Дизаин медицинских клинических исследований. Рандоминизированные контролируемые исследования (РКИ)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дизаин медицинских клинических исследований. Рандоминизированные контролируемые исследования (РКИ)

Критическая оценка РКИ

Достоверность клинических доказательств эффективности любого вида вмешательства (лечебного, диагностического и т.д.) в значительной степени зависит от правильной организации клинических испытаний или исследований (КИ), методологии, а также адекватности методов, применяемых для анализа данных, полученных в результате таких исследований. Современная медицина предъявляет высокие требования к анализу информации относительно эффективности и безопасности, как лечебных мероприятий, так и других видов вмешательства при оказании помощи больному. Как оценивать результаты клинических испытаний любого вида вмешательства? Важный аспект ДМ - это определение степени достоверности данных клинических испытаний, т.е. результатов, которые берут за основу при составлении систематических обзоров.

Главный постулат клинической эпидемиологии - каждое клиническое исследование должно базироваться на строго доказанных научных фактах, т.е. медицина, основанная на доказательствах. Согласно принципам ДМ в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными клиническими исследованиями.

Клинические испытания, определение, классификация

рандоминизированный клинический доказательство медицина

Клиническое испытание - любое проспективное исследование, в котором больные включаются в группу вмешательства или сравнения для определения причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и клиническим исходом (определение международного комитета редакторов медицинских журналов). Это конечный этап клинического исследования, в котором проверяется истинность нового теоретического знания.

Клиническое испытание - специальный вид когортных исследований, условия проведения которых (отбор групп и оценка исходов) обеспечивают устранение систематических ошибок. По степени контролируемости и управляемости клинические испытания превосходят обычные когортные исследования. В сущности, это эксперимент, аналогичный тем, который проводят в лаборатории. Проводя КИ, исследователь изучает влияние только одного отдельно взятого фактора: другие факторы, влияющие на исход, должны быть, настолько это возможно, одинаковыми в сравниваемых группах.

Дизайн КИ - способ проведения научного исследования в клинике, т.е. его организация или архитектура.

Понятие дизайн в переводе с английского (design) означает план, проект, набросок, конструкция.

Тип дизайна КИ - это набор классификационных признаков, которым соответствует:

1) определенные типовые клинические задачи;

2) методы исследования

3)методы статистической обработки результатов.

Классификация исследований по дизайну

Под лечением обычно понимаются меры, назначаемые врачом пациенту с определенным заболеванием: проведение хирургической операции, прием лекарств, соблюдение диеты или занятие физическими упражнениями. Однако существует множество других способов улучшения здоровья. Сюда относятся меры по определению по предотвращению заболевания у конкретного пациента (консультирование и раннее выявление патологии с последующим лечением) профилактика заболеваний среди населения, изменение организации и финансирования системы здравоохранения. Независимо от того, какие действия предпринимаются для лечения, методы проверки их эффективности не меняется.

Оценка эффективности лечения может производиться методом наблюдения (обсервационные исследования) или путем проведения эксперимента (клинические испытания).

1. Обсервационные исследования (наблюдение)- это исследование, в котором одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам, а исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно.

Обсервационные исследования эффективности лечения - особый вид исследований прогноза, где в качестве изучаемого прогностического фактора выступает терапевтическое вмешательство. Главное преимущество данного исследования - относительная простота проведения. Основной недостаток обусловлен тем, что в исследуемых группах, помимо различий в самом лечении, могут существовать и другие систематические различия, котрые приводят к ошибочным мнениям.

2. Экспериментальные исследования - оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и др.), участвуют одна две или более группы. Наблюдается предмет исследования.

Экспериментальное исследование - сравнительное исследование, специально спланированное и посвященное изучению влияния, по крайней мере, одного вмешательства. Сравнения могут производится между двумя и более группами или внутри одной группы до и после назначения вмешательства.

Классификация научных клинических исследований

Клинические исследования подразделяются на 2 большие группы:

Необходимо также заметить, что и обсервационное исследование и клиническое испытание являются частями клинического исследования как более глобальной категории.

Планирование КИ и выбор его дизайна зависит от ряда факторов, основными из которых являются: уровень предыдущих знаний, изучаемый клинический исход и категория клинического вопроса.

Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию?

Наиболее важными требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям:

· Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации.

· Четко обозначенные и соблюдаемые критерии включения и исключения из исследования.

· Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.

· Место проведения исследования

· Продолжительносить исследования

· Корректное использование статистических методов обработки

Общие принципы классического научного исследования. Клинические испытания

- Контролируемые

-Сравнение препарата или процедур с другими

препаратами или процедурами

-Более распространенные, вероятность выявления

различий в лечении больше

- Неконтролируемые

-Опыт применения препарата или процедуры,

но без сравнения с другим вариантом лечения

-Менее распространено, менее достоверно

-Вероятность проведения для сравнения процедур

больше, чем для сравнения препарата

Процесс исследования и доказательная медицина

Типы клинических вопросов, которые стоят перед врачом при оказании помощи больному

Основными категориями клинических вопросов являются: распространенность заболеваний, факторы риска, диагноз, прогноз и эффективность лечения.

Основные типы дизайна КИ в зависимости от изучаемого клинического вопроса, т.е. каждый клинический вопрос подразумевает определенный дизайн исследования и доказательство.

Типы медицинских исследований

Накопленный опыт проведения клинических исследований и детальный анализ их методологической состоятельности позволили ранжировать основные виды научно-медицинских исследований следующим образом (в порядке убывания доказательности их результатов):

· Систематические обзоры, мета-анализ

· Рандомизируемые клинические исследования (РКИ)

· Когортные исследования

· Исследование случай-контроль

· Серии случаев, описание одного случая

· Исследование ин витро и на животных

Систематизированные обзоры (СО)

Это научная работа, где объектом исследования служат результаты ряда оригинальных исследований по одной проблеме, т.е. анализируются результаты этих исследований с применением подходов, уменьшающих возможность систематических и случайных ошибок;

· являются обобщением результатов различных исследований на заданную тему и являются одними из наиболее «читаемых» вариантов научных публикаций, т.к. позволяют быстро и наиболее полно познакомиться с интересующей проблемой.

· Цель СО - взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований

Качественный систематический обзор - рассмотрены результаты оригинальных исследований по одной проблеме или системе, но не проведен статистический анализ.

Мета-анализ - вершина доказательств и серьезное научное исследование:

· количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех научных исследований (H.Davies, Crombie I., 1999);

· количественный систематический обзор литературы или количественный синтез первичных данных для получения суммарных статистических показателей

Необходимость мета-анализов обусловлена тем, что:

· В настоящее время ежегодно публикуются более 2 млн. медицинских статей, не считая материалов конференций. При таких условиях нужен синтез информации с использованием строго научных методов и статистической обработки.

· Могут быть примеры расхождения результатов качественных обзоров и мета-анализов

Рандомизируемые контролируемые испытания (исследованиия) - РКИ

РКИ - в современной медицинской науке являются общепризнанным эталоном научного исследования для оценки клинической эффективности.

Рандомизация - это метод, используемый для формирования последовательности случайного отнесения участников испытания к группам (rand - франц. - случай).

Впервые РКИ было проведено в 1948г. - British Medical Research Council опубликовал результаты испытания стрептомицина при туберкулезе (считалось первым контролируемым испытанием), которое соответствует современным методологическим стандартам рандомизации и проведения статистического анализа (В.В. Власов, 2005).

РКИ- критерии оценки лечения

Структура исследования

1. Наличие контрольной группы

2. Ясные критерии отбора (включения и исключения) больных

3. Включение больных в исследование до рандомизации по группам

4. Случайный метод распределения больных по группам (рандомизация)

5. «Слепое» лечение

6. «Слепая» оценка результатов лечения

Структура исследования - представление результатов

7.Информация об осложнениях и побочных эффектах лечения

8.Информация о числе больных, выбывших в ходе эксперимента

9.Адекватный статистический анализ, имеются ссылки на использование статьи, программы и т.д.

10.Информация о размере выявленного эффекта и статистической силе исследования

РКИ - сравнение конечных результатов должно быть проведено в двух группах пациентов:

· Контрольная группа - лечение не проводится или проводится стандартное, традиционное (обычное) лечение или пациенты получают плацебо;

· Группа активного лечения - проводится лечение, эффективность которого исследуется.

Плацебо (placebo) - это индифферентное вещество (процедура) для сравнения его действия с эффектами настоящего лекарства или другого вмешательства. В КИ плацебо применяют при использовании слепого метода с тем, чтобы участники не знали, какое лечение им назначено (Мальцев В., и соавт., 2001). Технология плацебо-контроля является этичной в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств.

Активный контроль - применяется лекарство, являющееся эффективным относительно исследуемого показателя (чаще применяется препарат «золотого стандарта» - хорошо изученный, давно и широко применяемый в практике).

Гомогенность сравниваемых групп - группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны по:

· Клинические особенности заболевания и сопутствующая патология

· Возраст, пол, расовая принадлежность

Репрезентативность (representative - типичный ) групп.

Репрезентативность количественная - определяется числом наблюдений, гарантирующим получение статистический достоверных данных. В общем, здесь действует основной постулат закон больших чисел - «чем больше наблюдений - тем результаты достоверны» или «чем больше число наблюдений, тем больше значения характеристик выборки приближаются к соответствующим характеристикам генеральной совокупности».

Репрезентативность качественная - обозначает структурное соответствие выборочной и генеральной совокупностей. Например: если в составе генеральной совокупности 50% - лица мужского пола, то и в выборочной группе их должно быть50%.

В силу закона больших чисел выборка будет качественно репрезентативной только в том случае, если е осуществить случайно. Проводить отбор случайно, значит обеспечить выполнение условия, что каждый объект выборки отбирается случайно из генеральной совокупности. При соблюдении этого условия можно определенно утверждать, что объекты выборки правильно представляют генеральную совокупность (генеральная совокупность - это группа, состоящая из всех относительно однородных элементов в соответствии с поставленной целью).

· Количество пациентов в каждой группе должно быть достаточным для получения статистически достоверных результатов.

· Распределение пациентов по группам должно происходить рандомизированно, т.е. методом случайной выборки, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования.

Для рандомизации используются различные компьютерные программы, основанные на алгоритме случайных чисел. Наряду с рандомизацией при формировании основной и контрольной групп применяют метод стратификации, которая обеспечивает пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения (н-р, для соответствия с популяцией).

Метод ослепления - для минимизации осознанной или неосознанной возможности влияния на результаты исследования со стороны его участников, т.е. чтобы исключить субъективный фактор, в доказательной медицине применяется метод «ослепления» (англ.blinding).

Виды «ослепления»

· Простое «слепое» (single-blind) - о принадлежности к определенной группе не знает больной, но знает врач;

· Двойное «слепое» (doubl- blind) - о принадлежности к определенной группе не знают больной и врач;

· Тройное «слепое» (triple- blind) - о принадлежности к определенной группе не знают больной, врач и организаторы (статистистическая обработка)

· Открытое исследование (open-label) - все участники исследования осведомлены

Исследования РКИ могут быть одноцентровые - проводится только в одном лечебном учреждении и многоцентровые - в иследовании участвуют несколько лечебных учреждений.

Результаты РКИ - должны быть практически значимы и информативны:

· Это может быть осуществлено только при достаточно длительном наблюдении за пациентами и низким числом отказов пациентов от продолжения участия в исследовании(<10% ).

Истинные критерии эффективности лечения

- Первичные - основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного - исследуемого заболевания, выздоровление от исследуемого заболевания)

- Вторичные - улучшение качества жизни, снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания

- Суррогатные (косвенные), третичные - результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые как предполагается, связаны с истинными конечными точками, т.е. с первичными и вторичными.

Рандомизируемые клинические исследования - должны быть использованы объективные критерии конечных результатов:

- Смертность от данного заболевания

- Общая смертность

- Частота развития «больших» осложнений

- Частота повторных госпитализации

- Оценка качества жизни

Когортное исследование (когорт-группа)

· Подбирается группа пациентов на предмет сходного признака, которая будет прослежена в будущем

· Начинается с предположения фактора риска

· Группы пациентов:

-подвергшиеся воздействию фактора риска

-не подвергшиеся воздействию фактора риска

· Проспективное во времени (в будущем) определение искомых факторов в экспонированной группе

· Отвечает на вопрос: «Заболеют ли люди (в будущем), если они подверглись воздействию фактора риска?».

· В основном, проспективные, но встречаются и ретроспективные.

· Контроль за обеими группами осуществляется одинаково

· Оценки исходов

· Исторические когортные - отбор когорты по историям болезни, а наблюдение в настоящее время.

Исследование случай - контроль

· Исследование, организовано для выявления связи между каким-либо фактором риска и клиническим исходом.

· В таком исследовании сравнивается доля участников, испытавших вредное воздействие, в двух группах, в одной из которых развился, а в другой не отмечался изучаемый клинический исход.

· Основные и контрольные группы относятся к одной и той же популяции риска

· Основные и контрольные группы должны одинаково подвергаться воздействию

· Классификация заболевания при t = 0

· Воздействие измеряется одинаково в обеих группах

· Может быть фундаментом новых научных изысканий, теорий

Исследование случай - контроль (ретроспективное):

- В начале исследования исход не известен

-Случаи: наличие заболевания или исхода

-Контроль: отсутствие заболевания или исхода

-Отвечает на вопрос: «Что произошло?»

-Это продольное или лонгитудиальное исследование

Исследование серии случаев или описательное исследование

· Описание серии случаев - исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля

· Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга

· Описывается определенное количество интересующих характеристик в наблюдаемых малых группах пациентов

· Относительно короткий период исследования

· Не включает никаких исследовательских гипотез

· Не имеет контрольных групп

· Предшествует другим исследованиям

· Этот вид исследования ограничен данными об отдельных больных

Размещено на Allbest.ru