Традиционная иерархия доказательств в клинической эпидемиологии. Когортные исследования и рандомизированные контролируемые испытания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: «Традиционная иерархия доказательств в клинической эпидемиологии. Когортные исследования и рандомизированные контролируемые испытания»

когортный болезнь наблюдательный гипотетический

Аналитические исследования

В медицине аналитические исследования необходимы для выявления количественной оценки причин возникновения и распространения болезней различной этиологии. Результаты данных исследований используют при разработке профилактических мероприятий, направленных на устранение или уменьшение степени воздействия факторов, приводящих к болезни или другим исходам.

Аналитические исследования внесли весомый вклад в развитие современной медицинской науки и практики, определив ведущие факторы риска развития многих заболеваний. Например, была установлена связь между раком легких и курением табака, более высокий показатель встречаемости инсульта головного мозга среди лиц, страдающих гипертонией, прямая связь между краснухой беременных и врожденными уродствами у детей, причинная связь между артериальной гипертензией, курением и повышенным содержанием холестерина в крови и ишемической болезни сердца и т.д.

Аналитические исследования входят в группу наблюдательных исследований (рис. 1), главное условие проведения которых -- невмешательство в естественное течение процессов возникновения и распространения заболеваний (в отличие от экспериментальных исследований).

На этапе организации любого научного исследования формируется рабочая гипотеза, что подразумевает предвосхищение результата, ради которого данное исследование организовано. В аналитических исследованиях рабочая гипотеза подразумевает отличие опытной группы от контрольной, т.е. предполагается, что изучаемый фактор имеет причинно-следственную связь с изучаемым исходом воздействия, например, болезнью. Существует альтернатива рабочей гипотезе -- нулевая гипотеза, которую в ходе исследования специалисты опровергают. Согласно нулевой гипотезе изучаемые группы людей не отличаются друг от друга или отличия между ними статистически недостоверны, а предполагаемый фактор риска или этиологический фактор таковым не является.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Наблюдательные аналитические исследования.

Уиллиам Фарр (1807--1883) -- английский ученый, один из основателей медицинской статистики, выделил признаки лица, места и времени, согласно которым проводят систематизацию и анализ данных, полученных в исследованиях. Таким образом, аналитические исследования призваны ответить на ряд вопросов:

почему кто-то болеет чаще, а кто-то реже?

почему где-то болеют чаще, а где-то реже?

почему когда-то болеют чаще, а когда-то реже?

Вопрос «Почему?..» подразумевает поиск причины при известном следствии или определение следствия от известной причины: в любом случае ставят задачу установить причинно-следственную связь между причиной (П) и следствием (С) (рис. 2).

Рисунок 2. Гипотеза наличия причинно-следственной связи между причиной и следствием.

Окончательный результат аналитического исследования -- определение причины или вероятности существования данной причины при известном следствии.

Причины и следствия

Дэвид Юм (1711--1776), шотландский философ, определил причину как событие, вслед за которым наблюдается другое, и когда после всех событий, подобных первому, наблюдаются события, подобные второму». Согласно этому рассуждению, причина всегда предшествует следствию, она -- необходимое условие его возникновения. Однако в медицине известны случаи, когда действие какого-либо болезнетворного фактора не всегда приводит к возникновению заболевания.

Причинная зависимость болезни (заболеваемости) от каких-либо факторов различается. Поэтому кроме термина «причина» используют такие термины как: «необходимые причины», «достаточные причины», «составляющие причины», «дополнительные причины» и «факторы риска» («причинные факторы»).

Необходимой считают причину (одну или несколько), если при ее отсутствии невозможно возникновение и (или) распространение болезни. Так, в этиологии инфекционных болезней необходимы возбудители. Например, без заражения вирусом гриппа невозможно возникновение отдельных случаев гриппа. В то же время эпидемия гриппа не возникнет при отсутствии необходимого числа восприимчивых лиц.

Достаточным называют комплекс тех причин, в присутствии которых неизбежно происходит возникновение и (или) распространение болезни. Редко достаточные причины бывают единичными. Например, считают, что заражение человека вирусом бешенства при отсутствии экстренной иммунизации неминуемо приведет к заболеванию бешенством и смерти больного.

Однако, как уже упоминалось, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным влиянием нескольких факторов. При этом все факторы образующие достаточную причину называют составляющими причинами.

На первый взгляд менее сложен комплекс причин распространения инфекционных болезней. Например, достоверно известно, что распространение антропонозов невозможно без наличия резервуара (источника) инфекции, соответствующего способа передачи возбудителя (механизма передачи) и восприимчивого коллектива. Другими словами, источник инфекции, механизм передачи и восприимчивый коллектив -- это составляющие, более того, необходимые причины.

Но является ли сочетание необходимых причин распространения инфекционных болезней одновременно и достаточной причиной? Ответ нет, поскольку каждая необходимая причина представляет лишь потенциальную опасность. Для реального процесса распространения инфекций необходимо не просто наличие трех указанных необходимых причин, но обязательно и неразрывная их связь, которая, в большинстве случаев, осуществляется за счет социальных факторов. Социальные факторы, превращая потенциальную опасность необходимых причин в реальную, способны как резко ухудшить эпидемическую обстановку, так и снизить заболеваемость до минимальных значений.

Таким образом, комплекс достаточных причин распространения антропонозов не ограничивается только набором источника инфекции, механизма передачи и восприимчивого коллектива. В него обязательно входят необходимые социальные, иногда природно-климатические факторы, обеспечивающие неразрывную связь необходимых причин.

Именно активность социальных факторов в комплексе достаточной причины определяет интенсивность распространения антропонозов.

Для объяснения причинности создано несколько ее моделей, т.е. намеренно упрощенных представлений о причинно-следственных связях факторов и болезни. Одна из таких моделей (Ротман К. Дж., 1976) представлена рис. 3.

Достаточная причина 1 Достаточная причина 2 Достаточная причина 3

Рис. 33. Структура причин гипотетического заболевания (Rothman KJ 1976)

Схема Ротмана наглядно демонстрирует, что возникновение и распространение какой-либо болезни связано с влиянием многих причин. При этом некоторые составляющие относятся к необходимым причинам, а различные сочетания составляющих образуют разные достаточные причины.

Обратите внимание, что на схеме представлено гипотетическое заболевание, возникающее под влиянием трех достаточных причин, обозначенных кругами. Каждая достаточная причина формируется из пяти составляющих причин, обозначенных секторами с буквами, причем большинство составляющих причин в разных кругах различны. Только причина А встречается в каждой достаточной причине, поэтому лишь ее следует считать необходимой причиной данной болезни. Остальные составляющие причины рассматриваются как дополнительные. Таким образом, дополнительная причина -- это любая составляющая, кроме необходимой причины.

Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологической долей (EF) Этиологическая доля -- это удельный вес (доля) тех случаев болезни, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска.

Схема очень удобна для демонстрации возможностей медицины в профилактике заболеваний. Чтобы предупреждать возникновение болезней, совсем не обязательно дожидаться выяснения всех составляющих причин.

Исключение влияния всего одной составляющей причины вызывает эффект, равный эффекту исключения влияния всех тех достаточных причин, в которые входит данная составляющая.

Так, исключение лишь не только составляющей, но и необходимой причины А на схеме Ротмана приведет к полному предотвращению всех случаев данной болезни.

Исключение дополнительной причины Е приведет к прекращению действия лишь одной из трех достаточных причин, обозначенной цифрой I. Это снизит заболеваемость на величину этиологической доли именно этой достаточной причины.

Наблюдательные аналитические эпидемиологические исследования

Главное достоинство таких исследований -- простота проведения. Это связано с тем, что в них обычно используют официальные данные регистрации заболеваний и их исходов и официальную информацию о вероятных факторах риска. Например, данные о состоянии внешней среды, об экономическом состоянии различных групп населения, их индивидуальных особенностях.

Для наблюдательных исследований характерно общее правило, любые аналитические исследования начинают с описательного этапа.

Выявление значимых различий в проявлениях заболеваемости различных групп населения -- основа для выработки рабочих гипотез о факторах риска возникновения и распространения болезни. И только после формирования рабочей гипотезы приступают к ее проверке в аналитических исследованиях.

По особенностям организации выделяют три основных варианта наблюдательных аналитических исследований:

когортные исследования;

исследования случай--контроль;

поперечные (одномоментное) исследования. Дополнительные варианты аналитических исследований:

экологические (корреляционные) исследования;

ретроспективный эпидемиологический анализ (этот термин и определяемые им действия -- особенность отечественной эпидемиологии).

В дополнительных вариантах исследований выделение групп сравнения чаще всего носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, несмотря на то, что результаты таких исследований позволяют сделать предварительные выводы о причинах возникновения и распространения изучаемой болезни.

Когортные исследования

Цель когортных исследований -- определение причин возникновения и распространения болезней. Это наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов. Название исследования произошло от слова «когорта» (группа людей). В разных областях деятельности человека понятие «когорта» имеет свои особенности:

войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем Риме численным составом 360--600 человек (одна когорта, как правило, включала 3 манипулы);

в переносном смысле -- сплоченная группа людей, соратников;

в медицине -- выборка людей, объединенных общими признаками состояния здоровья, в которой ожидается возникновение случаев болезни.

В любом когортном исследовании выявление связи между причинами различных следствий происходит в направлении от предполагаемой причины к следствию, чаще всего от фактора риска к болезни (рис. 4).

Рисунок. 4. Направление поиска причинно-следственных связей в когортных исследованиях.

Когортное исследование может быть основано на трех видах информации:

ретроспективные (архивные) данные (истории болезни, анкеты, результаты опроса участников и т.д.). Такие когортные исследования называют ретроспективными или историческими;

проспективные данные, которые предполагается получать в ходе исследования. Такие когортные исследования называют проспективными (параллельными) когортными исследованиями;

смешанные данные (проспективные и ретроспективные) -- комбинированные когортные исследования.

В зависимости от количества изучаемых факторов риска и возможных исходов существует четыре алгоритма проведения когортных исследований.

Первый алгоритм наиболее простой, но менее рациональный. В таком когортном исследовании изучают взаимосвязь между одним фактором риска и конкретной болезнью (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок. 5 Алгоритм когортного исследования с одним фактором риска и одной болезнью

На первом этапе определяют популяцию людей, в отношении которых планируется проводить исследование, т. е. выделяют так называемую генеральную совокупность. Данное действие осуществляют с учетом признаков включения и исключения из исследования. Например, цель исследования -- установить взаимосвязь между беременностью и гипертонической болезнью у рожавших женщин г. Москвы. В данной ситуации генеральная совокупность будет представлена всеми жительницами Москвы детородного возраста. Но здесь идет речь только о признаках включения. Следует учитывать персональные характеристики потенциальных участниц, которые могут помешать правильно провести исследование (признаки исключения). Возвращаясь к нашему примеру, следует указать, что генеральная совокупность -- это не все женщины фертильного возраста, проживающие в Москве, а только те, которые в данный момент еще не страдают гипертонической болезнью, у кого не отягощен наследственный анамнез и т.д. Таким образом, определяют часть популяции, среди которой набирают участников для данного когортного исследования. Самое весомое условие на данном этапе -- включение в исследование только здоровых участников (отсутствие болезни, которая предположительно будет появляться в ходе исследования).

Когортные исследования чаще всего выборочные, поэтому следующий этап исследования состоит в формировании статистической выборки, качественно и количественно репрезентативной. Именно такую выборку называют когортой.

Выборка качественно репрезентативна, если ее состав максимально приближен к генеральной совокупности, например, по возрасту, полу, антропометрическим показателям, социально-экономическому статусу, бытовым условиям и т. д.

Количественной репрезентативности выборки достигают путем отбора необходимого числа участников. Возникает справедливый вопрос: «Сколько необходимо единиц наблюдения для того, чтобы выборка была количественно репрезентативна?».

Предположим, существует необходимость рассчитать вероятность выпадения «орла» и «решки» при подкидывании монеты. Простота опыта состоит в том, что уже известен результат -- 50 % на 50 %, который поможет оценить правильность проведения исследования. Если количество бросков монеты (количество наблюдений) будет десять, соотношение двух вариантов может отличаться от предполагаемого нами результата. Однако с увеличением количества наблюдений появляется ожидаемый эффект -- соотношение «орла» и «решки» становится примерно одинаковым. В последующих наблюдениях результат не изменится. Значит, существует определенное число наблюдений, после которых устойчиво проявляется искомая закономерность, или, в случае с монеткой, известное соотношение 50 на 50. Такое положение дел описывает закон больших чисел.

Репрезентативность выборки необходима для экстраполяции полученных в исследовании данных на генеральную совокупность. Иными словами, результаты выборочного исследования должны быть актуальны не только для самой выборки, но и для всех людей, имеющих схожие характеристики.

В результате формирования когорты в исследовании появляется группа относительно здоровых людей. Это составляет важное условие исследования. Примерно половина участников, составляющих когорты, подвержены действию фактора риска, на другую часть выборки фактор риска не действует.

Следующий этап исследования -- разделение когорты на две группы: основную и контрольную. Основная группа представлена участниками, на которых воздействует фактор риска (F+). Такую группу еще называют группой экспозиции. Контрольная или неэкспонированная группа представлена лицами без фактора риска (F-). В нашем примере основную группу составили рожавшие женщины, контрольную -- нерожавшие.

В дальнейшем проводят наблюдение за обеими группами. Период наблюдения определяют заранее. Чаще всего он определяется средней продолжительностью периода экспозиции или инкубационного периода. В течение данного отрезка времени участники исследования с установленной периодичностью посещают лечебное учреждение, где проходят медицинское обследование на предмет возникновения ожидаемого исхода (болезни).

В конце периода наблюдения участников исследования делят на четыре группы: группа а -- заболевшие, на которых воздействовал фактор риска, группа b -- здоровые, на которых фактор риска также действовал, группа с -- заболевшие из контрольной группы и группа d -- здоровые люди, на которых фактор риска действие не оказывал.

Последний этап исследования -- логическая и статистическая обработка данных.

Следующий алгоритм когортного исследования подразумевает выявление одного фактора риска, ведущего к развитию нескольких исходов. Отличие от предыдущего варианта заключается в том, что разделение основной (F+) и контрольной (F-) группы на заболевших и здоровых осуществляют по каждой нозологии отдельно.

Примером такого исследования может послужить выявление причинно-следственной связи между курением и заболеваниями, связанными сданным фактором риска (стоматиты, хронические бронхиты, коронарные тромбозы, рак легких и т.д.). Подобное исследование проводили на когорте английских врачей, часть из которых курили, у других такой вредной привычки не было.

Третий вид алгоритма когортного исследования подразумевает выявление нескольких факторов риска одной изучаемой болезни (рис. 6). В подобном исследовании так же, как и в предыдущем алгоритме, разделение на группы сравнения осуществляют после истечения срока наблюдения. Основную (F+) и контрольную (F-) группы в данном алгоритме определяют несколько раз по числу изучаемых факторов риска, т. е. для каждого фактора риска своя пара групп сравнения. Главное условие такого исследования -- независимое действие изучаемых факторов на организм человека. В противном случае нельзя выявить специфического действия конкретного фактора риска на организм человека.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок. 6. Алгоритм когортного исследования с тремя факторами риска и одной болезнью.

Четвертый алгоритм -- самый универсальный, т. к. такое когортное исследование направлено на выявление нескольких факторов риска при нескольких нозологии. Пример: Фраменгемское исследование, начатое в США в городе Фраменгеме в 1949 г. с целью выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Недостатки когортных исследований. Когортные исследования, как и любое другое исследование, имеет сильные и слабые стороны, определяющие область применения данных исследований. Известны ситуации, при которых когортные исследования не могут быть использованы. Например, при изучении редко встречающихся болезней проводить когортные исследования затруднительно. Возникает необходимость формировать когорту большой численности, чтобы появилась возможность встретить случаи редкого заболевания' Чем реже встречается болезнь, тем больше возрастает физическая невозможность создать необходимую когорту. Особенность когортного исследования такова, что исследователь ожидает исходы в группах, располагая данными по факторам риска. В этой ситуации наиболее целесообразно изучать воздействие на человека редких факторов риска, действие которых специалисты знают наверняка.

Другие существенные недостатки когортных исследований -- их высокая стоимость и зачастую большая продолжительность, например, Фрамингемское исследование длилось 46 лет.

Достоинства когортных исследований. Возможность (и нередко единственная) получения достоверной информации об этиологии болезней, особенно в тех случаях, когда эксперимент невозможен.

Единственный способ оценки показателей абсолютного, атрибутивного, относительного риска возникновения заболевания и оценки этиологической доли случаев, связанных с предполагаемым фактором риска.

Возможность выявлять редко встречающиеся причины.

Возможность одновременно выявлять несколько факторов риска одного или нескольких заболеваний.

Достаточно высокая достоверность выводов, связанная с тем, что в когортных исследованиях гораздо легче избежать ошибок при формировании основных и контрольных групп, так как они создаются после выявления изучаемых эффектов (заболеваний, смертей и др.).

Рандомизированное контролируемое испытание.

Клиническое испытание (КИ) -- это проспективное сравнительное исследование эффективности двух и более вмешательств (лечебных, профилактических или диагностических), в котором сравниваются исходы в группах испытуемых, отличающихся примененным вмешательством. При этом обычно проверяется гипотеза об эффективности испытуемого метода (влиянии вмешательства на исход), возникшая до проведения исследования.

При наличии контрольной группы (сравнения) говорят о контролируемом КИ, а при формировании групп методом рандомизации - о рандомизированном контролируемом испытании (РКП, randomized controlled trial по классификации типов исследования в MEDLINE).

Преимущества - полученные в РКП результаты лучше отражают важные для пациентов различия в исходах; в наименьшей степени встречаются систематические ошибки; наиболее объективные для оценки эффективности и проверки вмешательств; результаты РКП, выполненных строго по дизайну исследований, являются наиболее достоверными.

Недостатки - для проведения РКИ требуется длительное время; они дороги; не подходят в случаях исследования редких заболеваний; эти исследования имеют ограниченную обобщаемость результатов (возможность переноса результатов на популяцию). Последнее ограничение не следует преувеличивать, поскольку другие типы исследований имеют еще худшую обобщаемость.

Для исследования отбираются пациенты из большого числа людей с изучаемым состоянием. Затем этих пациентов разделяют случайным образом на две группы, сопоставимые по основным прогностическим признакам. Одна группа, называемая экспериментальной или группой лечения, подвергается вмешательству (например, прием нового лекарственного средства), которая, предполагается, будет эффективным. Другая группа, называемая контрольной, или группой сравнения, находится в таких же условиях, что и первая, за исключением того, что составляющие ее пациенты не подвергаются изучаемому вмешательству. Достоверность клинических испытаний зависит от того, насколько в сравниваемых группах удалось обеспечить одинаковое распределение всех факторов, определяющих прогноз, кроме изучаемого терапевтического вмешательства.

Формирование выборки. Среди многих причин, по которым пациенты с изучаемым заболеванием не включаются в исследование, основными являются следующие три причины:

1) Больные не отвечают установленным критериям включения. Это нетипичный характер заболевания, наличие других заболеваний, плохой прогноз заболевания, высокая вероятность несоблюдения больным предписанного лечения. Данное ограничение повышает достоверность исследования: сокращается возможность исходов не связанных с самим лечением.

2) В случаях отказа пациентов от участия в экспериментах (клиническом испытании).

3) Исключаются пациенты, которые на ранних стадиях испытания показали неспособность строго следовать предписанной методике лечения. Это позволит избежать финансовых и лечебных напрасных усилий и снижения достоверности исследования.

Выделяют следующие варианты структуры РКИ.

Параллельная - параллельное (одновременное) исследование в группах активного вмешательства и контроля проводится независимо друг от друга. Это наиболее распространенная структура исследования.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок.7. Схема структуры параллельной модели исследования

Перекрестная - исследование, проводимое в одной группе больных с последовательной сменой методов лечения, разделенных периодом «вымывания» (для исчезновения эффекта предшествующего вмешательства). Подобные исследования проводятся у больных со стабильными и обычно хроническими патологическими состояниями.

Рисунок. 8. Схема структуры перекрёстной модели исследования

Парная - способ формирования групп в КИ, при котором каждому участнику основной группы соответствует участник в контрольной группе, обычно подобранный по каким-то общим признакам.

Рисунок 9. Схема структуры парной модели исследования

Последовательная - способ проведения исследования, когда решение о прекращении принимается при достижении различий между группами (обычно исследование прекращается в установленный заранее срок).

Факторный протокол - исследование проводится в группах, в которых применяются комбинации вмешательств. Например, при факторном протоколе 2x2 (для двух видов лечения) формируются четыре группы, в двух из которых применяется один из видов лечения, в третьей - ни один из них, в четвертой - оба. Факторная модель используется также при оценке воздействия различных доз одного лекарственного средства и комбинаций ЛС.

Адаптивная - набор участников в группу, получающую худшее, по накапливаемым оценкам, лечение, по ходу исследования уменьшается.

Дизайн Зелена - участникам, распределенным в группу изучаемого вмешательства, предоставляется возможность отказаться от него и перейти в группу контроля. Применяется при изучении вмешательств, в отношении которых у пациентов есть сильные предпочтения.

АВ - низкая доза А, низкая доза В

А1В - высокая доза А, низкая доза В

АВ1 - низкая доза А, высокая доза В

А1В1 - высокая доза А, высокая доза В

Рисунок 10. Схема структуры факториальной модели исследования

Подготовительный период

Рисунок 11. Схема структуры исследования в дизайне Зелена

По сравнению с параллельной структурой КИ другие варианты относительно сложны как для выполнения, так и для понимания их результатов и применяются обычно в том случае, когда параллельная структура представляется неподходящей или невозможной. Для планирования испытаний с такими типами структуры, а также для анализа получаемых при этом данных требуется консультация специалиста по статистике.

Проводимое испытание характеризуется практической ценностью, сложностью и эффективностью. Результаты лечения должны быть воспроизводимы и применимы в обычной клинической практике. Необходимо знать: достаточно ли изучаемое вмешательство отличается от альтернативных методов лечения.

О ценности изучаемого метода лечения (лекарственного средства) можно судить только в результате сравнения его результатов с эффектом других лечебных мероприятий, т.е. провести сравнение между группами, получавших различное лечение. Или же можно сравнивать эффект метода лечения с отсутствием такового. Последний метод позволяет оценить общий эффект медицинской помощи как связанный с исследуемым вмешательством, так и не связанный с ним.

Лечение плацебо. Можно сравнивать эффект исследуемого лечения (лекарственного средства) с назначением плацебо. Плацебо - это лекарственная форма, неотличимая от исследуемого препарата по внешнему ввиду, цвету, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического действия (например, таблетки глюкозы или инъекции изотонического раствора. Плацебо-эффект - изменение состояния пациента (отмечаемое им самим или лечащим врачом), связанное с фактом лечения, а не с фармакодинамическим эффектом лекарственного средства. Эффект плацебо рассматривается исследователями как базальный уровень для измерения специфических лечебных эффектов. Необходимо разграничить специфические и неспецифические эффекты лечебного вмешательства для его объективной оценки.

Плацебо при клинических испытаниях лекарственных средств полезно для следующих целей:

разграничения собственно фармакодинамических и психологических эффектов препарата;

отличие эффектов лекарственного средства от спонтанных периодических ремиссий и влияния других внешних факторов;

избежать получения ложноотрицательных заключений.

Можно сравнивать исследуемое лечение с обычным лечением - это приемлемо в тех случаях, когда доказана эффективность обычного лечения.

Для исследования специфического лечебного действия вмешательства (лекарственного средства) необходимо распределять пациентов по группам случайным образом, т.е. путем рандомизации. Рандомизация - оптимальный метод выбора лечения, который позволяет избежать систематической ошибки при разделении пациентов на группы. Проведение рандомизации позволяет распределять больных в группы преимущественно с одинаковыми характеристиками.

Если участники испытания знают, кто какой вид лечения получает, то имеется вероятность изменения их поведения, которое может стать причиной систематической ошибки. Для уменьшения этого эффекта применяется слепой метод. Слепой метод в клинических испытаниях может быть проведен на следующих уровнях:

исследователи, которые распределяют больных по группам вмешательства, не знают какое лечение будет назначено каждому последующему больному;

пациенты не должны знать, какое они именно лечение получают;

курирующие врачи не должны знать, какое лечение (препарат) назначено больному;

Используются «простой слепой метод» (не информирован пациент) или «двойной слепой метод» (не информирован и пациент, и исследователь). Таким образом, «двойной слепой метод» служит видом контроля для предупреждения влияния предвзятости на результаты исследования.

Существует два способа анализа данных в рандомизированном испытании. Первый способ - анализ в зависимости от назначенного лечения, т.е. в соответствии с группами, сформированными при рандомизации; результат служит критерием для принятия клинических решений. Второй способ - анализ в зависимости от фактически полученного лечения; результат позволяет судить о биологических механизмах действия вмешательства.

Понятно, что клинические испытания включает в себя усредненные данные наблюдений за отличающими друг от друга больными. Для того чтобы получить информацию применимую к конкретному пациенту в большой степени, чем это обеспечивает обобщенный результат испытания, клиницисты могут опираться на результаты наблюдений за подгруппами пациентов или проводить испытания на своих собственных больных.

Возможно, лечение, эффективное в среднем для группы больных, может оказаться неэффективным у конкретных больных. Хотя результаты достоверного клинического испытания служат достаточным основанием для его использования у конкретного больного, также важен опыт наблюдения за этим больным. Метод испытания на единственном больном представляет собой усовершенствованный вариант более, общего неформализованного процесса проб и ошибок. Пациенту последовательно назначается то или иное лечение (лекарственное средство или плацебо) в случайном порядке, на короткий период (1-2 нед.). При этом ни пациент, ни врач не знают, какое лекарство назначено. Исходы оцениваются после каждого периода и подвергаются статистическому анализу. Этот метод необходим в случаях, когда течение заболевания непредсказуемо, реакция на лечение проявляется быстро, и нет наложения фармакологических эффектов после смены препаратов.

Результатам рандомизированных контролируемых испытаний с использованием слепого (маскированного) метода следует отдавать предпочтение перед любой другой информацией об эффектах лечения. Однако такие испытания имеют ограничения: дороговизна проведения; может не оказаться достаточного числа пациентов с изучаемым заболеванием; длительность эксперимента; непонимание врачей и пациентов в необходимости проведения клинических испытаний и другие. При решении многих клинических вопросов не всегда возможно и практично опираться на результаты рандомизированных клинических испытаний, поэтому используются и другие доказательства.

Таким образом: РКИ остаются «золотым стандартом» исследований в медицине. Для них характерны следующие особенности:

- Унифицированный подбор пациентов (строгие критерии отбора, максимально повышающие вероятность различать эффект и фоновые колебания).

- Рандомизация в экспериментальных (тестируемое фармакологическое средство) и контролируемых группах (плацебо или препарат сравнения).

- Слепые испытания. В двойных слепых испытаниях ни пациент, ни врач (наблюдатель) не знают, к какой группе относится пациент.

Вместе с тем необходимо отметить и проблемные аспекты РКИ, среди которых:

- Невозможность обобщения. Строгие критерии отбора приводят к тому, что результаты испытаний не обязательно применимы к другим пациентам.

- Создается нереальная клиническая ситуация когда за пациентами наблюдают исследователи с сильной мотивацией, не знающие, какой именно препарат (тестируемый или плацебо, препарат контроля) принимают пациенты.

- Проведение истинно слепых испытаний затруднено, т.к. наблюдатели, реже испытуемые (пациенты) могут распознать действие препараты по его фармакодинамическим параметрам (например, снижение АД или ЧСС при приеме определенных классов препаратов).

Ситуационные задачи

Задача 1. Какие из представленных вопросов наиболее подходят для когортных исследований?

Вопросы:

а)увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск внезапной смерти ребенка грудного возраста;

б)приводит ли введение противококлюшной вакцины к повреждению мозговой ткани;

в)что происходит с недоношенными детьми через несколько лет после рождения, каковы их последующие физическое развитие и успехи в учебе;

г)насколько медсестры верят в эффективность электрошоковой терапии больных с тяжелой депрессией;

д)каков нормальный рост 3-летнего ребенка;

е)существует ли связь между высоковольтными линиями электропередач и возникновением лейкозов;

ж)приводит ли прием пероральных контрацептивов к развитию рака молочной железы;

з)приводит ли курение к развитию рака легких;

и) верно ли, что половина всех случаев сахарного диабета остается недиагностированной;

к) нормализуется ли со временем повышенное АД.

Задача 2. На основе данных табл. 1. выполнить следующие задания.

Таблица 1. Встречаемость частых ангин в анамнезе больных ревматоидным артритом и в анамнезе здоровых лиц

Группы	Частые ангины (2 и более раз в год)	Всего
	есть	нет
Больные ревматоидным артритом	54	30	84
Здоровые лица	1314	5904	7218
Всего	1368	5934	7302

Примечание: различие в частоте встречаемости частых ангин у больных ревматоидным артритом и здоровых лиц достоверно (р<0,05)

Указать, какими терминами следует обозначить дизайн данного исследования, и объясните основные его этапы.

Определить цель данного исследования.

Указать, какие показатели (величины, коэффициенты) можно рассчитать в результате исследования и расшифровать их эпидемиологический смысл.

Объяснить значение терминов «внутренняя» и «внешняя» достоверность данных эпидемиологического исследования. Можно ли результаты этого исследования экстраполировать на всех больных ревматоидным артритом?

Итоговый контроль знаний

Выберите один или несколько правильных ответов

1.Когортное исследование имеет следующие достоинства:

а)часто проводится в течение длительного периода;

б)возможность изучать редко встречающиеся заболевания;

в)высокая достоверность полученных данных;

г)возможность изучать редко встречающиеся факторы риска.

2.Указать мероприятия, проводимые во время когортного исследования.

а)определение популяции, из которой предполагается формировать выборку;

б)подбор участников с изучаемым заболеванием;

в)формирование контрольной группы;

г)логическая и статистическая обработка данных.

3.Обозначить источники случайных и систематических ошибок в когортных исследованиях:

а)концентрация хронических и тяжелых больных в специализированных центрах, где возможно проведение исследования;

б)выбывание участников из исследования по разным причинам;

в)участник исследования дает недействительную информацию о действии исследуемого фактора риска ввиду трудности воспоминания;

г)более внимательное отношение врача к участникам исследования из основной группы.

4. Современные клинические исследования предусматривают следующий дизайн испытаний:

a) сравнительные, рандомизированные, двойные слепые и проспективные.

b) несравнительные, рандомизированные, двойные слепые и проспективные.

c) сравнительные, нерандомизированные, двойные слепые и проспективные.

d) сравнительные, рандомизированные, ретророспективные.

e) сравнительные, нерандомизированные, проспективные.

5. При открытом клиническом исследовании:

a) и врач, и пациент знают, какая терапия назначена.

b) пациент, в отличие от исследователя, не знает, какое лечение ему назначено.

c) ни врач, ни пациент не знают назначенной терапии.

d) ни врач, ни пациент, ни исследователь не знают назначенной терапии.

e) врач, пациент, исследователь знают назначенную терапию.

6. При простом слепом клиническом исследовании:

a) и врач, и пациент знают, какая терапия назначена.

b) пациент, в отличие от исследователя, не знает, какое лечение ему назначено.

c) ни врач, ни пациент не знают назначенной терапии.

d) ни врач, ни пациент, ни исследователь не знают назначенной терапии.

e) врач, пациент, исследователь знают назначенную терапию.

7. При двойном слепом клиническом исследовании:

a) и врач, и пациент знают, какая терапия назначена.

b) пациент, в отличие от исследователя, не знает, какое лечение ему назначено.

c) ни врач, ни пациент не знают назначенной терапии.

d) ни врач, ни пациент, ни исследователь не знают назначенной терапии.

e) врач, пациент, исследователь знают назначенную терапию.

8. Что характерно для когортного исследования:

a) унифицированный подбор пациентов (строгие критерии отбора)

b) контролируемое исследование без рандомизации

c) исследование, в котором определенная когорта пациентов прослеживается в течение некоторого времени

d) метод отслеживает состояние пациента назад - от конечной точки испытаний к моменту начала

e) исследуют распространенность того или иного состояния и воздействия тестируемого агента в конкретный момент времени

9. Что является «золотым стандартом» исследований в медицине:

a) рандомизированные контролируемые испытания

b) контролируемые испытания без рандомизации

c) когортные, перекрестно-секциональные, случай-контроль

d) Не контролируемые испытания

e) описательные испытания

10. Что характерно для рандомизированных контролируемых испытаний:

a) унифицированный подбор пациентов (строгие критерии отбора)

b) контролируемое исследование без рандомизации

c) исследование, в котором определенная когорта пациентов прослеживается в течение некоторого времени

d) метод отслеживает состояние пациента назад - от конечной точки испытаний к моменту начала

e) исследуют распространенность того или иного состояния и воздействия тестируемого агента в конкретный момент времени

Размещено на Allbest.ru