Оказание медицинской помощи больным с пролиферативной витреоретинопатией в Республике Казахстан

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

Алмагуль О. Байырханова, Юлия М. Семенова

Резюме

Тракционно-перфоративная отслойка сетчатки, сопровождающаяся пролиферативной витреоретинопатией, является самым частым видом отслойки сетчатки.

Целью данного исследования являлось изучение структуры заболеваний, сопутствующих данной патологии и проведение анализа эффективности хирургического лечения.

Материалы и методы: по дизайну исследование было поперечным. Исследование проводилось в условиях Казахского Научно-Исследовательского Института Глазных Болезней. Всего были проанализированы данные 362 пациентов, госпитализированных на оперативное лечение в течение 10 лет. Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS (версия 20.0.)

Результаты: отмечается рост данной патологии за последние 5 лет (273 пациента -- 75,4%). Миопия стала основным сопутствующим заболеванием глаз (144-39,8%), после нее -- артифакия (98-27,1%) и периферическая дегенерация сетчатки (96-26,5%). Витреоретинальная хирургия стала основным видом оперативного вмешательства у данной категории пациентов, что свидетельствует о тяжести и запущенности процесса (324-89,5%).

Система хирургической помощи больным с тракционно-перфоративной отслойкой сетчатки, осложненной пролифертивной витреоретинопатией, является в целом удовлетворительной, но требует некоторого улучшения. Первичное звено офтальмологической службы должно проводить диспансерное наблюдение за пациентами, имеющими факторы риска развития патологии.

Ключевые слова: пролиферативная витреоретинопатия, тракционно-перфоративная отслойка сетчатки, витреоретинальная хирургия.

Введение

В 1999 году Всемирная Организация Здравоохранения запустила программу «Зрение 2020», которая преследовала своей целью искоренение устранимой слепоты во всем мире к 2020 году [10]. Не смотря на то, что изначально эта программа фокусировалась исключительно на устранимых причинах слепоты, таких как катаракта, трахома и аномалии рефракции [4], в 2013 году на 66 сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения был принят план действий на 2014-2019 годы, целью которого является обеспечение универсального доступа к качественным услугам в сфере охраны зрения [2].

Традиционно, с ростом социально-экономического благополучия, отмечается изменение структуры и причин слепоты и слабовидения [5]. Так, патология переднего отрезка глаза и инфекционно-воспалительные заболевания отходят на второй план, уступая место патологии глазного дна и дегенеративным изменениям [9]. В развитых странах мира на первом месте среди причин слепоты и слабовидения стоят заболевания сетчатки и зрительного нерва [12]. Среди них, наибольший социальный груз несет отслойка сетчатки, так как зачастую поражает лиц трудоспособного возраста [14].

Из всех видов отслойки сетчатки чаще всего встречается тракционно-перфоративная, сопровождающаяся разрывом с последующей тракцией со стороны стекловидного тела, вследствие образования фибринозных тяжей [3]. Эта патология называется пролиферативной витреоретинопатией и свидетельствует о длительности течения патологического процесса [6], чему способствует несвоевременное обращение за медицинской помощью [16]. В результате, после проведения хирургического вмешательства, пациенты нередко имеют плохой функциональный исход, что приводит к инвалидности по зрению [11].

Доступные нам источники научной информации не содержат сведений о распространенности пролиферативной витреоретинопатии, а также сопутствующих ей патологиях у пациентов с тракционно-перфоративной отслойкой сетчатки. Все имеющиеся публикации [1, 7, 8, 15] посвящены вопросам медикаментозного и хирургического лечения данной нозологии и, по этой причине, не могут послужить основой для разработки рекомендаций по улучшению существующей службы.

Таким образом, проблема своевременного оказания медицинской помощи пациентам с отслойкой сетчатки, до развития пролиферативной витреоретинопатии, является одной из актуальных и окончательно нерешенных проблем общественного здравоохранения.

Целью данного исследования явилось изучение структуры заболеваний, сопровождающихся развитием пролиферативной витреретинопатии и проведение анализа эффективности хирургического лечения тракционно-перфоративной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией для разработки научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию службы, оказывающей помощь данной категории пациентов.

Материалы и методы

Данное исследование по своему дизайну является поперечным. Нами был проведен ретроспективный анализ данных пациентов, госпитализированных в клинику Казахского Научно-Исследовательского Института Глазных Болезней, г. Алматы. Данное учреждение является единственным в Казахстане, оказывающим витреоретинальную хирургическую помощь населению страны. Целью данного этапа исследования было изучение всех случаев тракционно-перфоративной отслойки сетчатки, сопровождающейся развитием пролиферативной витреоретинопатии у жителей города Алматы, обратившихся в вышеуказанное учреждение с 1 января 2006 года по 31 декабря 2015 года (в течение 10 календарных лет).

Из медицинских карт были вынесены следующие данные, относящиеся к пациенту: возраст, пол, дата госпитализации, основной и сопутствующий диагнозы, вид и объем проведенного хирургического вмешательства, наличие рецидива.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) версия 20.0 для Windows (лицензия ГМУ г. Семей). При изучении двух и более групп, тип распределения данных определялся для каждой группы. Распределение также определялось графически с помощью квантильных диаграмм. Для описания данных использовались частоты, доли в процентах и стандартная ошибка. Для проверки гипотезы о связи двух признаков использовались критерий хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера (если значение любой из ячеек не превышало 10).

Перед началом исследования было получено одобрение этического комитета Государственного Медицинского Университета г. Семей (протокол № 2, 13.11.2013).

Результаты и обсуждение

Всего в течение 10 лет в клинику Казахского Научно-Исследовательского Института Глазных Болезней было госпитализировано 362 жителя города Алматы с целью проведения им хирургического вмешательства по поводу тракционно-перфоративной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Из них, в 2006 году было госпитализировано 5 пациентов, в 2007 - 9, в 2008 - 22, 2009 - 29, в 2010 - 24, в 2011 - 33, в 2012 - 50, в 2013 - 81, в 2014 - 89, а в 2015 году - 20 пациентов. Таким образом, прослеживается тенденция к росту актуальности данной патологии: за последние 5 лет было госпитализировано 273 пациента (75,4%), что было статистически значимым (р < 0,05). В свою очередь, это свидетельствует о тяжести заболевания и запущенности пациентов, госпитализированных с целью оперативного лечения отслойки сетчатки. Не отмечалось различий в гендерной структуре госпитализированных пациентов: 168 из них (46,4%) были женщинами, а 194 (53,6%) - мужчинами.

Самому младшему пациенту было 10 лет, самому старшему - 85. В таблице 1 представлено распределение пациентов по возрастным группам.

Таблица 1. Возрастные группы госпитализированных пациентов.

Таким образом, наше исследование показало сходные с литературными данными результаты: с возрастом отмечается рост частоты тракционно-перфоративной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией [13]. Исключение составляет возрастная группа от 71 года и старше, что объясняется средней продолжительностью жизни в Казахстане, которая за последние 10 лет колебалась в пределах 66-71 года.

В таблице 2 представлены сопутствующие заболевания со стороны органа зрения, являющиеся факторами риска развития пролиферативной витреоретинопатии.

Таблица 2. Сопутствующие заболевания органа зрения, приводящие к развитию пролиферативной витреоретинопатии.

Миопия предрасполагает к дегенеративному перерождению сетчатки и возникновению разрывов, которые, при наличии тракции, приводят к перфоративно-тракционной отслойке сетчатки. Удаление хрусталика вызывает смещение стекловидного тела кпереди, которое тянет за собой сетчатку, что также ведет к ее отслойке. Травмы глаза, диабетическая и посттромботичеческая ретинопатии, а также увеиты являются фоновыми заболеваниями, способствующими возникновению пролиферативной витреоретинопатии. Знание структуры заболеваний, сочетающихся с тракционно-перфоративной отслойкой сетчатки и пролиферативной витреоретинопатией, позволит специалистам практического здравоохранения осуществлять активное наблюдение за этими группами больных, выявляя их уже на ранних стадиях. Это может также послужить основой для разработки учебных планов курсов повышения квалификации врачей-офтальмологов, специализирующихся в области патологии сетчатки. В таблице 3 представлены сопутствующие соматические заболевания, считающиеся факторами риска развития пролиферативной витреоретинопатии.

хирургический лечение пролиферативный витреретинопатия

Таблица 3. Сопутствующие заболевания всего организма, способствующие развитию пролиферативной витреоретинопатии.

Артериальная гипертензия стала наиболее распространенным соматическим заболеванием, в 41% случаев (64 пациента) она сочеталась с ишемической болезнью сердца. Из 59 пациентов с сахарным диабетом, диабет I типа наблюдался в 22% случаев (13 пациентов), в то время как II типа - в 78% (46 пациентов), что соответствует возрастному составу выборки. Примерно в половине случаев (11 пациентов из 23) нейроциркуляторная дистония протекала по гипертоническому типу, у второй половины - по гипотоническому (12 пациентов из 23). Черепно-мозговая травма, особенно удар по затылочной области, также нередко приводит к тракционно-перфоративной отслойке сетчатки, особенно при наличии предрасполагающих изменений со стороны глаз. Два пациента (0,5%) сказали, что отслойка сетчатки у них развилась после нейропсихического перенапряжения, 9 пациентов (2,5%) отметили подъем тяжестей.

Таблица 4 представляет информацию о виде хирургического вмешательства, выполненного у пациентов с тракционно-перфоративной отслойкой сетчатки.

Таблица 4. Вид хирургического вмешательства у пациентов с тракционно-перфоративной отслойкой сетчатки

В целом, витреоретинальные вмешательства выполнялись значительно чаще экстрасклеральных и комбинированных, что было статистически значимо (р < 0,05). Выбор метода хирургического лечения зависел от наличия сопутствующей пролиферативной витреоретинопатии. Так, при наличии свежей отслойки сетчатки проведение экстрасклеральных вмешательств является более предпочтительным, по этой же причине у данной категории пациентов отмечаются лучшие функциональные исходы. Витреоретинальные вмешательства являются операцией выбора в случаях несвежей отслойки, когда у пациентов уже присутствует пролиферативная витреоретинопатия. Не смотря на то, что анатомическое прилегание сетчатки и повышение зрительных функций наблюдаются в 100% случаев, более высокая острота зрения при экстрасклеральных методах объясняется сохранностью сетчатки и щадящим объемом операций.

С точки зрения общественного здравоохранения, причиной позднего оперативного лечения пациентов с отслойкой сетчатки является наличие госпитальных барьеров, обусловленных необходимостью консультирования у большого числа смежных специалистов и детальной лабораторной диагностикой. В настоящее время, перечень анализов и консультаций для госпитализации на оперативное лечение насчитывает 25 пунктов, многие из которых имеют временные ограничения. В результате, пациенты не успевают получить оперативное лечение на стадии свежей отслойки сетчатки и, имеют худшие функциональные исходы.

Необходимо также отметить, что процент рецидивов отслойки сетчатки в данной группе пациентов составлял 32%, что соответствует литературным данным (18-64%) [17]. Необходимость проведения повторного оперативного вмешательства не только ухудшает прогноз по зрению, но и приводит к значительным финансовым расходам со стороны государства и самого пациента, поскольку витреоретинальная хирургия принадлежит к числу наиболее дорогостоящих хирургических вмешательств. По этой причине, поиск методов профилактики пролиферативной витреоретинопатии не утратил своей актуальности.

Заключение

Действующая система хирургической помощи больным с тракционно-перфоративной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, имеет потенциал для улучшения. В качестве профилактических мероприятий врачам-офтальмологам из первичного звена системы здравоохранения, рекомендуется тщательное проведение диспансерного наблюдения за группой пациентов, имеющей риски развития перфоративно-тракционной отслойки сетчатки. Представляется также целесообразным пересмотреть перечень обязательных анализов для госпитализации на оперативное лечение в сторону его уменьшения.

Литература

1. Baiyrkhanova A., Ismailova A., Botabekova T., Enin E., Semenova Y. Crosslinked Chitosan/PVA film, suturated with 5-Fluorouracil for the prevention of proliferative vitreoretinopathy // International Journal of Drug Delivery Technology. 2016 April-June; 6(2).

2. Blanchet K., Gilbert C., de Savigny D. Rethnking eye health systems to achieve universal coverage: the role of research. Blanchet K, Gilbert C, de Savigny D. // Br J Ophthalmol. 2014. Oct;98(10):1325-8.

3. Chandra A., Banerjee P., Davis D., Charteris D. Ethnic variation in rhegmatogeneous retinal detachments // Eye (Lond). 2015. Jun;29(6):803-7.

4. Foster A. Cataract and “Vision 2020-the right to sight” initiative // Br J Ophthalmol. 20 01 Jun;85(6):635-7.

5. He M., Mathenge W., Lewallen S., Courtright P. Global efforts to generate evidence for Vision 2020 // Ophthalmic Epidemiol. 2015;22(4):237-8.

6. Kaczmarek R., Misiuk-Hojіo M. Patomechanisms in proliferative vitreoretinopathy // Klin Oczna. 2011;113(1-3):64-7.

7. Khan M.A., Brady C.J., Kaiser R.S. Clinical management of proliferative vitreoretinopathy: an update // Retina. 2015 Feb;35(2):165-75.

8. Lai F.H., Lo E.C., Chan V.C., Brelen M., Lo W.L., Young A.L. Combined pars plana vitrectomy-scleral buckle versus pars plana vitrectomy for proliferative vitreoretinopathy // Int Ophthalmol. 2016 Apr;36(2):217-24.

9. Lansingh С.V, A Eckert K. VISION 2020: Th Right to Sight in 7 Years? Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2013 Summer;2(2):26-9.

10. Pararajasegaram R. VISION 2020 - the right to sight: from strategies to action // Am J Ophthalmol. 1999 Sep;128(3):359-60.

11. Pastor J.C., de la Rъa E.R., Martнn F. Poliferative vitreoretinopathy: risk factors and pathobiology // Prog Retin Eye Res. 2002 Jan;21(1):127-44.

12. Paula J.S., Furtado J.M., Souza J.P., Lansingh V.C. Vision 2020: on the home stretch // Arq Bras Oftalmol. 2014 Nov-Dec;77(6):5-6.

13. Richter-Mueksch S., Kiss C.G., Radner W., Binder S., Velikay-Parel M. Proliferative vitreoretinopathy - at what risk is the fellow eye? // Wien Klin Wochenschr. 2004 Jan 31;116(1-2):32-6.

14. Shah V., Hall N., Goldacre M.J. Retinal detachment in Enland: database studies of trends over time and geographic variation // Br J Ophthalmol. 2015 May;99(5):639-43.

15. Shi H., Guo T., Liu P.C., Wang Q.Y., Du Y.R., Liu Q.Y., He M.M., Liu J.L., Yu J. Steroids as an adjunct for reducing the incidence of proliferative vitreoretinopathy after rhegmatogeneous retinal detachment surgery: a systematic review and meta-analysis // Drug Des Devel Ther. 2015 Mar 6;9:1393-400.

16. Tseng W., Cortez R.T., Ramirez G., Stinnett S., Jaffe G.J. Prevalence and risk factors for proliferative vitreoretinopathy in eyes with rhegmatogeneous retinal detachment but no previous vitreretinal surgery // Am J Ophthalmol. 2004 Jun;137(6):1105-15.

17. Vingolo E.M., Nebbioso M., Domanico D., Valente S., Frati P. Post-operative hospitalization in retinal detachment correlation to recurrences // Ann Ist Super Sanita. 2013;49(4):336-9.

Размещено на Allbest.ru