Задержка развития ребенка

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ И ЕГО РОДИТЕЛЯХ

2. пол: Женский

3.Возраст: 1 год 1 месяц

4. Дата рождения: 01.08.16

5. Посещает ясли №, детский сад №,школу №,класс: -

6.Наблюдается поликлиникой №:-

8.Дата поступления в клинику: 12.09.16

9.Диагноз направившего учреждения: ЗПР

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР И В ПЕРИОД КУРАЦИИ

Задержка темпов развития.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При рождении поставлен диагноз Церебральная ишемия, гипервозбудимость. Предполагаемой причиной является неблагоприятное течение беременности, родов и неонатального периода. Лечение и массаж получала амбулаторно. Наблюдается регулярно специалистами ОДП (у ортопеда и невролога). Данная госпитализация на курс восстановительного лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Акушерский анамнез матери курируемого ребенка.

Ребенок от 1-ой беременности. Беременность протекала на фоне токсикоза, многоводия, ФПН, УПБ. Роды первичные, в 37 недель беременности. Мать курит.

Особенности периода новорожденности курируемого ребенка.

Масса тела при рождении 2700 г., рост 50 см. К груди приложена на 1-ые сутки.

Течение раннего и позднего постнатального периода (до 28 дня)

На 4-е сутки была переведена в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей в ТОДКБ для лечения по поводу неонатальной желтухи. На 5-е сутки жизни выписана домой.

Особенности физического развития и формирования двигательных навыков ребенка.

Отмечается умеренная задержка роста(гипосомия). Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, тургор в норме. Зубов нет. Наружные половые органы сформированы правильно. Самостоятельно не садится, позу сидя не удерживает. Нервно-психическое развитие не соответствует возрасту, с задержкой. Голову удерживает. Поворачивается на боковые поверхности и обратно. На четвереньки не встает, ползает по пластунски. Произносит отдельные слоги.

Вскармливание ребенка. Находится на искусственном вскармливании.

Наличие наследственных и врожденных заболеваний.

Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Детскими инфекциями не болела. Хирургическое лечение не проводилось.

Профилактические прививки. Соответствует индивидуальному плану.

Жилищно-бытовые условия. Удовлетворительные. За ребенком ухаживает мать. Ребенок имеет отдельную кровать, бельем и игрушками обеспечен.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1) Общее состояние и самочувствие ребенка (на момент курации): Средней тяжести. (За счет неврологической симптоматики) Положение ребенка -пассивное. Сознание- ясное. Поведение ребенка- спокойное, интерес к окружающим слабый. Конституциональный тип астенический.

2) Кожа и ее производные: Кожные покровы чистые, бледного цвета, сухая, эластичная. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. В области промежности определяются опрелости. Температура кожи головы, туловища, конечностей в норме(теплое). Ногти обычной формы, ломкие. Грибкового поражения нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюктива глаз бледно-розового цвета.

3) Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 0,5см. Тургор мягких тканей в норме. Отеков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

4) Периферические лимфатические узлы. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются, доступные пальпации, не увеличены, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные.

5) Костно-суставная и мышечная система: развитие костно-суставного и мышечного аппарата не соответствует возрасту, с задержкой. Голова наклонена в право. Большой родничок 0.5 на 0.5 см, не выбухает, черепные швы сомкнуты, кости черепа плотные. Окружность головы = 46 см. Грудная клетка деформирована, килевидная. Ребра и грудина при пальпации безболезненны. Отмечается искривление нижних конечностей Х-образной формы. Мышечный тонус повышен в нижних конечностях, дистальных отделах, симметричны. Кисти в кулочках, больше справа. Сухожильные рефлексы справа выше. Захват руками имеется, в основном левой рукой, правая в кулаке, при трактации за руки группируется. Самостоятельно не садится, позу сидя не удерживает, спина скруглена. Наличие стигм дизэмбриогенеза: готическое небо, диспластичные ушные раковины.

6) Психомоторное развитие, органы чувств: Условные и безусловные рефлексы присутствуют. Гулит, произносит отдельные слоги, почти не смеется. Голову удерживает. Переворачивается на боковые поверхности и обратно. Самостоятельно не садиться, позу сидя не удерживает. Лежа на животе опора на кисти в кулаках. Опора на пальчики, пальцы поджимает, переступает, лучше левой ногой, опора кратковременная. На четвереньки не встает и у опоры. Ползает по пластунски. Шаговый рефлекс не сформирован. Взгляд фиксирует, за предметом следит. Слух реагирует. Гиперсаливация.

7) Сердечно-сосудистая система: Кожные покровы-бледного цвета, деформации в области грудной клетки не выявляется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Видимой пульсации в области больших сосудов не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье нВ 1 см кнаружи от среднеключичной линии; верхушечный толчок умеренной высоты, умеренной силы. Пульс - правильный, твердый, полный,ритмичный.ЧСС-124 в мин. Перкуссия, без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, короткий систолический шум вдоль левого края грудины.

8) Органы дыхания: Грудная клетка симметричная. Тип дыхания -грудной. ЧДД 26 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. На момент осмотра кашель отсутствует. Отмечается гиперсаливация. Пальпация: Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание выражено симметрично. Шум трения плевры отсутствует. Перкуторно над всеми полями легких ясный легочной звук. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Носовое дыхание не затруднено. Голос звонкий. В зеве налетов нет.

9) Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, отмечается налет белого цвета, сосочки слабо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, миндалины не увеличены. Глотание жидкой и густой пищи не затруднено. Зубы отсутствуют. Живот нормальной формы, симметричен. Не вздут. В акте дыхания не участвует. Расширение вен не отмечается. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Пупок втянутый. Грыжи не выявлены. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Пальпация живота. Поверхностная -ориентировочная пальпация безболезненна, мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Грыжевые ворота не определяются. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отрицательны. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Глубокая пальпация без особенностей. Печень при пальпации по нижнему краю реберной дуги, мягкая, гладкая, безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул кашицей. Патологические примеси отсутствуют.

10) Органы мочеобразования и мочевыделения: Кожа чистая, бледно -розового цвета. Отеки отсутствуют. Половые органы развиты правильно, в промежности отмечаются опрелости. Область почек визуально не изменена и безболезненна при пальпации. Дно мочевого пузыря перкуторно не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, дизурии нет.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ребенок заболевание диагностика задержка

1) ОАК(от 05.09.16)

В общем анализе крови наблюдается увеличение лимфоцитов, снижение гранулоцитов. Так же незначительный анизоцитоз и пойкилоцитоз.

2) ОАМ(от 9.09.16)

Кол-во -5.0 мл

Цвет - желтый

Белок -нет

Сахар -отр.

Реакция - кислая

Лейкоциты -1-2 в п/з

Эритроциты - 2-3 в п/з

Эпителий плоский- 1-2 в п/з

ОАМ в приделах нормы.

3) Соскоб на энтеробиоз ( от 05.09.16)-отрицательный

4) Биохимия крови (от 13.09.16)

В Б/х крови снижен уровень креатинина. Остальные показатели в пределах нормы.

5) мазок из вульвы.

Лейкоциты- 17-18 в скоплении до 40 в п/з

Эпителий - промежут. сл. Немного

Флора -полиморф. Немного

Слизи -много

Гонококки, Трихомонады- отр.

В мазке большое содержание лейкоцитов, что говорит о наличии воспаления.

6) Осмотр офтальмолога (От 13.09.16)

Положение глаз -симметричное, подвижность полная. окружающие глаз ткани не изменены. Глазное дно -диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы нечеткие, легкое венозное полнокровие.

ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

На момент поступления был выставлен основной диагноз ЗТР, ДЦП на основании:

-жалоб: на задержку темпов развития;

-анамнеза: неблагоприятное течение беременности, родов и неонатального периода.

-Объективных данных: НПР не соответствует возрасту, с задержкой.

По данным осмотра- короткий систолический шум вдоль левого края грудины (Постгипоксическая кардиомиопатия) Стигмы эмбриогенеза. Рахит 1-2 ст., Опрелости. ОРЗ.

Сопутствующие заболевания: Стигмы дизэмбриогенеза. Рахит 1-2 степени. Опрелости. ОРЗ.

На момент курации жалоб на сопутствующие заболевания не предъявляет.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Перидоксин 5% 0.5мл в/м (ч/д)

2. Мидокалм 1/4т-3 р п/o

3. Пирацетам 20% 1.0мл в/м (ч/д)

Размещено на Allbest.ru