Лечение пациентов с правосторонней нижнедолевой пневмонией средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Областное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Шуйский медицинский колледж»

История болезни по терапии

Лечение пациентов с правосторонней нижнедолевой пневмонией средней степени тяжести

Специальность: Лечебное дело

Работу выполнила: Виноградова Анастасия Владимировна

Шуя- 2015г.



Жалобы

Повышенная температура - 38 градусов, кашель с мокротой, боль при чихании и кашле, незначительная одышка, недомогание , головная боль.

Anamnesis morbi

Заболел около 9-10 дней тому назад, после длительной поездки в другой город .Температура тела в этот момент времени повысилась до 38градусов.У больного появился выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал аспирин и колдрекс, после которых температура тела на короткое время снижалась на 1-2 градуса.

Симптомы заболевания чаще сводились к следующим: повышение температуры до 38 градусов, присоединялся кашель с белой мокротой, общая слабость.Больной самостоятельно принимал аспирин и колдрекс, что приводило к снижению температуры, через3 дня кашель ослабел.

После ухудшения состояния, которое произошло 5 дней назад, поднялась температура до 38,2 градусов, появилось большое количество белой мокроты, боли в правой половене грудной клетки.

Вызвал на дом участкового врача, который в последующем вызвал скорую помощь, которая провела госпитализацию, температура на момент госпитализации повысилась до 38.5 градусов.

Anamnesis vitae

Родился в 1940г. в г.Шуя, в полной семье, рос и развивался соответственно возрасту, имеет высшее образование. Семейный анамнез- женат. Трудовой анамнез- военный , после ухода на пенсию ни где не работал. Бытовые условия- живет в частном дому со всеми удобствами.

Питание регулярное сбалансированное. Вредные привычки- отрицает( курил в молодости до 30 летнего возраста).Перенесенные заболевания- переболел детскими болезнями. Операции- апендоэктомия и удаление гландов. Около 20 лет назад был поставлен диагноз гипертоническая болезнь , примерно 20 лет назад хронический остеохондроз. Аллергологический анамнез- отрицает аллергические реакции на препараты , продукты питания , пыльцу растений , пыль.Наследственность-наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований ,психических расстройств , туберкулеза , сифилиса,гепатита больной отрицает. Отец скончался от инфаркта миокарда.

Status praesens

Общий осмотр.

Общие состояние больного удовлетворительное , сознание ясное. Телосложение - нормостеническое , рост 172, вес 86, температура тела 36,5.Выражение лица спокойное, кожные покровы обычные, сыпи нет, опухолей нет,влажность кожных покровов умеренная ,эластичность кожи сохранена, тургор в норме, ногти без деформации, волосы- поседение. Слизистые губ, полости рта, носа , глаз- бледно розовые, высыпаний на слизистых нет. Подкожно жировая клетчатка развита, наиболее выражена на животе , бедрах, поясничной области, отеков нет. Лимфатические узлы- основная группа узлов при пальпации не увеличена. Мышцы- тонус сохранен, безболезненны. Кости без заметных изменений.. Щитовидная железа не пальпируется.

А)Система органов дыхания.

Жалобы: , кашель с мокротой, боль при чихании и кашле, незначительная одышка.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормастеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична

Дыхание: тип дыхания - смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Число дыхательных движений - 23 в минуту.

Дыхание ритмичное. Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание справа усилено .

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, справа над нижней долей притупление звука.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	V ребро
Срединно-ключичная линия	VI ребро
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IXребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания.

Побочные дыхательные шумы: Справа над нижней долей дыхание ослабленно определяется крепитация.

Б)Система органов кровообращения.

Сосуды внешне не изменены,пульс симметричный 65 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения ЧСС 85 уд/мин.

Артериальное давление:

1)Правая: 163/92 правосторонний пневмония бромгексин ибуклин

2)Левая:167/95

Область сердца без изменений, верхушечный толчок виден в V межреберьи слева, на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Перкуторно: границы сердца относительной сердечной тупости:

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи

Левая: на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи

Верхняя : на 1см кнаружи от левого края грудины во 2ом межреберьи

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушенные.

В) Система органов пищеварения:

Полость рта: язык влажный , сосочковый слой умеренно выражен, без налета,язв и трещин нет. Зубы-протезы.Запаха из зо рта нет.

Живот: округлой формы незначительно увеличен из-за подкожно жирового слоя,брюшная стенка участвует в акте дыхания,расширенных подкожных вен не наблюдается.

Пальпация : поверхностная-напряженность брюшной стенки удовлетворительная, безболезненна,симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненна,слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется по наружному краю прямой мышцы живота слева.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется по наружному краю прямой мышцы живота справа, поперечно-ободочная кишка на уровне пупка.

Аускультация: перистальтика выслушивается четко, шум трения брюшины не выслушивается.

Печень:

Осмотр-увеличение не наблюдается

Пальпация: край печени пальпируется по правой реберной дуге, безболезненная.

Перкуссия: верхняя граница относительной печеночной тупости по около грудинной линии это 5 межреберье ,по правой срединно-ключичной линии-6 ребро, по передней подмышечной-7 ребро, нижняя граница по правой срединно -ключичной линии и передней подмышечной линии печень не выступает из-под правой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии 10см;

По около грудинной линии-8,5см;

По левой реберной дуги-7см.

Селезенка не пальпируется.

Г) Мочевыделительная система

Гиперемии кожи , выбухания поясничной области не отмечается

Пальпация: почки не пальпируются

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный

Д) Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена , при пальпации безболезненна.

Е) Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, адекватное восприятие вопросов , речь не нарушена, острота зрения снижена,зрачки реагируют на свет, слух не нарушен, рефлексы сохранены.

Предварительный диагноз

1.Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

2. Синдром дыхательной недостаточности;

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, хронический остеохондроз.

Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Оценка
Эритроциты	4,5т/л
Гемоглобин	142 г/л
Цветовой показатель	0.9
Тромбоциты	215г/л
Эозинофилы	2%
Палочкоядерные	8%	Нейтрофилез за счет палочкоядерных
Лейкоциты	10.1г/л	Лейкоцитоз
Моноциты	3%
СОЭ	35мм/ч	Ускоренное СОЭ
Сегментоядерные	66%
Лимфоциты	29%

Кровь на сифилис: результат отрицательный

Кровь на сахар: 6.4ммоль/л

Общий анализ мокроты: Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании - альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

Рентгенологические данные - уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого

ЭКГ- Тахисистолическая форма, фибрилляция предсердия, рубцовые изменения в нижней стенки, ритм синусовый.

Дифференциальный диагноз

Клинические признаки	Бронхопневмония	Плевропневмония	Рак легкого
Начало заболевания	постепенно	Остро	Постепенно
Температура	38	38-39	-
Кашель	сильный	Сначала сухой потом с ржавой мокротой	Сухой, редко кровохарканье
Боль в грудной клетке	-	-	+
Мокрота	слизисто-гнойная	слизисто-гнойная
Аускультация	Дыхание ослабленно ,влажные хрипы	Возможна крепитация, влажные хрипы	Изменений нет
Одышка	незначительная	+	+

Клинический диагноз

1. Правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

2.Дыхательная недостаточность 2 степени

Обоснование диагноза

1. Правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании следующих моментов:

На основании жалоб: температура 38 градусов, , кашель с мокротой, боль при чихании и кашле, незначительная одышка .

- при осмотре отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки,

-Изменения в анализе крови-лейкоцитоз, нейтрофилез за счет палочкоядерных и увеличение СОЭ до 35 мм/час;

- на рентгенограмме - уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого .

2. Дыхательная недостаточность 2 степени

-Изменения в анализе крови-лейкоцитоз, нейтрофилез за счет палочкоядерных и увеличение СОЭ до 35 мм/час;

-одышка, 23 дыхательных движения в минуту на момент осмотра, в покое;

-тахикардия - число сердечных сокращений 85 в минуту.

Лечение

На период лихорадки полупостельный режим, обильное витаминизированное питье.

Медикаментозное лечение:

-Бисептол-960мг ,2р/д

-Бромгексин-16мг,3р/д

-Ибуклин-1табл. 3р/д

-Глюкоза-5% 300.0г в сутки , в/в капельно

Бисептол

Бисептол - комбинированный антибактериальный препарат, содержит сульфаметоксазол и триметоприм.

Фармакокинетика. После приема препарата внутрь активные вещества быстро и полностью абсорбируются из ЖКТ. Триметоприм хорошо проникает в ткани и биологические среды организма: легкие, почки, простату, желчь, слюну, мокроту, спинномозговую жидкость. Связывание триметоприма с белками плазмы составляет 50%; сульфаметоксазола - 66%. Основной путь выведения - почки; при этом триметоприм выводится в неизмененном виде до 50%; сульфаметоксазол - 15-30% в активной форме.

Показания: Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами: инфекции дыхательных путей (в т.ч. бронхит, пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); отит, синусит; инфекции мочеполовой системы (в т.ч. пиелонефрит, уретрит, сальпингит, простатит); гонорея; инфекции ЖКТ (в т.ч. брюшной тиф, паратиф, бактериальная дизентерия, холера, диарея); инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. фурункулез, пиодермия).

Формы выпуска: Таблетки 120 мг и 480 мг. Суспензия или сироп для перорального применения. Концентрат для приготовления раствора для инфузий (инъекций) Бисептол 480.

Инструкция по применению и дозировка :Устанавливают индивидуально. Препарат принимают после еды, запивая достаточным количеством жидкости. Детям в возрасте от 3 до 5 лет препарат назначают по 240 мг (2 таблетки по 120 мг) 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 480 мг (4 таблетки по 120 мг или 1 таблетка по 480 мг) 2 раза в сутки. Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 960 мг 2 раза в сутки, при длительной терапии - по 480 мг 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения - от 5 до 14 дней. При тяжелом течении заболевания и/или при хронических инфекциях возможно увеличение разовой дозы на 30-50%. При продолжительности курса терапии более 5 дней и/или повышении дозы препарата необходимо контролировать картину периферической крови; при появлении патологических изменений следует назначить фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг в сутки.

Противопоказания: установленные повреждения паренхимы печени; выраженные нарушения функции почек при отсутствии возможности контроля концентрации препарата в плазме крови; почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 15 мл/мин); тяжелые заболевания крови (апластическая анемия, В12-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия, анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты); гипербилирубинемия у детей; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск развития гемолиза); беременность; лактация; детский возраст до 3 лет (для данной лекарственной формы); повышенная чувствительность к компонентам препарата; повышенная чувствительность к сульфаниламидам.

Rp: Tabulettas Biseptoli 0,48

Da Signa:. по2 таблетки 2 раза в день

Бромгексин

Лечебный препарат, оказывающий муколитическое (секретолитическое), отхаркивающее и слабое противокашлевое действие.

Применение

Бромгексин применяют в качестве отхаркивающего средства при острых и хронических бронхитах разной этиологии, в том числе осложнённых бронхоэктазами, а также при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, туберкулёзе лёгких, острой и хронической пневмонии. Препарат можно использовать для санации бронхиального дерева в предоперационном периоде, а также для предупреждения скопления в бронхе густой вязкой мокроты после операции. Назначают также для ускорения выделения контрастного вещества после бронхографии. Принимают бромгексин внутрь (независимо от приёма пищи) в виде таблеток. Дозы для взрослых -- по 0,016 г (16 мг = 2 таблетки по 0,008 г) 3--4 раза в день; для детей от 3 до 4 лет -- по 0,002 г (2 мг), от 5 до 14 лет по 0,004 г (4 мг) 3 раза в день; детям до 3 лет препарат не назначают.

Курс лечения

От 4 дней до 4 недель. При необходимости назначают бромгексин одновременно с антибактериальными, бронхорасширяющими, сердечными и другими средствами. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны аллергические реакции (кожная сыпь, ринит и др.). При длительном приёме возможны диспепсические расстройства. Побочные явления проходят при отмене препарата.

Форма выпуска .Таблетки для взрослых по 0,008 г (8 мг) (розового цвета) в упаковке по 20 штук и таблетки для детей по 0,004 г (4 мг) в упаковке по 10 и 50 штук. Во флаконах оранжевого стекла по 120 мл.

Rp: Tabulettas Bromgexini 0,0008

Da Signa: По 2 таблетки 3 раза в день

Ибуклин

Фармакологическая группа

Анальгезирующее средство комбинированное (НПВП + анальгезирующее хненаркотическое средство)

Фармакологическое действие

- анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное.

Показания препарата : лихорадочные состояния (в т.ч. при гриппе и простудных заболеваниях);миалгия;невралгия; боли в спине;суставные боли, болевой синдром при воспалительных и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата;боли при ушибах, растяжениях, вывихах, переломах;зубная боль;альгодисменорея (болезненные менструации).

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования; на прогрессирование заболевания не влияет.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата (в т.ч. другим НПВС);

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;желудочно-кишечные кровотечения;тяжелая почечная недостаточность ,поражения зрительного нерва;

наследственная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

заболевания системы крови;период после проведения аортокоронарного,шунтирования;

прогрессирующие заболевания почек;

тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени; подтвержденная гиперкалиемия; активное желудочно-кишечное кровотечение;

воспалительные заболевания кишечника;

беременность (III триместр);детский возраст до 12 лет.

Способ применения и дозы:

Внутрь, до или через 2-3 ч после еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды.

Взрослые. По 1 табл. 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза -- 3 таблетки.

Дети старше 12 лет (масса тела более 40 кг). По 1 табл. 2 раза в сутки.

Rp: Tabulettas Ibuklini

Da Signa: по 1 таблетке 3 раза в день

Глюкоза

Противопоказания:Гипотоническая дегидратация.

Способ применения и дозы:

В/в, капельно. Вводят 5% раствор с максимальной скоростью 7 мл/мин (150 кап/мин; 400 мл/ч); максимальная суточная доза -- 2000 мл; 10% -- до 3 мл/мин (60 кап/мин), максимальная суточная доза -- 1000 мл. В/в, струйно -- 10-50 мл 5 или 10% растворов.

У взрослых с нормальным обменом веществ суточная доза вводимой глюкозы не должна превышать 4-6 г/кг, т.е. около 250-450 г/сут (при снижении интенсивности обмена веществ суточную дозу уменьшают до 200-300 г), при этом объем вводимой жидкости -- 30-40 мл/кг/сут.

Детям для парентерального питания, наряду с жирами и аминокислотами, в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут, в последующем -- до 15 г/кг/сут. При расчете дозы глюкозы при введении 5 и 10% растворов нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг -- 100-165 мл/кг/сут, 10-40 кг -- 45-100 мл/кг/сут.

Скорость введения: при нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения взрослым -- 0,25-0,5 г/кг/ч (при снижении интенсивности обмена веществ скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч). У детей -- не более 0,5 г/кг/ч, что составляет для 5% раствора около 10 мл/мин или 200 капель/мин (20 капель = 1 мл).

Для более полного усвоения глюкозы, вводимой в больших дозах, одновременно с ней назначают инсулин из расчета 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы. Больным диабетом при введении препарата необходимо контролировать содержание глюкозы в крови и моче.

Rp: Sol. Glucosae 5%

Da Signa: В/в капельно 1 раз в день по 300.0

Дневник

27.04.15

Температура 37.2,состояниесредней тяжжести, жалобы на одышку, кашель с мокротой,ЧД=20,ЧСС=80,АД=155/95,хрипов нет .Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных звучных хрипов ,ЭКГ- ритм синусовый , рубцовые изменения в нижней стенке.

28.04.15

Состояние удовлетворительное, температура 36.7,жалобы на слабость, одышка незначительная, кашель редкий, дыхание аритмичное ,небольшие хрипы.ЧДД=20,ЧСС=78.АД=145/85

29.04.15

Состояние удовлетворительное, одышки нет, кашель незночительный, дыхание везикулярное , хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушены.ЧДД=18.ЧСС75.АД=140/80

Размещено на Allbest.ru