Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

История болезни

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Куратор: Эсенов Ы.М.

Проверил: доцент Джакыпбаев О.А.

Бишкек-2016

1. Паспортная часть

1. Ф.И. О: ****

2. Возраст: 93г 11мес (25.11.1922г)

3. Место жительства: г. Бишкек

4. Дата поступления: 08.09.2016г время 12:27

Жалобы.

При поступлении, на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbie)

Со слов больного, в течение последнего месяца отмечает черный стул. К врачам не обращалась. Из-за резкого ухудшения состояния была вызвана СМП, назначен Кардиомагнил, Тригрим на фоне которых отмечает ухудшения состояния. По линии СМП поступила в КНЦГ. Дежурный врач рекомендовал обратиться в плановом порядке.

ОАК от 07.09.16г лейк 4,8*/л, Hb-46г/л, тр-217*/л, СОЭ-17мм/час

Биохимические анализы от 07.09.16г. Общий белок-65,0; железо сыворотки крови -0,61 мкмоль/л, калий 5,78, общ билирубин -6,12мкмоль/л, сахар в крови -5,3ммоль/л, креатинин 180,7мкмоль/л, АЛТ-10,0 У/Л, АСТ-9,1 У/л, холестерин 3,12, кал на скрытую кровь - полож. В связи с этим была госпитализирована в КНЦГ отд. гематологии с ПИТ.

2. Анамнез жизни

Краткая биография: Родилась в Бишкеке в 1922 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замуж вышла в 21год.. Имеет трех здоровых детей.

Профессиональный анамнез: Работала 40 лет ленточницей на фабрике. В настоящий момент на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире, со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: В детстве переболела ветрянкой, краснухой. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. За пределы г. Бишкек последние 6 месяцев не выезжала.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, менопауза с 55 лет.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляла.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективный статус.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Обследование по системам.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Желтушности нет. Сосудистых звездочек, сыпи нет. Имеются послеоперационные рубцы на животе. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.

Эндокринная система. Размеры щитовидной железы в пределах нормы. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме, безболезненна. Форма грудной клетки правильная.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев:

-справа 7 см;

-слева 7 см;

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной сердечной тупости - 12см., длинник сердца -14см.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, не приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет.

Исследование пульса: пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, одинаков на правой и левой руках.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД 135-/85 мм.рт.ст. одинаково на обеих руках.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны бледные, имеются явления гингивита. У больной зубной протез. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, бледно-розовая, чистая.

Осмотр живота. Живот симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Имеются послеоперационные рубцы.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско и Василенко в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, урчащая, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка безболезнены. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Пропальпировать желудок не удалось. Видимой перистальтики в области желудка не наблюдается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. клетчатка перкуссия сердце

Аускультация. Выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия: верхняя граница - 5ребро, нижняя - по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге - на уровне 7 ребра. Пальпация: нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову: 9,8,7. При осмотре отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется, перкуторно установлены размеры: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно, мочеточниковые точки безболезненны.

Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Больная отмечает ухудшение памяти как кратковременной, так и долговременной в последние пять лет. Сухожильные рефлексы без патологии. Не выполняет пальце-носовую пробу. Неустойчива в позе Ромберга.

3. Предварительный диагноз

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести поставлен на основании предъявляемых больной жалоб на слабость, головокружение, одышку, ощущение быстрого сердцебиения; данные физикального осмотра: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и снижение эластичности кожи; возраст больной(чаще развивается после 65 лет); данные лабораторных исследований- Нв 89 г/л

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Кал на скрытую кровь

4. Общий анализ мочи

Данные лабораторных исследований

1. ОАК от 07.09.2016г

Эритроциты - 2,07*/л

Hb - 46г/л

Тромбоциты- 217,0*/л

Лейкоциты - 4,8*/л

п/я - 6%

с/я - 58%

эозонофилы - 3%

лимфоциты - 23%

моноциты - 10%

СОЭ - 17мм/час

2. Биохимические анализы от 07.09.16г.:

Триглицериды - 1,06 ммоль/л

Холестерин - 3,12 ммоль/л

ЛПВП - 1,62 ммоль/л

ЛПНП - 1,30 ммоль/л

Билирубин общий - 6,12мкмоль/л

АСТ - 9,1ед/л

АЛТ - 10,0 ед/л

Железо - 0,61мкмоль/л

Общий белок - 65г/л

Глюкоза - 5,3ммоль/л

3. Общий анализ мочи от 07.09.16г

Цвет - соломенно-желтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1007

Прозрачность - поли.

Белок - 0,04г/л

Сахар - отр.

Эпителий плоский -4-5-6 в п/зр

Лейкоциты 20-25-28 в п/зр

Бактерии +++

4. Кал на скрытую кровь от 07.09.16г.:

Положительный

4. Клинический диагноз

Основной: хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.

Сопутствующий: желудочно-кишечное кровотечение неуточненной локализации. Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН, субклиническая стадия.

Диагноз выставлен на основании:

· Анемического синдрома, сидеропенического синдрома

· Лабораторно-инструментальных данных:

-ОАК: гипохромная, микроцитарная анемия.

-железо - 0,61 мкмоль/л

Дифференциальный диагноз

В 12-дефицитная анемия сопровождается низким уровнем эритроцитов (менее 3,0 * 1012 /л), но высоким уровнем цветового показателя (выше 1,1), поэтому этот диагноз у больной исключается

Лечение

1. Режим - полупостельный

2. Диета - стол №15, богатая железом

3. ЭМОЛТ А(II) в/в. кап. №1

4. Демотон Е 10,0 на глюкозе 5% - 250,0мл в/в капельно

5. Гинотардиферон по 1 табл 2 раза в день внутрь

6. Транексам по 500 мг, в/в. кап. 2 раза в день

Размещено на Allbest.ru