови по прямокишечным венам возникло по причине систематического повышения внутрибрюшного давления из-за сокращения мышц передней стенки живота - работа, связанная с поднятием тяжести. Это приводит к избыточному развитию кавернозной ткани и формированию увеличенных геморроидальных узлов. Покрывающая их слизистая оболочка, становится тонкой и ранимой. Плотные каловые массы легко повреждают ее при затрудненной дефекации. Возникает ректальное кровотечение. Поскольку кавернозные вены заполняются артериальной кровью из впадающих в них улитковых артерий, кровотечение при геморрое носит артериальный характер.

В механизме выпадения внутренних геморроидальных узлов имеет значение механический (дистрофический) фактор. Дистрофические процессы происходят в соединительной ткани подслизистого слоя и в связке Паркса, удерживающей кавернозные тельца в анальном канале. Происходит постепенное «соскальзывание» увеличенных внутренних геморроидальных узлов относительно подслизистой основы и их выпадение из анального канала при сокращении мышц тазового дна.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначения	28.03	29.03	30.03	31.03	1.04	2.04	3.04	4.04	5.04	6.04
Rp.: Sol. Ketonali 2,0 S. в/м 4 раза в день					+	+	+	+	+	+
Rp.: Sol. Cefazolini 1,0 S. в/м 2 раза в день					+	+
Убрать тампон из ануса							+
Перевязка п/о раны							+	+	+	+

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

28.03.2016 г. Больной NNN., 44 лет, находится на стационарном лечении в отделении колопроктологии с жалобами на кровотечение из прямой кишки, выпадение геморроидальных узлов, боль в анусе после акта дефекации.

После обследования включающего пальцевое исследование и ректоманоскопию выставлен диагноз:

Хронический геморрой 3 ст.

Осл.: Анальная трещина

Соп.: Полип прямой кишки

01.04.2016 года планируется:

Операция: Геморроидэктомия, иссечение трещины, полипэктомия, анопластика

Анестезия: Спинальная анестезия

Группа крови: АВ(IV), Rh(+) пол.

Хирургическая бригада:

Фаезов Р. Р.

Мушарапов Д. Р.

Анестезиолог:

Рощенко В. А.

С больным проведена беседа об объеме предстоящей операции, возможные исходы, метод обезболивания, больной после этого согласен на операцию и закрепил это своей подписью.

ПРОТОЛ ОПЕРАЦИИ

Протокол операции № 220

Пациент NNN., 44 лет

Номер истории 132759

Дата операции: 01.04.2016 г.

Диагноз: Хронический геморрой 3 ст. осл.: Задняя анальная трещина, соп.: Полип прямой кишки

Операция: Геморроидэктомия, иссечение трещины, анопластика.

Бригада: Фаезов Р. Р., Гарипов М. Р.

Анестезиолог: Рощенко В. А., о/с: Самигуллина З. А.

Начало операции: 11:10

Длительность операции - 0ч 30 мин.

После обработки операционного поля спиртовым раствором под спинальной анестезией произведена ревизия перианальной области и анального канала. Установлено: гипертрофия внутренних геморроидальных узлов с тромбозом на 3, 7, 11 часах выпадением за просвет анального канала, дефект слизистой анального канала, на 8 часах в 1 см от ануса полип на ножке 4х5 мм. Произведена геморроидэктомия узлов на 3, 7, 11 часах путем прошивания узловыми капроновыми швами, полипэктомия путем прошивания полипа у основания капроновым швом, анопластика, слизистая анального канала восстановлена узловыми кетгутовыми швами. Проверка на гемостаз. Препараты отправлены на гистологию. Асептическая повязка.



ДНЕВНИК

Дата/ время: 29.03.16 09:00

Совместный осмотр зав. отделением колопроктологии Хасанова С. Р., врачей отделения.

Жалобы: на боли в анусе, выпадение внутренних узлов. Стул 1 раз в сутки, оформленный

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Диагноз: прежний

Назначения: Больной готовится на плановое оперативное лечение на 1.04.16

Дата/ время: 31.03.16 09:00

Жалобы: на боли в анусе, выпадение внутренних узлов. Стул 1 раз в сутки, оформленный

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Диагноз: прежний

Назначения: Больной готовится на плановое оперативное лечение на 1.04.16

Дата/ время: 1.04.16 08:00 День операции

Жалобы: на боли в анусе, выпадение внутренних узлов. Стул 0 раз в сутки, оформленный

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Диагноз: прежний

Назначения: Больной готовится на плановое оперативное лечение

Дата/ время: 1.04.16 15:30

Жалобы: на боли в анусе, стул 0 раз в сутки

Объективное обследование: общее состояние средней тяжести, соответствует срокам и тяжести перенесенной операции

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Послеоперационные рана(ы) заднепроходного канала чистая с сукровичным отделяемым

Диагноз: хронический комбинированный гемморой 3 степени. Соп: полип прямой кишки

Назначения: получает консервативную терапию, перевязка п/о раны

Дата/ время: 4.04.16 09:10

Жалобы: на боли в области ануса, стул 0раз в сутки

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Послеоперационные рана(ы) заднепроходного канала чистая с сукровичным отделяемым

Повязка: с мазью Левосин

Диагноз: прежний

Назначения: получает консервативную терапию, перевязка п/о раны

Дата/ время: 5.04.16 09:10

Жалобы: на боли в области ануса, стул 0раз в сутки

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Послеоперационные рана(ы) заднепроходного канала чистая с сукровичным отделяемым

Повязка: с мазью Левосин

Диагноз: прежний

Назначения: получает консервативную терапию, перевязка п/о раны

Дата/ время: 6.04.16 09:10

Жалобы: на боли в области ануса, стул 1 раз в сутки, оформленный

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Послеоперационные рана(ы) заднепроходного канала чистая с сукровичным отделяемым

Повязка: с мазью Левосин

Диагноз: прежний

Назначения: получает консервативную терапию, перевязка п/о раны

Дата/ время: 7.04.16 09:10

Жалобы: на боли в области ануса, стул 1 раз в сутки, оформленный

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Послеоперационные рана(ы) заднепроходного канала чистая с сукровичным отделяемым

Повязка: с мазью Левосин

Диагноз: прежний

Назначения: получает консервативную терапию, перевязка п/о раны

Дата/ время: 8.04.16 09:10

Жалобы: на боли в области ануса, стул 1 раз в сутки, оформленный

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное

Сознание: ясное Пульс 74 уд. в минуту АД: 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Дыхание в легких: везикулярное

Язык: влажный, чистый

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный

Симптомы раздражения брюшины: отрицательны

Печень: не увеличена

Послеоперационные рана(ы) заднепроходного канала чистая с сукровичным отделяемым

Повязка: с мазью Левосин

Диагноз: прежний

Назначения: получает консервативную терапию, перевязка п/о раны

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Трудовой прогноз - трудоспособность частично ограничена на 2-3 месяца

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Улучшение на момент курации после выполненной операции.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. http://www.pro-medicine.com/

2. Мадаминов А. М., Субанов А. А., Айтбаев М. Б. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ //наше время. 2008. Т. 4. С. 6.

3. Капуллер Л. Л., Ривкин В. А. Геморрой: патогенез, клиника, лечение //М.: Медицина. 2000. 276 с. 1976.

4. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой //М: Митра-Пресс. 2002. Т. 192.

Размещено на Allbest.ru